Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 9/2008, s. 618-622
*Hanna Mazurkiewicz, Jacek Grygalewicz
Zespół obturacyjnego bezdechu podczas snu (i hipowentylacji) u dzieci1
Obstructive sleep apnea (and hypopnea) syndrome in children1
Klinika Pediatrii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Teresa Jackowska
Streszczenie
Wiodącym objawem zespołu obturacyjnego bezdechu podczas snu (i hipowentylacji) u dzieci jest chrapanie. Ocenia się, że występuje ono u 10-12% dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym, a częstość zespołu wynosi 1-3% ogólnej populacji. Głównym czynnikiem sprzyjającym rozwojowi zespołu obturacyjnego bezdechu podczas snu ( obstructive sleep apnea syndrome, OSAS) w tej grupie wiekowej jest przerost migdałka gardłowego i migdałków podniebiennych. Wśród innych czynników predysponujących wymienia się skrzywienie przegrody nosa, polipy i przerost małżowin nosowych, przewlekły alergiczny nieżyt nosa, zaburzenia budowy twarzoczaszki (np. wady zgryzu, sekwencja Pierre-Robin, zespół Apert´a i Crouzon´a), zespół Downa, mózgowe porażenie dziecięce, zaburzenia nerwowo – mięśniowe (choroba Duchenn´a), otyłość (zespół Pradera-Williego) oraz palenie bierne tytoniu. Częściej również chrapią dzieci chrapiących rodziców. Nocne objawy OSAS to przerwy w oddychaniu, pocenie się i ślinienie podczas snu, sen w nienaturalnych pozycjach, niespokojny, parasomnie, moczenie nocne. Do objawów dziennych zalicza się drażliwość i/lub agresję, nadpobudliwość ruchową, opóźnienie rozwoju fizycznego (niedobór masy ciała, w mniejszym stopniu wzrostu) i psychoruchowego, złe wyniki w nauce. Postępowanie diagnostyczne u dziecka z podejrzeniem zespołu obturacyjnego bezdechu sennego powinno obejmować wywiad z uwzględnieniem badania ankietowego, dokładne badanie przedmiotowe i badania pomocnicze (badanie radiologiczne nosogardła, rezonans magnetyczny, fiberoskopia). Złotym standardem w rozpoznawaniu zespołu obturacyjnego bezdechu sennego jest całonocna polisomnografia, choć jej dostępność jest ciągle ograniczona w Polsce, a kryteria diagnostyczne nie są ostatecznie ustalone. W większości przypadków za skuteczną metodę leczniczą uważa się usunięcie migdałka gardłowego i podniebiennych.
Summary
Snoring in children is a major symptom of obstructive sleep apnea (and hypoventilation) syndrome, which affects 1-3% of pre-school and school children, in which prevalence of snoring is estimated as 10-12%. The main predisposing factor of obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) in this age group is an adenotonsillary hypertrophy. Other factors are deviated nasal septum, polyps and enlargement of nasal turbinates, chronic rhinitis, abnormal facial features (e.g. malocclusion, Pierre Robin and Apert-Crouzon syndromes), Down syndrome, cerebropalsy, neuromuscular disorders (Duchenne"s disease), obesity (Prader-Willi syndrome) and passive smoking, as well as parental snoring. Among other signs of OSAS at night are pauses in breathing, sweating and drooling, agitated sleep in unnatural positions, parasomnias, enuresis. Daytime symptoms include irritability and/or aggressiveness, hyperactivity, delayed development and growth pattern (mainly failure to thrive), learning problems. Diagnostic procedure in pediatric patient suspected of OSAS is based on parental complaints with use of questionnaires, thorough clinical evaluation and tests (lateral X-ray of nosopharynx, MRI, fiberoscopy). Gold standard in diagnosis is an overnight polysomnography, but its availability is still limited in Poland and diagnostic criteria are not definitively established. Adenotonsillectomy is considered as an effective treatment.
Wstęp
Chrapanie od dawna było postrzegane zarówno przez rodziców, jak i lekarzy jako niepokojący objaw mogący wskazywać na nieprawidłowe oddychanie podczas snu u dziecka. Dopiero jednak w latach 80. XX wieku ustalono, że objaw ten jest jednym z elementów zespołu obturacyjnego bezdechu podczas snu ( obstructive sleep apnea syndrome, OSAS) występującego zarówno u dorosłych, jak i u dzieci (1, 2). Zespół jest przedmiotem wielu badań poświęconych patofizjologii, klasyfikacji klinicznej, metodom rozpoznawania oraz najskuteczniejszym sposobom leczenia i zapobiegania.
W przeciwieństwie do dorosłych, wśród których zdecydowanie częściej chrapią mężczyźni, chrapanie u dzieci występuje prawie z jednakową częstością u obu płci, chociaż istnieją doniesienia o nieco większej częstości chrapania u płci męskiej także w populacji dziecięcej (3). Ocenia się, że chrapie średnio 10-12% dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym (1). Według różnych autorów odsetek ten w całej populacji dziecięcej wynosi 8-27% (4). Zmniejszenie częstości chrapania odnotowuje się w grupie dzieci powyżej 9 roku życia. U około 50% dzieci chrapanie ustępuje samoistnie (1).
Definicja i objawy kliniczne
Chrapanie w czasie snu może być u dzieci objawem różnego rodzaju zaburzeń oddychania ( sleep disordered breathing). W grupie tych zaburzeń wymienia się chrapanie pierwotne ( primary snoring), zespół zwiększonego oporu górnych dróg oddechowych ( upper airway resistance syndrome), zespół obturacyjnego spłycenia odddechu ( obstructive hypoventilation syndrome) oraz zespół obturacyjnego bezdechu podczas snu ( obstructive sleep apnea syndrome) (5, 6).
Chrapanie pierwotne jest zjawiskiem, któremu nie towarzyszą żadne inne niepokojące objawy – zarówno w czasie snu, jak i w okresie czuwania.
W przypadkach stopniowego narastania obturacji górnych dróg oddechowych dochodzi do rozwoju zespołu zwiększonego oporu. W tej fazie obserwuje się epizody oddechu paradoksalnego (tzn. takiego sposobu oddychania, w którym klatka piersiowa i jama brzuszna poruszają się przeciwstawnie). Następnie, poprzez fazę zespołu obturacyjnego spłycenia oddechu, dochodzi ostatecznie do rozwoju zespołu obturacyjnego bezdechu podczas snu, z przedłużającą się częściową niedrożnością (obturacją) górnych dróg oddechowych lub ich całkowitym okresowym zamykaniem się. Zespół ten, podobnie jak chrapanie, występuje najczęściej u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym; ocenia się, że dotyka on 1-3% dzieci w tej grupie wiekowej (1), co wiąże się z fizjologicznym w tym okresie życia powiększeniem elementów układu chłonnego nosogardła (7, 8). Objawy kliniczne OSAS można podzielić na nocne i dzienne (9). Rodziców najczęściej niepokoją objawy nocne, nie zawsze natomiast zauważają oni związek pomiędzy nocnym chrapaniem u ich dziecka, a pewnymi niepokojącymi stanami występującymi w ciągu dnia.
Do objawów nocnych, poza chrapaniem o różnym nasileniu i głośności, zalicza się przerwy w oddychaniu (czyli bezdechy), wzmożony wysiłek oddechowy towarzyszący bezdechom, okresowe dławienie się i łapanie powietrza, pocenie się i ślinienie podczas snu. Sen jest niespokojny, z częstymi przebudzeniami. Chrapiące w czasie snu dziecko układa się w nienaturalnych pozycjach (z odrzuconą głową bądź w pozycji płodowej) i nierzadko moczy się w nocy. Bezdechy u dzieci występują głównie podczas snu REM ( rapid eye movements), czyli przeważają w drugiej połowie nocy i z tego powodu nie zawsze mogą być zauważane przez rodziców (opiekunów) dziecka. Do wczesnych, poprzedzających objawów, które czasami mogą zauważyć rodzice dzieci chrapiących, należą trudności w osiągnięciu właściwego rytmu snu i czuwania w okresie niemowlęcym (pomiędzy 3 a 12 miesiącem życia). U dzieci starszych dodatkowym objawem mogą być parasomnie, czyli lęki senne i koszmary nocne, sennowłództwo.
Objawy dzienne to drażliwość lub agresja, nadpobudliwość ruchowa, opóźnienie rozwoju fizycznego (niedobór masy ciała, w mniejszym stopniu wzrostu) i psychoruchowego, złe wyniki w nauce. Senność w ciągu dnia, wiodący objaw u dorosłych, występuje u dzieci starszych, a u dzieci małych bywa niewidoczna. Wpływa na to inny, niż u dorosłych charakter zaburzeń architektury snu. U dzieci występowanie bezdechów nie prowadzi do występowania tak licznych jak u dorosłych wybudzeń.
U niemowląt do objawów dziennych należą trudności w ssaniu, niedostateczny przyrost masy ciała i częste infekcje dróg oddechowych, a czasami – epizody nagłego bezdechu – ALTE ( apparent life threatening events). Dzieci w wieku 1-3 lat i przedszkolaki mogą mieć trudności w obudzeniu się rano i poranny ból głowy. Starsze dzieci przedszkolne częściej już szukają okazji do drzemki (co jest uważane za nieprawidłowe u dzieci powyżej 5 roku życia), oddychają przez otwarte usta, mają niedobory wzrostu i masy ciała oraz częściej chorują. U dzieci w wieku szkolnym dodatkowo stwierdza się zaburzenia zachowania pod postacią agresji, ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) czyli zespołu nadpobudliwości psychoruchowej lub odwrotnie nadmiernej nieśmiałości z wycofaniem, zaburzenia depresyjne. Mogą być także stwierdzane trudności w nauce oraz zaburzenia dojrzewania emocjonalnego. Obserwowane są wady zgryzu, mogące być zarówno objawem towarzyszącym, jak i jedną z przyczyn OSAS.
Czynniki predysponujące
Patomechanizm OSAS polega na okresowym zamykaniu się górnych dróg oddechowych, będącym najczęściej wynikiem przeszkody w ich świetle, nieprawidłowej budowy lub ucisku z zewnątrz. Główną przyczyną zwężenia górnych dróg oddechowych wśród dzieci jest przerost migdałków: gardłowego i podniebiennych, przeważnie będący następstwem nawracających infekcji jamy nosogardłowej (7, 8). Zwężeniu dróg oddechowych sprzyja również obniżenie ich napięcia, co fizjologicznie ma miejsce w fazie snu REM. Dlatego dzieci najczęściej miewają bezdechy właśnie w tej fazie snu, czyli głównie w drugiej połowie nocy, podczas gdy u dorosłych do bezdechów dochodzi przede wszystkim podczas snu głębokiego, będącego częścią snu NREM (non rapid eye movement) i dominującego w pierwszej połowie nocy (8).
Wśród innych czynników predysponujących wymienia się skrzywienie przegrody nosa, polipy i przerost małżowin nosowych, przewlekły alergiczny nieżyt nosa, wszelkie zaburzenia budowy twarzoczaszki (np. wady zgryzu, sekwencja Pierre-Robin, zespół Apert´a i Crouzon´a), zespół Downa, mózgowe porażenie dziecięce, zaburzenia nerwowo – mięśniowe (choroba Duchenne´a), otyłość (zespół Pradera-Williego) oraz palenie bierne tytoniu (5). Częściej również chrapią dzieci chrapiących rodziców (9).
Diagnostyka
Postępowanie diagnostyczne u dziecka z podejrzeniem OSAS powinno obejmować wywiad, dokładne badanie przedmiotowe i badania dodatkowe (10). Wywiad dotyczy przede wszystkim charakterystycznych objawów nocnych i dziennych; umożliwia również identyfikację środowiskowych czynników ryzyka. Podczas badania przedmiotowego należy ocenić budowę twarzoczaszki i klatki piersiowej oraz wielkość migdałków podniebiennych – w poszukiwaniu odchyleń sprzyjających występowaniu zaburzeń oddychania, lub będących ich następstwem (niedobór wzrostu i masy ciała, nadciśnienie tętnicze, głównie rozkurczowe, serce płucne) (4, 5).
Badania obrazowe obejmują: rentgenowskie zdjęcie boczne nosogardła, badania kefalometryczne i rezonans magnetyczny górnych dróg oddechowych. Dokładnej oceny stopnia powiększenia migdałka gardłowego i zwężenia górnych dróg oddechowych dokonuje się za pomocą fiberoskopii (6, 10).
Do metod stosowanych w celu potwierdzenia występowania zaburzeń czynności oddechowej zalicza się (9,10):
1. badania ankietowe z użyciem pytań dotyczących częstości występowania bezdechów,
2. przezskórne badania wysycenia hemoglobiny tlenem podczas snu,
3. rejestrację wyglądu i zachowań śpiącego dziecka za pomocą sprzętu audiowizualnego (w warunkach domowych lub ambulatoryjnych),
4. badanie polisomnograficzne podczas drzemki dziennej
5. całonocną polisomnografię.
Ze względu na ograniczoną dostępność, w wielu krajach, badania polisomnograficznego i jego wysoki koszt, niejednokrotnie korzysta się tylko z badań ankietowych. Niektórzy autorzy potwierdzają nawet zgodność badania ankietowego z wynikami uzyskanymi badaniem polisomnograficznym (4). Zapis wideo, podobnie jak zapis dźwięków towarzyszących oddychaniu podczas snu mają ograniczone znaczenie diagnostyczne i są kosztowne. Nocna przezskórna ocena wysycenia krwi tlenem jest uważana za dobrą metodę przesiewową.
Badanie polisomnograficzne podczas drzemki dziennej najczęściej nie obejmuje snu REM, ze względu na krótki okres snu dziecka; obniża to czułość badania. Ponadto nie zawsze jest możliwe jego wykonanie we śnie spontanicznym. Z powyższych względów za złoty standard i jedyną metodę umożliwiającą w pełni obiektywne i rzetelne stwierdzenie zaburzeń oddychania podczas snu u pacjenta uważa się obecnie całonocną polisomnografię wykonaną w warunkach laboratorium snu (9). Badanie polega na rejestracji wybranych parametrów fizjologicznych pozwalającej ocenić fazy snu, oddychanie, pracę serca oraz utlenowania krwi (12). Podczas pełnej polisomnografii rejestruje się, co najmniej 7 parametrów, łącznie z EEG i EOG (elektrookulografia – badanie ruchów gałek ocznych), które umożliwia ocenę architektury snu u badanego oraz stwierdzenie, czy obserwowane zaburzenia oddychania występują podczas snu. Zapisuje się ruchy oddechowe klatki piersiowej i brzucha oraz przepływ powietrza przez drogi oddechowe. Równocześnie zapisywane są: EMG z mięśni podbródka lub goleni, aktywność ruchowa, zmiany pozycji ciała i chrapanie. Zalecany jest również pomiar ciśnienia w przełyku oraz stężenia dwutlenku węgla w wydychanym powietrzu. Liczba badanych parametrów zależy od możliwości laboratorium oraz od potrzeb diagnostycznych.
Uważa się, że OSAS u dzieci różni się od zespołu u dorosłych. Powszechnie obowiązujące kryteria diagnostyczne OSAS nie mogą być w całości stosowane u dzieci. Ośrodki badawcze różnią się w opiniach na ten temat. Okazało się, że są dzieci, które nie spełniają przyjętych kryteriów polisomnograficznych stosowanych u dorosłych mimo, że mają ewidentne objawy kliniczne i są obarczeni udokumentowanymi czynnikami ryzyka pod postacią przerostu pierścienia chłonnego nosogardła. Co więcej, uzyskuje się u nich poprawę kliniczną po adenotonsilektomii. Wskazuje to na niedoskonałość przyjętych kryteriów, co skłania do dalszego poszukiwania innych nieprawidłowości w zapisie polisomnograficznym u dzieci, wskazujących na istnienie zaburzeń oddychania podczas snu (9).
Bezdech obturacyjny jest z reguły definiowany jako zatrzymanie przepływu powietrza przez drogi oddechowe trwające przynajmniej przez dwa (lub dwa i pół) cykle oddechowe (typowe dla danego dziecka) przy współistnieniu wysiłku oddechowego. Zespół obturacyjnego bezdechu podczas snu można rozpoznać, gdy indeks bezdechów obturacyjnych ( apnea index, AI), czyli ich liczba w ciągu godziny snu wynosi, co najmniej jeden (9). W zależności od wartości indeksu OSAS można podzielić na łagodny (AI: 4), umiarkowany (AI: 5 – 10) i ciężki (AI powyżej 10) (12).
Innym zjawiskiem branym pod uwagę przy określaniu kryteriów rozpoznawczych OSAS bywa hipowentylacja. Nie ma jednak zgody co do jej definicji i niektórzy badacze nie uwzględniają jej w swoich opracowaniach (9).
Coraz powszechniejsze wykonywanie badań polisomnograficznych i doskonalenie interpretacji wyników pozwoliły na uchwycenie niektórych cech OSAS u dzieci. Zaczęto brać pod uwagę indeks zaburzeń oddychania podczas snu ( respiratory disturbance index), mówiący o liczbie chrapnięć zakończonych wzbudzeniem w EEG. Rejestruje się również dodatkowe parametry. Wprowadzenie monitorowania wysiłku oddechowego za pomocą pomiarów ciśnienia w przełyku (Pes) umożliwiło dodatkowo rozpoznawanie zespołu zwiększonego oporu górnych dróg oddechowych (9). Inną możliwość stwarza analizowanie rejestrowanych zmian w autonomicznym układzie nerwowym pod postacią pobudzeń i aktywacji korowych towarzyszących zaburzeniom oddychania podczas snu. Okazuje się, że choć architektura snu u dzieci z zaburzeniami oddychania podczas snu nie jest tak zaburzona jak u dorosłych (czas poszczególnych stadiów i faz jest tu zachowany) udaje się jednak u dzieci zarejestrować odpowiedź na obturację dróg oddechowych ze strony układu autonomicznego. Może ona pojawić się zarówno bez angażowania kory mózgowej (pobudzenie), jak i z towarzyszącymi zmianami w zapisie EEG odpowiadającymi aktywacji korowej. Wydaje się, że to właśnie aktywacje korowe powtarzające się w nocy są odpowiedzialne za występowanie objawów takich jak nadmierna senność w ciągu dnia i drażliwość (9). Dodatkowymi parametrami pomagającymi w rozpoznaniu przebudzenia miało być badanie PTT ( pulse transit time) pomiar czasu przejścia fali tętna z zastawki aortalnej do nadgarstka, oraz PAT ( peripheral arterial tonometry). Badania te jednak nie spełniły, jak dotychczas, pokładanych w nich nadziei (9).
Leczenie
Leczenie OSAS polega na eliminacji jego przyczyny, o ile jest ona znana. U dzieci jest to najczęściej adenotonsilektomia (6, 9, 10). Podkreśla się przy tym, że usunięcie samego migdałka gardłowego nie przynosi takich efektów, jak równoczesne usunięcie adenoidu i migdałków podniebiennych, nawet jeśli migdałki te nie wydają się przerośnięte.
Jeżeli zwężenie górnych dróg oddechowych wynika z przeszkody, należy ją również usunąć (polipy nosa, skrzywienie przegrody). U dzieci rzadko rozważa się wykonywanie zabiegu uvulopharyngopalatoplastyki lub uvuloplastyki (10).
W przypadku nadmiernej masy ciała zalecana jest jej redukcja. U dzieci z alergią dobre efekty daje miejscowe donosowe stosowanie kortykosteroidów (10). W przypadkach częstych infekcji dróg oddechowych stosowana jest antybiotykoterapia.
Odpowiedniego postępowania, w tym korekcji chirurgiczno-ortodontycznej wymagają wady zgryzu i deformacje twarzoczaszki (9, 10).
W szczególnie ciężkich przypadkach wykonuje się tracheostomię, dotyczy to głównie dzieci z postępującymi chorobami nerwowo- mięśniowymi.
W razie istnienia przeciwwskazań do leczenia operacyjnego, lub przy braku powodzenia takiego leczenia u dzieci z poważnymi deformacjami twarzoczaszki i chorobami nerwowo-mięśniowymi może okazać się użyteczne stosowanie ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP lub bilevel CPAP) (7, 9, 10). Postępowanie to jest z reguły dobrze tolerowane. Warunkiem jest odpowiednie przeszkolenie opiekunów dziecka i właściwe dobranie maski. Omawiany sposób leczenia wymaga wykonywania co 6 miesięcy kalibracji stosowanego ciśnienia w warunkach laboratorium snu i częstych jego modyfikacji. Metoda leczenia z użyciem CPAP nie jest zalecana u dzieci z masą ciała poniżej 30 kg (11).
Powikłania
Powikłaniami i następstwami nieleczonego OSAS są: nadciśnienie systemowe i płucne, niedobór wzrostu i masy ciała oraz zaburzenia zachowania pod postacią ADHD. Odpowiednio wczesne podjęcie leczenia zapobiega rozwojowi powikłań i umożliwia ich ustąpienie (4).
Niektórzy autorzy uważają wręcz, że leczenie zaburzeń oddychania podczas snu powinno się zacząć zanim jeszcze zaburzenia te wystąpią (9). W przypadku dzieci z różnego stopnia nieprawidłowościami w budowie twarzy, np. z małą, cofniętą żuchwą, których rodzice o podobnych cechach fenotypowych chrapią i mają bezdechy obturacyjne, wystąpienie pełnoobjawowego zespołu obturacyjnego bezdechu sennego jest tylko kwestią czasu. Dzieci takie powinny być leczone i poddane zabiegom ortodontycznym jeszcze przed wystąpieniem pierwszych objawów OSAS.

1Praca wykonana w ramach grantu: 501-1-1-17-40/07
Piśmiennictwo
1. Goldstein NA, et al.: Clinical assessment of pediatric obstructive sleep apnea. Pediatrics 2004; 114: 33-43.
2. Gozal D, O"Brien LM: Snoring and obstructive sleep apnoea in children: Why should we treat? Paediatr Respir Rev 2004; 5: 371-376.
3. Ramos RTT, et al.: OSAS in children: clinical and polysomnographic respiratory profile. Rev Bras Otorinolaringol. 2006; 72: 355-361.
4. Schechter MS: Technical report: Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Pediatrics 2002; 109 (4): e69 (www.pediatrics.org/cgi/content/full/109/4/e69).
5. Ng DK, et al.: An update on childhood snoring. Acta Peadiatr 2006; 95: 1029-1035.
6. Łapienis MM, Gryczyńska D: Problemy diagnostyczne u dzieci z obturacyjnymi zaburzeniami oddychania podczas snu. Przegl. Ped. 2005; 35: 218- 224.
7. Nanaware SV, Gothi D, Joshi JM: Sleep apnea. Indian J Pediatr 2006; 73: 597- 601.
8. Scholle S, et al.: Characteristics of sleep- related obstructive respiratory disturbances in childhood. Sleep and breathing 2000; 4: 17- 21.
9. Guilleminault Ch, Lee JH, Chan A: Pediatric obstructive sleep apnea syndrome. Stanford University Sleep Disorders Program, Stanford, CA (http://www.pedsleep.org/Portals/1/IPSA%20Online%20Textbook/Guilleminault_PedOSAS%202005.pdf).
10. Kennedy JD, Waters KA: Investigation and treatment of upper-airway obstruction: childhood sleep disorders, Med J Austr 2005; 182: 419- 423.
11. Balbani APS, Weber SA, Montovani JC: Update in obstructive sleep apnea syndrome in children. Rev Bras Otorinolaringol 2005; 71: 74-80.
12. Katz ES, Marcus CL: Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea Syndrome in Infants and Children. In: Sheldon SH, Ferber R, Kryger MH. Principles and Practice of Pediatric Sleep Medicine. Elsevier Inc, USA, 2005; 197-210.
otrzymano: 2008-07-07
zaakceptowano do druku: 2008-08-05

Adres do korespondencji:
*Hanna Mazurkiewicz
Klinika Pediatrii,
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
ul. Marymoncka 99/103, 01-813 Warszawa
tel.: (0-22) 864-11-67; (0-22) 569-02-83
e-mail: klinikapediatrii@cmkp.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 9/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych