Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Postępy Nauk Medycznych » 2-3/2005 » Sposoby zaopatrywania amputacji opuszek palców rąk
- reklama -
Ski Spa - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2-3/2005Array
Lubomir Lembas, Marek Molski

Sposoby zaopatrywania amputacji opuszek palców rąk

Treatment of fingertip amputations
z Kliniki Chirurgii Plastycznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Józef Jethon
Streszczenie
Rany opuszek palców są najczęstszym uszkodzeniem tkanek w obrębie kończyny górnej. Celem leczenia amputacji opuszek jest uzyskanie stabilnego pokrycia rany bez skracania palca i uzyskanie możliwie najlepszego powrotu funkcji czucia. W pracy przedstawiono ogólne zasady i metody zaopatrywania urazów opuszek palców rąk ze szczególnym zwróceniem uwagi na najprostsze metody leczenia, takie jak pozostawienie ran do ziarninowania i samoistnego naskórkowania oraz przeszczepianie skóry. Przedstawiono również możliwości rekonstrukcyjne z zastosowaniem technik mikrochirurgicznych.
Summary
Fingertip amputations constitute the most common type of injuries of the upper limb. A stabile coverage of the wound without bone shortening and the recovery of sensibility are essential aims of the treatment. The general principles and methods of fingertip reconstruction are reviewed with special attention paid to the simplest methods of treatment such as secondary wound healing and skin grafting. Most sophisticated surgical techniques are also reviewed.
Wstęp
Uzupełnianie ubytków skóry i tkanek miękkich stanowi podstawę dla skutecznego leczenia większości nabytych i urazowych zniekształceń kończyny górnej. W trakcie planowania zabiegów odtwórczych należy przestrzegać trzech podstawowych zasad chirurgii rekonstrukcyjnej. Po pierwsze, utracone tkanki należy odtworzyć tkankami o możliwie najbardziej zbliżonej strukturze. Po drugie, należy zadbać o możliwie najmniejszą chorobowość w miejscu dawczym tkanek. Po trzecie, ostateczny wynik rekonstrukcji powinien być planowany pod względem funkcji i formy. Opuszka palca ręki stanowi bardzo istotną okolicę ciała ludzkiego z punktu widzenia zmysłu dotyku i stanowi integralną część decydującą o funkcji palca. Rany opuszek są najczęstszym uszkodzeniem tkanek miękkich na kończynie górnej. Pomimo, że ubytek opuszki pozornie stanowi niewielki uraz dla całego organizmu ludzkiego, to wpływa niekorzystnie na funkcję całej ręki i jest przyczyną długiego okresu niezdolności do pracy. Celem leczenia amputacji opuszek jest uzyskanie stabilnego pokrycia rany bez skracania palca, z możliwie najlepszym powrotem czucia i zapobieganiem przykurczom stawów. Dla większości pracujących ludzi skuteczne leczenie wiąże się z szybkim powrotem do pracy.
Uwagi anatomiczne
W piśmiennictwie anglojęzycznym spotykamy dwa określenia obejmujące opuszkę palca. Angielskie słowo „fingertip” tłumaczone jest na język polski w zależności od słownika w różny sposób. W słownikach ogólnych (nie medycznych) słowo to tłumaczone jest jako „koniuszek palca”, natomiast w słowniku medycznym (43) tłumaczy się je jako „opuszkę palca”. Drugim często spotykanym zwrotem angielskim jest „digital pulp”, który w słowniku medycznym tłumaczony jest również jako „opuszka palca”. Słowo „fingertip” ma szersze znaczenie anatomiczne obejmujące wszystkie struktury wchodzące w skład obwodowej części palca, a więc kość, elementy paznokcia oraz tkanki miękkie dłoniowej części palca. Natomiast zwrot „digital pulp” oznacza tylko tkanki miękkie dłoniowej strony obwodowej części palca. Amputacje dotyczące obwodowej części palca określane są powszechnie w mianownictwie anglojęzycznym jako „fingertip amputations” i w dalszej części pracy pojęcie amputacji opuszki palca będzie używane właśnie w takim szerokim znaczeniu. Polscy autorzy publikacji książkowych na temat chirurgii ręki nie definiują opisowo pojęcia opuszki palca, jednak z rycin przez nich przedstawianych wynika, że urazy określane jako „ubytki opuszek” dotyczą wszystkich elementów paliczka dalszego (39). Anatomicznie opuszka palca (fingertip) określana jest jako część palca zlokalizowana obwodowo od płaszczyzny łączącej kresę zgięciową grzbietową i dłoniową na wysokości dalszego stawu międzypaliczkowego (DIP) (38). Klinicznie urazy dotyczące tkanek położonych obwodowo od przyczepu zginacza głębokiego i pasma końcowego systemu prostowników klasyfikowane są jako urazy opuszek palców. Chory z tego typu urazem ma zachowany ruch zgięcia i wyprostu w stawie DIP (49). Amputacja palca na poziomie paliczka dalszego określana jest jako „amputacja opuszki palca”. Ubytek tkanek może dotyczyć: 1. tylko skóry, bez odsłonięcia kości; 2. skóry i tkanki podskórnej z odsłonięciem kości; 3. Skóry, kości i paznokcia. Klasyfikacja amputacji opuszek według skutku urazu na skórę, kość i paznokieć (klasyfikacja „PNB” – Pulp, Nail, Bone) pozwala na prowadzenie jednolitej dokumentacji medycznej i standaryzację leczenia (11). W zależności od płaszczyzny, w jakiej przebiega rana amputacje opuszek można podzielić na: 1. poprzeczne, 2. wieńcowe (skośne) – powierzchnią zwrócone dłoniowo, 3. wieńcowe (skośne) – powierzchnią zwrócone grzbietowo, 4. strzałkowo-skośne – powierzchnią zwrócone łokciowo 5. strzałkowo-skośne – powierzchnią zwrócone promieniowo i 6. segmentarne (odcinkowe). Dodatkowo można podzielić paliczek dalszy na 5 stref, pierwotnie opisanych przez Ishikawa, który dokonał tego podziału w celu określenia poziomu replantacji. Jeżeli rana ma charakter skośny to krzyżuje kolejne strefy Ishikawy. Określenie ile stref jest krzyżowanych od bliższego do dalszego brzegu rany ilustruje rozmiar ubytku tkanek (11, 44). W ośrodkach, gdzie rutynowo stosuje się techniki mikrochirurgiczne w celu replantacji opuszek palców rąk klasyfikacje amputacji oparte są na anatomii układu naczyniowego paliczka obwodowego (17, 21). Powszechnie zaakceptowana i szeroko stosowana klasyfikacja wg Tamai dzieli paliczek dalszy na dwie strefy: I – od szczytu palca do poziomu dalszego łuku tętniczego (poziom tętniczek prostych) i II – od łuku tętniczego do stawu DIP. Zabieg w strefie II wykonuje się podobnie jak replantację palca w odcinku bliższym. W strefie I naczynia mają bardzo mały kaliber, często wymagane jest zastosowanie przeszczepów żylnych w celu rekonstrukcji naczyń, problemem jest odpływ żylny (46). Metoda zaopatrzenia amputacji opuszki palca zależy od: 1. rodzaju urazu, od promienia dotkniętego urazem oraz jego strony (łokciowa, promieniowa); 2. od pacjenta (wiek, zawód, indywidualne preferencje) i 3. od chirurga (doświadczenie, znajomość technik mikrochirurgicznych) (32). Autorzy pracy na podstawie piśmiennictwa i własnego doświadczenia przedstawiają propozycję postępowania przy różnych urazach (32). Uważają, że we wszystkich przypadkach należy brać pod uwagę możliwość replantacji opuszki, jeżeli jest ona dostarczona i ma zachowaną architekturę (nie jest rozkawałkowana) (16, 32, 36). Jeżeli replantacja nie jest wykonywana, to w przypadku kciuka i wskaziciela, ze względu na ich znaczenie w precyzyjnym chwycie pincetowym należy w pierwszej kolejności odtworzyć opuszkę z zastosowaniem plastyki miejscowej lub płatowej z miejscem dawczym na tym samym palcu (homodigital flaps). W przypadku palca środkowego, serdecznego i małego należy postępować zgodnie z klasycznymi zasadami drabiny rekonstrukcyjnej, tzn. stosować metody od najprostszych, możliwych do wykonania, do najbardziej skomplikowanych. Przy małych ubytkach skóry bez odsłonięcia kości (do 1 cm2) można ranę pozostawić do ziarninowania i samoistnego naskórkowania, przy większych ubytkach bez odsłonięcia kości można wykonać przeszczep skóry, w przypadku odsłonięcia kości należy stosować plastyki miejscowe lub płatowe. Skrócenie kości i pierwotny szew rany powinny być zarezerwowane do przypadków, gdy inne metody nie mogą być zastosowane lub na wyraźne życzenie chorego (32).
Przeszczep skóry. Pozostawienie rany do ziarninowania i samoistnego naskórkowania
Warunkiem koniecznym do wgojenia się przeszczepu skóry w miejscu amputowanej opuszki jest obecność dobrze ukrwionego podłoża. Przeszczep nie wgoi się na odsłoniętą kość zbitą paliczka. Czasami rana jest duża i znacznie zabrudzona i wtedy może być wskazane tymczasowe pokrycie jej bardzo cienkim przeszczepem skóry pośredniej grubości. Postępowanie takie należy rozważyć pamiętając o chorobowości w miejscu dawczym przeszczepu. Nie jest wskazane pobieranie przeszczepu skóry z przedramienia z powodu widocznych blizn. Zalecane jest pobranie przeszczepu z mało owłosionej okolicy górnej części uda lub z pachwiny. Obkurczanie się wtórne cienkiego przeszczepu zmniejsza rozmiary ubytku, a po jego usunięciu przeszczepu podłoże jest dobre do ostatecznej rekonstrukcji. Postępując zgodnie z pierwszą zasadą rekonstrukcji tkanek miękkich przeszczepy skóry na opuszkę palca powinny mieć możliwie najbardziej zbliżoną strukturę do skóry na dłoniowej stronie ręki. Można to uzyskać stosując grube przeszczepy skóry nieowłosionej pośredniej grubości z wyniosłości kłębiku (15) lub z części niepodporowej podeszwy stopy. Przeszczepy skóry pośredniej grubości z kłębiku są pobierane techniką „z wolnej ręki”, skalpelem z miejsca możliwie oddalonego od okolicy największego kontaktu kłębiku z podłożem (31, 33, 40). Przeszczepy skóry pośredniej grubości stanowią częstą metodę ostatecznego pokrywania ubytków opuszek palców rąk (37). Jednak w długoterminowej obserwacji trwającej minimum 5 lat Holm i Zachariae stwierdzili, że tylko 56% chorych leczonych przeszczepem skóry oceniło wynik leczenia jako dobry w przeciwieństwie do 90% pacjentów leczonych zachowawczo (tzn. rany opuszek zagoiły się przez ziarninowanie i samoistne naskórkowanie) (18). Najważniejszymi skargami chorych po przeszczepie skóry było stwardnienie, pękanie skóry i zmniejszone czucie w okolicy przeszczepu oraz dolegliwości w miejscu dawczym. Nadwrażliwość na zimno stwierdzono u 39% pacjentów leczonych zachowawczo i u 33%, u których zastosowano przeszczep skóry pośredniej grubości. Na zmniejszone czucie skarżyło się 26% pacjentów leczonych zachowawczo i 67% po przeszczepie skóry. Po zastosowaniu pierwotnego szwu rany, jeżeli był możliwy do wykonania, poziom zadowolenia z zabiegu był taki sam jak w grupie leczonej zachowawczo (90%). Autorzy pracy wyciągnęli wniosek, że stosowanie przeszczepów skóry pośredniej grubości nie przynosi korzyści w pokrywaniu ubytków tkanek miękkich opuszek palców rąk. Sturman i Duran (45) monitorowali 235 pacjentów przez minimum rok i donieśli o późnych wynikach leczenia. Siedemdziesiąt procent pacjentów, u których wykonano przeszczep skóry pośredniej grubości skarżyło się na tkliwość w miejscu przeszczepu, a u 41% tkliwość miała znaczne nasilenie. Nadwrażliwość na zimno była obecna u 49% pacjentów z czego u 27 z 53, którzy mieli amputację opuszki kciuka lub wskaziciela (palce ważne dla precyzyjnego chwytu pincetowego). Pięćdziesiąt dziewięć procent pacjentów z tej ostatniej grupy unikało użycia operowanego palca w czasie testu na chwyt pincetowy. Jedna trzecia z nich zgłaszała upośledzone czucie dotyku. Uśrednione czucie dwupunktowe wynosiło 5 mm, co stanowi gorszy wynik w porównaniu z normą wynoszącą 2 mm. Ridley wykonał biopsje przeszczepów skóry (miejscem dawczym było przedramię), którymi zaopatrzono wcześniej amputację opuszek palców i stwierdził, że nie zawierały one ciałek Meissner´a (ciałka Meissner´a i Vatera Paciniego zawiera tylko skóra dłoniowej strony ręki, podeszwowej strony stopy). Fakt ten może być odpowiedzialny za zmniejszone czucie w obrębie przeszczepu skóry pośredniej grubości (41). Niektórzy autorzy utrzymują, że lepszą reinerwację można uzyskać stosując przeszczepy skóry pobranej z wyniosłości kłębiku (22, 42). Bojsen-Moller i wsp. dokonali przeglądu 134 urazów opuszek palców rąk u 110 pacjentów leczonych przeszczepem skóry, skróceniem palca lub zachowawczo (ranę pozostawiano do ziarninowania) (4). Autorzy stwierdzili, że okres niezdolności do pracy był taki sam dla chorych leczonych zachowawczo, jak i dla tych leczonych chirurgicznie. Zaobserwowali oni również, że leczeniu zachowawczemu nie towarzyszyły powikłania, podczas gdy w grupie leczonej przeszczepem skóry występowały powikłania w postaci zakażenia i utraty przeszczepu, co przedłużało leczenie. Tkliwość miejsca po amputacji była najczęstszą późną dolegliwością. Na podstawie uzyskanych danych autorzy doszli do wniosku, że leczenie amputacji opuszek skróceniem palca i pierwotnym szwem rany jest rozwiązaniem gorszym w porównaniu z zastosowaniem przeszczepów skóry lub leczeniem zachowawczym. Na podstawie prac opartych na obserwacji chorych (5, 9, 20) można stwierdzić, że metodą z wyboru w leczeniu amputacji opuszek palców rąk bez odsłonięcia kości u dzieci jest leczenie zachowawcze. Badania Holm´a i Zachariae´a (18) wykazały, że leczenie zachowawcze u dorosłych w porównywalnych przypadkach jest tak samo skuteczne jak u dzieci. Proponowano kilka alternatywnych metod leczenia zachowawczego amputacji opuszek palców rąk. Wspólną cechą wszystkich z nich było zastosowanie nieprzylegającej gazy i zmiany opatrunków aż do czasu zagojenia rany. Niektórzy autorzy preferują opatrunki okluzyjne. Jednak sposób leczenia zachowawczego może być dowolny, ponieważ uzyskiwane wyniki stosując różne metody są takie same. Skóra, która czasami pozostaje w miejscu amputacji może służyć jako opatrunek biologiczny. Nietolerancja zimna (nadwrażliwość na zimno) jest konsekwencją samego urazu i występuje u 39% pacjentów leczonych zachowawczo, ale częstość występowania tej dolegliwości była ciągle wyższa w grupie pacjentów leczonych innymi metodami (6, 18, 48). Chociaż wczesne zagojenie rany można uzyskać stosując przeszczepy skóry pośredniej grubości nie ma pewności, że problemy chorego zakończą się w tym momencie. Faktycznie bardziej prawdopodobne jest, to że palec będzie nadwrażliwy na zimno i dotyk oraz będzie miał zmniejszone czucie. Do urazów opuszek dochodzi o różnych porach dnia i nocy. W ramach ostrego dyżuru chirurgicznego pomocy chorym udzielają zwykle rezydenci specjalności chirurgicznych o różnym stopniu doświadczenia zawodowego. Z tego powodu najprostsze metody zaopatrywania tego typu urazów nadal są powszechnie stosowane (8). Rany pozostawiane są do ziarninowania po wcześniejszym opracowaniu chirurgicznym. W 29% przypadków elementem opracowania rany było skrócenie odsłoniętej w wyniku urazu kości (8). Opatrunki wykonywano z sulfodiazyny i na dotknięty urazem palec ponad maścią zakładano odcięty od rękawiczki gumowy palec (opatrunek okluzyjny). W całej grupie chorych autorzy nie odnotowali ani jednego przypadku zakażenia rany, pomimo że wiele z urazów miało charakter rolniczy w farmach hodowlanych. W długoterminowej obserwacji oceniono wyniki leczenia jako bardzo dobre w 57% i jako dobre w 43% przypadków, średni czas niezdolności do pracy wynoszący tylko 7 dni można uznać za wyjątkowo krótki. W konkluzji autorzy zalecają rutynowe stosowanie takiego postępowania w okolicznościach, gdy niedostępna jest pomoc chirurga plastyka (8). Na podstawie doświadczeń z leczenia 200 kolejnych przypadków amputacji opuszek z zastosowaniem opatrunków półprzepuszczalnych („Opsite”) wyciągnięto wniosek, że jest to prosta, tania i skuteczna metoda postępowania. Do próby kwalifikowano kolejnych chorych, również tych z urazem dotyczącym kości i łożyska paznokcia. Po opracowaniu rany zakładano półprzepuszczalny opatrunek, który zmieniano w odstępach tygodniowych. Zagojenie rany wymagało 3 do 6-ciu opatrunków. Pokrycie tkankami miękkimi uzyskano w ten sposób również ponad odsłoniętą kością. Zaletą opatrunku półprzepuszczalnego jest swobodny dostęp tlenu do rany, a równocześnie ochrona jej przed dalszym skażeniem mikroorganizmami oraz zapewnienie wilgotnego środowiska o odpowiednim pH (34). W podsumowaniu można zaznaczyć, że najprostsze metody leczenia amputacji opuszek w postaci zmiany opatrunków lub pokrywania ubytku przeszczepem skóry są nadal powszechnie stosowane. Podstawowym wskazaniem do tego typu zaopatrzenia są urazy z rzeczywistym ubytkiem tkanek ale bez odsłonięcia kości. Pokrywając ranę przeszczepem skóry można się spodziewać szybszego zagojenia rany. Brak jest jednak obiektywnych prac prospektywnych porównujących te dwie metody leczenia w jednolitych grupach chorych.
Obwodowa replantacja z zespoleniem mikronaczyniowym
Replantacje palców obwodowo od stawu IP kciuka i DIP palców długich określane są w piśmiennictwie jako replantacje opuszek lub bardzo obwodowe replantacje palców (16, 36) Coraz więcej doniesień, głównie z krajów azjatyckich, opisuje duże grupy udanych zabiegów tego typu (13, 16, 27, 36). Za większość niepowodzeń tej metody odpowiedzialne są zaburzenia odpływu żylnego, ponieważ wykonanie zespolenia żylnego jest bardzo wymagające z punktu widzenia techniki operacyjnej, a często jest nawet niemożliwe z powodu małych rozmiarów naczyń. Opisano wiele metod radzenia sobie z zastojem żylnym występującym po replantacji opuszek palców, a wśród nich wykonanie zespolenia tętniczo-żylnego (tętnica od strony amputatu z żyłą od strony kikuta) (28), przetoki żylno-skórnej (24), zastosowanie antykoagulantów, pijawek lekarskich i nacięć replantowanych opuszek (19, 36). Powrót funkcji czucia po tych zabiegach następuje spontanicznie nawet w przypadku, gdy niewykonana zostanie naprawa nerwów (12). W grupie 21 amputacji opuszek u pacjentów w wieku średnio 26 lat, przy zastosowaniu techniki zespalania mikronaczyniowego tylko tętnicy (bez żyły i bez nerwów) w 76% uzyskano pełne przeżycie opuszki ze statyczną rozdzielczością czucia średnio 6,1 mm po średnio 12 miesiącach (1). Donosi się, że przeżycie replantowanych opuszek palców wynosi nawet 82-86%, a późne wyniki leczenia są bardzo dobre (16, 36). Replantacje opuszek są wymagające z punktu widzenia techniki mikrochirurgicznej, zespalane naczynia mają wymiar poniżej 1 mm i są bardzo cienkościenne, co wymaga zastosowania materiału szewnego 11.0 (36), a nawet 12.0 (16). Uwarunkowania te sprawiają, że pomimo, że replantacja stanowi najlepszą metodę rekonstrukcji utraconej opuszki to stosowana jest tylko w nielicznych ośrodkach na świecie.
Złożony przeszczep
Pacjenci z amputowanymi opuszkami palców dążą do powrotu do pełnego zdrowia, co oznacza pełną długość i funkcję palca, a replantacja nie zawsze jest możliwa. Istnieje wiele metod zaopatrywania amputacji opuszek palców w strefie I i II w przypadku, gdy nie mogą one zostać replantowane z zastosowaniem technik mikrochirurgicznych. Wśród nich złożony przeszczep amputowanej opuszki jest jedynym sposobem uzyskania pełnej długości palca z normalnym paznokciem, bez dodatkowej chorobowości w miejscu dawczym przeszczepów lub płatów (2, 7, 30). Jednak istnieją tylko pojedyncze doniesienia na temat przeszczepów złożonych opuszek zakończonych powodzeniem i to tylko u dzieci (35). W celu poprawy przeżycia przeszczepu złożonego opuszki palca, należy zwiększyć powierzchnię kontaktu z dobrze unaczynionym podłożem. Poprzez zastosowanie zasady „kieszeni”, pozbawiony naskórka przeszczep złożony ma dodatkowe zaopatrzenie w składniki odżywcze ze strony dobrze ukrwionej powięzi i tkanki podskórnej. Metodę wkładania złożonego przeszczepu w kieszeń zaproponował już w roku 1940 Sir Harold Gillies (14). Autor pozbawiał amputowany fragment palca skóry i po przytwierdzeniu go do kikuta wszywał w wytworzoną kieszeń w powłokach jamy brzusznej. Ostatnio doniesiono o serii 29 kolejnych amputacji opuszek leczonych tą metodą. Autorzy pozbawiali amputowaną opuszkę naskórka oraz paznokcia i po połączeniu go z kikutem wszywali w powłoki brzuszne na okres 3-4 tygodni. Po tym czasie wyjmowali palec z kieszeni i pokrywali go wolnym przeszczepem skóry pośredniej grubości. W 55,2% uzyskano pełne przeżycie przeszczepu, w 34,5% doszło do częściowej martwicy, nie większej niż jedna czwarta długości amputatu, w pozostałych 10,3% (tylko kciuki) doszło do martwicy większej jednej czwartej części przeszczepionej opuszki (30). W celu uniknięcia powikłań w postaci sztywności stawów nadgarstka, stawu łokciowego i barku, które opisywane są po wszywaniu palców w powłoki brzuszne i klatki piersiowej zaproponowano wytworzenie kieszeni na złożony przeszczep na śródręczu. Uzyskane wyniki leczenia były podobne jak przy wytworzeniu kieszeni w innej okolicy (2). Inną godną polecenia metodą wspomagającą przeżycie przeszczepu złożonego opuszki jest pooperacyjne schładzanie w wodzie z lodem całego palca owiniętego w metalową folię przez 72 godziny i stosowanie prostaglandyny E1 (60 ?g na dobę) przez dodatkowe 7 dni. Stosując takie postępowanie uzyskano przeżycie złożonego przeszczepu opuszki w 90,9% przypadków u dorosłych (17). Wyniki pooperacyjnego schładzania złożonego przeszczepu amputowanej opuszki autor porównał z wynikami uzyskanymi w grupie kontrolnej, w której schładzania nie zastosowano. Całkowite przeżycie przeszczepu w grupie leczonej metodą konwencjonalną bez schładzania wyniosło 23,8%, natomiast w grupie schładzanej 90,9% (17).
Postępowanie etapowe: replantacja, złożony przeszczep, inne metody
Najkorzystniejszym rozwiązaniem z punktu widzenia funkcji jest replantacja opuszki z zastosowaniem zespoleń mikronaczyniowych. W przypadku niepowodzenia w przywróceniu krążenia, ale zanim dojdzie do nieodwracalnych zmian martwiczych, można ponownie przytwierdzić amputowaną opuszkę do kikuta po wcześniejszym pozbawieniu skóry naskórka i pogrążyć ją w kieszeni wytworzonej w powłokach jamy brzusznej. Takie postępowanie zastosowane w 12 amputacjach opuszek pozwoliło na przeżycie dziesięciu z nich (25). Autorzy przedstawiają propozycję algorytmu postępowania w przypadku amputacji opuszek. Za metodę z wyboru uznają replantację. Skrupulatne i częste monitorowanie pooperacyjne krążenia pozwala na wczesne podjęcie decyzji o ponownym przytwierdzeniu pozbawionej naskórka amputowanej opuszki jako przeszczepu złożonego z dodatkowym pogrążeniem jej w kieszeni w powłokach brzusznych. Ten drugi etap leczenia musi zostać podjęty w momencie, gdy tkanki opuszki nie ulegną jeszcze nieodwracalnym zmianom martwiczym, co w przytaczanym materiale miało miejsce po 2 godzinach do 3 dni od replantacji. Trzeci etap, po około 3 tygodniach polega na pokryciu palca wolnym przeszczepem skóry pośredniej grubości pobranym z części podeszwowej stopy lub dłoniowej części ręki. Inne metody (ziarninowanie, przeszczep skóry, plastyki miejscowe i płatowe oraz skrócenie palca i pierwotny szew rany) zarezerwowane są dla nielicznych przypadków, gdy amputowana opuszka uległa martwicy pomimo wcześniejszych wysiłków (25).
Jednak leczenie obwodowych amputacji palców wciąż jest podłożem kontrowersji. Podnosi się problemy związane z replantacją opuszek w postaci trudności technicznych, ryzyka niepowodzenia, co znacznie przedłuża czas leczenia oraz kosztów. Autorzy z Francji porównali wyniki leczenia dziesięciu chorych po udanych obwodowych replantacjach z wynikami uzyskanymi u sześciu chorych leczonych prostszą metodą polegającą na uzupełnieniu ubytku kości i macierzy paznokcia wolnymi przeszczepami i rekonstrukcji skóry i tkanki podskórnej płatem opartym na pęczku neuronaczyniowym. Okazało się, że po replantacji dochodzi do mniejszego skrócenia palca, krzywizna paznokcia jest naturalna, nie obserwuje się przykurczu zgięciowego w stawie PIP, a okres niezdolności do pracy jest krótszy. Wyniki leczenia alternatywną techniką były gorsze, jednak stanowi ona użyteczną metodę w przypadku, gdy replantacja jest niemożliwa lub nie powiedzie się (10).
Replantacje lub przeszczep złożony można wykonać tylko w przypadku, gdy amputowana część zostanie dostarczona wraz z chorym i jej stan pozwala na tego typu techniki chirurgiczne oraz ośrodek leczący jest przystosowany personalnie i sprzętowo. Z danych z piśmiennictwa wynika, że w większości przypadków amputowane części opuszki pozostają w miejscu wypadku, a większość lekarzy zaopatruje te urazy bez zastosowania technik mikrochirurgicznych pozostawiając rany do ziarninowania (8, 34), używając przeszczepów skóry lub różnego rodzaju plastyk płatowych.
Plastyki płatowe z bezpośredniego sąsiedztwa ubytku z miejscem dawczym tkanek na palcu dotkniętym urazem
Plastyki stosowane w celu rekonstrukcji opuszek palców rąk można podzielić na dwie grupy: 1. Płaty z bezpośredniego sąsiedztwa ubytku (miejscem dawczym tkanek jest dotknięta urazem ręka). Płaty te można dalej podzielić na: A. Płaty, których miejscem dawczym tkanek jest dotknięty urazem palec (homodigital flaps). Zaopatrzenie w krew tkanek płata może pochodzić ze splotów skórno-podskórnych (unaczynienie przypadkowe, są to wtedy plastyki miejscowe) lub może być oparte na szypule naczyniowej lub naczyniowo-nerwowej (są to wtedy płaty uszypułowane, wyspowe); B. Płaty regionalne (regional flaps), w których miejscem dawczym tkanek jest dotknięta urazem ręka, z wyjątkiem palca z amputacją opuszki. Zaopatrzenie w krew tkanek takiego płata może być przypadkowe, ze splotów skórno-podskórnych (np. płat krzyżowy, płat z kłębu kciuka) lub może być oparte na szypule naczyniowej lub naczyniowo-nerwowej (np. płat wyspowy z grzbietowej powierzchni wskaziciela do rekonstrukcji opuszki kciuka). 2. Płaty z odległych okolic ciała, których miejscem dawczym tkanek są inne części ciała niż ręka (np. tkanki powłok jamy brzusznej lub klatki piersiowej).
Głównymi zaletami tego rodzaju rekonstrukcji jest możliwość zachowania długości palca i pokrycie odsłoniętej kości tkankami o pożądanej strukturze z prawidłowym odrostem płytki paznokciowej (32). Celem rekonstrukcji, poza odtworzeniem formy jest przywrócenie możliwie najlepszej funkcji czucia w opuszce, która nie jest nadwrażliwa na zimno i nie ma przeczulicy skóry (44). Płaty, których miejscem dawczym jest dotknięty amputacją palec zapewniają rekonstrukcję tkankami o zbliżonej strukturze i zachowanej funkcji czucia bez dodatkowej chorobowości w innej okolicy ciała niedotkniętej urazem pierwotnym (3, 29, 34, 44, 47). Z ich zastosowaniem można wykonać jednoetapową rekonstrukcję opuszki bez konieczności unieruchamiania palca dotkniętego urazem oraz innych palców,(jeżeli byłyby miejscem dawczym tkanek) (26).
Podsumowanie
Amputacje opuszek palców rąk stanowią bardzo częstą formę urazu i są zaopatrywane przez lekarzy niemal wszystkich specjalności zabiegowych. Uraz opuszki związany jest z ubytkiem rzeczywistym tkanek, co powoduje, że proste zeszycie rany nie może stanowić skutecznego leczenia. Znajomość technik chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej pozwala na uzyskanie opuszki o pożądanej formie i funkcji, i szybkie zagojenie ran. W nielicznych ośrodkach na świecie wykonywane są rutynowo replantacje opuszek. Warunkiem takiego postępowania jest dostarczenie amputowanej części i dobry stan jej tkanek. Zawsze można dokonać próby przyszycia opuszki po opracowaniu ran jako przeszczepu złożonego, jednak w celu uzyskania sukcesu należy taki przeszczep poddać dodatkowym zabiegom opisanym powyżej. Najczęściej stosowanymi metodami jest pozostawienie rany do ziarninowania i samoistnego naskórkowania lub pokrywanie ubytków przeszczepami skóry. Plastyki płatowe z miejscem dawczym na palcu dotkniętym urazem są szczególnie przydatnymi metodami zaopatrzenia urazów opuszek. Spośród nich najbardziej wszechstronne z punktu widzenia możliwości rekonstrukcyjnych są płaty wyspowe, uszypułowane na pęczkach naczyniowo-nerwowych, ponieważ pozwalają na przemieszczanie w miejsce ubytku stosunkowo dużych fragmentów tkanek o właściwej strukturze i zachowanej funkcji czucia z równoczesnym stosowaniem się do zasady ograniczania chorobowości w miejscu dawczym. Plastyki miejscowe i płatowe wymagają jednak wiedzy i umiejętności chirurga plastyka.
Praca napisana w ramach pracy własnej CMKP nr 501-2-1-05-06-03.
Piśmiennictwo
1. Akyurek M., Safak T., Kecik A.: Fingertip replantation at or distal to the nail base: use of the technique of artery-only anastomosis. Ann Plastic Surg 2001, 46:605-612.
2. Arata J. et al.: The palmar pocket method: an adjunct to the management of zone I and II fingertip amputations. Journal of Hand Surgery - American volume 2001, 26:945-950.
3. Atasoy E. et al.: Reconstruction of the amputated finger tip with a triangular volar flap. J Bone Jont Surg 1970, 52A:921-926.
4. Bojsen-Moller J., Pers M., Schmidt A.: Fingertip injuries: Late results. Acta Chir Scand 1961, 122:177-183.
5. Bossley C.J.: Conservative treatment of digit amputations. N Z Med J 1975, 82:379-386.
6. Braun M., Horton R.C., Snelling C.F.T.: Fingertip amputation: Review of 100 digits. Can J Surg 1985, 28:72-75.
7. Brent B.: Replantation of amputated distal phalangeal parts of fingers without vascular anstomoses using subcutaneous pockets. Plast Reconstr Surg 1979, 63:1.
8. Buckley S.C., Das S.S.: Late review of the use of silver sulphadiazine dressings for the treatment of fingertip injuries. Injury 2000, 31:301-304.
9. Douglas B.S.: Coservative management of guillotine amputation of the finger in children. Aust Pediatr J 1972, 8:86.
10. Dubert T. et al.: Very distal finger amputations: replantation or "reposition-flap" repair? J Hand Surg - British volume 1997, 22:353-358.
11. Evans D.M., Bernardis C.: A new classification for fongertip injuries. J Hand Surg 2000, 25:58-60.
12. Faivre S.: Adjacent and spontaneous neurotization after distal digital replantation in children. Plast Renostr Surg 2003, 111:159-165.
13. Foucher G., Norris R.: Distal and very distal replantations. Br J Plast Surg 1992, 45:1992.
14. Gillies H.D.: Autograft of amputated digit. Lancet 1940, 1:1002.
15. Grossman J.A.I., Robotti E.B.: The use of split-thickness hypothenar grafts for coverage of fingertips and other defects of the hand. Ann Hand Surg 1995, 14:239.
16. Hattori Y. et al.: Significance of Venous Anastomosis in Fingertip Replantation. Plast Reconstr Surg 2003, 111:1151-1158.
17. Hirase Y.: Salvage of Fingertip Amputated at Nail Level: New Surgical Principles and Treatments. Ann Plastic Surg 1997, 38:151-157.
18. Holm H., Zachariae L.: Fingertip lesions: An evaluation of conservative treatment versus free skin grafting. Acta Orthop Scand 1974, 45:382.
19. Iglesias M., Burton P.: Local Subcutaneous Heparin as Treatment for Venous Insufficiency in Replanted Digits. Plast Reconstr Surgery 1999, 103:1719-1724.
20. Illingworth C.M.: Trapped fingers and amputated finger tips in children. J Pediatr Surg 1974, 9:853-858.
21. Ishikava K. et al.: A new classification of the amputated level for the distal part of the finger. J Jpn Soc Reconstr Microsurg 1990, 3:54.
22. Jabaley M.E.: More about hypothenar skin grafts for fingertip reconstruction. J Hand Surg 1985, 10A:588-589.
23. Joshi B.B.: A local dorsolateral island flap for restoration of sensation after avulsion injury of fingertip pulp. Plast Reconstr Surg 1974, 54:175-182.
24. Kamei K., Sinokawa Y., Kishibe M.: The venocutaneous fistula: A new technique for reducing venous congestion in replanted fingertips. Plast Reconstr Surg 1997, 99:1771.
25. Kim K.S. et al.: A New Strategy of Fingertip Reattachment: Sequential Use of Microsurgical Technique and Pocketing of Composite Graft. Plast Reconstr Surg 2001, 107:73-79.
26. Kim K.S. et al.: Fingertip Reconstruction Using a Volar Flap Based on the Transverse Palmar Branch of the Digital Artery. Ann Plast Surg 2001, 47:263-268.
27. Kim W.K., Lim J.H., Han S.K.: Fingertip replantations: Clinical evaluation of 135 digits. Plast Reconstr Surg 1996, 98:470.
28. Koshima I.: The use of arteriovenous anstomosis for replantation of the distal phalanx of the finger. Plast Reconstr Surg 1992, 89:710.
29. Kutler W.: A new method for finger tip amputation. J.A.M.A. 1947, 29:133.
30. Lee P.K., Ahn S.T., Lim P.: Replantation of Fingertip Amputation by Using the Pocket Priciple in Adults. Plast Reconstr Surg 1999, 103:1428-1435.
31. Mandal A.C.: Thiersch grafts for lesions of the fingertip. Acta Chir Scand 1965, 129:325-332.
32. Martin C., Del Pino J.G.: Controversies in the Treatment of Fingertip Amputations. Clinical Orthopedics and Related Research 1998, Nr 353:63-73.
33. McCash C.R.: Toe pulp free grafts in fingertip repair. Br J Plast Surg 1958, 11:322-328.
34. Mennen U., Wiese A.: Fingertip injuries management with semi-occlusive dressing. J Hand Surg (Br) 1993, 18B:416-422.
35. Moiemen N.S., Elliot D.: Composite graft replacement of digital tips: 2. A study in children. J Hand Surg (Br.) 1997, 22:346.
36. Molski M.: Bardzo obwodowe replantacje palców rąk. Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska 2000, 65:5-11.
37. Moynihan F.J.: Long term results of split skin grafting in fingertip injuries. BMJ 1961, 1:802-805.
38. Murai M. et al.: A cadaver study on volume and surface area of the fingertip. J Hand Surg 1997, 22A:935-941.
39. Nagay B.: Chirurgia ręki. Biblioteka Chirurga i Anestezjologa. PZWL, Warszawa 1996.
40. Patton H.S.: Split-skin grafts from hypothenar area for fingertip avulsions. Plast Recon Surg 1969, 43:426-429.
41. Ridley A.: A bipsy study of the innervation of forearm skin grafted to the fingertip. Brain 1970, 93:547-553.
42. Schenck R.R., Cheema T.A.: Hypthenar skin grafts for fingertip reconstruction. J Hand Surg 1984, 9A:750-753.
43. Słomski P.: Słownik Lekarski Angielsko-Polski. PZWL, Warszawa 1991.
44. Smith K.L., Elliot D.: The Extended Segmüller Flap. Plast Renostr Surg 2000, 105:1334-1346.
45. Sturman M.J., Duran R.J.: The late results of fingertip injuries. J Bone Joint Surg 1963, 45A:289-298.
46. Tamai S.: Twenty years´ experience of limb replantation - Review of 293 upper extremity replants. J Hand Surg 1982, 7:549-556.
47. Venkatswami R, Subramanian N.: Oblique Triangular Flap: A New Method of Repair for Oblique Amputations of the Fingertip and Thumb. Plast Reconstr Surg 1980, 66:296-300.
48. Zacher J.B.: Management of injuries of the distal phalanx. Surg Clin North Am 1984, 64:747-760.
49. Zook E.G.: Anatomy and physiology of the perionychium. Hand Clin 1990, 6:1-7.
Postępy Nauk Medycznych 2-3/2005
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies