Monitorowanie BIS w zabezpieczeniu przed niezamierzonym powrotem świadomości w czasie znieczulenia ogólnego – opis przypadku

Ocena głębokości znieczulenia na podstawie objawów klinicznych jest powszechną praktyką w anestezjologii. Ryzyko zbyt płytkiego znieczulenia i niezamierzonego śródoperacyjnego powrotu świadomości może być obecnie minimalizowane za pomocą analizy bispektralnej czynności bioelektrycznej mózgu (BIS – Bispectral Index). Metoda ta, oparta na analizie sygnału elektroencefolograficznego przetworzonego na pojedynczą wartość liczbową o zakresie 0-100, stworzyła możliwość obiektywnej oceny głębokości znieczulenia i indywidualizowania dawek anestetyków [1, 2].

Wartość BIS od 40 do 60 charakteryzuje właściwą głębokość anestezji. Zakres wartości 60-70 zwiększa prawdopodobieństwo przebudzenia i powrotu pamięci zdarzeń.

Praca przedstawia przypadek znieczulenia ogólnego chorej z incydentem niezamierzonego śródoperacyjnego powrotu świadomości w wywiadzie, u której podyktowana zmianami wartości BIS modyfikacja znieczulenia pozwoliła na optymalne jego przeprowadzenie.

Chora lat 51, o masie ciała 69 kg i wzroście 152 cm została zakwalifikowana do zabiegu usunięcia nerwiaka korzenia L₄. W wywiadzie podała trzykrotne znieczulenia ogólne: dwa razy do cięcia cesarskiego 18 i 15 lat wstecz oraz do usunięcia żylaków odbytu przed 2 laty. W czasie wszystkich poprzednich znieczuleń doszło do śródoperacyjnego niezamierzonego powrotu świadomości. We wspomnieniach dominowało uczucie strachu spowodowane brakiem możliwości poruszania się i powiadomienia otoczenia o tym, że słyszy rozmowy oraz czuje ból. Uczucie bólu polegało na pociąganiu i rozrywaniu w gardle i szyi oraz ucisku w klatce piersiowej. Jednocześnie chora cytowała fragmenty zdań charakterystyczne dla rozmów prowadzonych na sali operacyjnej. Po drugiej operacji zauważyła również uszkodzenie górnych, przednich siekaczy, które wymagało leczenia stomatologicznego. W przedoperacyjnej ocenie warunków intubacji chora spełniała kryteria 2 stopnia wg skali Mallampatiego. Charakterystyczną cechą, mogącą sugerować trudności w laryngoskopii była mała szerokość ust przy pełnym uzębieniu oraz nieznacznie cofnięta broda. Chorób towarzyszących nie stwierdzono, wyniki badań dodatkowych pozostawały w granicach normy. Nie było możliwości wglądu w protokoły poprzednich znieczuleń, a w kartach wypisowych z pobytów szpitalnych nie znaleziono informacji na temat przeprowadzonych znieczuleń.

W premedykacji chora otrzymała doustnie 7,5 mg midazolamu. Po przywiezieniu na blok operacyjny podano ponownie midazolam 2 mg dożylnie. Na sali operacyjnej rozpoczęto monitorowanie EKG, SpO₂ i ciśnienia tętniczego metodą nieinwazyjną. W okolicy czoła umieszczono elektrodę monitora BIS, przed rozpoczęciem indukcji znieczulenia liczba BIS wynosiła 98. Ciśnienie tętnicze miało wartość 130/75 mm Hg a HR 90 min^-1. W trakcie wentylacji 100% tlenem przez maskę twarzową podano 0,15 mg fentanylu, 350 mg tiopentalu i 10 mg cisatrakurium. Po 2 min wartość BIS obniżyła się do 53 i przystąpiono do laryngoskopii. Przeprowadzono ją wykorzystując „sniffing position” a warunki do jej wykonania określono jako 3 stopień w skali Cormacka-Lehane. W czasie laryngoskopii doszło do nagłego wzrostu wartości BIS do 82, bez innych objawów klinicznych. Przerwano laryngoskopię i kontynuowano wentylację 100% tlenem z użyciem maski twarzowej oraz pogłębiono znieczulenie podając dożylnie 100 mg tiopentalu. Wartość BIS zmniejszyła się ponownie do 48. Powtórną laryngoskopię przeprowadzono w odgięciu głowy z użyciem prowadnicy bougie. Laryngoskopia i intubacja przebiegły bez powikłań i bez zmian wartości BIS oraz monitorowanych parametrach krążeniowo-oddechowych. Znieczulenie podtrzymywano mieszaniną N₂O i O₂ (70%:30%) oraz należnymi, frakcjonowanymi dawkami fentanylu i cisatrakurium.

Po indukcji ułożono chorą na brzuchu z opuszczonymi kończynami dolnymi zgiętymi w stawach kolanowych i przystąpiono do radiologicznej weryfikacji miejsca operacji. Wartości ciśnienia tętniczego wynosiły 110/70 mm Hg, HR 80 min^-1. 20 min po intubacji chora otrzymała 2 mg cisatrakurium. Wartość BIS stopniowo podwyższała się do 70. W związku z niebezpieczeństwem powrotu świadomości pogłębiono znieczulenie włączając do mieszaniny oddechowej izofluran 0,4%. Zaobserwowano natychmiastowy spadek ciśnienia tętniczego do 60/30 mm Hg, jak również wartości BIS do 56. Szybki wlew 500 ml płynu wieloelektrolitowego nie doprowadził do wzrostu ciśnienia. Odstawiono izofluran, uzyskując powrót wartości ciśnienia systemowego do 120/75 mm Hg z jednoczesnym wzrostem wartości BIS do 73. Podano 0,15 mg fentanylu oraz 2 mg cisatrakurium. Wartość BIS obniżyła się do 37 z równoczesnym nieznacznym spadkiem ciśnienia tętniczego. Po nacięciu skóry 45 min po indukcji znieczulenia zaobserwowano ponowny gwałtowny wzrost BIS do 70. Następna próba pogłębienia znieczulenia przy pomocy izofluranu przebiegła podobnie jak pierwsza, z istotnym spadkiem wartości ciśnienia do 50/30 mm Hg. Dokonano konwersji anestezji złożonej na całkowicie dożylną, z użycien propofolu w dawce początkowej 20 mg, następnie we wlewie 4 mg kg^-1 min^-1. Sztuczną wentylację płuc prowadzono mieszaniną powietrza i tlenu (FiO₂ 0,5). Analgezję i blokadę nerwowo-mięśniową kontynuowano przy pomocy frakcjonowanych dawek fentanylu i cisatrakurium. W czasie znieczulenia z użyciem propofolu wartości ciśnienia tętniczego i HR określono jako stabilne. Wartość BIS nie przekraczała 60. Chora przebywała na sali operacyjnej 180 min, w tym od nacięcia skóry do założenia ostatniego szwu minęło 130 min. W czasie rozmowy w dniu następnym nie pamiętała ona pobytu na sali operacyjnej. Po upływie czterech dni, podała, że pamięta jedynie wyjazd z sali chorych na blok operacyjny. Z przebiegu znieczulenia była zadowolona.

Wiele badań dowodzi w sposób przekonywujący, że ryzyko niezamierzonego śródoperacyjnego powrotu świadomości w wyniku monitorowania BIS ulega znacznemu zmniejszeniu, nawet o 77-82% [1, 3]. Laryngoskopia z intubacją dotchawiczą sprzyjają temu powikłaniu [4]. Wartość BIS dla optymalnego momentu intubacji powinna być bliska 50 [5]. W prezentowanym przypadku wybór momentu intubacji wydawał się odpowiedni, bowiem w chwili laryngoskopii wartość BIS wynosiła 53. Gwałtowny wzrost BIS skłonił anestezjologa do przerwania laryngoskopii, pogłębienia anestezji i zmiany sposobu postępowania. Złe warunki intubacji, określone jako 3 stopień w skali Cormacka-Lehane oraz uszkodzenie górnych siekaczy w czasie poprzedniej anestezji sugerowały bowiem przedłużoną, trudną instrumentację tchawicy. Mogło to spowodować niezamierzony powrót świadomości w przeszłości i stać się przyczyną podobnych komplikacji podczas aktualnie wykonywanej procedury.

Dyskutowane powikłanie jest bardziej prawdopodobne podczas znieczulenia z użyciem podtlenku azotu i anestetyków dożylnych aniżeli podczas stosowania anestetyków wziewnych. Znieczulenie przy pomocy samego podtlenku azotu w stężeniu 70% zwiększa ryzyko do 2% [6]. Eliminacja tego zagrożenia poprzez włączenie innych anestetyków wziewnych, np. izofluranu może powodować istotne obniżenie ciśnienia tętniczego, co też miało miejsce w omawianym przypadku.

Częstość występowania niezamierzonego śródoperacyjnego powrotu świadomości wynosi 1-2:1000 znieczuleń ogólnych [4, 7]. W związku z tak nielicznymi incydentami, w niektórych publikacjach podważa się zasadność rutynowego monitorowania BIS, z uwagi na jego wysokie koszty [8]. Wyższe prawdopodobieństwo wystąpienia takiego powikłania obserwuje się podczas znieczuleń ogólnych do cięcia cesarskiego, do operacji kardiochirurgicznych i urazowych, w tych przypadkach jest ono polecane [8, 9]. U chorych, którzy doznali śródoperacyjnego powrotu świadomości monitorowanie BIS powinno być warunkiem koniecznym do przeprowadzenia znieczulenia ogólnego.

W okresie przedoperacyjnym 50% chorych wyraża niepokój związany z możliwością wybudzenia się ze znieczulenia przed końcem zabiegu chirurgicznego. Obawa przed śmiercią jest udziałem 37% osób [10]. U około 70% chorych, którzy doznali śródoperacyjnego powrotu świadomości występują zaburzenia snu i stany lękowe. Objawy te częściej są wyrażone u chorych, u których doszło do tego powikłania w czasie znieczulenia z użyciem środków zwiotczających [11]. Prezentowany przez chorego w czasie wizyty przedoperacyjnej niepokój związany z takim ryzykiem powinien również być wskazaniem do monitorowania BIS podczas znieczulenia ogólnego.