Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 6/2008, s. 413-419
*Dariusz Chmielewski
Choroba Pageta kości
Paget´s disease of bone
Zespół Ortopedyczno-Traumatologiczny Szpitala HOSPITEN – Lanzarote, Puerto del Carmen/Hiszpania
Kierownik: dr n. med. Dariusz Chmielewski
Streszczenie
Choroba Pageta kości należy do rzadziej występujących chorób metabolicznych tkanki kostnej. Jej przyczyną jest zaburzenie funkcjonowania osteoklastów. Choroba rozwija się fazowo, a objawy kliniczne i radiologiczne zmieniają się w czasie trwania schorzenia. Ich właściwa interpretacja oraz stwierdzenie określonych zaburzeń w zakresie badań biochemicznych jest podstawą do postawienia rozpoznania. Wiele innych patologii powoduje zaburzenia podobne do choroby Pageta kości, sprawiając, że pomyłki diagnostyczne nie są rzadkością. Dzięki wprowadzeniu do leczenia nowych leków (głównie bisfosfonianów) możliwe jest lepsze kontrolowanie zaburzeń metabolizmu kostnego występującego w czasie trwania schorzenia oraz uzyskanie dłuższych okresów remisji. Innym celem leczenia tej choroby jest zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz jej następstw, czyli głównie zniekształceń kości i zwyrodnień stawów. Coraz szerzej stosowane u pacjentów z chorobą Pageta kości leczenie operacyjne przynosi dobre wyniki, jeśli połączone jest z leczeniem farmakologicznym, przy zachowaniu stałej kontroli metabolicznej.
Summary
Paget´s disease of bone is a rare metabolic bone disease. It is caused by disturbances in osteoclasts´ function. The disease is characterized by phase evolution with alternating radiological and clinical symptoms. Its correct interpretation and confirmation with particular variations in biochemical markers is crucial for diagnosis. Many other pathologies may mimic Paget´s disease of bone. Diagnostic mistakes are not rare. Thanks to wide disposal of new drugs (especially bisphosphonates) better control of disturbances of bone metabolism and longer remission periods are possible. The other aim of the treatment is diminishing of pain and prevention of the disease´s complications – joint degradation and bone deformations. Widely used operative treatment is beneficial if connected with pharmacological intervention and continuous biochemical control
Choroba Pageta kości (PD) jest ograniczoną, ogniskową chorobą metaboliczną szkieletu, charakteryzującą się nadaktywną przebudową kostną z przewagą procesów resorpcyjnych, okresowo z wyraźnie zwiększoną osteogenezą, doprowadzającą do znacznego zaburzenia struktury i kształtu kości.
Została ona opisana po raz pierwszy w 1876 roku przez sir Jamesa Pageta (1814-1889). W „Transactions” – periodyku Królewskiej Szkoły Medycyny, podał on rozważania i wnioski dotyczące, jak sam podaje, rzadkiej choroby kości. Nazwał ją „ osteitis deformans ”, czyli zniekształcające zapalenie kości, ponieważ był przekonany, że istotą problemu jest proces zapalny toczący się w tkance kostnej, wywoływany przez nieznany czynnik. Dzisiaj wiadomo, że te założenia są nieprawidłowe, ale wiele z Jego spostrzeżeń okazało się niezwykle trafnych i nawet dzisiaj stanowią podstawę opisu zmian w przebiegu tej jednostki chorobowej. Nawet nazwa „osteitis deformans” nadal często pojawia się w piśmiennictwie.
Choroba Pageta kości występuje szczególnie często w krajach Europy Północnej [1]. Badania radiologiczne przeprowadzone w Wielkiej Brytanii w latach 70. wykazały, że występowanie choroby może sięgać nawet 5,4% w populacji osób powyżej 55 roku życia [2, 3]. Stwierdzono jednocześnie wyraźną korelację częstości występowania choroby i wieku. I tak, w grupie po 85 roku życia częstość występowania choroby jest prawie 5-krotnie wyższa w porównaniu z grupą osób poniżej 60 roku życia [4]. Podobna analiza przeprowadzona w Stanach Zjednoczonych wykazała niższą częstość występowania choroby, bo 2,3% w populacji między 65 a 74 rokiem życia [5]. Ocenia się, że na terenie Anglii i Walii chorych jest 118 000 kobiet i 144 000 mężczyzn [6]. Tym samym potwierdzają się dane o proporcji w rozkładzie zachorowań w obu płciach – częściej chorują mężczyźni, a stosunek mężczyźni/kobiety wynosi 1,5/1. Udowodniono również zwiększone rodzinne ryzyko zachorowania – jest ono 3-7 razy większe niż w całej populacji [7].
W Polsce brak jest danych na temat rozpowszechnienia choroby.
Patrząc na rozkład częstości występowania PD w skali całego świata, zwraca uwagę jej bezpośredni związek z krajami historycznie powiązanymi z Anglią, czyli na wschodnim wybrzeżu Stanów Zjednoczonych, w Kanadzie, Australii i Nowej Zelandii [8].
Patogeneza choroby wiązana jest z nadmierną aktywacją osteoklastów (OC). Sugerowano, że proces ten jest wynikiem przebytego zakażenia wirusowego.
W 1977 Rebel opublikował wyniki własnych prac, w których wykrył nietypowe wtręty w obrębie jąder i cytoplazmy osteoklastów pochodzących od pacjentów z PD [9]. Stwierdzono, że były one podobne do nukleokapsydów paramyksowirusów. Znajdowano jednak również materiał typowy dla innych rodzin wirusów, takich jak wirus odry (MV) lub RSV (respiratory syncytial virus) [10]. Dwa lata później podobne informacje podał kontynuując te badania Basle, donosząc o stwierdzeniu cząstek wirusa odry i innych paramyksowirusów [11]. Współpracujący z Rebelem Mills potwierdził w 1984 roku obecność antygenów wirusa odry i RSV (respiratory syncytial wirus) w osteoklastach pacjentów z osteitis deformans i ich brak w przypadku innych chorób metabolicznych kości, wykorzystując techniki immunocytochemiczne [12]. Pojawiały się też inne próby wyjaśnienia procesu powstawania charakterystycznych dla choroby Pageta, zmian kostnych. Cytowany przez Resnicka i Niwayamę [13] Henneman opublikował w 1964 roku pracę, w której dowodził, że istotą schorzenia jest uogólniona, wrodzona patologia tkanki łącznej. Idea ta jednak szybko upadła i większość znawców tematu powróciła do teorii pierwotnej infekcji wirusowej [14].
Badania przeprowadzone w ostatnich latach istotnie poszerzyły wiedzę na temat etiopatogenezy choroby Pageta kości. Wykazano, że osoby z PD, szczególnie w jej postaci wieloogniskowej, charakteryzują się znacznie podwyższonym stężeniem RANKL (Receptor Activator of Nuclear Factor-kB Ligand) oraz, w mniejszym stopniu, osteoprotegeryny (OPG) w surowicy krwi [15]. Wykazano również podwyższone stężenie interleukiny-6 w surowicy krwi w tej grupie pacjentów [16]. Stwierdzono ponadto, że u chorych z PD komórki zrębu kości wykazują obecność RANKL i stymulują aktywność OC za pośrednictwem receptora RANK (Receptor Activator of Nuclear Factor-kB) [17].
Z drugiej strony osteoklasty osób chorych na PD wykazują nadmierną reakcję na RANKL oraz na aktywny metabolit witaminy D: 1,25 (OH)2 D3 [18,19]. Komórki te charakteryzują się także zwiększoną ekspresją TAFII-17, składnika kompleksu transkrypcyjnego TFIID, który pełni rolę koaktywatora transkrypcji mediowanej przez receptor witaminy D [20].
Istotną rolę w patogenezie PD przypisuje się czynnikom genetycznym. Opisano liczne rodziny, w których choroba dziedziczyła się w sposób autosomalny dominujący [21, 22].
Zidentyfikowano co najmniej 4 mutacje genowe predysponujące do rozwoju PD. Wykazano, że rozwijająca się w młodym wieku rodzinna postać choroby związana jest z mutacją w TNFRSR11A kodującym RANK, zaś polimorfizm genu TNFRSR11B, który koduje OPG, zwiększa ryzyko wystąpienia klasycznej postaci PD. Najistotniejsze znaczenie kliniczne mogą mieć jednak mutacje genu p62 (sekwestozomu 1). Ich obecność stwierdzono u około 30% pacjentów z rodzinną chorobą Pageta, a także u części chorych ze sporadyczną postacią PD [22, 23]. Stwierdzono, że p62 odgrywa wiodącą rolę w aktywacji RANK przez m.in. TNF-α i IL-1, za pośrednictwem interakcji z atypowymi kinazami białkowymi ζPKC i λPKC [24,25]. Wykazano, że u pacjentów z mutacją w genie p62 dochodzi do namnażania się preosteoklastów przy niższych stężeniach RANKL, TNF- α i 1,25 (OH)2 witaminy D3 niż u osób zdrowych [26].
Rola tej mutacji pozostaje jednak niejasna, gdyż nie u wszystkich osób ze zmianami w obrębie p62 dochodzi do rozwoju PD [27, 28, 29]. Sugeruje się, że czynniki genetyczne, takie jak mutacja p62, mogą nasilać proces tworzenia się osteoklastów, nie powodują jednak powstania patologicznych OC i charakterystycznych ognisk patologicznej przebudowy kości [26].
Mimo lepszego zrozumienia etiopatogenezy PD, choroba stanowi nadal ogromny problem kliniczny i wciąż pozostaje nieuleczalna. W blisko 70% przypadków przebiega bezobjawowo, co utrudnia postawienie właściwego rozpoznania [30]. Chociaż dysponujemy wieloma środkami dającymi możliwość osiągnięcia i utrzymania długotrwałej remisji, istnieją trudności w ustaleniu, który z pacjentów powinien zostać poddany terapii. Biorąc pod uwagę liczbę pacjentów z chorobą Pageta kości, którzy są zagrożeni wystąpieniem powikłań, i fakt, że wielu z nich wymagać będzie wielokrotnych kursów leczenia i wieloletniego monitorowania, nietrudno zauważyć problem finansowy z tym związany. Nie jest on ograniczony tylko do krajów z wysokim wskaźnikiem zachorowalności dla tej choroby. Jak podkreśla amerykańska Fundacja Pageta [2], problem nabrał wymiaru międzynarodowego, a może nawet globalnego. Rosnąca migracja z jednej strony i koszty opieki nad pacjentami z drugiej strony nie mogą mieć charakteru lokalnego. Konieczne są poszukiwania rozwiązań systemowych, a przede wszystkim unifikowanie postępowania w postaci jasnych i precyzyjnych zbiorów zasad postępowania diagnostycznego i terapeutycznego.
Aktualne wskazania do leczenia opierają się na teoretycznych podstawach i ustalane są empirycznie. Nadal istnieją rozbieżności, nawet wśród wybitnych znawców zagadnienia, dotyczące postępowania w konkretnych przypadkach klinicznych. Problemem jest wybór leku, ustalenie jego dawki, schemat podawania i kontroli efektów terapii oraz postępu choroby. Dlatego celowe wydaje się przeprowadzenie gruntownej, wielokierunkowej analizy materiału w ośrodkach zajmujących się tym tematem oraz prezentacja i popularyzacja wyników tych opracowań oraz wynikających z nich wniosków [31].
Złożonym problemem klinicznym jest transformacja nowotworowa w kierunku mięsaka kostnopochodnego w PD. Według niektórych autorów ryzyko zezłośliwienia ogniska jest kilka tysięcy razy większe niż wystąpienia pierwotnego mięsaka kości w populacji ogólnej [31].
W obrazie klinicznym choroby dominują bóle (kostne i stawowe), deformacje (łukowate wygięcia kości długich oraz deformacje czaszki), złamania patologiczne („pełne” złamania z przemieszczeniem odłamów i nieprzemieszczone linijne pęknięcia o typie „złamań beleczki kredy”), objawy neurologiczne (głuchota, objawy uciskowe nerwów twarzowych, zespoły ciasnoty kanału kręgowego, wtrętowe zapalenie mięśni kończyn dolnych) oraz transformacja nowotworowa [32, 33].
PD rozwija się powoli, a w wielu przypadkach, przez wiele lat nie wykazuje żadnych klinicznych cech progresji. Wystąpienie objawów, głównie dolegliwości bólowych i znacznych deformacji z wtórnymi zmianami zwyrodnieniowymi w stawach tworzonych przez zajęte kości, jest uciążliwe dla pacjenta i najczęściej jest momentem podjęcia diagnostyki i postawienia właściwego rozpoznania klinicznego [33].
Choroba Pageta może obejmować jedną kość (lokalizacja jednoogniskowa) lub kilka miejsc szkieletu (lokalizacja wieloogniskowa). Kości zajęte są pierwotnie i nie obserwuje się rozprzestrzeniania procesu na inne lokalizacje w trakcie rozwoju choroby [32]. Najczęstszą lokalizacją zmian są kości miednicy i kość krzyżowa (ponad 60% przypadków), następnymi w kolejności – kręgosłup (50%), czaszka i kość udowa (40%), kość piszczelowa, ramienna i obojczyk (20%). Kości rąk i stóp oraz twarzoczaszka są rzadko zajęte [32].
Rozważania na temat diagnostyki choroby Pageta kości należy rozpocząć od omówienia możliwości obrazowania w tym zakresie. Od czasów sir Jamesa Pageta bowiem charakterystyczny obraz kości zajętych tym procesem jest podstawą do postawienia rozpoznania [13]. Jest on na tyle typowy, że Borejko i Dziak [32] w rozdziale na temat niektórych rzadkich chorób kości piszą: „Obraz radiologiczny jest zwykle charakterystyczny i rozpoznanie ustala się zwykle na pierwszy rzut oka”. Istnieją jednak przypadki, w których obraz ten nie jest tak typowy i konieczne jest przeprowadzenie wnikliwego różnicowania, często z wykorzystaniem innych technik obrazowania, jak tomografia komputerowa lub tomografia jądrowego rezonansu magnetycznego.
Objawy radiologiczne występują fazowo i tym samym wiążą się z określeniem etapu rozwoju choroby. W pierwszym okresie choroby dochodzi do aktywacji osteoklastów, co powoduje miejscową stymulację procesów resorpcyjnych w tkance kostnej. W praktyce klinicznej ten okres rozwoju choroby określa się jako fazę resorpcyjną lub rzadziej – fazę lityczną [13]. W obrazie radiologicznym stwierdzamy wówczas typowe ogniska osteolityczne z zanikiem utkania beleczkowego kości [13, 32]. Początkowo mają one wyraźnie ograniczony charakter (korowe ubytki „przecinkowate”), umiejscawiają się głównie w okolicach końców stawowych kości długich i stopniowo rozprzestrzeniają się w kierunku trzonów. Po pewnym czasie ulegają połączeniu w większe twory i wówczas układają się w postaci ubytków korowych o kształcie litery V („objaw ociekającego wosku”).
Na tym samym etapie rozwoju choroby w przypadku zajęcia czaszki stwierdzić można zmiany zanikowe opisywane jako osteoporosis circumscripta - plackowate ogniska ubytkowe, zlokalizowane głównie z zakresie blaszki zewnętrznej kości potylicznej lub rzadziej kości czołowej (ryc. 1) [34].
Ryc. 1. Osteoporosis circumscripta – wczesna faza choroby Pageta kości, zwraca uwagę charakterystyczny plackowaty ubytek w obrębie blaszki zewnętrznej pokrywy czaszki, stwierdzany w obrazie rentgenowskim jako przejaśnienie cienia kostnego w obrębie kości czołowej i częściowo skroniowej (materiał własny, +RM, lat 49).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2008-03-26
zaakceptowano do druku: 2008-05-26

Adres do korespondencji:
*Dariusz Chmielewski
Szpital HOSPITEN - Lanzarote, Puerto del Carmen/Hiszpania
Lomo Gordo s/n, 35510 Puerto del Carmen/Lanzarote, Espana
e-mail: dariusz.chmielewski@yahoo.es

Postępy Nauk Medycznych 6/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych