© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 9/2008, s. 618-622
*Hanna Mazurkiewicz, Jacek Grygalewicz
Zespół obturacyjnego bezdechu podczas snu (i hipowentylacji) u dzieci1
Obstructive sleep apnea (and hypopnea) syndrome in children1
Klinika Pediatrii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Teresa Jackowska
Streszczenie
Wiodącym objawem zespołu obturacyjnego bezdechu podczas snu (i hipowentylacji) u dzieci jest chrapanie. Ocenia się, że występuje ono u 10-12% dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym, a częstość zespołu wynosi 1-3% ogólnej populacji. Głównym czynnikiem sprzyjającym rozwojowi zespołu obturacyjnego bezdechu podczas snu ( obstructive sleep apnea syndrome, OSAS) w tej grupie wiekowej jest przerost migdałka gardłowego i migdałków podniebiennych. Wśród innych czynników predysponujących wymienia się skrzywienie przegrody nosa, polipy i przerost małżowin nosowych, przewlekły alergiczny nieżyt nosa, zaburzenia budowy twarzoczaszki (np. wady zgryzu, sekwencja Pierre-Robin, zespół Apert´a i Crouzon´a), zespół Downa, mózgowe porażenie dziecięce, zaburzenia nerwowo – mięśniowe (choroba Duchenn´a), otyłość (zespół Pradera-Williego) oraz palenie bierne tytoniu. Częściej również chrapią dzieci chrapiących rodziców. Nocne objawy OSAS to przerwy w oddychaniu, pocenie się i ślinienie podczas snu, sen w nienaturalnych pozycjach, niespokojny, parasomnie, moczenie nocne. Do objawów dziennych zalicza się drażliwość i/lub agresję, nadpobudliwość ruchową, opóźnienie rozwoju fizycznego (niedobór masy ciała, w mniejszym stopniu wzrostu) i psychoruchowego, złe wyniki w nauce. Postępowanie diagnostyczne u dziecka z podejrzeniem zespołu obturacyjnego bezdechu sennego powinno obejmować wywiad z uwzględnieniem badania ankietowego, dokładne badanie przedmiotowe i badania pomocnicze (badanie radiologiczne nosogardła, rezonans magnetyczny, fiberoskopia). Złotym standardem w rozpoznawaniu zespołu obturacyjnego bezdechu sennego jest całonocna polisomnografia, choć jej dostępność jest ciągle ograniczona w Polsce, a kryteria diagnostyczne nie są ostatecznie ustalone. W większości przypadków za skuteczną metodę leczniczą uważa się usunięcie migdałka gardłowego i podniebiennych.
Summary
Snoring in children is a major symptom of obstructive sleep apnea (and hypoventilation) syndrome, which affects 1-3% of pre-school and school children, in which prevalence of snoring is estimated as 10-12%. The main predisposing factor of obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) in this age group is an adenotonsillary hypertrophy. Other factors are deviated nasal septum, polyps and enlargement of nasal turbinates, chronic rhinitis, abnormal facial features (e.g. malocclusion, Pierre Robin and Apert-Crouzon syndromes), Down syndrome, cerebropalsy, neuromuscular disorders (Duchenne"s disease), obesity (Prader-Willi syndrome) and passive smoking, as well as parental snoring. Among other signs of OSAS at night are pauses in breathing, sweating and drooling, agitated sleep in unnatural positions, parasomnias, enuresis. Daytime symptoms include irritability and/or aggressiveness, hyperactivity, delayed development and growth pattern (mainly failure to thrive), learning problems. Diagnostic procedure in pediatric patient suspected of OSAS is based on parental complaints with use of questionnaires, thorough clinical evaluation and tests (lateral X-ray of nosopharynx, MRI, fiberoscopy). Gold standard in diagnosis is an overnight polysomnography, but its availability is still limited in Poland and diagnostic criteria are not definitively established. Adenotonsillectomy is considered as an effective treatment.
Wstęp
Chrapanie od dawna było postrzegane zarówno przez rodziców, jak i lekarzy jako niepokojący objaw mogący wskazywać na nieprawidłowe oddychanie podczas snu u dziecka. Dopiero jednak w latach 80. XX wieku ustalono, że objaw ten jest jednym z elementów zespołu obturacyjnego bezdechu podczas snu ( obstructive sleep apnea syndrome, OSAS) występującego zarówno u dorosłych, jak i u dzieci (1, 2). Zespół jest przedmiotem wielu badań poświęconych patofizjologii, klasyfikacji klinicznej, metodom rozpoznawania oraz najskuteczniejszym sposobom leczenia i zapobiegania.
W przeciwieństwie do dorosłych, wśród których zdecydowanie częściej chrapią mężczyźni, chrapanie u dzieci występuje prawie z jednakową częstością u obu płci, chociaż istnieją doniesienia o nieco większej częstości chrapania u płci męskiej także w populacji dziecięcej (3). Ocenia się, że chrapie średnio 10-12% dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym (1). Według różnych autorów odsetek ten w całej populacji dziecięcej wynosi 8-27% (4). Zmniejszenie częstości chrapania odnotowuje się w grupie dzieci powyżej 9 roku życia. U około 50% dzieci chrapanie ustępuje samoistnie (1).
Definicja i objawy kliniczne
Chrapanie w czasie snu może być u dzieci objawem różnego rodzaju zaburzeń oddychania ( sleep disordered breathing). W grupie tych zaburzeń wymienia się chrapanie pierwotne ( primary snoring), zespół zwiększonego oporu górnych dróg oddechowych ( upper airway resistance syndrome), zespół obturacyjnego spłycenia odddechu ( obstructive hypoventilation syndrome) oraz zespół obturacyjnego bezdechu podczas snu ( obstructive sleep apnea syndrome) (5, 6).
Chrapanie pierwotne jest zjawiskiem, któremu nie towarzyszą żadne inne niepokojące objawy – zarówno w czasie snu, jak i w okresie czuwania.
W przypadkach stopniowego narastania obturacji górnych dróg oddechowych dochodzi do rozwoju zespołu zwiększonego oporu. W tej fazie obserwuje się epizody oddechu paradoksalnego (tzn. takiego sposobu oddychania, w którym klatka piersiowa i jama brzuszna poruszają się przeciwstawnie). Następnie, poprzez fazę zespołu obturacyjnego spłycenia oddechu, dochodzi ostatecznie do rozwoju zespołu obturacyjnego bezdechu podczas snu, z przedłużającą się częściową niedrożnością (obturacją) górnych dróg oddechowych lub ich całkowitym okresowym zamykaniem się. Zespół ten, podobnie jak chrapanie, występuje najczęściej u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym; ocenia się, że dotyka on 1-3% dzieci w tej grupie wiekowej (1), co wiąże się z fizjologicznym w tym okresie życia powiększeniem elementów układu chłonnego nosogardła (7, 8). Objawy kliniczne OSAS można podzielić na nocne i dzienne (9). Rodziców najczęściej niepokoją objawy nocne, nie zawsze natomiast zauważają oni związek pomiędzy nocnym chrapaniem u ich dziecka, a pewnymi niepokojącymi stanami występującymi w ciągu dnia.
Do objawów nocnych, poza chrapaniem o różnym nasileniu i głośności, zalicza się przerwy w oddychaniu (czyli bezdechy), wzmożony wysiłek oddechowy towarzyszący bezdechom, okresowe dławienie się i łapanie powietrza, pocenie się i ślinienie podczas snu. Sen jest niespokojny, z częstymi przebudzeniami. Chrapiące w czasie snu dziecko układa się w nienaturalnych pozycjach (z odrzuconą głową bądź w pozycji płodowej) i nierzadko moczy się w nocy. Bezdechy u dzieci występują głównie podczas snu REM ( rapid eye movements), czyli przeważają w drugiej połowie nocy i z tego powodu nie zawsze mogą być zauważane przez rodziców (opiekunów) dziecka. Do wczesnych, poprzedzających objawów, które czasami mogą zauważyć rodzice dzieci chrapiących, należą trudności w osiągnięciu właściwego rytmu snu i czuwania w okresie niemowlęcym (pomiędzy 3 a 12 miesiącem życia). U dzieci starszych dodatkowym objawem mogą być parasomnie, czyli lęki senne i koszmary nocne, sennowłództwo.
Objawy dzienne to drażliwość lub agresja, nadpobudliwość ruchowa, opóźnienie rozwoju fizycznego (niedobór masy ciała, w mniejszym stopniu wzrostu) i psychoruchowego, złe wyniki w nauce. Senność w ciągu dnia, wiodący objaw u dorosłych, występuje u dzieci starszych, a u dzieci małych bywa niewidoczna. Wpływa na to inny, niż u dorosłych charakter zaburzeń architektury snu. U dzieci występowanie bezdechów nie prowadzi do występowania tak licznych jak u dorosłych wybudzeń.
U niemowląt do objawów dziennych należą trudności w ssaniu, niedostateczny przyrost masy ciała i częste infekcje dróg oddechowych, a czasami – epizody nagłego bezdechu – ALTE ( apparent life threatening events). Dzieci w wieku 1-3 lat i przedszkolaki mogą mieć trudności w obudzeniu się rano i poranny ból głowy. Starsze dzieci przedszkolne częściej już szukają okazji do drzemki (co jest uważane za nieprawidłowe u dzieci powyżej 5 roku życia), oddychają przez otwarte usta, mają niedobory wzrostu i masy ciała oraz częściej chorują. U dzieci w wieku szkolnym dodatkowo stwierdza się zaburzenia zachowania pod postacią agresji, ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) czyli zespołu nadpobudliwości psychoruchowej lub odwrotnie nadmiernej nieśmiałości z wycofaniem, zaburzenia depresyjne. Mogą być także stwierdzane trudności w nauce oraz zaburzenia dojrzewania emocjonalnego. Obserwowane są wady zgryzu, mogące być zarówno objawem towarzyszącym, jak i jedną z przyczyn OSAS.
Czynniki predysponujące
Patomechanizm OSAS polega na okresowym zamykaniu się górnych dróg oddechowych, będącym najczęściej wynikiem przeszkody w ich świetle, nieprawidłowej budowy lub ucisku z zewnątrz. Główną przyczyną zwężenia górnych dróg oddechowych wśród dzieci jest przerost migdałków: gardłowego i podniebiennych, przeważnie będący następstwem nawracających infekcji jamy nosogardłowej (7, 8). Zwężeniu dróg oddechowych sprzyja również obniżenie ich napięcia, co fizjologicznie ma miejsce w fazie snu REM. Dlatego dzieci najczęściej miewają bezdechy właśnie w tej fazie snu, czyli głównie w drugiej połowie nocy, podczas gdy u dorosłych do bezdechów dochodzi przede wszystkim podczas snu głębokiego, będącego częścią snu NREM (non rapid eye movement) i dominującego w pierwszej połowie nocy (8).
Wśród innych czynników predysponujących wymienia się skrzywienie przegrody nosa, polipy i przerost małżowin nosowych, przewlekły alergiczny nieżyt nosa, wszelkie zaburzenia budowy twarzoczaszki (np. wady zgryzu, sekwencja Pierre-Robin, zespół Apert´a i Crouzon´a), zespół Downa, mózgowe porażenie dziecięce, zaburzenia nerwowo – mięśniowe (choroba Duchenne´a), otyłość (zespół Pradera-Williego) oraz palenie bierne tytoniu (5). Częściej również chrapią dzieci chrapiących rodziców (9).
Diagnostyka
Postępowanie diagnostyczne u dziecka z podejrzeniem OSAS powinno obejmować wywiad, dokładne badanie przedmiotowe i badania dodatkowe (10). Wywiad dotyczy przede wszystkim charakterystycznych objawów nocnych i dziennych; umożliwia również identyfikację środowiskowych czynników ryzyka. Podczas badania przedmiotowego należy ocenić budowę twarzoczaszki i klatki piersiowej oraz wielkość migdałków podniebiennych – w poszukiwaniu odchyleń sprzyjających występowaniu zaburzeń oddychania, lub będących ich następstwem (niedobór wzrostu i masy ciała, nadciśnienie tętnicze, głównie rozkurczowe, serce płucne) (4, 5).
Badania obrazowe obejmują: rentgenowskie zdjęcie boczne nosogardła, badania kefalometryczne i rezonans magnetyczny górnych dróg oddechowych. Dokładnej oceny stopnia powiększenia migdałka gardłowego i zwężenia górnych dróg oddechowych dokonuje się za pomocą fiberoskopii (6, 10).
Do metod stosowanych w celu potwierdzenia występowania zaburzeń czynności oddechowej zalicza się (9,10):
1. badania ankietowe z użyciem pytań dotyczących częstości występowania bezdechów,
2. przezskórne badania wysycenia hemoglobiny tlenem podczas snu,
3. rejestrację wyglądu i zachowań śpiącego dziecka za pomocą sprzętu audiowizualnego (w warunkach domowych lub ambulatoryjnych),
4. badanie polisomnograficzne podczas drzemki dziennej
5. całonocną polisomnografię.
Ze względu na ograniczoną dostępność, w wielu krajach, badania polisomnograficznego i jego wysoki koszt, niejednokrotnie korzysta się tylko z badań ankietowych. Niektórzy autorzy potwierdzają nawet zgodność badania ankietowego z wynikami uzyskanymi badaniem polisomnograficznym (4). Zapis wideo, podobnie jak zapis dźwięków towarzyszących oddychaniu podczas snu mają ograniczone znaczenie diagnostyczne i są kosztowne. Nocna przezskórna ocena wysycenia krwi tlenem jest uważana za dobrą metodę przesiewową.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Goldstein NA, et al.: Clinical assessment of pediatric obstructive sleep apnea. Pediatrics 2004; 114: 33-43.
2. Gozal D, O"Brien LM: Snoring and obstructive sleep apnoea in children: Why should we treat? Paediatr Respir Rev 2004; 5: 371-376.
3. Ramos RTT, et al.: OSAS in children: clinical and polysomnographic respiratory profile. Rev Bras Otorinolaringol. 2006; 72: 355-361.
4. Schechter MS: Technical report: Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Pediatrics 2002; 109 (4): e69 (www.pediatrics.org/cgi/content/full/109/4/e69).
5. Ng DK, et al.: An update on childhood snoring. Acta Peadiatr 2006; 95: 1029-1035.
6. Łapienis MM, Gryczyńska D: Problemy diagnostyczne u dzieci z obturacyjnymi zaburzeniami oddychania podczas snu. Przegl. Ped. 2005; 35: 218- 224.
7. Nanaware SV, Gothi D, Joshi JM: Sleep apnea. Indian J Pediatr 2006; 73: 597- 601.
8. Scholle S, et al.: Characteristics of sleep- related obstructive respiratory disturbances in childhood. Sleep and breathing 2000; 4: 17- 21.
9. Guilleminault Ch, Lee JH, Chan A: Pediatric obstructive sleep apnea syndrome. Stanford University Sleep Disorders Program, Stanford, CA (http://www.pedsleep.org/Portals/1/IPSA%20Online%20Textbook/Guilleminault_PedOSAS%202005.pdf).
10. Kennedy JD, Waters KA: Investigation and treatment of upper-airway obstruction: childhood sleep disorders, Med J Austr 2005; 182: 419- 423.
11. Balbani APS, Weber SA, Montovani JC: Update in obstructive sleep apnea syndrome in children. Rev Bras Otorinolaringol 2005; 71: 74-80.
12. Katz ES, Marcus CL: Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea Syndrome in Infants and Children. In: Sheldon SH, Ferber R, Kryger MH. Principles and Practice of Pediatric Sleep Medicine. Elsevier Inc, USA, 2005; 197-210.
