Wpływ zakresu informacji anestezjologicznej na poziom lęku u chorych przed operacją

Pojęcie świadomej zgody w medycynie ( informed consent) oparte jest na przesłankach etycznych i prawnych. Etyczny obowiązek wynika z szacunku dla osoby, jej potrzeb i możliwości oraz jej autonomicznego prawa stanowienia o sobie. Prawo narzuca lekarzowi obowiązek uzyskiwania zgody na wszelkie procedury medyczne, po przekazaniu informacji dotyczącej stanu zdrowia, rozpoznania, proponowanych metod leczenia i następstw ich zastosowania lub zaniechania, wraz z informacją o ryzyku i spodziewanych korzyściach. W czasie uzyskiwania świadomej zgody pojawia się jednak szereg istotnych problemów. Jednym z nich jest zakres informacji udzielanych choremu, umożliwiający wyrażenie świadomej zgody na proponowane leczenie, a który nie powinien jednak nasilić lęku i niepokoju.

W praktyce anestezjologicznej można zaobserwować wzrastające zainteresowanie informacją o znieczuleniu wśród chorych, szczególnie młodszych. Wielu z nich chciałoby otrzymać informację szczegółową [1, 2]. Zastosowanie znalazły broszury i kasety wideo o znieczuleniu [3]. Odpowiednia informacja powinna pomóc choremu przygotować się do zaplanowanego zabiegu, znieczulenia oraz okresu pooperacyjnego i jednocześnie zmniejszyć lęk i niepokój w okresie przedoperacyjnym. Dotychczasowe badania na temat skutków informowania nie są jednoznaczne. Wykazują one też znaczną różnorodność woli chorych bycia informowanym. Istotnym staje się więc problem w jaki sposób klinicysta może odpowiadać na tak zindywidualizowane zapotrzebowanie na informację [4].

Celem pracy była ocena potrzeb chorych w zakresie informacji, którą chcieliby otrzymać przed znieczuleniem oraz próba ustalenia wpływu zakresu informacji anestezjologicznej na poziom lęku.

Badania przeprowadzono po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej AM w Gdańsku, wśród chorych przygotowywanych do planowych zabiegów w znieczuleniu ogólnym z zakresu chirurgii ogólnej, plastycznej oraz chirurgii szczękowej. Z badań wyłączono osoby z chorobą nowotworową oraz ocenionych w skali ASA>II.

W czasie wizyty anestezjologicznej, w przeddzień operacji, chorym proponowano zapoznanie się z informacją pisemną o znieczuleniu ogólnym, w formie krótkiej lub w rozszerzonym opracowaniu. Informacja krótka dostarczała wiedzy o znieczuleniu do momentu indukcji oraz bezpośrednio po wybudzeniu. Informacja rozszerzona omawiała dokładnie przygotowanie chorych do znieczulenia, poszczególne fazy znieczulenia, okres pooperacyjny, oraz ogólne dane o powikłaniach.

Po przeczytaniu wybranej przez chorych informacji, przy pomocy kwestionariusza samooceny Spielbergera w polskiej adaptacji Wrześniewskiego (ISCL – Inwentarz Stanu i Cechy Lęku), określano u nich poziom lęku-stanu, który jest utożsamiany ze zmiennością sytuacyjną. Poziom lęku wyznaczała wartość, zawarta pomiędzy 20 a 80 punktami. Zapoznanie się z informacją pisemną poprzedzało rozmowę z anestezjologiem. Chorzy proszeni byli również o wypełnienie ankiety, która oceniała między innymi satysfakcję z uzyskanej informacji.

Badanych chorych podzielonych na dwie grupy, zależnie od wybranego przez nich zakresu informacji (informacja pisemna w krótkim lub rozszerzonym zakresie).

Analizy statystycznej uzyskanych wyników dokonano za pomocą obliczenia x±SD oraz zakresu wyników. Dane jakościowe wyrażono za pomocą częstości występowania i procentów. Porównania dwóch zmiennych o rozkładach normalnych dokonano za pomocą testu t-Studenta. Za poziom istotności przyjęto p<0,05.

Spośród 50 badanych (33 kobiety i 17 mężczyzn), 30 chorych (60%) wybrało informację krótką, 20 (40%) – informację rozszerzoną. Badani mężczyźni w zdecydowanej większości (70%) wybierali informację krótką. Wśród kobiet taki rodzaj informacji wybrało 55% badanych.

Informację krótką wybierali chorzy starsi. 47% osób, które preferowały ten rodzaj informacji było w wieku powyżej 50 lat (tab. I). Średnia wieku w tym przypadku była wyższa niż średnia wieku wybierających informację rozszerzoną i wynosiła 43,7 lat. Informację rozszerzoną wybierali chorzy młodsi (średnia wieku 34,4 lat). 55% z nich, nie ukończyło 30 lat i tylko 25% osób było w wieku powyżej 50 lat.

Większość (63%) tych, którzy wybrali informację krótką posiadało wykształcenie średnie a jedynie 7% miało wykształcenie wyższe. Informację rozszerzoną wybierały chętniej (60%) osoby z wykształceniem wyższym.

Wszyscy, którzy wybrali informację krótką uznali ją za zrozumiałą, a 93% badanych również za wystarczającą. Tym niemniej 23% chorych z tej grupy zadawało dodatkowe pytania dotyczące znieczulenia i okresu pooperacyjnego w czasie rozmowy z anestezjologiem. W grupie chorych wybierających informację rozszerzoną 90% badanych oceniło ją jako zrozumiałą i 85% jako wystarczającą. W czasie rozmowy z anestezjologiem 35% osób zgłaszało potrzebę otrzymania dodatkowych informacji. W grupie informowanej w sposób rozszerzony znacznie więcej chorych (75%) posiadało wcześniejsze informacje o znieczuleniu (tab. II).

Średni poziom lęku-stanu w grupie chorych, którzy zapoznali się z krótką informacją o znieczuleniu wynosił 48,1±3,4 pkt i był wyższy od średniego poziomu lęku-stanu w grupie chorych, którzy wybrali informację rozszerzoną (43,6±15,5 pkt). Nie stwierdzono istotnej różnicy pomiędzy średnią punktacją lęku-stanu w obu badanych grupach. Jedynie u chorych, u których poziom lęku-stanu nie przekraczał 60 pkt, ocena lęku-stanu w następstwie informacji krótkiej miała wartość wyższą (45,7±6,7 pkt) aniżeli po informacji rozszerzonej (36,3±9,6 pkt) (p<0,001).

Dyskusja o tym jak informować chorych przed znieczuleniem o sposobie planowanego postępowania i możliwych powikłaniach trwa od lat. Często stawiane jest również pytanie, czy zakres informacji o znieczuleniu nie powinien pozostawać w związku z wiekiem, płcią chorego i stopniem jego zainteresowania. Sprawdzane są także inne czynniki, od których może być uzależniony zakres informacji [5]. W badaniach ankietowych przeprowadzonych w wielu krajach osoby w wieku do 50 lat oczekiwały szerszej informacji niż osoby starsze. Kobiety okazywały się bardziej dociekliwe od mężczyzn [6]. Liczne badania kliniczne nie dały jednak prostych odpowiedzi na pytanie: co chory chciałby wiedzieć o anestezji [7, 8, 9, 10]. Wiele osób preferowało prosty opis procedury, zagrożeń i korzyści, ale znacząca ich liczba chciałaby otrzymać pełną informację zarówno o procedurach jak i zagrożeniach oraz zaletach metody [11].

Lęk jako cecha osobnicza i poziom lęku sytuacyjnego może być oceniany za pomocą skali Spielbergera, (STAI – State Trait Anxiety Inventory), zaadaptowanej do warunków polskich jako ISCL [12, 13]. STAI jest uważana za „złoty”, standardowy środek pomiaru lęku i jest szeroko wykorzystywana w badaniach dotyczących okresu okołooperacyjnego. Lęk-cecha odzwierciedla poziom lęku indywidualnego u każdego człowieka i jest bardziej stały w czasie. Lęk-stan odzwierciedla niepokój i lęk powiązany z sytuacją i będzie zależał od stresu w danym momencie. Wzrasta w odpowiedzi na fizyczne niebezpieczeństwo i stres psychologiczny. Oznaczenie lęku-stanu na poziomie 35 pkt stanowi normę dla dorosłych [14]. Zmiana w poziomie lęku-stanu o wartość 10 pkt jest uważana za klinicznie ważną.

Skala STAI jako narzędzie pomiarowe ma jednak swoje ograniczenia. Czułość testu może nie być wystarczająca, aby wykryć względnie małe zmiany w poziomie lęku [14, 15]. Istotny jest również problem wzajemnej relacji pomiędzy lękiem-cechą i lękiem-stanem. Osoby o wysokim poziomie lęku-cechy, w porównaniu z osobami o niskim jego nasileniu, nie muszą w sposób trwały objawiać wyższego poziomu lęku-stanu, będą go natomiast manifestować w sytuacjach silnego zagrożenia [16].

W większości badań, które zajmują się związkiem pomiędzy dostarczaną informacją i poziomem lęku nie stwierdza się istotnej różnicy w poziomie lęku, niezależnie od zakresu dostarczonej informacji anestezjologicznej [1, 9, 17]. Niektóre prace donoszą, że nawet dostarczenie szczegółowych informacji o ryzyku i powikłaniach znieczulenia ogólnego nie zwiększa poziomu lęku u chorych [7, 18]. Jakkolwiek udzielanie wyczerpujących informacji nie wpływa na niepokój przedoperacyjny, to może ograniczać niektóre pooperacyjne objawy uboczne jak spowolnienie psychointelektualne, złe samopoczucie oraz nudności [5]. W badaniach przeprowadzonych w USA, w których ustną informację przedoperacyjną uzupełniano formą pisemną jak i prezentacją video, stwierdzono mniejszy wzrost przedoperacyjnego lęku u chorych, którzy korzystali z dodatkowych materiałów informacyjnych [19]. Rezultaty niektórych badań sugerują również, że odpowiednia informacja zmniejsza zarówno poziom lęku-stanu jak i stopień odczuwanego bólu pooperacyjnego [9]. Inne wykazały, że bardziej przestraszonymi były osoby, które w czasie wizyty anestezjologicznej otrzymały, zgodnie z własnym życzeniem, więcej szczegółowych informacji [20]. W badaniach własnych informacja rozszerzona miała znaczenie pozytywne tylko dla określonej grupy chorych, gdy poziom lęku-stanu nie był zbyt wysoki i nie przekraczał 60 pkt. Po zapoznaniu się z informacją rozszerzoną, w tej grupie badanych średnia punktacja lęku-stanu była niższa.

Godne zainteresowania wydają się być badania, które wykazały, że nie ma korelacji pomiędzy informacją a poziomem lęku, ale istnieje istotna zależność pomiędzy satysfakcją z przedstawionej informacji a poziomem lęku. Badania te pokazały również znaczną potrzebę poprawy dostarczania chorym informacji, szczególnie gdy lęk jest związany z pragnieniem dodatkowych wyjaśnień dotyczących opieki okołooperacyjnej. Wykazano w nich również, że ponad 30% badanych nie otrzymało informacji o znieczuleniu, o czasie pobytu na sali operacyjnej i powrotu do sprawności oraz o bólu pooperacyjnym. Ponad 40% wszystkich badanych pragnęło informacji uzupełniających, ale 60% nie uzyskało ich [17]. Zadowolenie chorego nie zależy od dostarczenia informacji anestezjologicznej w formie pisemnej (broszura, ulotka) ale istnieje związek pomiędzy satysfakcją z dostarczonej informacji a poziomem lęku [1, 19].

W badaniach własnych chorzy pozytywnie ocenili dostarczoną im informację pisemną. 100% tych, którzy wybrali informację krótką, oceniło ją jako zrozumiałą. 93% badanych uznało ją również za wystarczającą. Nieco gorzej oceniono informację rozszerzoną. 90% badanych oceniło ją jako zrozumiałą i 85% jako wystarczającą. Tym niemniej chorzy, którzy deklarowali, że dostarczona im informacja jest wystarczająca, zarówno krótka jak i rozszerzona, w tym osoby, które były już wcześniej poddawane znieczuleniu, niejednokrotnie chcieli uzyskać dodatkowe informacje. W wielu badaniach podkreśla się rzeczywistą potrzebę bezpośredniego kontaktu chorego z anestezjologiem. Rola wizyty anestezjologicznej wydaje się być znacząca [8, 19].

Przekazywanie satysfakcjonującej informacji o znieczuleniu zwiększa wiedzę chorych i zmniejsza u nich poziom lęku [7].

1. Wybór rodzaju informacji anestezjologicznej zależy od wieku, płci i wykształcenia chorych.

2. U chorych, u których poziom lęku-stanu nie osiąga wysokich wartości, pozytywne znaczenie ma rozszerzona forma informacji przedoperacyjnej.