Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 10/2008, s. 634-642
*Tomasz Jaxa-Chamiec
Rehabilitacja kardiologiczna – definicja, historia, cele, znaczenie i korzyści
Cardiac rehabilitation – definition, history, aims, magnitude and benefits
Klinika Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Andrzej Budaj
Streszczenie
Schorzenia sercowo-naczyniowe (CVD) pozostają, w krajach wysoko rozwiniętych, najważniejszą przyczyną śmiertelności całkowitej. Stanowią ponad 50% spośród wszystkich przyczyn zgonów. Pozostający przy życiu chorzy wymagają coraz skuteczniejszych sposobów zapobiegania kolejnym zdarzeniom związanym z nawrotem choroby. Jednym z takich sposobów winna być odpowiednio wdrażana nowoczesna kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna (RK).
Pierwotnie RK, rozumiana była przede wszystkim jako sposób usprawniania ruchowego i stosowana prawie wyłącznie u chorych o małym ryzyku powikłań. Obecnie w związku z szybkim rozwojem nowych metod diagnostycznych i terapeutycznych, profil chorych obejmowanych programami rehabilitacyjnymi uległ istotnemu rozszerzeniu.
Obecna definicja WHO określa rehabilitację kardiologiczną jako: „kompleksowe i skoordynowane stosowanie środków medycznych, socjalnych, edukacyjnych, ekonomicznych i zawodowych w celu przystosowania chorego do nowego życia i umożliwienia mu uzyskania jak największej sprawności”.
Zasadniczym celem RK jest odwrócenie lub przynajmniej spowolnienie niekorzystnych zmian zarówno patofizjologicznych jak i psychologicznych do jakich dochodzi u chorych wskutek wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Udowodniono, że właściwie prowadzone programy RK są nie tylko bezpieczne ale co najważniejsze zmniejszają ryzyko nawrotu zdarzeń sercowych. Pod ich wpływem poprawia się wydolność wysiłkowa chorych oraz ich poczucie, także psychiczne.
Niniejszy rozdział ma ukazać historię, cele, znaczenie i korzyści ze stosowania kompleksowej RK.
Summary
Cardiovascular disorders (CVD), in the developed countries, remain the most important cause of total mortality, accounting for almost 50% of all deaths annually. The survivors constitute an additional reservoir of cardiovascular disease morbidity.
Historically cardiac rehabilitation (CR) has been provided almost exclusively to somewhat lower-risk patients who could exercise without incurring adverse events. However, rapid evolution in the diagnostic methods and management of coronary artery disease has now changed the characteristics of the patients who can be candidates for rehabilitative training.
The current definition of the WHO defines cardiac rehabilitation as "a comprehensive and coordinated use of medical resources, social, educational, economic and professional in order to adapt to the new life of the patient and allow him to obtain the highest possible efficiency”.
CR aims to reverse the limitations that have developed following adverse pathophysiologic and psychological consequences of cardiac events.
It has been shown that properly conducted CR programs are not only safe but most importantly reduce the risk of recurrence of cardiac events. These programs lead to improved exercise viability of patients and also their sense of well being.
This review addresses the history, objectives, indications, program components, benefits, risks, safety issues of modern comprehensive cardiac rehabilitation.
Definicja
Definicja WHO z 1964 roku (1), określała rehabilitację kardiologiczną jako „działanie, pod wpływem którego osoba z chorobą serca przywracana jest do optymalnego stanu zarówno fizycznego, medycznego, psychologicznego, emocjonalnego, seksualnego, socjalno-ekonomicznego jak i zawodowego”. Obecna definicja WHO z roku 1993 (2) określa rehabilitację kardiologiczną jako: „kompleksowe i skoordynowane stosowanie środków medycznych, socjalnych, edukacyjnych, ekonomicznych i zawodowych w celu przystosowania chorego do nowego życia i umożliwienia mu uzyskania jak największej sprawności”.
Współcześnie rozumiany kompleksowy program rehabilitacji kardiologicznej zakłada działania, specjalnie przeszkolonego personelu medycznego i pomocniczego, które mają doprowadzić do:
– przyspieszenia powrotu chorego do optymalnego stanu zdrowia,
– ułatwienia zaakceptowania przez niego nowej sytuacji życiowej,
– zmniejszenia prawdopodobieństwa nawrotu choroby i jej powikłań,
– utrzymania przez chorego, najdłużej jak to możliwe, pełnej samodzielności.
Według standardów Rehabilitacji Kardiologicznej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (3) stałymi elementami kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej są:
– ocena stanu klinicznego chorego,
– ustalenie optymalnego leczenia farmakologicznego,
– rehabilitacja fizyczna,
– rehabilitacja psychospołeczna,
– ocena i zwalczanie czynników ryzyka choroby wieńcowej,
– modyfikacja stylu życia,
– edukacja pacjentów i ich rodzin,
– monitorowanie postępów rehabilitacji.
Standardy postępowania zalecają rehabilitację:
– wdrażać bezzwłocznie,
– kontynuować w sposób ciągły,
– prowadzić wieloetapowo,
– dostosowywać do indywidualnych potrzeb chorego w zależności od jego stanu klinicznego,
– prowadzić w sposób akceptowany przez pacjenta i jego otoczenie.
Kompleksowość rehabilitacji kardiologicznej początku XXI wieku oznacza łączenie i wzajemne uzupełnianie się trzech oddziaływań terapeutycznych: rehabilitacji w dotychczasowym rozumieniu, bardziej kojarzonym z rekonwalescencją ruchową chorych, prewencji schorzeń sercowo-naczyniowych oraz wpływaniem na sferę psychologiczną chorych. Szczególną rolę w tak rozumianej kompleksowej rehabilitacji ma wysiłek fizyczny, który nie tylko poprawia jakość życia, ale i je wydłuża, spowalnia postęp choroby i ogranicza występowanie kolejnych jej nawrotów. Tak rozumiany stał się równocześnie zarówno „lekarstwem”, jak i „sposobem na życie”.
Historia rehabilitacji kardiologicznej na świecie, w Europie i w Polsce
Docenianie związku pomiędzy ćwiczeniami fizycznymi a zdrowiem ludzkim sięga czasów antycznych. Opisy wskazują na to, że już starożytni Rzymianie przywiązywali wielką wagę do gimnastyki i terapii opartej o ćwiczenia. W V wieku p.n.e. rzymski lekarz Caelius Aurelianus zalecał zadziwiająco współczesne metody fizykoterapii oparte na ćwiczeniach w basenach wodnych (4). W Grecji już w IV wieku p.n.e. Hipokrates zwracał uwagę na rolę ćwiczeń gimnastycznych w utrzymywaniu zdrowia. W tamtych czasach to właśnie kult ciała, w imię teorii Platona„the two-fold beauty of body and spirit”, doprowadził do powołania tradycji Igrzysk Olimpijskich.
Pierwsze opisy ukierunkowanego, terapeutycznego zastosowania ćwiczeń fizycznych pochodzą z XVI wieku (4). W roku 1772 brytyjski lekarz i uczony William Heberden opisał przypadek chorego, który piłując drzewo codziennie przez pół godziny w ciągu 6 miesięcy wyzbył się dokuczliwych objawów choroby wieńcowej (5).
Kolejny milowy krok w rozwoju podwalin pod współczesną rehabilitację kardiologiczną dokonał się w wieku XIX. W 1854 roku w Dublinie, ukazuje się „The Diseases of the Heart and Aorta” autorstwa Williama Stokes´a [lekarza, który na stałe wpisał się do historii medycyny światowej, gdy razem z Robertem Adamsem opisali zespół zasłabnięć w przebiegu arytmii serca (znany jako zespół Adamsa-Stokesa), a także gdy wraz z Johnem Cheyne opisali jeden z typów zaburzeń oddychania, na tle uszkodzenia OUN (znany jako oddech Cheyne-Stokesa)]. W książce tej zaleca on pacjentom z chorobami serca, stosowanie terapii opartej o regularne, długie spacery (4, 6).
Pierwszym, który zastosował trening fizyczny w leczeniu schorzeń sercowo-naczyniowych był niemiecki lekarz dr Max Josef Oertel (7), który w 1875 roku opisał, jak skuteczny, w leczeniu nadciśnienia tętniczego, bólów wieńcowych i obrzęków, jest zalecany przez niego regularny trening wysiłkowy uprawiany w rejonach wysokogórskich. W roku 1924 dr Leo Bureger, urodzony w Wiedniu słynny chirurg i patolog, wydaje w Stanach Zjednoczonych książkę „The circulatory disturbances of the extremities: including gangrene, vasomotor and trophic disaese” (8), w której opisuje zbawienny wpływ regularnego i odpowiednio intensywnego chodzenia, na złagodzenie objawów chromania u pacjentów z miażdżycą zarostową kończyn dolnych.
W 1912 roku za sprawą Jamesa B. Herricka (9), pojawił się pierwszy kliniczny opis zawału serca. Uważano w tym czasie chorobę wieńcową za wyjątkowo rzadką i śmiertelnie groźną. Obawa przed powstawaniem tętniaków serca i ich pękaniem powodowała unieruchamianie chorych w łóżku na długie miesiące. Postępowano tak do lat 40-ych ubiegłego wieku kiedy najpierw Deitrick i wsp. (10) a wkrótce potem Taylor i wsp. (11) jako pierwsi wykazali niekorzystne skutki długotrwałego unieruchomienia.
W 1952 roku Newman i wsp (12) opisali przebieg wczesnej rehabilitacji wewnątrzszpitalnej. Ćwiczenia fizyczne u chorego z zawałem serca rozpoczynano w 2 tygodniu choroby i stopniowo intensyfikowano je do momentu wypisu ze szpitala w 6 tygodniu. Pierwsze programy rehabilitacji kardiologicznej, ambulatoryjnej i sanatoryjnej pojawiły się na przełomie lat 50-ych i 60-ych. Jednym z ojców światowej, kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej był dr Herman Hellerstein. W roku 1957 wraz z AB Fordem (13) opublikowali pracę przedstawiającą program kompleksowej rehabilitacji pacjenta z ostrym zawałem serca. Obejmowała ona działania wielodyscyplinarne, zarówno dotyczące sposobu leczenia, rehabilitowania jak i redukowania czynników ryzyka. Taka formuła rehabilitacji kardiologicznej, w swojej zasadniczej istocie, została niezmienna aż po dzień dzisiejszy. Wśród innych prekursorów światowej rehabilitacji należy wymienić także dr Wiktora Gottheinera z Izraela, twórcę jednego z pierwszych ośrodków rehabilitacyjnych, Wilhelma Raaba i Paula D White´a w Stanach Zjednoczonych, czy też Petera Beckmanna i H.W. Knippinga w Niemczech.
W roku 1964 WHO po raz pierwszy opracowała raport i powołała komitet ekspertów do spraw rehabilitacji kardiologicznej (1). W październiku 1967 roku w Noordwijk aan Zee odbyło się pierwsze posiedzenie europejskiego biura WHO do spraw rehabilitacji kardiologicznej.
Lata 70-te to burzliwy rozwój ośrodków rehabilitacji kardiologicznej w świecie. W Stanach Zjednoczonych opublikowane zostały przez American College of Sports Medicine (14) oraz American Heart Association (15) standardy programów wysiłkowych.
Od lat 70-ych obserwujemy szybko postępujące zmiany programów rehabilitacji kardiologicznej uwzględniające oprócz treningu fizycznego także wsparcie psychologiczne, porady dietetyczne, w tym kontrolę wagi i gospodarki lipidowej a jak również programy ułatwiające zerwanie z nałogiem palenia papierosów. Chorych edukowano co do korzyści wynikających z regularnych wysiłków fizycznych, rozpoznania ograniczeń w wykonywaniu ćwiczeń fizycznych oraz wdrażania programów ćwiczeń domowych. Coraz większą wagę zaczęto także przykładać do sfery emocjonalnej wpływającej znacząco na jakość życia. Podnoszono znaczenie zwalczania stresu, dążenia do zmniejszenia depresji i lęku zarówno chorego jak i jego rodziny. Programy dla chorego i jego rodziny zaczęły obejmować edukację na temat patofizjologii choroby, stosowanie świadomej farmakoterapii i ocenę jej skuteczności.
Popularyzacji wiedzy na temat nowoczesnej rehabilitacji kardiologicznej służyło założenie w roku 1976 Grupy Roboczej Epidemiologii i Prewencji Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC). Jej pierwsze posiedzenie odbyło się w Dublinie w roku 1977. Wiadomo było już wtedy, że wczesny powrót do aktywności życiowej po zawale serca jest bezpieczny, a nawet konieczny. Czas hospitalizacji skracał się – w 1977 roku przeciętnie wynosił 10-14 dni po zawale niepowikłanym. W roku 1980 Jean Marie Detry z Belgii i Bruno Caru z Włoch zainicjowali powstanie Grupy Roboczej Fizjologii Wysiłku ESC, która w roku 1984 przekształcona została za sprawą Petera Mathesa z Niemiec oraz Ristearda Mulcaphy z Irlandii w Grupę Roboczą Rehabilitacji Kardiologicznej ESC.
W dobie leczenia rewaskularyzacyjnego, początkowo fibrynolitycznego i chirurgicznego, a następnie także przy pomocy angioplastyki wieńcowej, dalsza modernizacja programów rehabilitacji pozawałowej potwierdzała możliwość bardzo wczesnego wdrażania treningu fizycznego. Topol i wsp. (16, 17) opublikowali w 1988 roku dane wskazujące na to, że chorzy po nie powikłanym zawale serca mogą nie tylko mieć bezpiecznie wykonany wczesny test wysiłkowy już w 3-4 dobie choroby, ale także zaraz potem bezpiecznie opuścić szpital.
W roku 1994 w Europie dochodzi do fuzji wcześniej utworzonych grup roboczych, czego owocem staje się utworzenie Grupy Roboczej do spraw Rehabilitacji i Fizjologii Wysiłku. Z kolei propagowanie spraw zdrowia i prewencji chorób na łonie Unii Europejskiej doprowadza do powstania w 1992 roku Europejskiego Towarzystwa Rehabilitacji Sercowo-Naczyniowej (EACVR). Wreszcie, w roku 2004, sekcja rehabilitacji ESC przyjmuje obecny kształt wraz z utworzeniem Europejskiego Towarzystwa Prewencji Chorób Sercowo-Naczyniowych i Rehabilitacji (EACPR). Jej pierwszymi przewodniczącymi byli Joep Perk oraz Guy de Backer. W roku 2006 w Atenach odbywa się I Kongres EACPR, a na krótko przed tym ukazuje się pierwszy numer European Journal of Cardiovasular Prevention & Rehabilitation (Eur J Cardiovasc Prev Rehabil).
Za prekursora rehabilitacji kardiologicznej w Polsce uważa się profesora Mściwoja Semerau-Siemianowskiego (18, 19), który już w latach 30-ych ubiegłego wieku, zalecał leczniczo chorym po zawale serca umiarkowane wysiłki fizyczne. Prof. Józef Stanowski z Krakowa, już na przełomie lat 40-ych i 50-ych proponował prowadzenie pewnych elementów rehabilitacji kardiologicznej i zawodowej w warunkach ambulatoryjnych (19). Prawdziwie naukowy kierunek kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej nadał prof. Zdzisław Askanas i jego współpracownicy. Początkowo w Klinice Chorób Wewnętrznych AM w Warszawie, a następnie od 1964 roku w Instytucie Kardiologii, tworzyli prawdziwe podwaliny pod polską rehabilitację kardiologiczną. Działalność zespołu kierowanego przez Zdzisława Askanasa we współpracy ze Stanisławem Rudnickim oraz kierownikami tworzących się innych ośrodków rehabilitacyjnych, zaowocowała w latach 60-tych i 70-tych wieloma pracami naukowymi prezentowanymi w Polsce i zagranicą (19, 20, 21, 22, 23). W latach 1983-1992 polska rehabilitacja przyczynia się do opracowania europejskich meta-analiz wskazujących na 20% redukcję śmiertelności wśród rehabilitowanych pacjentów po zawale serca (19).
Zebranie założycielskie Sekcji Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiłku PTK odbyło się gościnnie w Klinice Kardiologii CMKP w Warszawie w dniu 31.08.1995 roku w trakcie Kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Warszawie.
Przewodniczącym został wybrany prof. Piotr Dylewicz z Zakładu Rehabilitacji Kardiologicznej AWF w Poznaniu.
W czasie II Międzynarodowego Kongresu PTK w Katowicach 05.09.1998 odbyło się pierwsze zebranie Sprawozdawczo-Wyborcze Członków Sekcji Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiłku PTK. Przewodniczącym został dr Krzysztof Mazurek z Instytutu Kardiologii w Aninie. Honorowym Przewodniczącym Sekcji zaś nestor Polskiej Rehabilitacji Kardiologicznej, prof. Stanisław Rudnicki. W 2004 roku na czele Sekcji Rehabilitacji i Fizjologii Wysiłku ponownie staje prof. Piotr Dylewicz. We wrześniu 2007 roku w Centrum Dydaktyczno-Kongresowym Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego odbyło się Walne Zgromadzenie Sekcji Epidemiologii i Prewencji Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, które wybrało na kolejną kadencję jako przewodniczącego Sekcji prof. Andrzeja Pająka.
W grudniu 2007 roku, w Warszawie odbyło się pierwsze Walne Zebranie Sekcji Kardiologii Sportowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (SKS PTK). Przewodniczącym na lata 2007-2009 został dr Wojciech Braksator z AM w Warszawie, a Przewodniczącym-Elektem prof. Artur Mamcarz.
Skuteczność rehabilitacji kardiologicznej opartej o trening fizyczny
Na przestrzeni ostatnich dekad ukazało się szereg prac epidemiologicznych wskazujących na związek pomiędzy aktywnością fizyczną a zmniejszonym ryzykiem zachorowalności oraz zgonów z powodu chorób sercowo-naczyniowych (24, 25). Wczesne prace wskazujące na taki związek dotyczyły chorych po zawale serca. Obejmowały grupy mężczyzn w średnim wieku, u których programy rehabilitacyjne opierały się na trwających od 6 tygodni do 3 lat regularnych treningach fizycznych. Niektóre z nich zawierały takie elementy prewencji wtórnej, jak stosowanie odpowiedniej diety, zaprzestanie palenia czy oddziaływania psychosocjalne. Wyniki tych wczesnych prac były jednak niejednoznaczne. Jedne z nich wskazywały na nieznaczący wpływ na śmiertelność (26, 27, 28), inne zaś wykazywały znamienną redukcję zgonów z powodu CVD (29, 30, 31). Niejednorodność wyników wynikała, jak się wydaje, z różnej metodyki programów treningowych, ich rodzaju i czasu trwania, okresów odległej obserwacji czy też zróżnicowanej liczebności badanych.
Większość dowodów na korzystny wpływ rehabilitacji kardiologicznej opartej na treningu fizycznym pochodzi dopiero z meta-analiz, które opublikowano na przełomie lat 80-tych i 90-tych. Pierwsza z nich Oldrige´a i wsp. (32), analizująca 20 wcześniej publikowanych prac w grupie 4347 chorych, druga zaś O´Connora i wsp. (33 ) sumująca rezultaty 22 prac w grupie 4554 chorych. Obie metaanalizy wykazały, że prowadzenie rehabilitacji kardiologicznej opartej głównie na treningu fizycznym powoduje znamienną redukcję zarówno śmiertelności ogólnej jak i z przyczyn sercowo-naczyniowych. (tab. 1).
Tabela 1. Główne wyniki 2 metaanaliz (32, 33) randomizowanych prac oceniających skuteczność kontrolowanego wysiłku fizycznego w programach rehabilitacji kardiologicznej.
Oldrige i wsp. (32)O´Connor i wsp. (33)
Śmiertelność ogólna
Śmiertelność CVD
Nagły zgon
MI nie zakończony zgonem
0,76 (0,63-0,92)*
0,75 (0,62-0,93)?
nie stwierdzono
1,15 (0,93-1,42)
0,80 (0,66-0,96)?
0,78 (0,63-0,96)?
0,92 (0,69-1,23)
1,09 (0,88-1,34)
Wyniki przedstawione jako iloraz szans (95% przedział ufności). Wartości poniżej 1,00 oznaczają korzystny wpływ programu rehabilitacji. *P = 0,004, ?P = 0,006; ? różnica istotna pomiędzy grupami (nie podano p). MI – zawał serca, CVD – choroby sercowo-naczyniowe.
W analizach tych nie zaobserwowano natomiast wpływu rehabilitacji na występowanie zawałów serca nie zakończonych zgonem. Obie powyższe metaanalizy mają swoje ograniczenie nie pozwalające na odniesienie wyników do całej populacji chorych. Jest nim między innymi fakt udziału w badaniach mniej niż 3% kobiet.
W roku 1993 Hedback i wsp. (31) wykazali w grupie ponad 200 chorych, że trwający 10 lat program rehabilitacji po zawale serca oparty na treningu fizycznym, prowadził do istotnej redukcji nagłych zgonów oraz śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych (ryc. 1).
Ryc. 1. Wpływ rehabilitacji kardiologicznej opartej na treningu fizycznym na śmiertelność u chorych po zawale serca. Na podstawie Hedbäck i wsp. (31).
W innym badaniu, z 19-letnim okresem obserwacji, National Exercise and Heart Disease Project (34 ), wykazano także znamienne obniżenie śmiertelności ogólnej i z przyczyn sercowo-naczyniowych u chorych poddawanych rehabilitacji opartej na programie treningu fizycznego.
W roku 2004 Taylor i wsp. (35) publikują metaanalizę 48 randomizowanych prac, w sumie oceniających 8940 chorych z CHD. W 19 pracach badano korzyści rehabilitacji opartej wyłącznie na treningu fizycznym, w 30 na rehabilitacji kompleksowej. Punktami końcowymi tej analizy były śmiertelność, wpływ na czynniki ryzyka CVD oraz jakość życia. Wyniki metaanalizy przedstawia rycina 2.
Ryc. 2. Wpływ rehabilitacji kardiologicznej opartej na treningu fizycznym na zdarzenia kliniczne u chorych z CHD. Na podstawie Taylor i wsp. (35) [n] – liczba badań, CHD – choroba wieńcowa, MI – zawał serca.
Okazało się, że rehabilitacja oparta na treningu fizycznym, w porównaniu ze zwykłym postępowaniem, redukuje śmiertelność ogólną o 20%, a śmiertelność sercową aż o 26%. Taki program rehabilitacji nie miał natomiast znamiennego wpływu na redukcję częstości zawałów serca nie zakończonych zgonem, czy też konieczność rewaskularyzacji wieńcowej. Zaobserwowano ponadto korzystny wpływ rehabilitacji opartej na treningu fizycznym na jakość życia chorych z CHD. Analiza Taylora wykazała także, że nowe metody leczenia zawału serca zarówno farmakologiczne jak i rewaskularyzacyjne, nie ograniczały korzyści uzyskiwanych z prowadzenia kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. W grupie osób rehabilitowanych stwierdzono bowiem, także w badaniach przeprowadzonych po 1995 roku, znaczący, 38% spadek liczby zgonów. Badacze polscy Gałaszek i wsp. (36) wykazali w grupie 167 mężczyzn po zawale serca leczonych pierwotną angioplastyką wieńcową, że zastosowanie stacjonarnej, kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej powodowało, zarówno poprawę ogólnej wydolności fizycznej ocenianej testem wysiłkowym, jak i jakości życia.
Niejasne jednak nadal pozostaje, na ile korzyści wynikające z rehabilitacji opartej na treningu fizycznym są rzeczywiście związane z samym wysiłkiem fizycznym, a na ile wynikają z redukcji innych czynników ryzyka CHD. Próbą wyjaśnienia tej kwestii jest opublikowana w 2006 roku kolejna praca Taylora i wsp. (37). Analizował on 19 prac wykazujących w sumie 28% spadek liczby zgonów u chorych poddanych rehabilitacji opartej na treningu fizycznym. Okazało się jednak, że ponad połowa (58%) tego efektu związana była z równoczesną redukcją innych czynników ryzyka, takich jak palenie, podwyższenie poziomu cholesterolu całkowitego i nadciśnienie tętnicze.
Znaczenie wczesnego po zawale serca testu wysiłkowego EKG, jako badania prognostycznego, uległo w ostatnich latach istotnemu przewartościowaniu. Tematowi temu poświęcamy więcej miejsca w jednym z kolejnych rozdziałów tej monografii.
Uznanym, czułym sposobem oceny skuteczności rehabilitacji kardiologicznej, okazał się test spiroergometryczny. Kavanagh i wsp. (38) wykazali, że bardzo silnym czynnikiem ryzyka zgonu była obniżona wartość szczytowego zużycia tlenu (VO2 peak). W grupie ponad 12 000 rehabilitowanych mężczyzn po zawale serca, pomostowaniu wieńcowym, lub z chorobą wieńcową, stwierdzili na podstawie analizy wieloczynnikowej, że VO2 peak<15 mL/kg/min. było najsilniejszym czynnikiem ryzyka zgonu zarówno z przyczyn ogólnych jak i sercowych. Wyniki tej analizy przedstawia rycina 3.
Ryc. 3. Obniżona wartość szczytowego zużycia tleny (VO2 peak) jako niezależny czynnik ryzyka zwiększonej śmiertelności ogólnej i sercowej u chorych poddawanych rehabilitacji kardiologicznej.
Ta sama grupa autorów (39) rok później opublikowała wyniki pracy, które potwierdziły, że również w grupie kobiet z chorobą wieńcową, obniżona wartość VO2 peak (<13 mL/kg/min.), jest niezależnym czynnikiem określającym rokowanie w trakcie rehabilitacji kardiologicznej. Wyniki analizy grupy Kavanagha i wsp. zawiera rycina 4.
Ryc. 4. Obniżona wartość szczytowego zużycia tlenu jako niezależny czynnik ryzyka wystąpienia zgonu sercowego u kobiet poddanych rehabilitacji kardiologicznej.
Ostatnie lata przyniosły bardzo istotny postęp w rozumieniu skutków wdrażania nowych metod terapeutycznych w leczeniu choroby wieńcowej. Po latach zrozumiałego entuzjazmu wokół leczenia inwazyjnego choroby wieńcowej nadszedł moment refleksji.
Stało się tak za sprawą głośnych badań COURAGE, oraz badania autorstwa Hambrechta i wsp (40). Okazało się, że nie wszyscy chorzy ze stabilną chorobą wieńcową odnoszą korzyści z leczenia inwazyjnego. O ile w pierwszym z badań powodem braku oczekiwanej wyższości leczenia rewaskularyzacyjnego nad zachowawczym był, jak się wydaje, postęp w leczeniu farmakologicznym (statyny, leki p-płytkowe), o tyle w badaniu niemieckich badaczy był nim korzystny wpływ treningu fizycznego. W grupie 101 mężczyzn, w wieku poniżej 70 lat, ze stabilną chorobą wieńcową, prowadzony przez 12 miesięcy specjalny program ćwiczeń fizycznych powodował, w porównaniu z grupą leczonych angioplastyką wieńcową, zmniejszenie częstości zdarzeń sercowych, a także ponownych hospitalizacji. Korzystny wpływ treningu fizycznego na zmniejszenie incydentów wieńcowych przedstawia rycina 5.
Ryc. 5. Korzystny wpływ treningu fizycznego na częstość zdarzeń sercowych u chorych ze stabilną CHD. Grupa trenowanych fizycznie (linia przerywana), grupa PCI (linia ciągła). PCI – angioplastyka wieńcowa, CHD – choroba wieńcowa. Wg Hambrechta i wsp. (40).
Skuteczność rehabilitacji kardiologicznej opartej o oddziaływania psychologiczne
W ostatnich latach ukazało się także szereg opracowań wskazujących na korzystne efekty rehabilitacji opartej o oddziaływania psychologiczne. Dusseldorp i wsp. (41) w roku 1999 opublikowali metaanalizę 37 prac, z której wynika, że wprowadzenie programu złożonych oddziaływań psychologicznych w tym specjalnych zabiegów odstresowujących, w połączeniu z treningiem fizycznym prowadziło do istotnej redukcji zarówno zgonów ogólnych jak i z przyczyn sercowych. Co więcej autorzy zauważyli korzystny wpływ tak prowadzonej rehabilitacji także na redukcję czynników ryzyka. Główne wyniki tej analizy przedstawiono na rycinie 6.
Ryc. 6. Wpływ rehabilitacji kardiologicznej opartej na oddziaływaniach psychologicznych na zdarzenia kliniczne u chorych z CHD. Na podstawie Dusseldorp i wsp. (41) CHD – choroba wieńcowa, RR – ciśnienie tętnicze, TC – poziom cholesterolu całkowitego, BMI – body mass index.
R.S. Taylor i K. Jolly (42) powołują się na ciekawą analizę przeprowadzoną przez Reesa i wsp. Obejmowała ona 36 prac w grupie 12 841 pacjentów z CHD. Okazało się, że rehabilitacja oparta na oddziaływaniach psychologicznych przynosiła istotne korzyści, aczkolwiek nie wykazano spadku częstości zgonów. Wybrane wyniki tej analizy przedstawiono na rycinie 7.
Ryc. 7. Wpływ rehabilitacji kardiologicznej opartej o oddziaływania psychologiczne na częstość zdarzeń klinicznych u chorych z CHD. Na podstawie Taylor R.S. i Jolly K. (42) [n] – liczba badań, CHD – choroba wieńcowa, MI – zawał serca.
Ostatnio, Milani i wsp. (43) opublikowali wyniki potwierdzające wagę właściwego leczenia chorych z chorobą wieńcową i towarzyszącą temu depresją. W grupie 522 chorych wykazano znaczącą 63% redukcję częstości występowania depresji. W trakcie ponad 3-letniej obserwacji zaobserwowano 4-krotnie większą śmiertelność wśród osób z depresją w porównaniu z osobami bez depresji (22% vs 5%, p=0,0004). Okazało się także, że w grupie pacjentów z depresją, którzy poddani byli rehabilitacji stwierdzono o 73% mniejszą śmiertelność w porównaniu z depresyjnymi chorymi nie poddawanymi rehabilitacji (8% vs 30%, p=0,0005).
Korzyści z rehabilitacji kardiologicznej opartej na treningu fizycznym u chorych z niewydolnością serca i u osób starszych
Na przestrzeni ostatnich dekad doszło do radykalnej zmiany poglądu dotyczącego stosowania ćwiczeń fizycznych zarówno u chorych z niewydolnością serca (HF) jak i u osób starszych. Skuteczność programów rehabilitacyjnych opartych na treningu fizycznym jest dobrze udokumentowana w grupie osób młodych, zwłaszcza mężczyzn, w przeciwieństwie do osób starszych i tych z niewydolnością serca. Co więcej w tych grupach chorych wyniki budzą nadal kontrowersje. Po latach leczenia chorych z HF poprzez ograniczenie ruchu lub wręcz unieruchomienie, od lat 80-ych ubiegłego stulecia rozpoczęto istotnie modyfikować ten model rehabilitacji. Oparte to było o coraz bardziej przekonujące dowody, że ćwiczenia fizyczne nie tylko nie szkodzą, ale są korzystne i do tego przy odpowiednim ich prowadzeniu bezpieczne. W roku 1998 opublikowano wyniki głośnej pracy Europejskiej Grupy ds. Treningu Fizycznego w Niewydolności Serca (44). W randomizowanej próbie wykazano, że u chorych z HF pod wpływem treningu dochodzi do wydłużenia czasu trwania wysiłku fizycznego oraz wydolności wysiłkowej mierzonej szczytowym zużyciem tlenu (VO2 peak). Belardinelli i wsp (45) wykazali wkrótce potem, że trening fizyczny u chorych z HF poprawiał nie tylko wydolność wysiłkową, jakość życia, ale także zmniejszał częstość ponownych hospitalizacji. Autorzy ci także, jako jedni z pierwszych udowodnili, że trening fizyczny u chorych z HF zmniejszał śmiertelność. W trwającej ponad 3 lata obserwacji w grupie 99 chorych stwierdzili znamienną redukcję liczby zgonów w grupie trenowanej w porównaniu z nie trenowanymi [OR 0,32 (95% CI 0,13-0,8)]. Analizę przeżycia chorych poddanych treningowi fizycznemu w porównaniu z kontrolą przedstawia rycina 8.
Ryc. 8. Krzywe Kaplana-Meyera przeżycia chorych z niewydolnością serca (HF): trenowani (linia przerywana) vs nietrenowani (linia ciągła) (45).
Ocenę wpływu treningu fizycznego na przeżycie chorych z HF znajdujemy także w 2 ważnych metaanalizach: Smarta i Marwicka (46) oraz grupy ExTraMATCH (47). W pierwszej z nich mimo, że stwierdzono mniejszą liczby zgonów u rehabilitowanych chorych z HF, w porównaniu z leczonymi standardowo, to jednak różnica ta była nieznamienna statystycznie. W badaniu ExTraMATCH (Exercise Training Meta Analysis of Trials in Chronic Heart Failure), pod wpływem regularnego treningu fizycznego wykazano 35% redukcję śmiertelności ogólnej. Obie analizy wykazały istotną poprawę samopoczucia (ocenianą jako QoL) rehabilitowanych chorych z niewydolnością serca. Podobne wyniki przedstawiono w metaanalizie Reesa i wsp. (48). Analizując 29 badań w grupie w 1126 chorych z HF (NYHA II/III) wykazali, że trening fizyczny poprawiał znacząco maksymalny pułap tlenowy (VO2), wydłużał czas trwania wysiłku, a także poprawiał wydolność wysiłkową i samopoczucie chorych mierzone jako QoL. W analizie autorzy uwzględnili także prace autorów polskich, Ponikowskiego i wsp. (49), którzy w 1997 roku wykazali, zbieżne z powyższą metaanalizą wyniki korzystnego wpływu treningu fizycznego u chorych z HF.
Tenenbaum i wsp. (50) opublikowali w 2006 roku pracę, której wyniki wskazują na to, że u osób z zaawansowaną niewydolnością serca (NYHA III) skutecznymi, czyli wpływającymi na długość życia, programami rehabilitacyjnymi były wyłącznie programy stosowane przez wiele lat. Programy takie, w porównaniu z programami krótkotrwałymi, poza korzystnym wpływem na przeżycie chorych z HF, poprawiały także znacząco wydolność wysiłkową i jakość życia.
Prof. Piotr Dylewicz w ważnym artykule opublikowanym na łamach Kardichirurgii i Torakochirurgii Polskiej pt. „Czy rehabilitacja kardiologiczna jest potrzebna w dobie nowoczesnej kardiologii interwencyjnej i kardiochirurgii?” (51) powołuje się na bardzo interesującą pracę Blumenthala i wsp. (52), którzy wykazali, że rehabilitacja oparta na treningu fizycznym przynosi największe korzyści w podgrupie chorych z HF ale i towarzyszącą depresją i niskim wsparciem społecznym. U takich chorych wprowadzenie ćwiczeń fizycznych doprowadziło do redukcji zgonów o 52,5%.
Długość ludzkiego życia uległa niemal podwojeniu w ostatnim stuleciu. Stwarza to nowe wyzwania natury zarówno medycznej jak i socjo-ekonomicznej. Utrzymanie osoby w podeszłym wieku w optymalnym stanie zdrowia fizycznego i psychicznego, stwarza szansę na istotne wydłużenie okresu jej samodzielności. Kluczowym sposobem osiągnięcia tego jest wprowadzenie odpowiednich programów rehabilitacyjnych w tym także kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. Wpływ redukcji czynników ryzyka oraz treningu fizycznego zarówno na przeżycie jak i komfort życia był, na przestrzeni ostatnich lat, przedmiotem wielu analiz. O ile rola treningu fizycznego jako elementu rehabilitacji w grupie osób młodych została dobrze udokumentowana, to mniej informacji na temat wpływu ćwiczeń fizycznych na rokowanie posiadamy w odniesieniu do chorych w wieku podeszłym. W latach 80-tych i 90-tych publikowano wyniki prac wskazujących na korzystny wpływ rehabilitacji kardiologicznej, opartej m.in. na treningu fizycznym na chorych w starszym wieku (53). Wykazano, że 12 tygodniowy program ćwiczeń fizycznych u tych osób powodował 10-60% poprawę wydolności wysiłkowej. (54). W badaniu British Regional Heart Study (55) w grupie blisko 6000 osób z chorobą wieńcową w wieku średnio 63 lat stwierdzono, że regularne, umiarkowane wysiłki fizyczne powodowały, w obserwacji 5-letniej, istotne zmniejszenie śmiertelności ogólnej. Z kolei Fried i wsp. (56) wykazali w grupie 5201 kobiet i mężczyzn w wieku średnio 73 lat, że im częstsze, w skali tygodnia, stosowanie umiarkowanych wysiłków fizycznych tym mniejsza śmiertelność. Podobnie Janssen i wsp. (57) w grupie 5201 osób powyżej 65 roku życia, z udokumentowaną chorobą wieńcową, wykazali statystycznie znamienną ujemną liniową zależność pomiędzy wydatkiem energetycznym (mierzonym w Kcal/tydzień) a ryzykiem zgonu (p=0,011). W badaniu tym, po raz kolejny wykazano, że najkorzystniejsze są wysiłki długotrwałe, o umiarkowanej intensywności.
Reasumując, rehabilitacja kardiologiczna jest uznanym i zaakceptowanym sposobem leczenia i przywracania do pełni życia chorych z CVD. Takie rozumienie roli rehabilitacji znalazło odbicie w zaleceniach ACC/AHA (ryc. 9).
Ryc. 9. Zalecenia ACC/AHA dotyczące rehabilitacji kardiologicznej i prewencji wtórnej po zawale serca.
Korzyści ze stosowania wysiłku fizycznego w programach kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej są bardzo dobrze udokumentowane. W dobie „samochodowego” i „komputerowego” trybu życia wyzwaniem dla kardiologii XXI wieku będzie ugruntowanie przekonania o znaczeniu zwiększonej aktywności fizycznej zarówno w prewencji wtórnej jak pierwotnej. Będzie to miało również związek z innymi modyfikacjami stylu życia, głównie żywieniowymi, ale także i tymi, które dotykają sfery psychologicznej i emocjonalnej, pozwalającymi w większej mierze ochronić chorych przed stresami i „przeciążeniami” psychicznymi codzienności.
Podsumowanie
– Wysiłek fizyczny i zwiększenie ogólnej aktywności fizycznej ma szczególną rolę we współcześnie rozumianej kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej.
– Przyczynia się on do szybszego powrotu sprawności fizycznej, poprawia jakość życia, spowalnia postęp choroby, ogranicza występowanie kolejnych epizodów choroby jak również zmniejsza ryzyko śmierci.
– Powinien być zalecany a następnie skutecznie egzekwowany u chorych z chorobami sercowo-naczyniowymi w każdym wieku, adekwatnie do stopnia zaawansowania choroby.
Piśmiennictwo
1. Rehabilitation of patients with cardiovascular disease. Raport of WHO Expert Committee. Geneva: WHO Technical Raport Series, 1964, No 270.
2. Rehabilitation after cardiovacular disease with special emphasis on developing countries. Geneva: WHO Technical Report Series 1993, No 831.
3. Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna. Stanowisko Komisji ds. Opracowania Standardów Rehabilitacji Kardiologicznej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Folia Cardiol. 2004; 11, supl. A.
4. Conti AA et al.: Relationship between physical activity and cardiovascular disease. J Sports Med. Phys Fitness 2007;47:84-90.
5. Heberden W: Pectoris dolar, Medical Transaction of the Royal College of Physicuans 1788.
6. William Stokes biography. www.whonamedit.com
7. Oertel M: Allgemeine Therapie der Kreislaufstorungen. In: Zimssen J. Handbuch der allgemeinen Therapie. Leipzig: Vogel;1891.
8. Buerger Leo biography. http://en.wikipedia.org
9. Herrick JB: Clinical features of sudden obstruction of coronary arteries. JAMA. 1912;59:2015-2020.
10. Deitrick JE, Whedon GD, Shorr E. Effects of immobilistaion upon various metabolic and physiologic functions of normal men. Am J Med. 1948;4:3-36.
11. Taylor HL et al.: Effects of bed rest on cardiovscular function and work performance. J Appl Pysiol. 1949;2:223-239.
12. Newman LB et al.: Physical medicine and rehabilitation in acute myocardial infarction. Arch Intern Med. 1952 Apr;89(4):552-61.
13. Hellerstein HK, Ford AB: Rehabilitation of the cardiac patient. J Am Med Assoc. 1957 May 18;164(3):225-3.
14. American College of Sports Medicine. Guidelines for Graded Exercise Testing and Exercise Prescription. Philadelphia: Lea & Febiger; 1975:1-48.
15. American Heart Association. The Exercise Standards Book. Dallas: American Heart Association; 1979.
16. Topol EJ et al.: Exercise testing three days after onset of acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1987;60:958-62.
17. Topol EJ et al.: A randomized controlled trial of hospital discharge three days after myocardial infarction in the era of reperfusion. N Engl J Med. 1988;318:1083-8.
18. Askanas Z: Rehabilitacja chorych ze świeżym zawałem serca. Kardiol Pol. 1969;3:149.
19. Rudnicki S, Piotrowicz R, Dylewicz P: Rehabilitacja kardiologiczna, [w:] Dzieje Kardiologii w Polsce na tle kardiologii światowej, J. Kuch, A. Śródka (red), PWN, Warszawa 2004.
20. Askanas Z et al.: Ocena efektywności metody szpitalnej rehabilitacji psychicznej chorych po świeżym zawale serca. Kardiol Pol. 1970; 13: 293.
21. Wrabec K: Zastosowanie intensywnych ćwiczeń fizycznych w rehabilitacji chorych z przebytym zawałem serca. Pol Tyg Lek.1972; 32: 1239.
22. Stanowski J: Rehabilitacja kardiologiczna w świetle badań własnych. Kraków 1966.
23. Askanas Z, Ślidziewski K, Rudnicki S: Rehabilitation der Kranken mit frishen Herzinfarkt. Z Gesamte Inn Med. 1970;25: 1109.
24. Morris JN et al.: Vigorous exercise in leisure-time: protection against coronary heart disease. Lancet. 1980;2:1207-1210.
25. Sherman SE et al.: Physical activity and mortality in women in the Framingham Heart Study. Am Heart J. 1994;128:879-884.
26. Shaw LW: Effects of a prescribed supervised exercise program on mortality and cardiovascular morbidity in patients after myocardial infarction. The National Exercise and Heart Disease Project. Am J Cardiol. 1981;48:39-46.
27. Roman O et al.: Cardiac rehabilitation after acute myocardial infarction. 9-year controlled follow-up study. Cardiology. 1983;70:223-231.
28. Marra S et al.: Long-term follow-up after a controlled randomized post-myocardial infarction rehabilitation programme: effects on morbidity and mortality. Eur Heart J. 1985;6:656-663.
29. Hamalainen H et al.: Long-term reduction in sudden deaths after a multifactorial intervention programme in atients with myocardial infarction: 10-year results of a controlled investigation. Eur Heart J. 1989;10:55-62.
30. Anonymous. Comparison of a rehabilitation programme, a counselling programme and usual care after an acute myocardial infarction: results of a long-term randomized trial. PRECOR Group. Eur Heart J. 1991;12:612-616.
31. Hedback B, Perk J, Wodlin P: Long-term reduction of cardiac mortality after myocardial infarction: 10-year results of a comprehensive rehabilitation programme. Eur Heart J. 1993;14:831-835.
32. Oldridge NB et al.: Cardiac rehabilitation after myocardial infarction. Combined experience of randomized clinical trials. JAMA. 1988;260:945-950.
33. O´Connor GT et al.: An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction. Circulation. 1989;80:234-244.
34. Dorn J et al.: Results of a multicenter randomized clinical trial of exercise and long-term survival in myocardial infarction patients: the National Exercise and Heart Disease Project (NEHDP). Circulation. 1999;100:1764-1769.
35. Taylor RS et al. Exercise based rehabilitation for patients with coronary artery disease: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2004;116:682-692.
36. Galaszek M et al.: Results of the residential cardiac rehabilitation in patients after myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention. Pol Arch Med. Wew. 2006;116:627-639.
37. Taylor RS et al.: Mortality reduction in patients receiving exercise-based cardiac rehabilitation: hw much can be attributed to cardiovascular risk factor improvments? Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13:369-374
38. Kavanagh T et al.: Prediction of long-term prognosis in 12 169 men referred for cardiac rehabilitation. Circulation. 2002;106;666-671.
39. Kavanagh T et al.: Peak oxygen intakeand cardiac mortality i women referred for cardiac rehabilitation. Circulation. 2003;42:2139-43
40. Hambrecht R et al.: Percutaneus coronary angioplasty compared with exercise training in patients with stable coronary artery disease. Circulation 2004;109:1371-1378.
41. Dusseldorp E et al.: A meta-analysis of psychoeducational programs for coronary heart disease patients. Health Psychol. 1999;18(5):506-519.
42. Taylor RS, Jolly K: The evidence base for cardiac rehabilitation. [w:] Cardiovascular Prevention and Rehabilitaion. Joep Perk, Peter Mathes, Helmut Gohlke i inni (red.) Springer-Verlag London Limited 2007.
43. Milani RV, Lavie CJ: Impact of cardiac rehabilitation on depression and its associated mortality. Am J Med. 2007; 120:799-806.
44. European Heart Failure Training Group: Experience from controlled trials of physical training in chronic heart falure. Eur Heart J. 1998;19:466-475.
45. Belardinelli R et al.: Randomized, controlled trial of long-term moderate exercise training in chronic heart failure: effects on functional capacity, quolity of life, and clinical outcome. Circulation 1999: 99:1173-82.
46. Smart N, Marwick TH: Exercise training for patients with heart failure: a systemic review of factors that improve mortality and morbitdity. Am J Med. 2004;116:693-706.
47. Piepoli MF et al.: Exercise training meta-analysis of trials patients with chronic heart failure (ExTraMATCH) BMJ 2004;328:189.
48. Rees K et al.: Exercise based rahabilitation for heart failure. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD003331.
49. Ponikowski P i wsp.: Czy chorzy z niewydolnością krążenia korzystają z rehabilitacji ruchowej? Kardiol Pol 1997;47:291-300.
50. Tenenbaum A et al.: Long-term versus intermediate-term exercise training in advanced heart failure: effects on exercise tolerance and mortality. Int J Cardiol 2006;113:364-370.
51. Dylewicz P, Borowicz-Bieńkowska S: Czy rehabilitacja kardiologiczna jest potrzebna w dobie nowoczesnej kardiologii interwencyjnej i kardiochirurgii? Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2006;3:92-95.
52. Blumenthal JA et al.: Exercise, depression and mortality after myocardial infarction in ENRICHD trial. Med. Sci Sports Exerc 2004;36:746-755.
53. Williams MA et al.: Secondary prevention of coronary heart disease in the elderly (with emphasis on patients ≥ 75 years of age). An American Heart Association Scientific Statement From the Council on Clinical Cardiology Sucommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention. Circulation 2002;105:1735-1743.
54. Lavie CJ, Milani RV: Effects of cardiac rehabilitation programs on exercise capacity, coronary risk factors, behavioral characteristics, and quality of life in a large cohort. Am J Cardiol 1995;76:177-179.
55. Wannamethee SG, Shaper AG, Walker M: Physical activity and mortality in older men with diagnosed heart disease. Circulation 2000;102:1358-1363.
56. Fried LP et al.: Risk factors for 5-year mortlity in older adults. JAMA 1998;279:585-592.
57. Janssen I, Jolliffe CJ: Influence of physical activity on mortality in elderly coronary artery disaese. Med. Sci Sports Exerc 2006;38:418-423.
otrzymano: 2008-05-16
zaakceptowano do druku: 2008-09-17

Adres do korespondencji:
*Tomasz Jaxa-Chamiec
Klinika Kardiologii CMKP
ul. Grenadierów 51/59, 04-073 Warszawa
tel.: (0-22) 871-11-42
e-mail: tomjch@kkcmkp.pl

Postępy Nauk Medycznych 10/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych