Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 9/2008, s. 551-558
*Tadeusz M. Zielonka
Epidemiologia chorób układu oddechowego u dzieci
Epidemiology of respiratory diseases in children
Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Kazimierz Wardyn
Streszczenie
Choroby układu oddechowego należą do najważniejszych schorzeń współczesnego świata. Wiąże się to z rosnącą ekspozycją na liczne mikroorganizmy, czynniki toksyczne i alergeny. Już dziś, za sprawą przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, raka, gruźlicy i zakażeń, stały się drugą przyczyną zgonów, ustępując jedynie chorobom układu sercowo-naczyniowego. Jednak w przeciwieństwie do chorób krążenia zapadalność na choroby układu oddechowego systematycznie wzrasta. Wiele schorzeń uwarunkowanych jest długotrwałym narażeniem na szkodliwe czynniki środowiskowe (a zwłaszcza dym nikotynowy) i dlatego choroby te rzadziej są spotykane w wieku rozwojowym. Profil chorób układu oddechowego bardzo różni się u dzieci i dorosłych. W pierwszych latach życia nie stwierdza się wielu ważnych schorzeń u dorosłych, takich jak POChP, rak płuca, choroby zawodowe układu oddechowego. Jednak częste występowanie wielu innych chorób, jak np. astma, zakażenia czy mukowiscydoza powoduje, że schorzenia oddechowe są również istotnym problemem zdrowotnym populacji wieku rozwojowego. Szczególnie ważną u dzieci staje się astma, która jest najczęstszą chorobą przewlekłą wieku rozwojowego. Znacznie większe znaczenie u dzieci mają wszelkiego rodzaju wady rozwojowe i choroby genetyczne związane z układem oddechowym. W praktyce jednak najczęściej pediatrzy mają do czynienia z zakażeniami układu oddechowego, które są najważniejszą przyczyną wizyt u lekarzy.
Summary
Respiratory diseases constitute public health priority worldwide. This is related to growing exposure to various microorganisms, toxic factors and allergens. Today, due to chronic obstructive pulmonary disease, lung cancer, tuberculosis and infections, respiratory diseases have become the second largest cause of death right after the cardiovascular system diseases. However, unlike in the case of circulatory diseases prevalence of respiratory diseases has been systematically growing. Due to the fact that many diseases are caused by long-term exposition to harmful environmental factors (including, particular, nicotine smoke), these diseases occur less frequently in the developmental age. The respiratory disease profile varies significantly in children and adults. In the initial years of human life no major adult diseases are usually diagnosed, such as COPD, lung cancer, occupational lung diseases. Nevertheless, due to prevalence of many other diseases such as asthma, respiratory infections or cystic fibrosis, these diseases create a major health problem in pediatric population. In children, asthma has become a significant problem i.e. the most frequent chronic disease of adolescent age. On the other hand various thoracic malformations and genetic respiratory disorders are of greater importance in children than adults. In practice, pediatricians most often come across respiratory infections, constituting the most frequent reason for visiting physicians.
Zakażenia układu oddechowego
Zakażenia układu oddechowego u dzieci są najczęstszą przyczyną wizyt u lekarza. Stanowią one ponad połowę wszystkich zakażeń i są główną przyczyną gorączki u niemowląt i młodszych dzieci (1). Ze względu na fizjologiczną niedojrzałość układu odpornościowego, a także środowiskowe czynniki ryzyka (żłobek lub przedszkole), dzieci w wieku 2-5 lat są grupą szczególnie narażoną na zakażenia układu oddechowego. W tym wieku stwierdza się przeciętnie 6-8 incydentów łagodnych zakażeń w ciągu roku. Występują one głównie w okresie jesienno-zimowym, zdecydowanie częściej u dzieci korzystających z opieki w żłobkach lub przedszkolach. Najczęstszą przyczyną ostrych zakażeń układu oddechowego są wirusy, głównie rinowirusy, adenowirusy, koronawirusy, wirusy grypy i paragrypy, wirus RS ( respiratory syncytial virus) oraz enterowirusy (2, 3, 4). Charakterystyczne jest bezobjawowe nosicielstwo potencjalnie patogennych drobnoustrojów u dzieci w wieku przedszkolnym. Aż u 40-60% dzieci w wieku do 2 lat stwierdza się nosicielstwo Streptococcus pneumoniae, u około 40% małych dzieci do 7 r. ż. nosicielstwo Moraxella catharrhalis, a u blisko 30% nosicielstwo Haemophilus influenzae (5).
Zapalenie gardła jest bardzo często stwierdzaną chorobą i każdego roku bakteryjne zapalenie gardła może występować u ok. 15% dzieci w wieku szkolnym (6). Bakterie są odpowiedzialne jedynie za 15-30% zakażeń gardła u dzieci, a przyczyną choroby jest głównie Streptococcus pyogenes (paciorkowce beta-hemolizujace grupy A) (7). Nosicielstwo S. pyogenes stwierdza się u 5-21% dzieci w wieku 3-15 lat, a poniżej 3 r. ż. u 2-7% (8). Izolacja z gardła gronkowca złocistego jest wyrazem nosicielstwa, a nie przyczyną zachorowania. U dzieci powyżej 3 r. ż. zakażenia wirusowe (rinowirusy, koronawirusy, adenowirusy, wirusy Epsteina-Barra, Coxsackie, Herpes simplex, wirusy grypy i paragrypy) stanowią około 70-85% przyczyn ostrego zapalenia gardła i migdałków.
Ostre zapalenie oskrzeli najczęściej występują u dzieci poniżej 2 r. ż., głównie jako bronchiolitis. Epidemiologia zapalenia oskrzelików wiąże się z rozpowszechnieniem zakażeń wirusem RS, a także wirusami paragrypy, grypy, metapneumowirusami i rinowirusami (9, 10). Do 2 r. ż. 90% dzieci jest zakażonych wirusem RS, a połowa z nich ma objawy zakażenia dolnych dróg oddechowych. Około 2-3% dzieci z bronchiolitis wymaga leczenia w szpitalu, a zakażenie to jest przyczyną ok. 17% hospitalizacji dzieci w wieku niemowlęcym (11). Drugi szczyt zachorowań przypada na wiek szkolny, pomiędzy 9 a 15 r. ż., kiedy na zapalenie oskrzeli zapada od 1/5 do 1/3 ogółu dzieci (12). U najmniejszych dzieci przyczyną choroby są wirusy i dopiero po 3-4 r. ż., w przypadku kaszlu utrzymującego się dłużej niż 10 dni, należy brać także pod uwagę bakterie, zwykle atypowe.
Pozaszpitalne zapalenie płuc występuje najczęściej u dzieci poniżej 5 r. ż. W tej grupie wiekowej roczna zapadalność wynosi 36-46 zachorowań na 1000, podczas gdy u starszych dzieci tylko 16/1000 (13). Większość dzieci poniżej 5 r. ż. i połowa starszych dzieci jest leczona w szpitalu (14). Z wyjątkiem noworodków, etiologia pozaszpitalnych zapaleń płuc jest tym częściej wirusowa im młodsze dziecko, a tym częściej powodowana jest przez bakterie atypowe im jest starsze. Głównym drobnoustrojem bakteryjnym powodującym zapalenie płuc u dzieci jest Streptococcus pneumoniae (14-36%) (15). Jest on przyczyną 70% bakteryjnych zapaleń płuc u dzieci wymagających hospitalizacji (16). Z upływem lat częstszą przyczyną zapaleń płuc w wieku rozwojowym stają się drobnoustroje atypowe, ale prezentowane dane są bardzo zróżnicowane ( Mycoplasma pneumoniae 4-51%, Chlamydophila pneumoniae 1-35%) (17). U 25% dzieci występują zakażenia mieszane, najczęściej spowodowane przez S. pneumoniae i wirusy. Zakażenie wirusowe, a w szczególności RSV i grypa, stwarzają podłoże do rozwoju zakażenia bakteriami, które kolonizują nosogardło. Jama ustna i nosogardziel od wieku niemowlęcego są obficie skolonizowane przez bakterie potencjalnie chorobotwórcze.
Bardzo poważnym problem w biednych krajach jest duża umieralność dzieci spowodowana zapaleniami płuc. Na świecie każdego roku umiera z tego powodu ponad 1,5 mln dzieci (18). Ostre zakażenie układu oddechowego jest przyczyną 30% zgonów dzieci do 5 r. ż. (18). W niektórych krajach europejskich nadal stwierdza się znaczącą liczbę zgonów niemowląt z powodu infekcji dróg oddechowych (w Rumunii 7 zgonów/1000 urodzonych, w Macedonii 4/1000, w Bułgarii 2/1000) (18). Natomiast w krajach Europy Zachodniej liczba ta jest mniejsza niż 0,1/1000 urodzeń (18). W Polsce w ciągu ostatnich 40 lat wskaźnik ten zmniejszył się z 46/100 tys. do 1/100 tys.
Gruźlica
Zapadalność na gruźlicę u dzieci jest odbiciem epidemiologii u dorosłych, którzy są dla nich głównym źródłem zakażenia. Ryzyko zachorowania na gruźlicę dzieci zakażonych jest większe niż osób dorosłych. Aż 43% zakażonych noworodków zachorowuje na gruźlicę, 24% w wieku 1-5 lat, 15% młodocianych i tylko 5-10% dorosłych (19). Na świecie przypadki gruźlicy u dzieci do 14 r. ż. stanowią 11% wszystkich zachorowań, co powoduje pokaźną liczbę 900 tys. nowych zachorowań rocznie (19, 20). Jednak w wielu krajach Azji i Afryki odsetek gruźlicy u dzieci jest większy. Szczególnie duży jest on w Pakistanie i Afganistanie (25%), w Brazylii (21%) oraz w Kongo, Kenii, Etiopii, Mozambiku, Afryce Płd., Ugandzie, Tanzanii i Zimbabwe (16%) (19). W europejskich krajach wysoko uprzemysłowionych gruźlica dziecięca stanowi tylko 2-7% zachorowań, a w Stanach Zjednoczonych odsetek ten wynosi 5,8% (19). W niektórych krajach zachodnich, jak Wielka Brytania, Szwajcaria, Dania, Szwecja z powodu imigracji zwiększyła się ostatnio zapadalność na gruźlicę u dzieci (19). Zaskakująco niewielki jest ten odsetek w Polsce, gdyż stanowi on zaledwie 1% wszystkich zachorowań (21).
Chociaż w ostatnich 5 latach udało się zmniejszyć zapadalność na gruźlicę na całym świecie, to jednak w niektórych regionach Afryki i Azji obserwuje się wzrost liczby zachorowań w populacji do 14 r. ż. (19). Najwyższe współczynniki zapadalności na gruźlicę u dzieci stwierdzono w Afryce Płd. 237/100 tys., Botswanie 229/100 tys., Zimbabwe 221/100 tys., Afganistanie 189/100 tys. i w Kenii 167/100 tys. (22). Przyczyną jest przede wszystkim niedożywienie, zakażenie HIV oraz ograniczona dostępność do opieki zdrowotnej. Nie wiadomo dokładnie jak często dochodzi u dzieci do zakażenia prątkiem gruźlicy i HIV. Generalnie oba zakażenia współistnieją u 1-19% dzieci, ale w Afryce odsetek ten może wzrastać nawet do 64% (19, 23). W ostatnich latach niepokojąco rośnie zapadalność na gruźlicę u dzieci w Rosji i w dawnych republikach radzieckich. W ciągu dekady wskaźnik zapadalności w tej grupie wiekowej zwiększył się w Rosji z 7 do 19/100 tys. (19). Na Łotwie liczba przypadków gruźlicy u dzieci zwiększyła się w tym czasie aż pięciokrotnie (24). W Polsce współczynnik zapadalności u osób do 14 r. ż. wynosi 1,4/100 tys., w porównaniu z 24/100 tys. w całej populacji (21). W 2007 r. zarejestrowano w Centralnym Rejestrze zaledwie 63 nowe przypadki gruźlicy u dzieci (dane jeszcze nie publikowane). Liczba zachorowań w grupie osób młodocianych (14-18 lat) jest trzykrotnie większa (184 przypadki), a wskaźnik zapadalności wynosi 5,6/100 tys. (21).
Średnie wskaźniki nie zawsze precyzyjnie odzwierciedlają sytuację epidemiologiczną, gdyż stwierdza się duże różnice lokalne. Połowę wszystkich zachorowań u dzieci w USA odnotowano zaledwie w 3 stanach (Kalifornia, Teksas i Nowy Jork), co związane jest z problemem imigracji (19, 24). W Kanadzie czy we Francji zapadalność na gruźlicę wśród dzieci imigrantów jest 10 razy większa niż u rdzennych Kanadyjczyków lub Francuzów (19, 25). W Polsce połowę wszystkich zachorowań u dzieci stwierdzono w 3 województwach (mazowieckim, łódzkim i śląskim), a w niektórych (np. podkarpackie, zachodniopomorskie) nie zarejestrowano ani jednego zachorowania w tej grupie wiekowej (21).
W krajach wysoko rozwiniętych bardzo rzadko stwierdza się u dzieci gruźlicę obficie prątkującą. W Europie rejestruje się zaledwie 360 dzieci obficie prątkujących rocznie, głównie w Rumunii (105), Kazachstanie (101), Uzbekistanie (27), Portugalii (17) i Serbii (16) (18). W Polsce zaledwie u kilkorga dzieci w ciągu roku uwidocznione są prątki w preparacie bezpośrednim (21). W wielu krajach europejskich (np. w Norwegii, Szwecji, Luksemburgu, Czechach) w ogóle nie stwierdza się obficie prątkujących przypadków gruźlicy u osób młodocianych (22). W tej grupie wiekowej choroby nie udaje się potwierdzić bakteriologicznie u większości chorych. W USA zaledwie 21%, a w Polsce tylko u 24% dzieci z rozpoznaną gruźlicą uzyskano potwierdzone bakteriologiczne choroby (19, 21). Być może wiąże się to z typowym dla dzieci dużym odsetkiem gruźlicy pozapłucnej. W tych przypadkach trudniej uzyskać materiał do badania mikrobiologicznego (19). W krajach Afryki można to tłumaczyć dużym odsetkiem współistniejącego zakażenia HIV, które sprzyja gruźlicy krwiopochodnej. Pozapłucna gruźlica stanowi w Ugandzie aż 44%, w Etiopii 43% wszystkich zachorowań u dzieci, podczas gdy w USA 21% (19, 26, 23). Zaskakująco wysoki jest odsetek gruźlicy pozapłucnej u dzieci w Polsce (69%), głównie dotyczy to węzłów chłonnych, podczas gdy u dorosłych pozapłucne przypadki stanowią naszym kraju tylko 8% (21). Niestety aż 250 tys. dzieci umiera każdego roku z powodu gruźlicy (18). Podobnie jak u dorosłych, ponad 90% zgonów występuje w krajach Azji i Afryki (22). W Europie Zachodniej wskaźnik umieralności na gruźlicę u dzieci jest bardzo niewielki. W Polsce rejestruje się zaledwie 1-2 zgony rocznie (21).
Astma
Astma staje się jednym z najważniejszych problemów epidemiologicznych wieku rozwojowego. Już dziś jest najczęstszą przewlekłą chorobą w tej grupie wiekowej, a liczba zachorowań stale rośnie. W krajach Europy Zachodniej w ostatniej dekadzie chorobowość na astmę uległa podwojeniu. Szczególnie widoczny jest ten wzrost w populacji dzieci. W Norwegii po II wojnie światowej zaledwie 0,4% dzieci w wieku szkolnym chorowało na astmę, a obecnie 12,3% (27). Trudno rozstrzygnąć, na ile jest to rzeczywisty wzrost liczby przypadków, a na ile częstsze rozpoznawanie. Badania porównawcze prowadzone w tych samych ośrodkach oparte na identycznej metodyce wskazują, że niewątpliwie następuje zwiększenie liczby zachorowań (18). Zróżnicowane wyniki w poszczególnych regionach świata mogą wiązać się z odmiennymi kryteriami rozpoznania choroby. Ustalanie rozpoznania wyłącznie na podstawie kwestionariusza wypełnianego przez rodziców grozi nadrozpoznawalnością, gdyż nie zawsze okresowy świst i przewlekający się kaszel są spowodowane astmą. Ponad 40% dzieci do 6 r. ż. ma przemijające świsty, ale u większość z nich nie rozwija się astma (28). Z kolei wymóg potwierdzenia choroby wynikami badań dodatkowych może powodować zaniżone wyniki, gdyż nie zawsze udaje się wykazać alergiczne tło choroby lub odwracalną obturację dróg oddechowych.
Chociaż mówi się już o epidemii astmy to jednak chorobowość jest bardzo zróżnicowana. Na świecie najwięcej dzieci ze świstami obserwowano w Australii i Nowej Zelandii (30% całej populacji), a najmniej w Indonezji 2% (29). W Europie odsetek chorych na astmę poniżej 14 r. ż. waha się 2-20% populacji (18). Najwięcej zachorowań u dzieci stwierdza się w Wielkiej Brytanii (21%), a najmniej odnotowano w Albanii 1,6% i Estonii 2% (18). W wielu krajach takich jak Francja, Hiszpania, Portugalia, Szwecja i Turcja aż kilkanaście procent dzieci choruje na astmę. W Polsce średnio choruje na astmę 8,6% dzieci (30). Największy odsetek stwierdzono na Pomorzu 13,5%, Mazowszu 12% i w Małopolsce 11,5%, a najmniejszy na Podlasiu 3,8% i Kujawach 4,9%.
Obserwuje się wzrost zapadalności na astmę u dzieci. Choroba zaczyna się zwykle w wieku przedszkolnym, a u 30% w szkolnym. Wskaźnik zapadalności wynosi 8-38/1000 u dzieci w wieku 0-4 lat, 2-29/1000 w wieku 5-15 lat (29). Chłopcy chorują znacznie częściej niż dziewczynki (31). Astma u rodziców jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka zachorowania.
Zapadalność zależy też od czynników rasowych. W Izraelu choruje na astmę 16,2% dzieci żydowskiego pochodzenia i 6,7 arabskiego (32). W USA różnice etniczne są jeszcze większe, gdyż na astmę choruje aż 20% portorykańskich dzieci, 9% rasy czarnej i 6% kaukaskiej (33). Z kolei chorobowość na astmę dzieci hinduskich w Anglii jest znacznie większa niż dzieci mieszkających w Indiach (28).
Astma stała się jedną z najważniejszych przyczyn hospitalizacji dzieci (27). Zaostrzenie choroby powoduje ponad 20% wszystkich hospitalizacji w tej grupie wiekowej (18). Liczba dzieci hospitalizowanych wzrosła w ostatnich latach prawie dwukrotnie. Astma nie jest częstą przyczyną śmierci w wieku rozwojowym, ale w niektórych krajach (np. w Rosji) odnotowano wzrost umieralności (34). W Brazylii wskaźnik umieralności wynosi 0,4/100 tys., a w Singapurze 0,7/100 tys. (28).
Do rozwoju astmy przyczyniają się też czynniki socjoekonomiczne. Choroba występuje rzadziej u dzieci, które mają rodzeństwo (35). Częściej chorują dzieci mieszkające w mieście niż na wsi. Zgodnie z hipotezą higieniczną Strachan´a ograniczenie zakażeń u małych dzieci sprzyja rozwojowi atopii (36). Na zwiększoną zapadalność na astmę wpływ ma także nieodpowiednia flora przewodu pokarmowego i stosowanie antybiotyków (37, 38). Zauważono również ochronny wpływ szczepień i chorób wieku dziecięcego na rozwój choroby (39, 40, 41).
Choroby śródmiąższowe układu oddechowego
Choroby śródmiąższowe płuc to bardzo duża, niejednorodna grupa przeważnie rzadkich chorób, które jednak ogółem są przyczyną 15% konsultacji specjalistycznych (42). Termin zmiany rozsiane w płucach również ma zastosowania, gdyż określenie śródmiąższowe zmiany nie zawsze jest adekwatne do lokalizacji zaburzeń. U dzieci choroby te występują zdecydowanie rzadziej niż u osób dorosłych. Niemniej, niektóre choroby śródmiąższowe płuc mogą wystąpić także w wieku rozwojowym, jednak spektrum tych chorób u dzieci jest odmienne niż u osób dorosłych. Na ogół dysponujemy jedynie opisami nielicznych przypadków, stąd często nieznana jest u dzieci zapadalność i chorobowość na wiele z tych chorób. Podkreśla się ważną rolę czynników infekcyjnych w etiologii zmian śródmiąższowych płuc u dzieci (43). Zapalenie oskrzelików wywołane zakażeniem adenovirusem może prowadzić do zarostowego zapalenia oskrzelików, a zakażenia spowodowane przez Chlamydia spp, Mycoplasma spp. i wirusa grypy mogą być odpowiedzialne za powstanie przewlekłych zmian rozsianych w płucach (43). Sugeruje się również, że nawracające aspiracje treści żołądkowej spowodowane chorobą refluksową mogą powodować śródmiąższowe zmiany w płucach. Chociaż u dzieci bardzo rzadko występują klasyczne formy włóknienia płuc (44), to jednak charakteryzują się one niepomyślnym przebiegiem i złym rokowaniem (45). Aż 15% dzieci obserwowanych z powodu rozsianych zmian w płucach umiera w ciągu kilku lat obserwacji, a główną przyczyną zgonu są złuszczające zapalenie pęcherzyków płucnych (DIP) i choroby naczyniowe z płucną lokalizacją zmian (45). Spośród wszystkich typów włóknienia płuc najczęściej u dzieci spotkać można limfoidalne śródmiąższowe zapalenie pęcherzyków płucnych (LIP) oraz nieswoiste śródmiąższowe zapalenie pęcherzyków płucnych (NSIP) (46). W ponad połowie przypadków rozsianych zmian śródmiąższowych w płucach, w których wykonano otwartą biopsję płuca stwierdzono NSIP (47).
Sarkoidoza to jedna z najczęstszych chorób śródmiąższowych płuc u osób dorosłych (występuje u 0,5-65/100 tys.), ale u dzieci spotykana jest bardzo rzadko. Tym niemniej najmłodsi chorzy na sarkoidozę mieli zaledwie 3 miesiące (48). W Danii w wieku rozwojowym zarejestrowano chorobę u 0,3/100 tys., głównie u młodocianych (14-18 r. ż.), ale jest to kraj o jednym z najwyższych wskaźników chorobowości na sarkoidozę (50/100 tys.) (49). Wskaźnik rocznej zapadalności na sarkoidozę u dzieci w Danii oceniono na 0,06/100 tys. U dzieci rasy czarnej sarkoidoza jest bardziej rozpowszechniona i częściej mają one wielonarządowe zmiany (48).
Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych należy do rzadkich przykładów zmian śródmiąższowych w płucach, które występują u dzieci (50). Większość przypadków u dzieci jest spowodowana przez antygeny ptaków lub leki (51). U dzieci dochodzi również do rozwoju włóknienia płuc po chemioterapii. Wiele leków powszechnie stosowanych (czasem również u dzieci), takich jak kwas acetylosalicylowy, amiodaron, bleomycyna, karbamizepina, cyklofosfamid, metotreksat, nitrofurantoina, penicylamina, penicylina, fenytoina, sulfonamidy, sulfosalazyna, może spowodować odczyny płucne (52). U dzieci napromieniowanych z powodu procesów rozrostowych w klatce piersiowej może wystąpić ostre śródmiąższowe zapalenie pęcherzyków płucnych lub przewlekłe włóknienie płuc (53).
W przebiegu chorób tkanki łącznej, takich jak twardzina, reumatoidalne zapalenie stawów i toczeń trzewny bardzo często występują zmiany płucne. Choć rzadko obserwuje się nieprawidłowości na zdjęciach radiologicznych klatki piersiowej lub w badaniu spirometrycznym, to jednak wielu chorych ma widoczne zmiany w tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości, zaburzenia czynnościowe (np. zmniejszona zdolność dyfuzyjna lub podatność płuc) oraz zmiany morfologiczne (54). Choroby te nie występują u dzieci tak często jak u dorosłych, ale w ich przebiegu również obserwuje się zaburzenia w układzie oddechowym (55). Do najważniejszych chorób tkanki łącznej z występująca płucną manifestacją u dzieci zalicza się młodzieńcze zapalenie stawów, toczeń trzewny, zapalenie skórno-mięśniowe, twardzinę i zespół Sjögrena.
U dzieci stosunkowo często stwierdza się rzadkie choroby płuc, niezbyt precyzyjnie zaliczane do śródmiąższowych chorób płuc, takie jak hemosyderoza, histiocytoza z komórek Langerhansa, proteinoza pęcherzyków płucnych (56). Trzeba odróżnić płucną histiocytozę z komórek Langerhansa, która występuje u młodych osób głównie między 20-40 rokiem życia, prawie zawsze palących papierosy, od układowej, wieloogniskowej postaci choroby występującej zwykle u dzieci (57, 58). U małych dzieci częściej występuje ostra rozsiana wielonarządowa histiocytoza (choroba Letterer–Siwego) o bardzo złym rokowaniu, a u starszych dzieci i młodzieży bardziej rozpowszechnione są ziarniniaki kwasochłonne o łagodniejszym przebiegu (zespół Hand–Schüller–Christiana). Średnią zapadalność na histiocytozę szacuje się na 4-5 zachorowań na milion, ale w Anglii u niemowląt stwierdzono 9 zachorowań na milion, a w wieku 10-14 lat 1 zachorowanie na milion (59).
Wyróżnia się wrodzoną i nabytą postać proteinozy pęcherzyków płucnych. Wrodzone postaci z niedoborem apoproteiny surfaktantu są rzadkie, ale mogą występować rodzinnie i często ujawniają się u dzieci (60). Należą one do najgorzej rokujących przypadków choroby. Samoistna hemosyderoza płucna jest rzadką jednostką chorobową charakteryzującą się nawracającymi epizodami rozlanego krwawienia pęcherzykowego. Częściej występuje u dzieci niż u dorosłych (61).
Mukowiscydoza
Ważną chorobą układu oddechowego dotyczącą przede wszystkim dzieci jest mukowiscydoza, najczęstsza śmiertelna choroba dziedziczna rasy kaukaskiej. Na świecie choruje na nią około 60 tys. ludzi, z czego 2/3 to dzieci (62). Dzięki wczesnemu wykrywaniu i postępom w leczeniu, coraz więcej chorych dożywa wieku dorosłego. Przykładowo, w Anglii choruje na mukowiscydozę około 4500 dzieci i 2600 dorosłych (63). Częstość występowania tej choroby jest zróżnicowana w zależności od grup etnicznych. Najwięcej zachorowań odnotowano w Irlandii (1 przypadek na 2 tys. noworodków), w Wielkiej Brytanii (1 na 2,5 tys.) i w Turcji (1 na 3 tys.), a najrzadziej choroba występuje w krajach skandynawskich (w Szwecji 1 na 8 tys., w Estonii 1 na 10 tys. a w Finlandii 1 na 25 tys. urodzeń) (18). Polska jest klasyfikowana w grupie krajów o średniej częstości zachorowań (1 przypadek na 6 tys. urodzeń), ale dane te mogą być zaniżone, gdyż badania przesiewowe nie obejmują wszystkich noworodków i zdaniem niektórych autorów zapadalność w naszym kraju może być znacznie większa i wynosić może 1/3 tys. noworodków (18, 64). W Europie chorobowość szacuje się od 1/100 tys. w Słowacji do 50/100 tys. w Irlandii (18). Odkryto już ponad 1300 mutacji genów odpowiedzialnych za rozwój choroby, ale zdecydowanie najczęstsza jest mutacja DF508 (w Polsce 57%, w Holandii 77%) (64). Co 25 osoba jest nosicielem nieprawidłowego genu CFTR (18). W niektórych krajach odnotowano w ostatnich latach zmniejszenie liczby nowych zachorowań, co może być związane z rozwojem poradnictwa genetycznego. Przykładowo w Holandii w latach 60. stwierdzono roczną zapadalność 1 na 3600, a obecnie 1 na 4750 noworodków (65).
Bardzo znacząco wydłużył się czas przeżycia chorych na mukowiscydozę. Umierają oni teraz w krajach europejskich przeciętnie w 32 r. ż. (18). Mukowiscydoza przestała już być problemem wyłącznie pediatrycznym. Czas przeżycia dobrze koreluje z ciężarem ciała chorych (tym krócej żyją im większy mają niedobór wagi) (66). Umieralność w różnych krajach europejskich waha się od 0,1 do 0,25 zgonów na 100 tys. (67). Śmiertelność w ciągu roku wynosi 1,2%. Dobre wyniki przeszczepu płuca spowodowały, że już 0,6% chorych na mukowiscydozę miało wykonany przeszczep płuc (18). Jednak 6% chorych oczekuje na narząd i wymaga stałej tlenoterapii.
Rozstrzenie oskrzeli
W czasach powszechnego stosowania antybiotyków coraz rzadziej dochodzi do powstawania rozstrzeni oskrzeli, które głównie były następstwem przewlekłych i nawracających ropnych zakażeń dolnych dróg oddechowych pałeczką ropy błękitnej, prątkami, grzybami lub pałeczką krztuśca (68). W krajach o złych warunkach socjoekonomicznych wciąż jest to częsta patologia. W USA występowanie tej choroby oceniono na 52/100 tys., ale dotyczy to głównie osób w podeszłym wieku (69). Badania w populacji dziecięcej w Nowej Zelandii wykazały, że choroby nie można uznać za bardzo rzadką. Stwierdzono, że średni wskaźnik chorobowości wynosi 4/100 tys., ale wzrasta do 18/100 tys. wśród ludności Pacyfiku, podczas gdy u dzieci pochodzenia europejskiego wynosi 1,5/100 tys. (70). W krajach europejskich wskaźnik chorobowości u dzieci jest jeszcze niższy i wynosi 0,5/100 tys. (71). Rozstrzenie oskrzeli stwierdza się u prawie wszystkich chorych na mukowiscydozę (65). Obserwuje się częste występowanie choroby u dzieci z przewlekłymi zmianami w nosie i zatokach przynosowych oraz przy upośledzeniu oczyszczania drzewa oskrzelowego. Rozstrzenie oskrzeli są także wykrywane w przebiegu innych chorób, takich jak toczeń trzewny, zespół Sjögrena, zespół Marfana, wrzodziejące zapalenie jelit (72).
Pierwotna dyskineza rzęsek
To znacznie rzadsza niż mukowiscydoza choroba genetyczna przebiegająca z upośledzeniem transportu śluzowo-rzęskowego, które przyczynia się do nawracających zakażeń dróg oddechowych i do uszkodzenia układu oddechowego. Częstość zachorowań różni się w zależności od badanych populacji i wynosi od 1 zachorowania na 15 tys. do 1 przypadku na 60 tys. noworodków, a średnia zapadalność u przedstawicieli rasy kaukaskiej szacowana jest na 1/25 tys. (73). W połowie przypadków pierwotnej dyskinezy rzęsek rozpoznaje się zespół Kartagenera, w którym stwierdza się odwrotne ułożenie narządów, zmiany w zatokach przynosowych i rozstrzenie oskrzeli (74).
Niedobór α1-antytrypsyny
Uwarunkowany genetycznie niedobór α1-antytrypsyny należy do najczęstszych chorób dziedzicznych rasy kaukaskiej (75). Wada ta stwierdzana jest u jednego na 3-5 tys. nowonarodzonych (76). Charakteryzuje się pojawieniem rozedmy u młodych osób i chorobami wątroby, które są jedną z ważniejszych przyczyn przeszczepu wątroby u dzieci.
Wady rozwojowe
Wady rozwojowe układu oddechowego nie są częstą patologią, ale zdecydowana ich większość rozpoznawana jest u dzieci. Zarodki obciążone dużymi wadami giną już w okresie płodowym. Częstość wad wrodzonych u noworodków i niemowląt ocenia się na 4%, ale wady układu oddechowego stanowią zaledwie 0,1-4% z nich (77). Połowa dzieci obciążonych tymi wadami umiera przed ukończeniem piątego roku życia. Stosunkowo często obserwuje się wady klatki piersiowej (głównie klatka lejkowata, kurza), które częściej występują u chłopców. Bardziej rozpowszechnione są wady przepony, głównie przepukliny otworu Bochdaleka, Morganiego, rozworu przełykowego, a znacznie rzadziej wiotkość przepony (78). Wady takie stwierdza się u około 1 na około 3 tys. noworodków rocznie (79). Około połowa dzieci z ciężkimi przepuklinami nie przeżywa roku, a 30% umiera jeszcze podczas ciąży (80, 81). Bardzo rzadko wykrywa się wady tchawicy (przetoka przełykowo-tchawicza, uchyłki, zwężenie, rozszerzenie) i wady oskrzeli (dodatkowe lub niewykształcone oskrzela, wiotkość ścian) (82). Agenezja tchawicy to bardzo rzadka wada występująca u 1/50 tys. noworodków, ale o bardzo złym rokowaniu (83). Wrodzona atrezja oskrzeli jest jeszcze rzadsza (1/100 tys.), a rokowanie jest lepsze (84). Wady rozwojowe płuc (agenezja, aplazja, hipoplazja) nie są częste, choć najcięższe przypadki rozpoznawane są głównie podczas autopsji (85, 86). Znacznie częściej stwierdza się sekwestrację płucną (zewnątrz- lub wewnątrzpłucną), która stanowi 6% płucnych deformacji, ale ze względu na bezobjawowy przebieg wada rozpoznawana jest zwykle przypadkowo i nie jest rejestrowana (87). Niezwykle rzadko stwierdza się torbielowatość płuc lub rozedmę wrodzoną powstającą w mechanizmie wentylowym (88). Do najczęstszych wad należą zniekształcenia dużych naczyń krwionośnych. Naczyniowe pierścienie występują u około 0,5-1% populacji (89). Główne wady naczyniowe obserwowane w klatce piersiowej to podwójny lub prawostronny łuk aorty, błądząca tętnica podobojczykowa prawa, nieprawidłowe odejście i przebieg lewej tętnicy płucnej i nieprawidłowa tętnica bezimienna (90). U 2/3 chorych z wadami naczyniowymi przeważają zmiany żylne, takie jak aplazja lub hipoplazja pnia żylnego, tętniaki, brak zastawek, żylakowatość (91).
Procesy rozrostowe
Rak płuca u dzieci występuje niezwykle rzadko. Do 10 roku życia praktycznie nie obserwuje się żadnych przypadków. W starszych grupach wiekowych stwierdzić można 1 przypadek na milion, podczas gdy u osób w podeszłym wieku wskaźnik ten jest blisko 1000 razy większy (92). Znacznie częściej w wieku rozwojowym można spotkać procesy rozrostowe w śródpiersiu, głównie zajęte są węzły chłonne u chorych na białaczkę lub chłoniaka (93). Nowotwory te lokalizują się najczęściej w śródpiersiu przednim, gdzie można również stwierdzić grasiczaki i guzy tarczycy, choć występują one znacznie rzadziej. W śródpiersiu tylnym najczęściej występują guzy wywodzące się z układu nerwowego ( neuroblastma, ganglioneuroma, neurofibroma) (94). W śródpiersiu środkowym, oprócz nowotworów z układu chłonnego, stwierdzić można naczyniaki, potworniaki, torbiele osierdzia lub oskrzelopochodne. W Polsce każdego roku wykrywa się około 1300 przypadków nowotworów złośliwych u dzieci i są one drugą po zatruciach i urazach przyczyną śmierci w tej grupie wiekowej (95). Wśród czterech najczęstszych nowotworów u dzieci zmiany w klatce piersiowej mogą być stwierdzane aż w trzech z nich: w białaczce (30%), w chłoniaku (13%) i w neuroblastoma (7%) (95).
Nikotynizm
Szkodliwy wpływ nikotynizmu wynika nie tylko z czynnego palenia i uzależnienia, lecz także z biernej ekspozycji, związanej z nałogiem rodziców. Palenie papierosów przez matkę wpływa na rozwój płuc u płodu (96). Wykazano, że nikotynizm rodziców sprzyja rozwojowi astmy u dzieci i jest czynnikiem zaostrzającym chorobę (96). Bierne palenie powoduje przewlekłe objawy ze strony układu oddechowego oraz choroby dolnych dróg oddechowych (97). U młodocianych należy upewnić się czy nie są czynnymi palaczami. Obserwuje się coraz wcześniejsze rozpoczynanie nałogu w wieku szkolnym (98). Wśród młodzieży francuskiej w wieku 12-16 lat aż 35% pali papierosy i, co ciekawe, znacznie częściej palą papierosy dziewczęta (42%) niż chłopcy (22%) (99). Na ogół dzieci rozpoczynają nałóg w wieku 12-13 lat (100). W USA odsetek młodzieży palącej papierosy waha się 28-48% (101). W wieku rozwojowym średnia liczba wypalanych papierosów wynosi około 10 papierosów dziennie (102).
Zaburzenia oddychania podczas snu
U dorosłych, szczególnie bardzo otyłych, często rozwija się obturacyjny bezdech podczas snu (OBPS). Chorobę stwierdza się aż u 4-11% dorosłej populacji (103). U dzieci występuje ona rzadziej, niemniej w wieku do 14 r. ż. rozpoznawana była u 0,7-2% (104). Jednak w ostatnich latach w USA odnotowano znaczne zwiększenie występowania otyłości u dzieci z 6,5% w 1980 r. do 19% w 2004 r., a także wśród młodzieży z 5% do 17% (105). Może to powodować znacznie częstsze występowanie OBPS, zarówno u dzieci, jak i u młodzieży. Ze względu na opóźnienia w rozpoznaniu choroby, zaleca się badania przesiewowe mające na celu wczesne wykrycie chrapania i występowania bezdechów podczas snu (106). Chrapanie stwierdza się u 3-12% dzieci i nie zawsze wiąże się ono z bezdechem podczas snu (104). U dorosłych bardzo rzadko rozpoznaje się ośrodkowe bezdechy i hipowentylację podczas snu, a stosunkowo dużo takich przypadków rozpoznaje się u dzieci (107). Wrodzony zespół ośrodkowej hipowentylacji tzw. klątwa Ondyny ujawnia się u noworodków, ale opisano zaledwie 100 takich przypadków na całym świecie (108).
Piśmiennictwo
1. Armstrong G, Pinner R: Outpatients visits for infectious diseases in the United States, 1980 through 1996. Arch Intern Med 1999;163:2531-36.
2. Monto AS: Occurrence of respiratory virus: time, place and person. Pediatr Infect Dis J 2004;23:58-64.
3. Tranda I, et al.: Retrospektywna ocena sytuacji epidemiologicznej ostrych zakażeń układu oddechowego u dzieci w pierwszych dwóch latach życia. Pediatr Pol 2000;75:619-623.
4. Griffin MR, et al.: Epidemiology of respiratory infections in young children. Insight from new vaccine surveillance network. Pediatr Infect Dis J 2004;23:188-92.
5. Sulikowska A, et al.: Characteristics of Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis isolated from the nasophraynx of asymptomatic children and molecular analysis of S. pneumoniae and H. influenzae strain replacement in the nasophraynx. J Clin Microbiol 2004;42:2126-29.
6. Carapetis J, et al.: The global burden of group A streptococcal diseases. Lancet Infect Dis 2005;5:685-94.
7. Gwaltney J, et al.: Principles and practice of infectious diseases. 5th ed. Vol 1. Churchill Livingstone 2000:656-62.
8. Gunnarsson R, Holm S, Soderstome M: The prevalence of beta-haemolytic streptococci in throat specimens from healthy children and adults: implications for clinical value of throat cultures. Scand J Prim Health Care 1997;15:149-155.
9. Garofalo R, et al.: A comparison of epidemiologic and immunologic features of bronchiolitis caused by influenza virus and respiratory syncytial virus. J Med Virol 2005;75:282-9.
10. Korppi M, et al.: Rhinovirus-associated wheezing in infancy: a comparison with respiratory syncytial virus bronchiolitis. Pediatr Infect Dis J 2004;23:995-9.
11. Rakshi K, Couriel J: Management of acute bronchiolitis. Arch Dis Child 1994;71:463-9.
12. Chapman R, et al.: The epidemiology of tracheobronchitis in pediatric practice. Am J Epidemiol 1981;114:786-97.
13. Sinanionitis C. Sinanionitis A: Community acquired pneumonia in children. Curr Opin Pulm Med 2005;11:218-225.
14. Jokinen C, et al.: Incidence of community acquired pneumonia in the population of four municipalities in eastern Finland. Am J Epidemiol 1993;137:977-88.
15. Heiskanen-Kostna, et al.: Etiology and response to antibiotic therapy of community acquired pneumonia in French children. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997;16:388-91.
16. Michelow I, et al.: Epidemiology and clinical characteristic of community-acquired pneumonia in hospitalized children. Pediatrics 2004;113:701-707.
17. Heiskanen-Kostna T, et al.: Etiology of childhood pneumonia: serology results of a prospective population based study. Pediatr Infect Dis J 1998;17:986-989.
18. Loddenkemper R: European lung white book. ERSJ Ltd 2003.
19. Nelson LJ, Wells CD: Global epidemiology of childhood tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2004;8:636-47.
20. Murray JF: La tuberculosis dans le monde: situation et perspective en l´an 2001. Rev Mal Respir 2001;18:479-83.
21. Szczuka I: Gruźlica i choroby układu oddechowego w Polsce w 2005 roku. IGICHP Warszawa 2006.
22. WHO. Global Tuberculosis Control. Surveillance, planning, financing. WHO Report 2004. Geneva, Switzerland, ISBN 92 4 156264 1.
23. Palme IB, et al.: Impact of human immunodeficiency virus 1 infection on clinical presentation, treatment outcome and survival in a cohort of Ethiopian children with tuberculosis. Pediatr Infect Dis J 2002;21:1053-61.
24. Saiman L, et al.: Prevalence of infectious diseases among internationally adopted children. Pediatrics 2001;108:608-12.
25. Bouvet E: Epidemiologie de la tuberculose. Prevention et prise en charge de la tuberculose en France. Rev Mal Respir 2003;20(suppl 7):S13-S19.
26. Corbett EL, et al.: HIV-1/AIDS and the control of other infectious disease in Africa. Lancet 2002;363:2177-87.
27. Jonasson G, et al.: Trends in hospital admissions for childhood asthma in Oslo, Norway 1980-95. Allergy 2000;55:232-39.
28. Viegi G, Annesi I, Matteelli G: Epidemiology of asthma. In: Chung F, Fabbri LM editors. Asthma. Eur Respir Mono 2003;23:1-25.
29. ISAAC Steering Committee: Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Eur Respir J 1998;12:315-35.
30. Liebhart J, et al.: Prevalence and risk factors for asthma in Poland: results from the PMSEAD study. J Invest Allergol Clin Immunol 2007;17:367-374.
31. Raport NHLBI/WHO. Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy. (GINA). Med Prakt 2007 wydanie specjalne 1.
32. Sholat T, et al.: Prevalence of asthma in 13-14 yr-old schoolchildren across Israel. Eur Respir J 2000;15:725-29.
33. Homa DM, Mannino DM, Lara M: Asthma mortality in US Hispanics of Mexican, Puerto Rican, and Cuban heritage, 1990-1995. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:504-509.
34. Jorgensen I, et al.: Asthma mortality in Danish children and young adults, 1973-1994: epidemiology and validity of death certificates. Eur Respir J 2000;15:834-39.
35. Bodner C, Godden D, Seato A: Family size, childhood infection and atopic diseases. The Aberdeen WHEASE Group. Thorax 1998;53:28-32.
36. Strachan DP, Taylor EM, Carpenter RG: Family structure, neonatal infection, and hay fever in adolescence. Arch Dis Child 1996;74:422-26.
37. Björksten B, et al.: Allergy development and the intestinal microflora during the first year of life. J Allergy Clin Immunol 2001;108:516-20.
38. Wickens K, et al.: Antibiotic use in early childhood and the development of asthma. Clin Exp Allergy 1999;29:766-71.
39. Nilsson L, Kjellman NI, Bjorksten B: A randomized controlled trial of effect of pertussis vaccines on atopic disease. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:734-38.
40. Shirakawa T, et al.: The inverse association between tuberculin responses and atopic disorder. Science 1997;275:77-79.
41. Paunio M et al.: Measles history and atopic disorders: a population-based cross-sectional study. JAMA 2000;283:343-46.
42. Coults DB, et al.: The epidemiology of interstitial lung diseases. Am J Rspir Crit Care Med 1994;150:967-71.
43. Chernick V: Interstitial lung disease in children: an overview. Pediatr Pulmonol 1999;18:S30-38.
44. Fan LL, Kozinetz CA: Factors influencing survival in children with chronic interstitial lung disease. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:939-42.
45. Howenstine MS, Eigen H: Current concepts on interstitial lung disease in children. Curr Opin Pediatr 1999;11:200-04.
46. Osika E, et al.: Idiopathic pulmonary fibrosis in infants. Pediatr Pulmonol 1997;23:49-54.
47. Coren ME, et al.: Open lung biopsy for diffuse interstitial lung disease in children. Eur Respir J 1999;14:817-821.
48. Clement A, Epaud R Fauroux B: Sarcoidosis in children. In: Sarcoidosis. M. Drent U. Costabel editors. Eur Respir Mono 2005;32:251-58.
49. Hoffman AL, Milman N, Byg KE: Childhood sarcoidosis in Denmark 1979-1994: incidence, clinical features and laboratory results at presentation in 48 children. Acta Paediatr 2004;93:30-36.
50. Chen C, et al.: Treatment of allergic alveolitis with methylprednisolone pulse therapy. Pediatr Allergy Immunol 2003;14:66-70.
51. Fan LL: Hypersensitivity pneumonitis in children. Curr Opin Pediatr 2002;14:323-6.
52. Camus Ph, et al.: Drug-induced infiltrative lung disease. Eur Respir J 2001;18(Suppl 32):93s-113s.
53. Moiseienko V, et al.: Dose-volume analysis of lung complications in the radiation treatment of malignant thymoma: a retrospective review. Radiother Oncol 2003;67:265-71.
54. Lambin C, et al.: Interstitial lung disease in collagen vascular disease. Eur Respir J 2001;18(Suppl.32):69s-92s.
55. Romicka A: Zmiany w płucach w przebiegu zapalnych układowych chorób tkanki łącznej. Praca habilitacyjna 1989.
56. Hilman BC: Evaluation of interstitial lung disease in children. Clin Pulm Med 2001;8:70-77.
57. Nicholson SH, Egeler MR: The epidemiology of Langerhans cell histiocytosis. Hematol Oncol Clin North Am 1998;12:379-84.
58. The French Langerhans´ Cell Histiocytosis Study Group: A multicentre retrospective survey of Langerhans´ cell histiocytosis: 348 cases observed between 1983-1993. Arch Dis Child 1996;75:17-22.
59. Alston RD, et al.: Incidence and survival of childhood Langerhans cell histiocytosis in Northwest England from 1954 to 1998. Pediatr Blood Cancer 2007;48:555-60.
60. Mildenberger E, et al.: Focal congenital alveolar proteinosis associated with abnormal surfactant protein B messenger RNA. Chest 2001;119:645-49.
61. Brown CM, Redd SC, Damon SA: Acute idiopathic pulmonary hemorrhage among infants. Recommendations from the Working Group for Investigation and Surveillance. Morbidity & Mortality Weekly Report. Recommendations & Reports. 2004;53(RR-2):1-8.
62. Epidemiological Registry of Cystic Fibrosis (ERCE). Annual Report. USCFF 1998.
63. Dodge JA, et al.: Incidence, population, and survival of cystic fibrosis in the UK, 1968-95. Arch Dis Child 1997;77:493-496.
64. Witt M: Częstość występowania mutacji genu u chorych na mukowiscydozę. Pediatr Pol 1997;72:665-68.
65. Slieker MG, et al.: Birth Prevalence and Survival in Cystic Fibrosis. A National Cohort Study in the Netherlands. Chest 2005;128:2309-15.
66. Sharma R, Florea VG, Bolger AP: Wasting as an independent predictor of mortality in patients with cystic fibrosis. Thorax 2001;56:746-50.
67. Rosenfeld M, et al.: Gender gap in cystic fibrosis mortality. Am J Epidemiol 1997;145:794-803.
68. King P, et al.: Bronchiectasis. Intern Med J 2006;36:729-737.
69. Trow TK: Bronchiectasis. Proceedings ATS 2006;3:557-560.
70. Twiss J, Metcalfe R, Byrnes CA: New Zealand national incidence of bronchiectasis „too high” for a developed country. Arch Dis Child 2005;90:736-40.
71. Säyäjäkangas O, et al.: Evaluation of the incidence and age distribution of bronchiectasis from the Finish Hospital Discharge Register. Cent Eur J Public Health 1998;6:235-57.
72. Cohen M, Sahn SA: Bronchiectasis in systemic diseases. Chest 1999;116:1063-74.
73. Bush A, Cole P, Hariri M, et al. Primary ciliary dyskinesia: diagnosis and standards of care. Eur Respir J 1998;12:982-988.
74. Afzelius BA, Mossberg B: Immotil cilia syndrome (primary ciliary dyskinesis) including Kartagener syndrome. New York, McGraw-Hill, 1995.
75. Stolk J: Alpha-1-antitripsin deficiency. In: Pulmonary manifestations of systemic diseases. Verleden GM, Demedts MG, Westhovens R, Thomeer M, editors. Eur Respir Mono 2005;34:139-150.
76. Luisetti M, Miravitlles M, Stockley RA: Alpha-1-antitrypsin deficiency: a report from the 2nd meeting of the Alpha One International Registry, Rapallo (Genoa, Italy), 2001. Eur Respir J 2002;4:1050-56.
77. Baumert M: Epidemiologia wad wrodzonych na materiale Kliniki Neonatologii Śląskiej AM w Katowicach. Przegl Pediatr 1992;22:337-42.
78. Skari H, et al.: Congenital diaphragmatic hernia: a meta-analysis of mortality factors. J Pediatr Surg 2000;35:1187-97.
79. Cannon C, et al.: A population-based study of congenital diaphragmatic hernia in Utah: 1988-1994. Obstet Gynecol 1996;87:963-63.
80. Colvin J, et al.: Outcomes of congenital diaphragmatic hernia: A population-based study in Western Australia. Pediatrics 2005;116:e356-e363.
81. Stege G, Fenton A, Jaffray B: Nihilism in the 1990s: the true mortality of congenital diaphragmatic hernia. Pediatrics 2003;112: 532-35.
82. Atwell SW: Major anomalies of the tracheobronchial tree. Chest 1967;52:611-15.
83. Felix JF, et al.: Agenesis of the trachea: phenotypic expression of a rare cause of fatal neonatal respiratory insufficiency in six patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006;70:365-70.
84. Psathakis K, et al.: The prevalence of congenital bronchial atresia in males. Monaldi Arch Chest Dis 2004;61:28-34.
85. Schwartz MZ, Ramachandran P: Congenital malformations of the lung and mediastinum – a quarter century of experience from single institution. J Pediatr Surg 1997;32:44-47.
86. Cregg N, Casey W: Primary congenital pulmonary hypoplasia – genetic component to aetiology. Pediatr Anaesth 1997;7:329-333.
87. Savic B, et al.: Lung sequestration: a report of seven cases and review of 540 published cases. Thorax 1979;34:96-101.
88. Waszak P, et al.: Cystic adenomatoid malformation of the lung: neonatal management of 21 cases. Pediatr Surg Int 1999;15:326-37.
89. Kostrzewski P: Pierścienie naczyniowe jako przyczyna niewydolności oddechowej u dzieci. Pol Przegl Chir 1991;5:46-68.
90. Lee M-L, et al.: A systemic classification of the congenital bronchopulmonary vascular malformations: dysmorphogenesis of the primitive foregut system and the primitive aortic arch system. Yonsei Med J 2008;49:90-102.
91. Liechty K, Flake AW: Pulmonary vascular malformations. Semin Pediatr Surg 2008;17:9-16.
92. Skuladottir H, Olsen JH: Epidemiology of lung cancer. In: Lung Cancer. Spiro SG, editor. Eur Respir Mon 2001;17:1-12.
93. Nackaerts K, et al.: Epidemiology of lung cancer: a general update. Eur Respir Rev 2002;12:112-16.
94. Lanzkowsky P: Hematologia i onkologia dziecięca. PZWL Warszawa 1994.
95. Wojciechowska U, Didkowska J, Tarnowski W, Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2004 roku. Warszawa 2006.
96. Martinez FD, Wright AL, Taussing LM, et al.: Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med 1995;332:133-38.
97. Strachan DP, Cook DG. Health effects of passive smoking. Parental smoking and childhood asthma: longitudinal and case control study. Thorax 1998;53:204-12.
98. American Academy of Pediatrics Committee on Environmental Health. Environmental tobacco smoke: a hazard to children. Pediatrics 1997;99:639-42.
99. Hastier N, Quinque K, Bonnel AS, et al.: Smoking and the adolescent. An inquiry into motivation and knowledge of the effects of tobacco. Rev Mal Respir 2006;23:209-10.
100. Nebot M, Tomás Z Ariza C, et al. Factores asociados al inicio del tabaquismo: seguimiento a los 3 anos de una cohorte de escolares. Arch Bronconeumol. 2004;40:495-501.
101. Kokotailo PK, Langhough RE, Cox NS, et al.: Cigarette, alcohol and other drug use among small city pregnant adolescents. J Adolesc Health 1994;15:366-73.
102. Pérez-Milena A, et al.: Tobacco dependency and adolescents: a good time to give up smoking? Relation to social and family factors. Aten Primaria 2006;37:452-6.
103. Pływaczewski R: Częstość i nasilenie zaburzeń oddychania w czasie snu wśród dorosłej populacji prawobrzeżnej Warszawy. Biblioteka rozpraw habilitacyjnych Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc. Warszawa 2003;8.
104. Gislason T, Benediktsdottir B: Snoring, apneic episodes, and nocturnal hypoxemia among children 6 months to 6 years old. An epidemiologic study of lower limit of prevalence. Chest 1995;107:963-68.
105. Ogden C, et al.: Prevalence of overweight and obesity in the United Stats, 1999-2004. JAMA 2006;295:105-11.
106. AAP. Clinical practice guideline: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2002;109:704-29.
107. Kryger MH, Roth T, Dement WC: Principles and practices of sleep medicine. Ed. IV Elsevier Saunders 2005.
108. ATS. Idiopathic congenital central hypoventilation syndrome. Diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med 1999:160:368-73.
otrzymano: 2008-07-07
zaakceptowano do druku: 2008-08-05

Adres do korespondencji:
*Tadeusz M. Zielonka
Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej,
Warszawski Uniwersytet Medyczny,
ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa
tel.: (0-22) 639-21-90
e-mail: tmzielonka@wp.pl

Postępy Nauk Medycznych 9/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych