漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 2-3/2005Array
Lubomir Lembas, Marek Molski
Sposoby zaopatrywania amputacji opuszek palc贸w r膮k
Treatment of fingertip amputations
z Kliniki Chirurgii Plastycznej Centrum Medycznego Kszta艂cenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. J贸zef Jethon
Streszczenie
Rany opuszek palc贸w s膮 najcz臋stszym uszkodzeniem tkanek w obr臋bie ko艅czyny g贸rnej. Celem leczenia amputacji opuszek jest uzyskanie stabilnego pokrycia rany bez skracania palca i uzyskanie mo偶liwie najlepszego powrotu funkcji czucia. W pracy przedstawiono og贸lne zasady i metody zaopatrywania uraz贸w opuszek palc贸w r膮k ze szczeg贸lnym zwr贸ceniem uwagi na najprostsze metody leczenia, takie jak pozostawienie ran do ziarninowania i samoistnego nask贸rkowania oraz przeszczepianie sk贸ry. Przedstawiono r贸wnie偶 mo偶liwo艣ci rekonstrukcyjne z zastosowaniem technik mikrochirurgicznych.
Summary
Fingertip amputations constitute the most common type of injuries of the upper limb. A stabile coverage of the wound without bone shortening and the recovery of sensibility are essential aims of the treatment. The general principles and methods of fingertip reconstruction are reviewed with special attention paid to the simplest methods of treatment such as secondary wound healing and skin grafting. Most sophisticated surgical techniques are also reviewed.
Wst臋p
Uzupe艂nianie ubytk贸w sk贸ry i tkanek mi臋kkich stanowi podstaw臋 dla skutecznego leczenia wi臋kszo艣ci nabytych i urazowych zniekszta艂ce艅 ko艅czyny g贸rnej. W trakcie planowania zabieg贸w odtw贸rczych nale偶y przestrzega膰 trzech podstawowych zasad chirurgii rekonstrukcyjnej. Po pierwsze, utracone tkanki nale偶y odtworzy膰 tkankami o mo偶liwie najbardziej zbli偶onej strukturze. Po drugie, nale偶y zadba膰 o mo偶liwie najmniejsz膮 chorobowo艣膰 w miejscu dawczym tkanek. Po trzecie, ostateczny wynik rekonstrukcji powinien by膰 planowany pod wzgl臋dem funkcji i formy. Opuszka palca r臋ki stanowi bardzo istotn膮 okolic臋 cia艂a ludzkiego z punktu widzenia zmys艂u dotyku i stanowi integraln膮 cz臋艣膰 decyduj膮c膮 o funkcji palca. Rany opuszek s膮 najcz臋stszym uszkodzeniem tkanek mi臋kkich na ko艅czynie g贸rnej. Pomimo, 偶e ubytek opuszki pozornie stanowi niewielki uraz dla ca艂ego organizmu ludzkiego, to wp艂ywa niekorzystnie na funkcj臋 ca艂ej r臋ki i jest przyczyn膮 d艂ugiego okresu niezdolno艣ci do pracy. Celem leczenia amputacji opuszek jest uzyskanie stabilnego pokrycia rany bez skracania palca, z mo偶liwie najlepszym powrotem czucia i zapobieganiem przykurczom staw贸w. Dla wi臋kszo艣ci pracuj膮cych ludzi skuteczne leczenie wi膮偶e si臋 z szybkim powrotem do pracy.
Uwagi anatomiczne
W pi艣miennictwie angloj臋zycznym spotykamy dwa okre艣lenia obejmuj膮ce opuszk臋 palca. Angielskie s艂owo „fingertip” t艂umaczone jest na j臋zyk polski w zale偶no艣ci od s艂ownika w r贸偶ny spos贸b. W s艂ownikach og贸lnych (nie medycznych) s艂owo to t艂umaczone jest jako „koniuszek palca”, natomiast w s艂owniku medycznym (43) t艂umaczy si臋 je jako „opuszk臋 palca”. Drugim cz臋sto spotykanym zwrotem angielskim jest „digital pulp”, kt贸ry w s艂owniku medycznym t艂umaczony jest r贸wnie偶 jako „opuszka palca”. S艂owo „fingertip” ma szersze znaczenie anatomiczne obejmuj膮ce wszystkie struktury wchodz膮ce w sk艂ad obwodowej cz臋艣ci palca, a wi臋c ko艣膰, elementy paznokcia oraz tkanki mi臋kkie d艂oniowej cz臋艣ci palca. Natomiast zwrot „digital pulp” oznacza tylko tkanki mi臋kkie d艂oniowej strony obwodowej cz臋艣ci palca. Amputacje dotycz膮ce obwodowej cz臋艣ci palca okre艣lane s膮 powszechnie w mianownictwie angloj臋zycznym jako „fingertip amputations” i w dalszej cz臋艣ci pracy poj臋cie amputacji opuszki palca b臋dzie u偶ywane w艂a艣nie w takim szerokim znaczeniu. Polscy autorzy publikacji ksi膮偶kowych na temat chirurgii r臋ki nie definiuj膮 opisowo poj臋cia opuszki palca, jednak z rycin przez nich przedstawianych wynika, 偶e urazy okre艣lane jako „ubytki opuszek” dotycz膮 wszystkich element贸w paliczka dalszego (39). Anatomicznie opuszka palca (fingertip) okre艣lana jest jako cz臋艣膰 palca zlokalizowana obwodowo od p艂aszczyzny 艂膮cz膮cej kres臋 zgi臋ciow膮 grzbietow膮 i d艂oniow膮 na wysoko艣ci dalszego stawu mi臋dzypaliczkowego (DIP) (38). Klinicznie urazy dotycz膮ce tkanek po艂o偶onych obwodowo od przyczepu zginacza g艂臋bokiego i pasma ko艅cowego systemu prostownik贸w klasyfikowane s膮 jako urazy opuszek palc贸w. Chory z tego typu urazem ma zachowany ruch zgi臋cia i wyprostu w stawie DIP (49). Amputacja palca na poziomie paliczka dalszego okre艣lana jest jako „amputacja opuszki palca”. Ubytek tkanek mo偶e dotyczy膰: 1. tylko sk贸ry, bez ods艂oni臋cia ko艣ci; 2. sk贸ry i tkanki podsk贸rnej z ods艂oni臋ciem ko艣ci; 3. Sk贸ry, ko艣ci i paznokcia. Klasyfikacja amputacji opuszek wed艂ug skutku urazu na sk贸r臋, ko艣膰 i paznokie膰 (klasyfikacja „PNB” – Pulp, Nail, Bone) pozwala na prowadzenie jednolitej dokumentacji medycznej i standaryzacj臋 leczenia (11). W zale偶no艣ci od p艂aszczyzny, w jakiej przebiega rana amputacje opuszek mo偶na podzieli膰 na: 1. poprzeczne, 2. wie艅cowe (sko艣ne) – powierzchni膮 zwr贸cone d艂oniowo, 3. wie艅cowe (sko艣ne) – powierzchni膮 zwr贸cone grzbietowo, 4. strza艂kowo-sko艣ne – powierzchni膮 zwr贸cone 艂okciowo 5. strza艂kowo-sko艣ne – powierzchni膮 zwr贸cone promieniowo i 6. segmentarne (odcinkowe). Dodatkowo mo偶na podzieli膰 paliczek dalszy na 5 stref, pierwotnie opisanych przez Ishikawa, kt贸ry dokona艂 tego podzia艂u w celu okre艣lenia poziomu replantacji. Je偶eli rana ma charakter sko艣ny to krzy偶uje kolejne strefy Ishikawy. Okre艣lenie ile stref jest krzy偶owanych od bli偶szego do dalszego brzegu rany ilustruje rozmiar ubytku tkanek (11, 44). W o艣rodkach, gdzie rutynowo stosuje si臋 techniki mikrochirurgiczne w celu replantacji opuszek palc贸w r膮k klasyfikacje amputacji oparte s膮 na anatomii uk艂adu naczyniowego paliczka obwodowego (17, 21). Powszechnie zaakceptowana i szeroko stosowana klasyfikacja wg Tamai dzieli paliczek dalszy na dwie strefy: I – od szczytu palca do poziomu dalszego 艂uku t臋tniczego (poziom t臋tniczek prostych) i II – od 艂uku t臋tniczego do stawu DIP. Zabieg w strefie II wykonuje si臋 podobnie jak replantacj臋 palca w odcinku bli偶szym. W strefie I naczynia maj膮 bardzo ma艂y kaliber, cz臋sto wymagane jest zastosowanie przeszczep贸w 偶ylnych w celu rekonstrukcji naczy艅, problemem jest odp艂yw 偶ylny (46). Metoda zaopatrzenia amputacji opuszki palca zale偶y od: 1. rodzaju urazu, od promienia dotkni臋tego urazem oraz jego strony (艂okciowa, promieniowa); 2. od pacjenta (wiek, zaw贸d, indywidualne preferencje) i 3. od chirurga (do艣wiadczenie, znajomo艣膰 technik mikrochirurgicznych) (32). Autorzy pracy na podstawie pi艣miennictwa i w艂asnego do艣wiadczenia przedstawiaj膮 propozycj臋 post臋powania przy r贸偶nych urazach (32). Uwa偶aj膮, 偶e we wszystkich przypadkach nale偶y bra膰 pod uwag臋 mo偶liwo艣膰 replantacji opuszki, je偶eli jest ona dostarczona i ma zachowan膮 architektur臋 (nie jest rozkawa艂kowana) (16, 32, 36). Je偶eli replantacja nie jest wykonywana, to w przypadku kciuka i wskaziciela, ze wzgl臋du na ich znaczenie w precyzyjnym chwycie pincetowym nale偶y w pierwszej kolejno艣ci odtworzy膰 opuszk臋 z zastosowaniem plastyki miejscowej lub p艂atowej z miejscem dawczym na tym samym palcu (homodigital flaps). W przypadku palca 艣rodkowego, serdecznego i ma艂ego nale偶y post臋powa膰 zgodnie z klasycznymi zasadami drabiny rekonstrukcyjnej, tzn. stosowa膰 metody od najprostszych, mo偶liwych do wykonania, do najbardziej skomplikowanych. Przy ma艂ych ubytkach sk贸ry bez ods艂oni臋cia ko艣ci (do 1 cm2) mo偶na ran臋 pozostawi膰 do ziarninowania i samoistnego nask贸rkowania, przy wi臋kszych ubytkach bez ods艂oni臋cia ko艣ci mo偶na wykona膰 przeszczep sk贸ry, w przypadku ods艂oni臋cia ko艣ci nale偶y stosowa膰 plastyki miejscowe lub p艂atowe. Skr贸cenie ko艣ci i pierwotny szew rany powinny by膰 zarezerwowane do przypadk贸w, gdy inne metody nie mog膮 by膰 zastosowane lub na wyra藕ne 偶yczenie chorego (32).
Przeszczep sk贸ry. Pozostawienie rany do ziarninowania i samoistnego nask贸rkowania
Warunkiem koniecznym do wgojenia si臋 przeszczepu sk贸ry w miejscu amputowanej opuszki jest obecno艣膰 dobrze ukrwionego pod艂o偶a. Przeszczep nie wgoi si臋 na ods艂oni臋t膮 ko艣膰 zbit膮 paliczka. Czasami rana jest du偶a i znacznie zabrudzona i wtedy mo偶e by膰 wskazane tymczasowe pokrycie jej bardzo cienkim przeszczepem sk贸ry po艣redniej grubo艣ci. Post臋powanie takie nale偶y rozwa偶y膰 pami臋taj膮c o chorobowo艣ci w miejscu dawczym przeszczepu. Nie jest wskazane pobieranie przeszczepu sk贸ry z przedramienia z powodu widocznych blizn. Zalecane jest pobranie przeszczepu z ma艂o ow艂osionej okolicy g贸rnej cz臋艣ci uda lub z pachwiny. Obkurczanie si臋 wt贸rne cienkiego przeszczepu zmniejsza rozmiary ubytku, a po jego usuni臋ciu przeszczepu pod艂o偶e jest dobre do ostatecznej rekonstrukcji. Post臋puj膮c zgodnie z pierwsz膮 zasad膮 rekonstrukcji tkanek mi臋kkich przeszczepy sk贸ry na opuszk臋 palca powinny mie膰 mo偶liwie najbardziej zbli偶on膮 struktur臋 do sk贸ry na d艂oniowej stronie r臋ki. Mo偶na to uzyska膰 stosuj膮c grube przeszczepy sk贸ry nieow艂osionej po艣redniej grubo艣ci z wynios艂o艣ci k艂臋biku (15) lub z cz臋艣ci niepodporowej podeszwy stopy. Przeszczepy sk贸ry po艣redniej grubo艣ci z k艂臋biku s膮 pobierane technik膮 „z wolnej r臋ki”, skalpelem z miejsca mo偶liwie oddalonego od okolicy najwi臋kszego kontaktu k艂臋biku z pod艂o偶em (31, 33, 40). Przeszczepy sk贸ry po艣redniej grubo艣ci stanowi膮 cz臋st膮 metod臋 ostatecznego pokrywania ubytk贸w opuszek palc贸w r膮k (37). Jednak w d艂ugoterminowej obserwacji trwaj膮cej minimum 5 lat Holm i Zachariae stwierdzili, 偶e tylko 56% chorych leczonych przeszczepem sk贸ry oceni艂o wynik leczenia jako dobry w przeciwie艅stwie do 90% pacjent贸w leczonych zachowawczo (tzn. rany opuszek zagoi艂y si臋 przez ziarninowanie i samoistne nask贸rkowanie) (18). Najwa偶niejszymi skargami chorych po przeszczepie sk贸ry by艂o stwardnienie, p臋kanie sk贸ry i zmniejszone czucie w okolicy przeszczepu oraz dolegliwo艣ci w miejscu dawczym. Nadwra偶liwo艣膰 na zimno stwierdzono u 39% pacjent贸w leczonych zachowawczo i u 33%, u kt贸rych zastosowano przeszczep sk贸ry po艣redniej grubo艣ci. Na zmniejszone czucie skar偶y艂o si臋 26% pacjent贸w leczonych zachowawczo i 67% po przeszczepie sk贸ry. Po zastosowaniu pierwotnego szwu rany, je偶eli by艂 mo偶liwy do wykonania, poziom zadowolenia z zabiegu by艂 taki sam jak w grupie leczonej zachowawczo (90%). Autorzy pracy wyci膮gn臋li wniosek, 偶e stosowanie przeszczep贸w sk贸ry po艣redniej grubo艣ci nie przynosi korzy艣ci w pokrywaniu ubytk贸w tkanek mi臋kkich opuszek palc贸w r膮k. Sturman i Duran (45) monitorowali 235 pacjent贸w przez minimum rok i donie艣li o p贸藕nych wynikach leczenia. Siedemdziesi膮t procent pacjent贸w, u kt贸rych wykonano przeszczep sk贸ry po艣redniej grubo艣ci skar偶y艂o si臋 na tkliwo艣膰 w miejscu przeszczepu, a u 41% tkliwo艣膰 mia艂a znaczne nasilenie. Nadwra偶liwo艣膰 na zimno by艂a obecna u 49% pacjent贸w z czego u 27 z 53, kt贸rzy mieli amputacj臋 opuszki kciuka lub wskaziciela (palce wa偶ne dla precyzyjnego chwytu pincetowego). Pi臋膰dziesi膮t dziewi臋膰 procent pacjent贸w z tej ostatniej grupy unika艂o u偶ycia operowanego palca w czasie testu na chwyt pincetowy. Jedna trzecia z nich zg艂asza艂a upo艣ledzone czucie dotyku. U艣rednione czucie dwupunktowe wynosi艂o 5 mm, co stanowi gorszy wynik w por贸wnaniu z norm膮 wynosz膮c膮 2 mm. Ridley wykona艂 biopsje przeszczep贸w sk贸ry (miejscem dawczym by艂o przedrami臋), kt贸rymi zaopatrzono wcze艣niej amputacj臋 opuszek palc贸w i stwierdzi艂, 偶e nie zawiera艂y one cia艂ek Meissner´a (cia艂ka Meissner´a i Vatera Paciniego zawiera tylko sk贸ra d艂oniowej strony r臋ki, podeszwowej strony stopy). Fakt ten mo偶e by膰 odpowiedzialny za zmniejszone czucie w obr臋bie przeszczepu sk贸ry po艣redniej grubo艣ci (41). Niekt贸rzy autorzy utrzymuj膮, 偶e lepsz膮 reinerwacj臋 mo偶na uzyska膰 stosuj膮c przeszczepy sk贸ry pobranej z wynios艂o艣ci k艂臋biku (22, 42). Bojsen-Moller i wsp. dokonali przegl膮du 134 uraz贸w opuszek palc贸w r膮k u 110 pacjent贸w leczonych przeszczepem sk贸ry, skr贸ceniem palca lub zachowawczo (ran臋 pozostawiano do ziarninowania) (4). Autorzy stwierdzili, 偶e okres niezdolno艣ci do pracy by艂 taki sam dla chorych leczonych zachowawczo, jak i dla tych leczonych chirurgicznie. Zaobserwowali oni r贸wnie偶, 偶e leczeniu zachowawczemu nie towarzyszy艂y powik艂ania, podczas gdy w grupie leczonej przeszczepem sk贸ry wyst臋powa艂y powik艂ania w postaci zaka偶enia i utraty przeszczepu, co przed艂u偶a艂o leczenie. Tkliwo艣膰 miejsca po amputacji by艂a najcz臋stsz膮 p贸藕n膮 dolegliwo艣ci膮. Na podstawie uzyskanych danych autorzy doszli do wniosku, 偶e leczenie amputacji opuszek skr贸ceniem palca i pierwotnym szwem rany jest rozwi膮zaniem gorszym w por贸wnaniu z zastosowaniem przeszczep贸w sk贸ry lub leczeniem zachowawczym. Na podstawie prac opartych na obserwacji chorych (5, 9, 20) mo偶na stwierdzi膰, 偶e metod膮 z wyboru w leczeniu amputacji opuszek palc贸w r膮k bez ods艂oni臋cia ko艣ci u dzieci jest leczenie zachowawcze. Badania Holm´a i Zachariae´a (18) wykaza艂y, 偶e leczenie zachowawcze u doros艂ych w por贸wnywalnych przypadkach jest tak samo skuteczne jak u dzieci. Proponowano kilka alternatywnych metod leczenia zachowawczego amputacji opuszek palc贸w r膮k. Wsp贸ln膮 cech膮 wszystkich z nich by艂o zastosowanie nieprzylegaj膮cej gazy i zmiany opatrunk贸w a偶 do czasu zagojenia rany. Niekt贸rzy autorzy preferuj膮 opatrunki okluzyjne. Jednak spos贸b leczenia zachowawczego mo偶e by膰 dowolny, poniewa偶 uzyskiwane wyniki stosuj膮c r贸偶ne metody s膮 takie same. Sk贸ra, kt贸ra czasami pozostaje w miejscu amputacji mo偶e s艂u偶y膰 jako opatrunek biologiczny. Nietolerancja zimna (nadwra偶liwo艣膰 na zimno) jest konsekwencj膮 samego urazu i wyst臋puje u 39% pacjent贸w leczonych zachowawczo, ale cz臋sto艣膰 wyst臋powania tej dolegliwo艣ci by艂a ci膮gle wy偶sza w grupie pacjent贸w leczonych innymi metodami (6, 18, 48). Chocia偶 wczesne zagojenie rany mo偶na uzyska膰 stosuj膮c przeszczepy sk贸ry po艣redniej grubo艣ci nie ma pewno艣ci, 偶e problemy chorego zako艅cz膮 si臋 w tym momencie. Faktycznie bardziej prawdopodobne jest, to 偶e palec b臋dzie nadwra偶liwy na zimno i dotyk oraz b臋dzie mia艂 zmniejszone czucie. Do uraz贸w opuszek dochodzi o r贸偶nych porach dnia i nocy. W ramach ostrego dy偶uru chirurgicznego pomocy chorym udzielaj膮 zwykle rezydenci specjalno艣ci chirurgicznych o r贸偶nym stopniu do艣wiadczenia zawodowego. Z tego powodu najprostsze metody zaopatrywania tego typu uraz贸w nadal s膮 powszechnie stosowane (8). Rany pozostawiane s膮 do ziarninowania po wcze艣niejszym opracowaniu chirurgicznym. W 29% przypadk贸w elementem opracowania rany by艂o skr贸cenie ods艂oni臋tej w wyniku urazu ko艣ci (8). Opatrunki wykonywano z sulfodiazyny i na dotkni臋ty urazem palec ponad ma艣ci膮 zak艂adano odci臋ty od r臋kawiczki gumowy palec (opatrunek okluzyjny). W ca艂ej grupie chorych autorzy nie odnotowali ani jednego przypadku zaka偶enia rany, pomimo 偶e wiele z uraz贸w mia艂o charakter rolniczy w farmach hodowlanych. W d艂ugoterminowej obserwacji oceniono wyniki leczenia jako bardzo dobre w 57% i jako dobre w 43% przypadk贸w, 艣redni czas niezdolno艣ci do pracy wynosz膮cy tylko 7 dni mo偶na uzna膰 za wyj膮tkowo kr贸tki. W konkluzji autorzy zalecaj膮 rutynowe stosowanie takiego post臋powania w okoliczno艣ciach, gdy niedost臋pna jest pomoc chirurga plastyka (8). Na podstawie do艣wiadcze艅 z leczenia 200 kolejnych przypadk贸w amputacji opuszek z zastosowaniem opatrunk贸w p贸艂przepuszczalnych („Opsite”) wyci膮gni臋to wniosek, 偶e jest to prosta, tania i skuteczna metoda post臋powania. Do pr贸by kwalifikowano kolejnych chorych, r贸wnie偶 tych z urazem dotycz膮cym ko艣ci i 艂o偶yska paznokcia. Po opracowaniu rany zak艂adano p贸艂przepuszczalny opatrunek, kt贸ry zmieniano w odst臋pach tygodniowych. Zagojenie rany wymaga艂o 3 do 6-ciu opatrunk贸w. Pokrycie tkankami mi臋kkimi uzyskano w ten spos贸b r贸wnie偶 ponad ods艂oni臋t膮 ko艣ci膮. Zalet膮 opatrunku p贸艂przepuszczalnego jest swobodny dost臋p tlenu do rany, a r贸wnocze艣nie ochrona jej przed dalszym ska偶eniem mikroorganizmami oraz zapewnienie wilgotnego 艣rodowiska o odpowiednim pH (34). W podsumowaniu mo偶na zaznaczy膰, 偶e najprostsze metody leczenia amputacji opuszek w postaci zmiany opatrunk贸w lub pokrywania ubytku przeszczepem sk贸ry s膮 nadal powszechnie stosowane. Podstawowym wskazaniem do tego typu zaopatrzenia s膮 urazy z rzeczywistym ubytkiem tkanek ale bez ods艂oni臋cia ko艣ci. Pokrywaj膮c ran臋 przeszczepem sk贸ry mo偶na si臋 spodziewa膰 szybszego zagojenia rany. Brak jest jednak obiektywnych prac prospektywnych por贸wnuj膮cych te dwie metody leczenia w jednolitych grupach chorych.
Obwodowa replantacja z zespoleniem mikronaczyniowym
Replantacje palc贸w obwodowo od stawu IP kciuka i DIP palc贸w d艂ugich okre艣lane s膮 w pi艣miennictwie jako replantacje opuszek lub bardzo obwodowe replantacje palc贸w (16, 36) Coraz wi臋cej doniesie艅, g艂贸wnie z kraj贸w azjatyckich, opisuje du偶e grupy udanych zabieg贸w tego typu (13, 16, 27, 36). Za wi臋kszo艣膰 niepowodze艅 tej metody odpowiedzialne s膮 zaburzenia odp艂ywu 偶ylnego, poniewa偶 wykonanie zespolenia 偶ylnego jest bardzo wymagaj膮ce z punktu widzenia techniki operacyjnej, a cz臋sto jest nawet niemo偶liwe z powodu ma艂ych rozmiar贸w naczy艅. Opisano wiele metod radzenia sobie z zastojem 偶ylnym wyst臋puj膮cym po replantacji opuszek palc贸w, a w艣r贸d nich wykonanie zespolenia t臋tniczo-偶ylnego (t臋tnica od strony amputatu z 偶y艂膮 od strony kikuta) (28), przetoki 偶ylno-sk贸rnej (24), zastosowanie antykoagulant贸w, pijawek lekarskich i naci臋膰 replantowanych opuszek (19, 36). Powr贸t funkcji czucia po tych zabiegach nast臋puje spontanicznie nawet w przypadku, gdy niewykonana zostanie naprawa nerw贸w (12). W grupie 21 amputacji opuszek u pacjent贸w w wieku 艣rednio 26 lat, przy zastosowaniu techniki zespalania mikronaczyniowego tylko t臋tnicy (bez 偶y艂y i bez nerw贸w) w 76% uzyskano pe艂ne prze偶ycie opuszki ze statyczn膮 rozdzielczo艣ci膮 czucia 艣rednio 6,1 mm po 艣rednio 12 miesi膮cach (1). Donosi si臋, 偶e prze偶ycie replantowanych opuszek palc贸w wynosi nawet 82-86%, a p贸藕ne wyniki leczenia s膮 bardzo dobre (16, 36). Replantacje opuszek s膮 wymagaj膮ce z punktu widzenia techniki mikrochirurgicznej, zespalane naczynia maj膮 wymiar poni偶ej 1 mm i s膮 bardzo cienko艣cienne, co wymaga zastosowania materia艂u szewnego 11.0 (36), a nawet 12.0 (16). Uwarunkowania te sprawiaj膮, 偶e pomimo, 偶e replantacja stanowi najlepsz膮 metod臋 rekonstrukcji utraconej opuszki to stosowana jest tylko w nielicznych o艣rodkach na 艣wiecie.
Z艂o偶ony przeszczep
Pacjenci z amputowanymi opuszkami palc贸w d膮偶膮 do powrotu do pe艂nego zdrowia, co oznacza pe艂n膮 d艂ugo艣膰 i funkcj臋 palca, a replantacja nie zawsze jest mo偶liwa. Istnieje wiele metod zaopatrywania amputacji opuszek palc贸w w strefie I i II w przypadku, gdy nie mog膮 one zosta膰 replantowane z zastosowaniem technik mikrochirurgicznych. W艣r贸d nich z艂o偶ony przeszczep amputowanej opuszki jest jedynym sposobem uzyskania pe艂nej d艂ugo艣ci palca z normalnym paznokciem, bez dodatkowej chorobowo艣ci w miejscu dawczym przeszczep贸w lub p艂at贸w (2, 7, 30). Jednak istniej膮 tylko pojedyncze doniesienia na temat przeszczep贸w z艂o偶onych opuszek zako艅czonych powodzeniem i to tylko u dzieci (35). W celu poprawy prze偶ycia przeszczepu z艂o偶onego opuszki palca, nale偶y zwi臋kszy膰 powierzchni臋 kontaktu z dobrze unaczynionym pod艂o偶em. Poprzez zastosowanie zasady „kieszeni”, pozbawiony nask贸rka przeszczep z艂o偶ony ma dodatkowe zaopatrzenie w sk艂adniki od偶ywcze ze strony dobrze ukrwionej powi臋zi i tkanki podsk贸rnej. Metod臋 wk艂adania z艂o偶onego przeszczepu w kiesze艅 zaproponowa艂 ju偶 w roku 1940 Sir Harold Gillies (14). Autor pozbawia艂 amputowany fragment palca sk贸ry i po przytwierdzeniu go do kikuta wszywa艂 w wytworzon膮 kiesze艅 w pow艂okach jamy brzusznej. Ostatnio doniesiono o serii 29 kolejnych amputacji opuszek leczonych t膮 metod膮. Autorzy pozbawiali amputowan膮 opuszk臋 nask贸rka oraz paznokcia i po po艂膮czeniu go z kikutem wszywali w pow艂oki brzuszne na okres 3-4 tygodni. Po tym czasie wyjmowali palec z kieszeni i pokrywali go wolnym przeszczepem sk贸ry po艣redniej grubo艣ci. W 55,2% uzyskano pe艂ne prze偶ycie przeszczepu, w 34,5% dosz艂o do cz臋艣ciowej martwicy, nie wi臋kszej ni偶 jedna czwarta d艂ugo艣ci amputatu, w pozosta艂ych 10,3% (tylko kciuki) dosz艂o do martwicy wi臋kszej jednej czwartej cz臋艣ci przeszczepionej opuszki (30). W celu unikni臋cia powik艂a艅 w postaci sztywno艣ci staw贸w nadgarstka, stawu 艂okciowego i barku, kt贸re opisywane s膮 po wszywaniu palc贸w w pow艂oki brzuszne i klatki piersiowej zaproponowano wytworzenie kieszeni na z艂o偶ony przeszczep na 艣r贸dr臋czu. Uzyskane wyniki leczenia by艂y podobne jak przy wytworzeniu kieszeni w innej okolicy (2). Inn膮 godn膮 polecenia metod膮 wspomagaj膮c膮 prze偶ycie przeszczepu z艂o偶onego opuszki jest pooperacyjne sch艂adzanie w wodzie z lodem ca艂ego palca owini臋tego w metalow膮 foli臋 przez 72 godziny i stosowanie prostaglandyny E1 (60 ?g na dob臋) przez dodatkowe 7 dni. Stosuj膮c takie post臋powanie uzyskano prze偶ycie z艂o偶onego przeszczepu opuszki w 90,9% przypadk贸w u doros艂ych (17). Wyniki pooperacyjnego sch艂adzania z艂o偶onego przeszczepu amputowanej opuszki autor por贸wna艂 z wynikami uzyskanymi w grupie kontrolnej, w kt贸rej sch艂adzania nie zastosowano. Ca艂kowite prze偶ycie przeszczepu w grupie leczonej metod膮 konwencjonaln膮 bez sch艂adzania wynios艂o 23,8%, natomiast w grupie sch艂adzanej 90,9% (17).
Post臋powanie etapowe: replantacja, z艂o偶ony przeszczep, inne metody
Najkorzystniejszym rozwi膮zaniem z punktu widzenia funkcji jest replantacja opuszki z zastosowaniem zespole艅 mikronaczyniowych. W przypadku niepowodzenia w przywr贸ceniu kr膮偶enia, ale zanim dojdzie do nieodwracalnych zmian martwiczych, mo偶na ponownie przytwierdzi膰 amputowan膮 opuszk臋 do kikuta po wcze艣niejszym pozbawieniu sk贸ry nask贸rka i pogr膮偶y膰 j膮 w kieszeni wytworzonej w pow艂okach jamy brzusznej. Takie post臋powanie zastosowane w 12 amputacjach opuszek pozwoli艂o na prze偶ycie dziesi臋ciu z nich (25). Autorzy przedstawiaj膮 propozycj臋 algorytmu post臋powania w przypadku amputacji opuszek. Za metod臋 z wyboru uznaj膮 replantacj臋. Skrupulatne i cz臋ste monitorowanie pooperacyjne kr膮偶enia pozwala na wczesne podj臋cie decyzji o ponownym przytwierdzeniu pozbawionej nask贸rka amputowanej opuszki jako przeszczepu z艂o偶onego z dodatkowym pogr膮偶eniem jej w kieszeni w pow艂okach brzusznych. Ten drugi etap leczenia musi zosta膰 podj臋ty w momencie, gdy tkanki opuszki nie ulegn膮 jeszcze nieodwracalnym zmianom martwiczym, co w przytaczanym materiale mia艂o miejsce po 2 godzinach do 3 dni od replantacji. Trzeci etap, po oko艂o 3 tygodniach polega na pokryciu palca wolnym przeszczepem sk贸ry po艣redniej grubo艣ci pobranym z cz臋艣ci podeszwowej stopy lub d艂oniowej cz臋艣ci r臋ki. Inne metody (ziarninowanie, przeszczep sk贸ry, plastyki miejscowe i p艂atowe oraz skr贸cenie palca i pierwotny szew rany) zarezerwowane s膮 dla nielicznych przypadk贸w, gdy amputowana opuszka uleg艂a martwicy pomimo wcze艣niejszych wysi艂k贸w (25).
Jednak leczenie obwodowych amputacji palc贸w wci膮偶 jest pod艂o偶em kontrowersji. Podnosi si臋 problemy zwi膮zane z replantacj膮 opuszek w postaci trudno艣ci technicznych, ryzyka niepowodzenia, co znacznie przed艂u偶a czas leczenia oraz koszt贸w. Autorzy z Francji por贸wnali wyniki leczenia dziesi臋ciu chorych po udanych obwodowych replantacjach z wynikami uzyskanymi u sze艣ciu chorych leczonych prostsz膮 metod膮 polegaj膮c膮 na uzupe艂nieniu ubytku ko艣ci i macierzy paznokcia wolnymi przeszczepami i rekonstrukcji sk贸ry i tkanki podsk贸rnej p艂atem opartym na p臋czku neuronaczyniowym. Okaza艂o si臋, 偶e po replantacji dochodzi do mniejszego skr贸cenia palca, krzywizna paznokcia jest naturalna, nie obserwuje si臋 przykurczu zgi臋ciowego w stawie PIP, a okres niezdolno艣ci do pracy jest kr贸tszy. Wyniki leczenia alternatywn膮 technik膮 by艂y gorsze, jednak stanowi ona u偶yteczn膮 metod臋 w przypadku, gdy replantacja jest niemo偶liwa lub nie powiedzie si臋 (10).
Replantacje lub przeszczep z艂o偶ony mo偶na wykona膰 tylko w przypadku, gdy amputowana cz臋艣膰 zostanie dostarczona wraz z chorym i jej stan pozwala na tego typu techniki chirurgiczne oraz o艣rodek lecz膮cy jest przystosowany personalnie i sprz臋towo. Z danych z pi艣miennictwa wynika, 偶e w wi臋kszo艣ci przypadk贸w amputowane cz臋艣ci opuszki pozostaj膮 w miejscu wypadku, a wi臋kszo艣膰 lekarzy zaopatruje te urazy bez zastosowania technik mikrochirurgicznych pozostawiaj膮c rany do ziarninowania (8, 34), u偶ywaj膮c przeszczep贸w sk贸ry lub r贸偶nego rodzaju plastyk p艂atowych.
Plastyki p艂atowe z bezpo艣redniego s膮siedztwa ubytku z miejscem dawczym tkanek na palcu dotkni臋tym urazem
Plastyki stosowane w celu rekonstrukcji opuszek palc贸w r膮k mo偶na podzieli膰 na dwie grupy: 1. P艂aty z bezpo艣redniego s膮siedztwa ubytku (miejscem dawczym tkanek jest dotkni臋ta urazem r臋ka). P艂aty te mo偶na dalej podzieli膰 na: A. P艂aty, kt贸rych miejscem dawczym tkanek jest dotkni臋ty urazem palec (homodigital flaps). Zaopatrzenie w krew tkanek p艂ata mo偶e pochodzi膰 ze splot贸w sk贸rno-podsk贸rnych (unaczynienie przypadkowe, s膮 to wtedy plastyki miejscowe) lub mo偶e by膰 oparte na szypule naczyniowej lub naczyniowo-nerwowej (s膮 to wtedy p艂aty uszypu艂owane, wyspowe); B. P艂aty regionalne (regional flaps), w kt贸rych miejscem dawczym tkanek jest dotkni臋ta urazem r臋ka, z wyj膮tkiem palca z amputacj膮 opuszki. Zaopatrzenie w krew tkanek takiego p艂ata mo偶e by膰 przypadkowe, ze splot贸w sk贸rno-podsk贸rnych (np. p艂at krzy偶owy, p艂at z k艂臋bu kciuka) lub mo偶e by膰 oparte na szypule naczyniowej lub naczyniowo-nerwowej (np. p艂at wyspowy z grzbietowej powierzchni wskaziciela do rekonstrukcji opuszki kciuka). 2. P艂aty z odleg艂ych okolic cia艂a, kt贸rych miejscem dawczym tkanek s膮 inne cz臋艣ci cia艂a ni偶 r臋ka (np. tkanki pow艂ok jamy brzusznej lub klatki piersiowej).
G艂贸wnymi zaletami tego rodzaju rekonstrukcji jest mo偶liwo艣膰 zachowania d艂ugo艣ci palca i pokrycie ods艂oni臋tej ko艣ci tkankami o po偶膮danej strukturze z prawid艂owym odrostem p艂ytki paznokciowej (32). Celem rekonstrukcji, poza odtworzeniem formy jest przywr贸cenie mo偶liwie najlepszej funkcji czucia w opuszce, kt贸ra nie jest nadwra偶liwa na zimno i nie ma przeczulicy sk贸ry (44). P艂aty, kt贸rych miejscem dawczym jest dotkni臋ty amputacj膮 palec zapewniaj膮 rekonstrukcj臋 tkankami o zbli偶onej strukturze i zachowanej funkcji czucia bez dodatkowej chorobowo艣ci w innej okolicy cia艂a niedotkni臋tej urazem pierwotnym (3, 29, 34, 44, 47). Z ich zastosowaniem mo偶na wykona膰 jednoetapow膮 rekonstrukcj臋 opuszki bez konieczno艣ci unieruchamiania palca dotkni臋tego urazem oraz innych palc贸w,(je偶eli by艂yby miejscem dawczym tkanek) (26).
Podsumowanie
Amputacje opuszek palc贸w r膮k stanowi膮 bardzo cz臋st膮 form臋 urazu i s膮 zaopatrywane przez lekarzy niemal wszystkich specjalno艣ci zabiegowych. Uraz opuszki zwi膮zany jest z ubytkiem rzeczywistym tkanek, co powoduje, 偶e proste zeszycie rany nie mo偶e stanowi膰 skutecznego leczenia. Znajomo艣膰 technik chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej pozwala na uzyskanie opuszki o po偶膮danej formie i funkcji, i szybkie zagojenie ran. W nielicznych o艣rodkach na 艣wiecie wykonywane s膮 rutynowo replantacje opuszek. Warunkiem takiego post臋powania jest dostarczenie amputowanej cz臋艣ci i dobry stan jej tkanek. Zawsze mo偶na dokona膰 pr贸by przyszycia opuszki po opracowaniu ran jako przeszczepu z艂o偶onego, jednak w celu uzyskania sukcesu nale偶y taki przeszczep podda膰 dodatkowym zabiegom opisanym powy偶ej. Najcz臋艣ciej stosowanymi metodami jest pozostawienie rany do ziarninowania i samoistnego nask贸rkowania lub pokrywanie ubytk贸w przeszczepami sk贸ry. Plastyki p艂atowe z miejscem dawczym na palcu dotkni臋tym urazem s膮 szczeg贸lnie przydatnymi metodami zaopatrzenia uraz贸w opuszek. Spo艣r贸d nich najbardziej wszechstronne z punktu widzenia mo偶liwo艣ci rekonstrukcyjnych s膮 p艂aty wyspowe, uszypu艂owane na p臋czkach naczyniowo-nerwowych, poniewa偶 pozwalaj膮 na przemieszczanie w miejsce ubytku stosunkowo du偶ych fragment贸w tkanek o w艂a艣ciwej strukturze i zachowanej funkcji czucia z r贸wnoczesnym stosowaniem si臋 do zasady ograniczania chorobowo艣ci w miejscu dawczym. Plastyki miejscowe i p艂atowe wymagaj膮 jednak wiedzy i umiej臋tno艣ci chirurga plastyka.
Praca napisana w ramach pracy w艂asnej CMKP nr 501-2-1-05-06-03.
Pi艣miennictwo
1. Akyurek M., Safak T., Kecik A.: Fingertip replantation at or distal to the nail base: use of the technique of artery-only anastomosis. Ann Plastic Surg 2001, 46:605-612.
2. Arata J. et al.: The palmar pocket method: an adjunct to the management of zone I and II fingertip amputations. Journal of Hand Surgery - American volume 2001, 26:945-950.
3. Atasoy E. et al.: Reconstruction of the amputated finger tip with a triangular volar flap. J Bone Jont Surg 1970, 52A:921-926.
4. Bojsen-Moller J., Pers M., Schmidt A.: Fingertip injuries: Late results. Acta Chir Scand 1961, 122:177-183.
5. Bossley C.J.: Conservative treatment of digit amputations. N Z Med J 1975, 82:379-386.
6. Braun M., Horton R.C., Snelling C.F.T.: Fingertip amputation: Review of 100 digits. Can J Surg 1985, 28:72-75.
7. Brent B.: Replantation of amputated distal phalangeal parts of fingers without vascular anstomoses using subcutaneous pockets. Plast Reconstr Surg 1979, 63:1.
8. Buckley S.C., Das S.S.: Late review of the use of silver sulphadiazine dressings for the treatment of fingertip injuries. Injury 2000, 31:301-304.
9. Douglas B.S.: Coservative management of guillotine amputation of the finger in children. Aust Pediatr J 1972, 8:86.
10. Dubert T. et al.: Very distal finger amputations: replantation or "reposition-flap" repair? J Hand Surg - British volume 1997, 22:353-358.
11. Evans D.M., Bernardis C.: A new classification for fongertip injuries. J Hand Surg 2000, 25:58-60.
12. Faivre S.: Adjacent and spontaneous neurotization after distal digital replantation in children. Plast Renostr Surg 2003, 111:159-165.
13. Foucher G., Norris R.: Distal and very distal replantations. Br J Plast Surg 1992, 45:1992.
14. Gillies H.D.: Autograft of amputated digit. Lancet 1940, 1:1002.
15. Grossman J.A.I., Robotti E.B.: The use of split-thickness hypothenar grafts for coverage of fingertips and other defects of the hand. Ann Hand Surg 1995, 14:239.
16. Hattori Y. et al.: Significance of Venous Anastomosis in Fingertip Replantation. Plast Reconstr Surg 2003, 111:1151-1158.
17. Hirase Y.: Salvage of Fingertip Amputated at Nail Level: New Surgical Principles and Treatments. Ann Plastic Surg 1997, 38:151-157.
18. Holm H., Zachariae L.: Fingertip lesions: An evaluation of conservative treatment versus free skin grafting. Acta Orthop Scand 1974, 45:382.
19. Iglesias M., Burton P.: Local Subcutaneous Heparin as Treatment for Venous Insufficiency in Replanted Digits. Plast Reconstr Surgery 1999, 103:1719-1724.
20. Illingworth C.M.: Trapped fingers and amputated finger tips in children. J Pediatr Surg 1974, 9:853-858.
21. Ishikava K. et al.: A new classification of the amputated level for the distal part of the finger. J Jpn Soc Reconstr Microsurg 1990, 3:54.
22. Jabaley M.E.: More about hypothenar skin grafts for fingertip reconstruction. J Hand Surg 1985, 10A:588-589.
23. Joshi B.B.: A local dorsolateral island flap for restoration of sensation after avulsion injury of fingertip pulp. Plast Reconstr Surg 1974, 54:175-182.
24. Kamei K., Sinokawa Y., Kishibe M.: The venocutaneous fistula: A new technique for reducing venous congestion in replanted fingertips. Plast Reconstr Surg 1997, 99:1771.
25. Kim K.S. et al.: A New Strategy of Fingertip Reattachment: Sequential Use of Microsurgical Technique and Pocketing of Composite Graft. Plast Reconstr Surg 2001, 107:73-79.
26. Kim K.S. et al.: Fingertip Reconstruction Using a Volar Flap Based on the Transverse Palmar Branch of the Digital Artery. Ann Plast Surg 2001, 47:263-268.
27. Kim W.K., Lim J.H., Han S.K.: Fingertip replantations: Clinical evaluation of 135 digits. Plast Reconstr Surg 1996, 98:470.
28. Koshima I.: The use of arteriovenous anstomosis for replantation of the distal phalanx of the finger. Plast Reconstr Surg 1992, 89:710.
29. Kutler W.: A new method for finger tip amputation. J.A.M.A. 1947, 29:133.
30. Lee P.K., Ahn S.T., Lim P.: Replantation of Fingertip Amputation by Using the Pocket Priciple in Adults. Plast Reconstr Surg 1999, 103:1428-1435.
31. Mandal A.C.: Thiersch grafts for lesions of the fingertip. Acta Chir Scand 1965, 129:325-332.
32. Martin C., Del Pino J.G.: Controversies in the Treatment of Fingertip Amputations. Clinical Orthopedics and Related Research 1998, Nr 353:63-73.
33. McCash C.R.: Toe pulp free grafts in fingertip repair. Br J Plast Surg 1958, 11:322-328.
34. Mennen U., Wiese A.: Fingertip injuries management with semi-occlusive dressing. J Hand Surg (Br) 1993, 18B:416-422.
35. Moiemen N.S., Elliot D.: Composite graft replacement of digital tips: 2. A study in children. J Hand Surg (Br.) 1997, 22:346.
36. Molski M.: Bardzo obwodowe replantacje palc贸w r膮k. Chirurgia Narz膮d贸w Ruchu i Ortopedia Polska 2000, 65:5-11.
37. Moynihan F.J.: Long term results of split skin grafting in fingertip injuries. BMJ 1961, 1:802-805.
38. Murai M. et al.: A cadaver study on volume and surface area of the fingertip. J Hand Surg 1997, 22A:935-941.
39. Nagay B.: Chirurgia r臋ki. Biblioteka Chirurga i Anestezjologa. PZWL, Warszawa 1996.
40. Patton H.S.: Split-skin grafts from hypothenar area for fingertip avulsions. Plast Recon Surg 1969, 43:426-429.
41. Ridley A.: A bipsy study of the innervation of forearm skin grafted to the fingertip. Brain 1970, 93:547-553.
42. Schenck R.R., Cheema T.A.: Hypthenar skin grafts for fingertip reconstruction. J Hand Surg 1984, 9A:750-753.
43. S艂omski P.: S艂ownik Lekarski Angielsko-Polski. PZWL, Warszawa 1991.
44. Smith K.L., Elliot D.: The Extended Segm眉ller Flap. Plast Renostr Surg 2000, 105:1334-1346.
45. Sturman M.J., Duran R.J.: The late results of fingertip injuries. J Bone Joint Surg 1963, 45A:289-298.
46. Tamai S.: Twenty years´ experience of limb replantation - Review of 293 upper extremity replants. J Hand Surg 1982, 7:549-556.
47. Venkatswami R, Subramanian N.: Oblique Triangular Flap: A New Method of Repair for Oblique Amputations of the Fingertip and Thumb. Plast Reconstr Surg 1980, 66:296-300.
48. Zacher J.B.: Management of injuries of the distal phalanx. Surg Clin North Am 1984, 64:747-760.
49. Zook E.G.: Anatomy and physiology of the perionychium. Hand Clin 1990, 6:1-7.
Post阷y Nauk Medycznych 2-3/2005
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych