© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2001, s. 9-13
Danuta Dyk
Prognozowanie wyników intensywnej terapii na podstawie skali systemu APACHE III
APACHE III prognostic system for prediction of outcome from intensive care
z Pracowni Badań Stosowanych w Pielęgniarstwie, Kliniki Intensywnej Opieki Medycznej i Leczenia Bólu;
kierownik: prof. dr hab. L. Wołowicka – AM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Streszczenie
Celem pracy była ocena zdolności i dokładności systemu APACHE III do przewidywania wyników leczenia chorych w wieloprofilowym oddziale intensywnej terapii. W ocenie możliwości prognostycznych systemu APACHE III zastosowano testowanie goodness-of fit (GOF) Hosmera i Lemenshowa oraz krzywą ROC. Spośród 410 leczonych w oddziale intensywnej terapii, zmarło 147 (36%) chorych, natomiast na podstawie APACHE III prognozowano zgony u 144 (35,12%) chorych. Wartość kalibracji systemu APACHE III była równa (chi2 = 4,619 p=0,797). Wielkość pola pod krzywą ROC wyniosła 0,830. W całej grupie średnia punktacji dla APACHE III wynosiła 62,8 ± 28,4. System APACHE III wykazuje zgodność wyników obserwowanych z przewidywanymi, dużą dokładność prognozowania i należy go uznać za najlepszy model dla przewidywania wyników ciężko chorych w polskim wieloprofilowym oddziale intensywnej terapii.
Summary
I have assessed usefulness and accuracy of the APACHE III scoring system for prediction of intensive care outcome in large tertiary care hospital, using Hosmer and Lemenshow goodness-of-fit testing and the ROC curve. Four hundred and ten adult patients with mean APACHE score of 62.8 ± 28.4 were enrolled in the study. 147 (35.9%) of them died, compared to predicted by the APACHE III number of 144 (35.12%). The APACHE calibration value was chi2 = 4.62; p = 0.80 and area under ROC curve was 0.830. I conclude than that the APACHE III system has proved its usefulness and should be acknowledged as the best model for prediction of intensive care outcome in a tertiary reference Polish hospital.
Ocena skuteczności leczenia w oddziale intensywnej terapii (OIT) mierzona jest często przeżywalnością pacjentów. Systemy punktacji prognozujące ryzyko zgonu pacjenta zostały wybrane jako sposób pozwalający dzielić pacjentów na grupy o porównywalnej ciężkości schorzenia i szansach przeżycia [1]. Prognozowanie znajduje podstawowe zastosowanie w rozwiązywaniu takich problemów jak: planowanie form organizacyjnych, kosztów działalności, wielkości i wyposażenia OIT; ocena sprawności wszystkich etapów opieki nad krytycznie chorym [2].
Spośród wielu proponowanych systemów prognostycznych najbardziej znane i posiadające największą wartość są APACHE II i jego późniejsza modyfikacja APACHE III [3,4,5].
W polskich publikacjach medycznych nie ma doniesień na temat możliwości jak i dopasowania systemu APACHE III do prognozowania wyników u chorych OIT.
Celem pracy była ocena zdolności i dokładności systemu APACHE III do przewidywania przeżycia i zgonu w pierwszych 24 godzinach leczenia chorych w wieloprofilowym OIT.
METODYKA
Na podstawie systemu APACHE III oceniono 410 pacjentów 12-łóżkowego, wielodiagnostycznego oddziału intensywnej terapii, o profilu leczniczo-dydaktycznym, w pierwszej dobie leczenia w OIT, od kwietnia 1995 do grudnia 1997 roku. Z uwagi na brak powszechnego dostępu do pełnej dokumentacji systemu APACHE III, badania niniejsze były możliwe dzięki umowie z Instytutem APACHE Medical System INC w Waszyngtonie.
Dane zbierano od każdego nowo przyjętego do oddziału w ciągu pierwszych 24 godzin. Z analizy badań wykluczano chorych z oparzeniami, poniżej 16 roku życia oraz tych, którzy zmarli w ciągu pierwszych 6 godzin pobytu w OIT.
Powikłania powstałe w trakcie leczenia identyfikowano na podstawie rejestracji rozpoznania w dokumentacji lekarskiej.
System APACHE III składa się z dwu części: punktacji APACHE III, która może dać wstępną ocenę ryzyka dla ciężko chorych i równania prognozującego APACHE III, które wykorzystuje punktację APACHE III, dane dotyczące choroby zasadniczej oraz miejsce leczenia bezpośrednio przed przyjęciem do OIT, w celu ustalenia oceny śmiertelności szpitalnej dla indywidualnych pacjentów [5].
Punktacja APACHE III stanowi indeks, na który składają się ostre zaburzenia fizjologiczne (APS) w zakresie 17 fizjologicznych parametrów, (punktacja od 0 do 52), współistniejące choroby przewlekłe (0 do 23 punktów) oraz wiek (0 do 24 punktów). Punkty dla 17 potencjalnych fizjologicznych zmiennych odzwierciedlają najgorszą (najbardziej odbiegającą od normy) wartość tylko podczas pierwszych 24 godzin leczenia w OIT (tab. I i II). Spośród zmiennych fizjologicznych znaczące miejsce zajmuje ocena stanu przytomności na podstawie GCS, która w APACHE III jest określana przez specjalną tabelę (0 do 48 punktów; tab. III).
Tab. I. Zmienne fizjologiczne APACHE III [ Knaus, 1991]
| Zmienne fizjologiczne | Punktacja
Przedziały wartości |
| Tętno ud. min-1 | 8
<40 | 5
40-49 | 0
50-99 | 1
100-109 | 5
110-119 | 7
120-139 | 13
140-154 | 17
ł155 | |
Średnie ciśnienie tętnicze
mm Hg
kPa | 23
<40
<5,33 | 15
ł40<60
5,33<8,0 | 7
ł60<70
ł8,0<9,33 | 6
ł70<80
ł9,33<10,67 | 0
ł80<100
ł10,67<13,33 | 4
ł100<120
ł13,33<16,0 | 7
ł120<130
ł16,0<17,33 | 9
ł130<140
ł17,33<18,67 | 10
ł140
ł18,67 |
Temperatura w odbycie
°C | 20
<33 | 16
ł33-<33,5 | 13
ł33,5<34 | 8
ł34<35 | 2
ł35<36 | 0
ł36<40 | 4
ł40 | | |
Częstość oddechów
odd. min-1
Respirator: tak/nie | 17
Ł5 | 8
6-11* | 7
12-14 | 0
15-24 | 6
25-34 | 9
35-39 | 11
40-49 | 18
ł50 | Jeżeli sztuczna wentylacja
0 pkt. dla 6-12 oddechów |
PaO2
mmHg
kPa | 15
<50
<6,67 | | 5
ł50<70
ł6,67<9,33 | 2
ł70<80
ł9,33<10,67 | | 0
ł80
ł10,67 | ** Fi
O2<50 lub brak intubacji, najniższa punktacja PaO2
AaDO2
**Fi O2 > 50 i intubacja, najwyższa punktacja
AaDO2 |
Aa DO2
mmHg
kPa | 0
<100
<13,33 | 7
ł100<250
ł13,33<33,3 | 9
ł250<350
ł33,3<46,67 | | 11
ł350<500
ł46,67<66,67 | 14
ł500
ł66,67 | AaDO2 =
(FiO2 x 713) - PO2 - PCO2 |
Hematokryt
% | 3
<41 | | | 0
ł41-<50 | | | 3
ł50 | | |
Leukocyty
tys. mm-3 | 19
<1,0 | | 5
ł1,0<3 | 0
ł3,0<20 | | 1
ł20<25 | | 5
ł25 | |
Kreatynina
mg dl-1
mmol l-1
Przewlekła dializa: tak/nie | 3
<0,5
<45 | 0
ł0,5<1,5
ł45<135 | | 4
ł1,5<1,95
ł135<175,5 | 7
ł1,95
ł175,5 | 10
ł1,5 w ONN
ł135 | *** ONN - kreatynina
ł1,5 i wydalanie moczu <400 ml 24 h-1 |
Mocznik
mg dl-1
mmol l-1 | 0
<17
<6,23 | | 2
ł17<20
ł6,23<7,34 | | 7
ł20<40
ł7,34<14,68 | | 11
ł40<80
ł14,68<29,36 | | 12
ł80
ł29,36 |
Dobowa zbiórka moczu
ml 24 h-1 | 15
<400 | | 8
400-599 | 7
600-899 | 5
900-1499 | 4
1500-1999 | 0
2000-3999 | | 1
ł4000 |
Sód (145)
mmol l-1 | 3
<120 | | | 2
ł120<135 | | | 0
ł135<155 | | 4
ł155 |
Albumina
g dl-1 | 11
<2,0 | | 6
ł2,0<2,5 | | 0
ł2,5<4,5 | | | 4
ł4,5 | |
Bilirubina
mg dl-1
mmol l-1 | 0
<2,0
<34,2 | | 5
ł2,0
ł34,2 | | 6
ł3<5
ł34,2<85,5 | | 8
ł5<8
ł85,5<136,8 | | 16
ł8
ł136,8 |
Glukoza
mg dl-1
mmol l-1 | 8
<40
<2,4 | 9
ł40<60
ł2,4<3,6 | | 0
ł60<200
ł3,6<12,0 | | 3
ł200<350
ł12,0<21,0 | | 5
ł350
ł21,0 | |
Tab. II. Zmienne fizjologiczne APACHE III [ Knaus,1991]
PCO2
pH | <25 | 25-<30 | 30-<35 | 35-<40 | 40-<45 | 50-<55 | 55-<60 | >60 |
| <7,15 | 12 | 4 |
| 7,15-<7,2 | | |
| 7,20-7,25 | | 6 | 3 | 2 |
| 7,25-<7,30 | 9 | | | |
| 7,30-<7,35 | | | 1 |
| 7,35-<7,40 | | 0 | |
| 7,40-<7,45 | 5 | | 1 |
| 7,45-<7,50 | | 0 | 2 | |
| 7,50-<7,55 | | |
| 7,55-<7,60 | 3 | 12 |
| 7,60-<7,65 | 0 | | |
| >7,65 | | | |
Tab. III. Ocena stanu nieprzytomności punktacja GCS na podstawie APACHE III [ Knaus,1991] Oczy otwiera spontanicznie lub na ból (oczy = 4, 3 lub 2)
Odpowiedź słowna
Odpowiedź ruchowa | Zorientowany | Splątany | Niewłaściwe słowa
Niewłaściwe dźwięki | Brak odpowiedzi |
| Wykonuje polecenia | 0 | 3 | 10 | 15 |
| Lokalizuje ból | 3 | 8 | 13 | 15 |
Ustawienie zgięciowe
Ustawienie prostownicze | 3 | 13 | 24 | 24 |
Sztywność odmóżdżeniowa
Brak odpowiedzi | 3 | 13 | 29 | 29 |
Oczu nie otwiera spontanicznie (na ból) na słowną stymulację (oczy =1)
Odpowiedź słowna
Odpowiedź ruchowa | Zorientowany | Splątany | Niewłaściwe słowa
Niewłaściwe dźwięki | Brak odpowiedzi |
| Wykonuje polecenia | | | | 16 |
| Lokalizuje ból | | | | 16 |
Ustawienie zgięciowe
Ustawienie prostownicze | | | 24 | 33 |
Sztywność odmóżdżeniowa
Brak odpowiedzi | | | 29 | 48 |
Całkowita punktacja APACHE III będąca sumą wymienionych kategorii zawiera się w zakresie od 0 do 299 punktów.
Równanie przewidujące APACHE III składa się z punktacji APACHE III oraz miejsca skąd pacjenta przyjęto do OIT, dokładnej diagnozy wstępnej (choroba zasadnicza) wybranej spośród 78 podanych rozpoznań klinicznych wg Amerykańskiej Klasyfikacji Diagnoz i dla badań własnych zweryfikowanych na podstawie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 [8].
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Beck D.H., Taylor B.J., Millar B., Smith G.B.: Prediction of outcome from intensive care: a prospective cohort study comparing Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II and III prognostic systems in a United Kingdom intensive care unit. Critical Care Medicine 1997, 25, 9-15.
2. Walder A.D., Yeoman P.M., Turnbull A.: The abbreviated injury scale as a predictor of outcome of severe head injury. Intensive Care Medicine 1995, 21, 606-609.
3. Karpel E., Gierek D., Skorupa A., Wąs M., Czarny J., Dyaczyńska-Herman A.: Przydatność prognostyczna wybranych parametrów oceny stanu chorego we wstrząsie septycznym. Medycyna Intensywna i Ratunkowa 1999, 3, 5-10.
4. Cho D.Y., Wang Y.C.: Comparison of the APACHE II, APACHE III and GCS in acute head injury for prediction of mortality and functinal outcom. Intensive Care Medicine 1997, 23, 77-84.
5. Knaus W.A., Wagner D.P., Draper E.A., Zimmermann J.E., Bergner M., Bastos G., Sirio C.A., Murphy D.J., Lotring T., Damiano A., Harrell F.E.: The APACHE III prognostic system. Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. Chest 1991, 100, 1619-1636.
6. Hosmer D.W., Taber S., Lemenshow S.: The importance of assessing the fit logistic regression models: a case study. American Journal of Public Health 1991, 12, 1630-1635.
7. Hanley J.A., McNeil B.J.: The meaning and use of the area under a receiver operating characteristic (ROC) curve. Radiology 1982, 143, 29-36.
8. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych. Rewizja dziesiąta. ICD-10. Kategorie 3-znakowe. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „VESALIUS”, Kraków 1996.
9. Fernandez R.R., Vazquez-Mata G., Bravo M., Aguayo H., Zimmerman J., Wagner D., Knaus W.A.: The APACHE III prognostic system: customized mortality predictions for Spanish ICU patients. Intensive Care Medicine 1998, 24, 574-581.
10. Goldhill D.R., Sumner A.: Outcome of intensive care patients in a group of British intensive care units. Critical Care Medicine 1998, 26, 1337-1345.
11. Knaus W.A., Wagner D.P., Zimmerman J.E., Draper E.A.: Variations in mortality and length of stay in intensive care units. Annals of Internal Medicine 1993, 118, 753-761.
12. Moreno R., Morais P.: Outcome prediction in intensive care: results of a prospective, multicentre, Portuguese study. Intensive Care Medicine 1997, 23, 177-186.
13. Rivera-Fernadez R., Vazquez-Mata G., Bravo M., Aguayo-Hoyos E., Zimmerman J., Wagner D., Knaus W.A.: The APACHE III prognostic system: customized mortality predictions for Spanish ICU patients. Intensive Care Medicine 1998, 24, 574-585.
14. Sprung C.L., Geber D., Eidelman L.E., Baras M., Pizor R., Nimrod A., Oppenheim A., Epstein L., Loters.: Evaluation of triage decisions for intensive care admission. Critical Care Medicine 1999, 27, 1073-1079.
