漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 10/2008, s. 643-652
*Krzysztof Smar偶
Rehabilitacja kardiologiczna w r贸偶nych sytuacjach klinicznych – etapy, wskazania, przeciwwskazania, bezpiecze艅stwo
Cardiac rehabilitation in various clinical situation – phases, indications, contraindications, risks and safety issues
Oddzia艂 Kliniczny Kardiologii, Szpital Grochowski w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Andrzej Budaj
Streszczenie
Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna to zesp贸艂 dzia艂a艅 maj膮cych na celu u艂atwienie powrotu chorego do pe艂nej aktywno艣ci fizycznej, psychicznej, spo艂ecznej i zawodowej oraz redukcj臋 ryzyka zdarze艅 sercowo–naczyniowych. Najwi臋ksz膮 grup臋 pacjent贸w poddawanych rehabilitacji kardiologicznej stanowi膮 chorzy z chorob膮 niedokrwienn膮 serca, po przebytym zawale, po angioplastyce wie艅cowej, po operacjach kardiochirurgicznych oraz pacjenci z przewlek艂膮 niewydolno艣ci膮 serca.
Rehabilitacja kardiologiczna jest rozpoczynana mo偶liwie najwcze艣niej, bezpo艣rednio po stabilizacji stanu chorego, jeszcze w warunkach sali intensywnego nadzoru. W kolejnych dniach w zale偶no艣ci od stanu chorego zwi臋ksza si臋 stopie艅 aktywno艣ci do kontrolowanych 膰wicze艅 w艂膮cznie. Tempo w艂膮czania kolejnych 膰wicze艅 zale偶y od przebiegu ostrej fazy choroby oraz obecno艣ci powik艂a艅. Rehabilitacj臋 kardiologiczn膮 dzielimy na: wczesn膮 (etap I i II) oraz p贸藕n膮 (etap III). Rehabilitacja wczesna jak i p贸藕na prowadzona jest wed艂ug r贸偶nych modeli w zale偶no艣ci od wydolno艣ci fizycznej pacjenta i ryzyka zdarze艅 niepo偶膮danych.
Pierwszy etap rehabilitacji kardiologicznej trwa od 7 do 14 dni. Prowadzony jest zawsze w warunkach szpitalnych i trwa do momentu umo偶liwiaj膮cego wypisanie chorego do domu. Drugi etap rehabilitacji kardiologicznej trwa od 4 do 12 tygodni. Ten etap rehabilitacji mo偶e by膰 realizowany w stacjonarnych o艣rodkach rehabilitacji kardiologicznej – oddzia艂y rehabilitacji kardiologicznej, sanatoria kardiologiczne, kardiologiczne szpitale uzdrowiskowe, ale r贸wnie偶 w poradniach rehabilitacji kardiologicznej lub w warunkach domowych.
Trzeci etap rehabilitacji – p贸藕na rehabilitacja kardiologiczna. Powinien trwa膰 przez ca艂e 偶ycie i stanowi膰 element prozdrowotnego trybu 偶ycia. Zwi臋kszona aktywno艣膰 fizyczna powinna uwzgl臋dnia膰 upodobania i zainteresowania pacjenta. Celem rehabilitacji w tym okresie jest poprawa tolerancji wysi艂ku, podtrzymanie dotychczasowych efekt贸w leczenia i rehabilitacji, zmniejszenie ryzyka nawrot贸w choroby. Jest prowadzona pod nadzorem lekarzy poradni rehabilitacji kardiologicznej, poradni kardiologicznej lub lekarza rodzinnego.
Summary
Main goal of comprehensive cardiac rehabilitation (CR) is to help patients to return to physical, psychological and social activity and to reduce cardiovascular risk factors. CR is mainly prescribed to patients with ischemic heart disease, with myocardial infarction, after coronary angioplasty, after coronaro-aortic by-pass graft surgery and to patients with chronic heart failure. CR begins as soon as possible in intensive care units, if only patient is in stable medical condition. Intensity of rehabilitation depends on patient´s condition and complications in acute phase of disease. CR contains three phases. Each of them could be realised by several models of intensity, depends on physical fitness and cardio-vascular risk factors.
Early CR contains phase I and II, late CR contains phase III. Phase I is performed always in hospital. The duration of this phase lasts from 7 to 14 weeks, when patient is able to discharge hospital. Phase II lasts from 4 to 12 weeks. This phase could be realised in stationary cardiac rehabilitation centres – cardiology departments, cardiac sanatoriums and even in ambulatory cardiology rehabilitation centres or in home conditions.
Phase III – late CR. This phase should last life-time and should be a part of a healthy lifestyle. It should take into consideration personal interests ordering kind of physical activity. The goal of rehabilitation in this period is to improve exercise tolerance, to diminish recurrence of coronary events and to maintain previous therapy and rehabilitation effects. This phase is guided under the supervision of specialists in cardiology, rehabilitation or family physicians.
Wst臋p
Na kompleksow膮 rehabilitacj臋 kardiologiczn膮 sk艂adaj膮 si臋 dzia艂ania maj膮ce na celu u艂atwienie powrotu chorego do pe艂nej aktywno艣ci fizycznej, psychicznej, spo艂ecznej i zawodowej. Rehabilitacja ma na celu z jednej strony pe艂ne usprawnienie chorego a z drugiej wchodzi w sk艂ad ca艂ego kompleksu dzia艂a艅 z zakresu profilaktyki wt贸rnej. Rehabilitacji kardiologicznej podlega膰 powinni pacjenci z wi臋kszo艣ci膮 schorze艅 uk艂adu sercowo-naczyniowego. Swoje miejsce w rehabilitacji znajduj膮 zar贸wno lekarze jak i technicy rehabilitacji, jak r贸wnie偶 personel piel臋gniarski, dietetycy, psycholodzy. Na kompleksow膮 rehabilitacj臋 kardiologiczn膮 sk艂adaj膮 si臋 dzia艂ania maj膮ce na celu redukcj臋 ryzyka zdarze艅 sercowo-naczyniowych oraz pomoc w powrocie do pracy zawodowej.
Rehabilitacja kardiologiczna jest realizowana w oddzia艂ach kardiologii, kardiochirurgii, chor贸b wewn臋trznych oraz powstaj膮cych w Polsce coraz liczniej o艣rodkach kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej (powiatowych, wojew贸dzkich i regionalnych) (1).
Trening fizyczny
Wa偶n膮 sk艂adow膮 rehabilitacji kardiologicznej jest trening fizyczny. Wi臋kszo艣膰 towarzystw kardiologicznych zaleca zwi臋kszenie aktywno艣ci fizycznej jako prewencj臋 zdarze艅 sercowo-naczyniowych. Wed艂ug wytycznych AHA/ACC (2) zaleca si臋 aktywno艣膰 fizyczn膮 przynajmniej 30 minut dziennie przez 7 dni w tygodniu (minimum 5 dni w tygodniu). Zalecenia te obejmuj膮: dla wszystkich pacjent贸w ocen臋 ryzyka na podstawie wcze艣niejszej aktywno艣ci fizycznej czy wyniku testu wysi艂kowego w celu zalecenia odpowiedniego stopnia wysi艂ku (zalecenie klasy I B), dla wszystkich pacjent贸w przeci臋tnie 30-60 minut dziennie wysi艂ku tlenowego o umiarkowanym nat臋偶eniu, takiego jak szybki spacer, przez wi臋kszo艣膰 dni w tygodniu, uzupe艂niony przez zwi臋kszenie codziennej aktywno艣ci fizycznej (przerwy w pracy, prace w ogrodzie, w domu) (zalecenie klasy I B), zach臋cenie do treningu oporowego 2 dni w tygodniu (zalecenie klasy IIb C), programy nadzorowanej medycznie rehabilitacji dla pacjent贸w du偶ego ryzyka (po przebytym niedawno ostrym zespole wie艅cowym lub rewaskularyzacji wie艅cowej, z niewydolno艣ci膮 serca) (zalecenie klasy I B). Regularna aktywno艣膰 fizyczna powoduje szereg korzystnych przemian biologicznych, do kt贸rych nale偶y dzia艂anie przeciwmia偶d偶ycowe, przeciwzakrzepowe, poprawa funkcji 艣r贸db艂onka, zmiany w uk艂adzie autonomicznym, dzia艂anie przeciw niedokrwienne, antyarytmiczne. Dla osi膮gni臋cia zamierzonych efekt贸w wysi艂ek fizyczny musi spe艂nia膰 warunki zar贸wno ilo艣ciowe jak i jako艣ciowe. Wysi艂ek fizyczny jest charakteryzowany przez intensywno艣膰, cz臋stotliwo艣膰, czas trwania, rodzaj, tempo narastania obci膮偶enia.
Bezwzgl臋dna intensywno艣膰 wysi艂ku jest okre艣lana przez ilo艣膰 energii zu偶ytej w trakcie wysi艂ku i wyra偶ana w ekwiwalentach metabolicznych.
Wzgl臋dna intensywno艣膰 okre艣la procent maksymalnej wydolno艣ci fizycznej i jest wyra偶ana w procentach maksymalnego t臋tna lub maksymalnego zu偶ycia tlenu (VO2 max).
Na przyk艂ad bezwzgl臋dna intensywno艣膰 szybkiego marszu 4,8 km/godzin臋 wynosi oko艂o 4 MET (ekwiwalent贸w metabolicznych). Natomiast wzgl臋dna intensywno艣膰 jest zale偶na od wieku. Dla 20-letniej zdrowej osoby jest to niewielki wysi艂ek, a dla 80-latka du偶y. (3)
Aby wysi艂ek fizyczny przek艂ada艂 si臋 na korzystne efekty zdrowotne musi mie膰 odpowiednie nat臋偶enie i czas trwania. Im mniejsze nat臋偶enie, tym konieczny jest d艂u偶szy czas wysi艂ku i wi臋ksza liczba powt贸rze艅. Wysi艂ek mniejszy ni偶 40% maksymalnego zu偶ycia tlenu (VO2max), trwaj膮cy kr贸cej ni偶 10 minut 2 razy w tygodniu nie b臋dzie powodowa艂 odczuwalnej poprawy wydolno艣ci fizycznej u zdrowej osoby, natomiast ten sam stopie艅 obci膮偶enia 3 razy w tygodniu po 20 minut u pacjenta z chorob膮 uk艂adu sercowo-naczyniowego mo偶e by膰 wystarczaj膮cy (3, 4). Dla chorych o przeci臋tnej lub wi臋kszej wydolno艣ci fizycznej tygodniowe zu偶ycie energii powinno wynosi膰 1000-1500 kcal. W przypadku chorych o mniejszej wydolno艣ci 700-1000 kcal/tydzie艅 (5).
Rodzaje treningu
Ka偶dy trening fizyczny powinien sk艂ada膰 si臋 z kilku etap贸w: rozgrzewki (warm-up), 膰wicze艅 ko艅cowych o malej膮cej intensywno艣ci (cool-down), 膰wicze艅 rozci膮gaj膮cych, wytrzyma艂o艣ciowych i oporowych. Trwaj膮ca 5-10 minut rozgrzewka polegaj膮ca na rozgrzaniu i rozci膮ganiu mi臋艣ni i staw贸w zapobiega urazom w trakcie wysi艂ku. 膯wiczenia na zako艅czenie sesji treningowej zapobiegaj膮 nag艂emu spadkowi ci艣nienia t臋tniczego, do kt贸rego mo偶e doj艣膰 po zako艅czeniu intensywnego wysi艂ku. 膯wiczenia wytrzyma艂o艣ciowe s膮 to 膰wiczenia dynamiczne obejmuj膮ce du偶e grupy mi臋艣niowe, w trakcie kt贸rych dominuj膮 przemiany tlenowe. 膯wiczenia te wykonuje si臋 do 6 razy w tygodniu przez co najmniej 30 minut, zaczynaj膮c od obci膮偶enia 40-60% VO2max, stopniowo zwi臋kszaj膮c do 85-90% VO2 max u os贸b, kt贸re s膮 odpowiednio przygotowane do takiego nasilenia wysi艂ku (6). Do tego rodzaju wysi艂ku nale偶y szybki spacer, bieganie, p艂ywanie, jazda na rowerze, chodzenie po schodach, bieganie na nartach. 膯wiczenia rozci膮gaj膮ce maj膮 na celu popraw臋 zakresu ruchu w stawach. Mimo i偶 w odniesieniu do redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego, wp艂yw 膰wicze艅 oporowych jest mniejszy ni偶 膰wicze艅 wytrzyma艂o艣ciowych, odpowiednie ich stosowanie mo偶e przynie艣膰 wymierne korzy艣ci. Trening oporowy polega na wykonywaniu powtarzalnych ruch贸w przeciwko oporowi. Odpowiednio stosowany jest bezpieczny zar贸wno u os贸b pozornie zdrowych jak i z chorobami uk艂adu sercowo-naczyniowego. Powoduje zwi臋kszenie si艂y i wytrzyma艂o艣ci mi臋艣ni a tym samym og贸lnej sprawno艣ci organizmu. Zalecana liczba powt贸rze艅 u zdrowych os贸b w wieku poni偶ej 50-60 lat wynosi 8-12, natomiast u os贸b z chorob膮 serca lub zdrowych w wieku powy偶ej 50-60 lat 10-15 ale z mniejszym obci膮偶eniem. Zwi臋kszenie liczby powt贸rze艅 i zmniejszenie obci膮偶enia ma zapobiega膰 urazom. Sesje te powinny by膰 wykonywane 2-3 razy w tygodniu (5).
Obliczanie wydatku energetycznego (6)
kcalorie/minut臋 = (3,5 x METs x mc)/200
MET – poch艂anianie tlenu w jednostkach metabolicznych w trakcie wysi艂ku; mc masa cia艂a (kg)
Ocena ryzyka zwi膮zanego z wysi艂kiem fizycznym
Stosowanie 膰wicze艅 fizycznych wi膮偶e si臋 z ryzykiem wyst膮pienia powik艂a艅 zar贸wno ze strony narz膮du ruchu jak i og贸lnych, z zawa艂em serca i nag艂ym zgonem w艂膮cznie. Ryzyko wyst膮pienia nag艂ego zgonu lub zawa艂u serca zale偶y od obci膮偶e艅 kardiologicznych (zaawansowania choroby wie艅cowej, stopnia nasilenia niewydolno艣ci serca, czasu od ostrego incydentu wie艅cowego) a tak偶e od intensywno艣ci 膰wicze艅 i stopnia nadzoru medycznego. Ryzyko nag艂ego zatrzymania kr膮偶enia w trakcie rehabilitacji kardiologicznej w艣r贸d ambulatoryjnych pacjent贸w wynosi w przybli偶eniu 1 na 60 000 pacjentogodzin (7). Zawa艂 serca po sesji treningowej jest opisywany 7 razy cz臋艣ciej, mo偶e wyst膮pi膰 w trakcie lub bezpo艣rednio po zaprzestaniu wysi艂ku. Szczeg贸lnie nara偶one s膮 osoby prowadz膮ce siedz膮cy tryb 偶ycia. Regularne 膰wiczenia natomiast zmniejszaj膮 ryzyko wyst膮pienia zawa艂u serca (8).
W oparciu o badanie podmiotowe i przedmiotowe a tak偶e badania dodatkowe ocenia si臋 stopie艅 uszkodzenia serca, zagro偶enie wyst膮pienia nag艂ego zgonu sercowego, czynniki ryzyka chor贸b sercowo-naczyniowych. Na podstawnie powy偶szych danych pacjent zostaje zakwalifikowany do odpowiedniego modelu rehabilitacji.
Zgodnie z zaleceniami ACC/AHA ze wzgl臋du na obecno艣膰 czynnik贸w ryzyka i wydolno艣膰 fizyczn膮 mo偶emy zakwalifikowa膰 pacjenta do jednej z czterech klas (6).
Klasyfikacja ryzyka zwi膮zanego z treningiem fizycznym.
Klasa A – osoby pozornie zdrowe:
1. Dzieci, m艂odzie偶, m臋偶czy藕ni poni偶ej 45 lat i kobiety poni偶ej 55 lat, kt贸rzy nie maj膮 podmiotowych objaw贸w choroby serca lub u kt贸rych nie stwierdzono ani choroby serca, ani g艂贸wnych czynnik贸w ryzyka choroby wie艅cowej.
2. M臋偶czy藕ni w wieku lub powy偶ej 45 lat i kobiety w wieku lub powy偶ej 55 lat, kt贸rzy nie maj膮 objaw贸w podmiotowych ani rozpoznanej choroby serca, ale wyst臋puje u nich jeden g艂贸wny czynnik ryzyka choroby wie艅cowej.
3. M臋偶czy藕ni w wieku lub powy偶ej 45 lat i kobiety w wieku lub powy偶ej 55 lat, kt贸rzy nie maj膮 objaw贸w podmiotowych ani rozpoznanej choroby serca, ale wyst臋puj膮 u nich 2 lub wi臋cej g艂贸wne czynniki ryzyka choroby wie艅cowej.
Zalecenia dotycz膮ce wysi艂ku dla os贸b zaliczonych do klasy A.
U os贸b tych nie ma ogranicze艅 dotycz膮cych wysi艂ku innych ni偶 w podstawowych zaleceniach. Dla os贸b zaliczonych do klasy A-2 i A-3 膰wiczenia powinien poprzedzi膰 test wysi艂kowy. Nie jest wymagane monitorowanie ekg i ci艣nienia t臋tniczego.
Klasa B – osoby z potwierdzon膮 stabiln膮 chorob膮 uk艂adu sercowo-naczyniowego z ma艂ym ryzykiem wyst膮pienia powik艂a艅 z powodu energicznego wysi艂ku fizycznego, jednak nieco wi臋kszym ni偶 u os贸b bez objaw贸w choroby.
Klasa B obejmuje osoby, u kt贸rych postawiono jedno z nast臋puj膮cych rozpozna艅:
1. choroba wie艅cowa (zawa艂 serca, wszczepienie pomost贸w aortalno-wie艅cowych, angioplastyka wie艅cowa, d艂awica piersiowa, nieprawid艂owy wynik pr贸by wysi艂kowej, nieprawid艂owy wynik koronarografii); dotyczy chorych w stanie stabilnym, u kt贸rych stwierdza si臋 opisane poni偶ej cechy kliniczne.
2. Zastawkowa wada serca, z wyj膮tkiem du偶ego stopnia zw臋偶enia uj艣cia lub niedomykalno艣ci zastawki; dotyczy chorych, u kt贸rych stwierdza si臋 poni偶sze cechy kliniczne.
3. Wrodzona choroba serca; ocena ryzyka u chorych z wrodzon膮 wad膮 serca powinna by膰 przeprowadzona na podstawie zalece艅 27. Konferencji w Bethesdzie.
4. Kardiomiopatia: z frakcj膮 wyrzutow膮 r贸wn膮 lub mniejsz膮 ni偶 30%; dotyczy stabilnych chorych z niewydolno艣ci膮 serca i z klinicznymi cechami opisanymi poni偶ej, z wy艂膮czeniem chorych z kardiomiopati膮 przerostow膮 lub przebytym niedawno zapaleniem mi臋艣nia sercowego.
5. Nieprawid艂owe wyniki pr贸by wysi艂kowej, kt贸re jednak nie spe艂niaj膮 偶adnego z kryteri贸w rozpoznawania du偶ego ryzyka przedstawionych dalej w klasie C.
Cechy kliniczne (musz膮 wyst臋powa膰 wszystkie z ni偶ej wymienionych):
1. I lub II klasa NYHA,
2. wydolno艣膰 wysi艂kowa r贸wna lub mniejsza ni偶 6 MET,
3. bez cech zastoinowej niewydolno艣ci serca,
4. bez cech niedokrwienia mi臋艣nia sercowego lub d艂awicy w spoczynku b膮d藕 podczas pr贸by wysi艂kowej przy obci膮偶eniu mniejszym/r贸wnym 6 MET,
5. odpowiedni wzrost ci艣nienia skurczowego podczas wysi艂ku,
6. nieobecno艣膰 cz臋stoskurczu komorowego (zar贸wno nieutrwalony jak i utrwalony cz臋stoskurcz komorowy) w spoczynku lub podczas wysi艂ku,
7. zdolno艣膰 do odpowiedniego samodzielnego monitorowania intensywno艣ci wysi艂ku.
Zalecenia dotycz膮ce aktywno艣ci dla os贸b zaliczonych do klasy B.
Aktywno艣膰 fizyczna w grupie B powinna by膰 dobrana indywidualnie, ustalona przez wykwalifikowany personel i zatwierdzona przez lekarza pierwszego kontaktu. Korzystny jest nadz贸r medyczny podczas wst臋pnej sesji 膰wiczeniowej. Nadz贸r przez wykwalifikowany personel niemedyczny podczas pozosta艂ych sesji 膰wiczeniowych powinien by膰 zapewniony do momentu, gdy chory zrozumie, jak samodzielnie monitorowa膰 wysi艂ek. Personel medyczny powinien by膰 wyszkolony w zakresie specjalistycznych metod reanimacji (ALS). Personel niemedyczny natomiast powinien by膰 przeszkolony w zakresie podstawowych metod reanimacji (BLS).
W pocz膮tkowej fazie treningu przydatne jest monitorowanie ekg i ci艣nienia t臋tniczego, zwykle przez 6-12 sesji.
Do klasy C zaliczamy osoby z umiarkowanym lub du偶ym ryzykiem powik艂a艅 kardiologicznych podczas wysi艂ku i(lub) niezdolne do samodzielnego dostosowywania wysi艂ku lub zrozumienia zalecanego poziomu wysi艂ku.
Klasa C – osoby, u kt贸rych postawiono jedno z nast臋puj膮cych rozpozna艅:
1. Choroba wie艅cowa z opisanymi poni偶ej cechami klinicznymi.
2. Zastawkowa wada serca, z wyj膮tkiem du偶ego stopnia zw臋偶enia uj艣cia lub niedomykalno艣ci z poni偶szymi cechami klinicznymi.
3. Wrodzona wada serca; ocena ryzyka u chorych z wrodzon膮 wad膮 serca powinna by膰 przeprowadzona na podstawie zalece艅 27. Konferencji w Bethesdzie.
4. Kardiomiopatia: frakcja wyrzutowa <30%; dotyczy stabilnych chorych z niewydolno艣ci膮 serca i z klinicznymi cechami opisanymi poni偶ej, z wy艂膮czeniem chorych z kardiomiopati膮 przerostow膮 i przebytym niedawno zapaleniem mi臋艣nia sercowego.
5. Z艂o偶one komorowe zaburzenia rytmu, 藕le kontrolowane.
Cechy kliniczne (kt贸rekolwiek z poni偶szych):
1. Klasa III lub IV NYHA
2. Wynik pr贸by wysi艂kowej
– wydolno艣膰 wysi艂kowa <6 MET
– d艂awica piersiowa lub niedokrwienne obni偶enie ST przy obci膮偶eniu <6 MET
– spadek ci艣nienia skurczowego w czasie wysi艂ku poni偶ej warto艣ci spoczynkowej
– nietrwa艂y cz臋stoskurcz komorowy podczas wysi艂ku
3. Przebyty epizod pierwotnego zatrzymania czynno艣ci serca (tzn. zatrzymanie czynno艣ci serca, ale nie w przebiegu 艣wie偶ego zawa艂u serca lub zabiegu kardiologicznego).
4. Problem medyczny, kt贸ry lekarz uzna za mog膮cy zagra偶a膰 偶yciu.
Zalecenia dotycz膮ce wysi艂ku dla os贸b zaliczonych do klasy C.
Aktywno艣膰 fizyczna powinna by膰 zindywidualizowana zgodnie z zaleceniami ustalonymi przez wykwalifikowany personel i zatwierdzonymi przez lekarza pierwszego kontaktu.
Wymagany nadz贸r: Nadz贸r medyczny podczas wszystkich sesji a偶 do osi膮gni臋cia bezpiecznego poziomu.
Monitorowanie EKG i ci艣nienia t臋tniczego: Ci膮g艂e podczas sesji 膰wiczeniowych a偶 do osi膮gni臋cia bezpiecznego poziomu, zazwyczaj przez ≥ 12 sesji.
Do klasy D zalicza si臋 pacjent贸w b臋d膮cych w ostrej i niestabilnej fazie choroby.
Klasa D: choroba niestabilna z ograniczeniem aktywno艣ci.
Klasa D obejmuje osoby, u kt贸rych stwierdza si臋 przynajmniej jeden z nast臋puj膮cych stan贸w:
1. Niestabilne niedokrwienie mi臋艣nia sercowego
2. Ci臋偶kie i objawowe zw臋偶enie uj艣cia lub niedomykalno艣膰 zastawki.
3. Wrodzona wada serca; kryteria ryzyka uniemo偶liwiaj膮cego pacjentom z wrodzon膮 wad膮 serca udzia艂 w 膰wiczeniach usprawniaj膮cych powinny by膰 oparte na zaleceniach 27. Konferencji w Bethesdzie.
4. Niewyr贸wnana niewydolno艣膰 serca.
5. Nieopanowane zaburzenia rytmu.
6. Inne choroby, kt贸rych przebieg mo偶e ulec pogorszeniu z powodu 膰wicze艅.
Zalecenia dotycz膮ce wysi艂ku dla os贸b zaliczonych do klasy D.
呕adna aktywno艣膰 fizyczna maj膮ca na celu popraw臋 wydolno艣ci nie jest zalecana. Nale偶y skierowa膰 uwag臋 na leczenie chorego i jego powr贸t co najmniej do klasy C. Czynno艣ci dnia codziennego nale偶y zaleca膰 na podstawie zindywidualizowanej oceny lekarza pierwszego kontaktu.
Klasyfikacja ryzyka zwi膮zanego z wysi艂kiem fizycznym wed艂ug Sekcji Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysi艂ku Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (9):
Grupa ma艂ego ryzyka – osoby bez istotnej dysfunkcji lewej komory (EF ≥ 50%), bez z艂o偶onych arytmii komorowych w spoczynku i w trakcie wysi艂ku, bez niedokrwienia w ekg wysi艂kowym, z wydolno艣ci膮 fizyczn膮 powy偶ej 7 MET (100 W), z prawid艂ow膮 reakcj膮 hemodynamiczn膮 na wysi艂ek, po niepowik艂anym zawale serca, CABG lub PCI.
Grupa umiarkowanego ryzyka – osoby z umiarkowan膮 dysfunkcj膮 lewej komory (EF 35-50%), z niedokrwieniem w trakcie wysi艂ku (obni偶enie ST w ekg wysi艂kowym ≥ 1 mm ale <2 mm, z wydolno艣ci膮 fizyczn膮 5-7 MET (75-100 W).
Grupa du偶ego ryzyka – osoby z przynajmniej jedn膮 z ni偶ej wymienionych cech: istotne upo艣ledzenie czynno艣ci skurczowej lewej komory (EF ≤ 35%), z艂o偶ona arytmia komorowa w spoczynku lub w trakcie wysi艂ku, niedokrwienie w trakcie wysi艂ku (obni偶enie ST w trakcie testu wysi艂kowego> 2 mm), niska wydolno艣膰 fizyczna (<5 MET /75 W), brak prawid艂owego wzrostu lub spadek skurczowego ci艣nienia t臋tniczego w trakcie wysi艂ku, brak przyrostu lub spadek cz臋sto艣ci akcji serca w trakcie wysi艂ku, powik艂any wstrz膮sem zawa艂 serca lub zabieg, niewydolno艣膰 serca, nawroty niedokrwienia po leczeniu inwazyjnym.
Ocena tolerancji wysi艂ku w oparciu o wynik testu wysi艂kowego:
– 7 MET lub wi臋cej – dobra tolerancja wysi艂ku,
– 5-7 MET – 艣rednia tolerancja wysi艂ku,
– 3-5 MET – ma艂a tolerancja wysi艂ku,
– poni偶ej 3 MET – bardzo ma艂a tolerancja wysi艂ku.
Etapy rehabilitacji kardiologicznej
Rehabilitacja kardiologiczna jest rozpoczynana mo偶liwie najwcze艣niej, bezpo艣rednio po stabilizacji stanu chorego, jeszcze w warunkach sali intensywnego nadzoru. Pocz膮tkowo jest to bierne uruchamianie w 艂贸偶ku, czynne siadanie, uruchamianie do jazdy w贸zkiem do toalety, nast臋pnie stanie i chodzenie obok 艂贸偶ka i po sali. 膯wiczenia w tym okresie obejmuj膮 gimnastyk臋 oddechow膮, 膰wiczenia relaksacyjne, 膰wiczenia okre艣lonych grup mi臋艣niowych. W kolejnych dniach w zale偶no艣ci od stanu chorego zwi臋ksza si臋 stopie艅 aktywno艣ci do kontrolowanych 膰wicze艅 w艂膮cznie. Tempo w艂膮czania kolejnych 膰wicze艅 zale偶y od przebiegu ostrej fazy choroby oraz obecno艣ci powik艂a艅. Rehabilitacj臋 kardiologiczn膮 w zale偶no艣ci od czasu dzielimy na: wczesn膮 i p贸藕n膮.
Etapy rehabilitacji kardiologicznej:
Wczesna rehabilitacja kardiologiczna:
– etap I (rehabilitacja szpitalna)
– etap II (rehabilitacja szpitalna, ambulatoryjna wczesna, wczesna rehabilitacja domowa)
P贸藕na rehabilitacja kardiologiczna:
– etap III (p贸藕na rehabilitacja ambulatoryjna).
Wczesna rehabilitacja kardiologiczna
Pierwszy etap wczesnej rehabilitacji kardiologicznej (wczesna rehabilitacja wewn膮trzszpitalna) – 7-14 dni
Pierwszy etap wczesnej rehabilitacji kardiologicznej odbywa si臋 zawsze w warunkach szpitalnych i trwa do momentu umo偶liwiaj膮cego wypisanie chorego do domu. Etap ten ko艅czy zwykle test wysi艂kowy, na podstawie kt贸rego kwalifikuje si臋 pacjent贸w do odpowiedniego modelu dalszej rehabilitacji i podejmuje decyzje odno艣nie dalszej diagnostyki i leczenia.
W tym etapie rehabilitacja mo偶e by膰 prowadzona wed艂ug modelu A1, A2 lub B. W modelu A czas trwania rehabilitacji wynosi w modelu A1 4-7 dni, w modelu A2 7-10 dni. Do tego modelu kwalifikowani s膮 chorzy z niepowik艂anym przebiegiem ostrego okresu choroby lub zabiegu operacyjnego i wczesnego okresu pooperacyjnego. Chorzy, u kt贸rych w powy偶szym okresie wyst臋powa艂y powik艂ania, kwalifikowani s膮 do modelu B, w kt贸rym czas trwania rehabilitacji wynosi powy偶ej 10 dni. (9)
Modele etapu I-go rehabilitacji kardiologicznej.
Model A – dla pacjent贸w z niepowik艂anym przebiegiem ostrego okresu choroby, zabiegu lub wczesnego okresu pooperacyjnego
Model A1- czas trwania 4-7 dni
Model A2 – czas trwania 7-10 dni
Model B – czas trwania powy偶ej 10 dni, dla pacjent贸w z powik艂anym przebiegiem ostrego okresu choroby, zabiegu lub wczesnego okresu pooperacyjnego
W pierwszym etapie rehabilitacji obowi膮zuje zasada stopniowego uruchamiania chorego. O tempie uruchamiania decyduje obecno艣膰 lub brak czynnik贸w ryzyka powik艂a艅 wyst臋puj膮cych w ostrym okresie choroby. Do czynnik贸w obci膮偶aj膮cych nale偶膮:
– niska frakcja wyrzutowa, objawy zastoinowej niewydolno艣ci serca,
– rozleg艂e odcinkowe zaburzenia kurczliwo艣ci lewej komory, obecno艣膰 dyskinezy lub t臋tniaka lewej komory,
– obecno艣膰 skrzepliny w lewej komorze,
– przebyte zatrzymanie kr膮偶enia lub gro藕ne komorowe zaburzenia rytmu serca w ostrym okresie choroby,
– przebyty w ostrym okresie wstrz膮s, obrz臋k p艂uc, epizod zakrzepowo-zatorowy,
– zmiany w naczyniach wie艅cowych – zw臋偶enie pnia lewej t臋tnicy wie艅cowej, ekwiwalent pnia, choroba wie艅cowa tr贸jnaczyniowa z istotnymi zmianami w proksymalnych odcinkach t臋tnic,
– dolegliwo艣ci wie艅cowe przy niewielkich wysi艂kach fizycznych.
Do modelu A1 – szybkiego usprawniania, kwalifikowani s膮 chorzy z niepowik艂anym przebiegiem ostrego okresu choroby, z ma艂ym ryzykiem powik艂a艅 rehabilitacji, z dobr膮 tolerancj膮 wysi艂ku i b臋d膮cy w dobrym stanie og贸lnym przed zachorowaniem.
Do modelu A2 – przeci臋tnego tempa usprawniania kwalifikowani s膮 chorzy z przed艂u偶onym okresem ostrej fazy choroby, z ma艂ym lub 艣rednim ryzykiem niepomy艣lnego przebiegu choroby, do艣膰 dobr膮 tolerancj膮 wysi艂ku.
Do modelu B – powolnego tempa usprawniania kwalifikowani s膮 chorzy z powik艂anym przebiegiem ostrej fazy choroby z du偶ym ryzykiem dalszego niepomy艣lnego przebiegu choroby, z ma艂膮 tolerancj膮 wysi艂ku.
Zalecenia maksymalnej intensywno艣ci wysi艂ku fizycznego w okresie szpitalnej rehabilitacji kardiologicznej (5):
– przyrost spoczynkowej akcji serca pocz膮tkowo o 5-10/min. w kolejnych dniach o 5-20/min.
– przyrost spoczynkowej cz臋sto艣ci skurcz贸w serca o 20-30% u chorych, kt贸rzy mog膮 by膰 szybko uruchamiani i o 10-20% u chorych wymagaj膮cych d艂u偶szego uruchomienia
– przyrost spoczynkowej cz臋sto艣ci skurcz贸w serca o oko艂o 10% u chorych ze spoczynkow膮 tachykardi膮>110/min.
– przyrost spoczynkowej cz臋sto艣ci skurcz贸w serca o 10-20% u chorych z farmakologicznie zwalnian膮 akcj膮 serca
– przyrost skurczowego ci艣nienia t臋tniczego o nie wi臋cej ni偶 5-20 mmHg powy偶ej ci艣nienia spoczynkowego (w pierwszych dniach o 5-10 mmHg)
– nieprzekraczanie 11-13 punkt贸w skali Borga (w skali 20 punktowej) odczuwalnego zm臋czenia w pierwszych dniach rehabilitacji a w przypadku chorych podwy偶szonego ryzyka 11-12 punkt贸w.
Drugi etap wczesnej rehabilitacji kardiologicznej –4-12 tygodni
Drugi etap wczesnej rehabilitacji kardiologicznej mo偶e by膰 realizowany jako rehabilitacja stacjonarna, rehabilitacja ambulatoryjna wczesna, rehabilitacja wczesna w warunkach domowych. W zale偶no艣ci od stanu chorego i wsp贸艂istniej膮cych chor贸b ten etap rehabilitacji mo偶e by膰 realizowany w stacjonarnych o艣rodkach rehabilitacji kardiologicznej – oddzia艂y rehabilitacji kardiologicznej, sanatoria kardiologiczne, kardiologiczne szpitale uzdrowiskowe, ale r贸wnie偶 w poradniach rehabilitacji kardiologicznej lub w warunkach domowych.
Do rehabilitacji szpitalnej w drugim etapie wczesnej rehabilitacji kierujemy pacjent贸w z wysokim ryzykiem powik艂a艅 sercowo-naczyniowych, z powa偶nymi chorobami wsp贸艂istniej膮cymi, mieszkaj膮cych w z艂ych warunkach socjalnych, w ma艂ych odleg艂ych miejscowo艣ciach. Do rehabilitacji w warunkach ambulatoryjnych mog膮 by膰 kierowani chorzy m艂odsi, z du偶ych o艣rodk贸w miejskich, z niepowik艂anym przebiegiem I-go etapu rehabilitacji. Rehabilitacja w tym etapie w warunkach domowych, w miejscu zamieszkania, mo偶liwa jest u chorych dobrze wsp贸艂pracuj膮cych, przy mo偶liwo艣ci odpowiedniego nadzoru telemetrycznego. Rehabilitacja domowa, przy odpowiednim doborze pacjent贸w jest r贸wnie skuteczna i bezpieczna, jak rehabilitacja stacjonarna (10). Na postawie wydolno艣ci fizycznej i stopnia ryzyka zdarze艅 sercowo-naczyniowych pacjenci kwalifikowani s膮 na tym etapie do jednego z czterech modeli rehabilitacji – A, B, C lub D.
Wed艂ug zalece艅 Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (9) do modelu A kwalifikowani s膮 pacjenci z ma艂ym ryzykiem i dobr膮 wydolno艣ci膮 fizyczn膮 (>7 MET), do modelu B ze 艣rednim ryzykiem i dobr膮 lub 艣redni膮 wydolno艣ci膮 fizyczn膮 (>5 MET), do modelu C ze 艣rednim ryzykiem i ma艂膮 wydolno艣ci膮 fizyczn膮 (3-5 MET) lub du偶ym ryzykiem ale dobr膮 wydolno艣ci膮 fizyczn膮 (> 6MET), do modelu D ze 艣rednim ryzykiem i bardzo ma艂膮 wydolno艣ci膮 fizyczn膮 (<3 MET) lub du偶ym ryzykiem i 艣redni膮, ma艂膮 i bardzo ma艂膮 wydolno艣ci膮 fizyczn膮 (<6MET).
Rodzaje trening贸w w zale偶no艣ci od modelu rehabilitacji wed艂ug PTK.
Model A
– trening wytrzyma艂o艣ciowy o typie ci膮g艂ym 3-5 razy w tygodniu, w sesjach po 60-90 minut o intensywno艣ci 60-80% rezerwy t臋tna lub 50-70% obci膮偶enia maksymalnego,
– trening oporowy 2-3 razy w tygodniu po 2-3 serie na sesj臋,
– 膰wiczenia og贸lnousprawniaj膮ce przez 5 dni w tygodniu.
Model B
– trening wytrzyma艂o艣ciowy ci膮g艂y lub interwa艂owy przez 3-5 dni w tygodniu w sesjach po 45-60 minut o intensywno艣ci 50-60% rezerwy t臋tna lub 50% obci膮偶enia maksymalnego,
– trening oporowy 2-3 razy w tygodniu jedna seria na sesj臋,
– 膰wiczenia og贸lnousprawniaj膮ce przez 5 dni w tygodniu.
Model C
– grupa 艣redniego ryzyka – trening wytrzyma艂o艣ciowy interwa艂owy 3-5 razy w tygodniu, w sesjach po 45 minut o intensywno艣ci 40-50% rezerwy t臋tna lub 40-50% obci膮偶enia maksymalnego.
– grupa du偶ego ryzyka – zestaw 膰wicze艅 og贸lnousprawniaj膮cych przez 5 dni w tygodniu.
Model D
– 膰wiczenia dobrane indywidualnie 2-3 razy dziennie przez 3-5 dni w tygodniu w sesjach po 30-45 minut o intensywno艣ci poni偶ej 20% rezerwy t臋tna lub poni偶ej przyspieszenia o 10-15% t臋tna spoczynkowego.
P贸藕na rehabilitacja kardiologiczna (etap III rehabilitacji kardiologicznej)
W zale偶no艣ci od czasu trwania drugiego etapu rehabilitacji, po czwartym lub po dwunastym tygodniu od ostrego incydentu sercowo-naczyniowego czy operacji kardiochirurgicznej rozpoczyna si臋 trzeci okres rehabilitacji – p贸藕na rehabilitacja kardiologiczna. Etap ten powinien trwa膰 przez ca艂e 偶ycie i stanowi膰 element prozdrowotnego trybu 偶ycia. Zwi臋kszona aktywno艣膰 fizyczna w tym okresie nie powinna stanowi膰 dodatkowego obci膮偶enia dla pacjenta i jego rodziny. Powinna uwzgl臋dnia膰 upodobania i zainteresowania pacjenta. Celem rehabilitacji w tym okresie jest poprawa tolerancji wysi艂ku, podtrzymanie dotychczasowych efekt贸w leczenia i rehabilitacji, zmniejszenie ryzyka nawrot贸w choroby. Jest prowadzona pod nadzorem lekarzy poradni rehabilitacji kardiologicznej, poradni kardiologicznej lub lekarza rodzinnego. Model rehabilitacji okre艣la si臋 w oparciu o czynniki ryzyka powik艂a艅 w trakcie rehabilitacji oraz stopie艅 tolerancji wysi艂ku fizycznego. Rehabilitacja odbywa si臋 wed艂ug jednego z czterech modeli: A, B, C lub D. P贸藕na rehabilitacja kardiologiczna jest dzielona na trzy okresy. Okres pierwszy trwa od dw贸ch do trzech miesi臋cy, okres drugi kolejne trzy miesi膮ce i okres trzeci nie ma limitu czasowego.
Zasady kwalifikacji chorych do odpowiedniego modelu rehabilitacji s膮 takie jak w II-gim okresie rehabilitacji.
Modele III-go etapu rehabilitacji kardiologicznej (wg PTK)
Model A – dla pacjent贸w z ma艂ym ryzykiem i dobr膮 wydolno艣ci膮
Model B – dla pacjent贸w ze 艣rednim ryzykiem i dobr膮 lub 艣redni膮 wydolno艣ci膮
Model C – dla pacjent贸w ze 艣rednim ryzykiem i ma艂膮 wydolno艣ci膮 lub z du偶ym ryzykiem i dobr膮 wydolno艣ci膮
Model D – dla pacjent贸w ze 艣rednim ryzykiem i bardzo ma艂膮 wydolno艣ci膮 lub du偶ym ryzykiem i 艣redni膮, ma艂膮 lub bardzo ma艂膮 wydolno艣ci膮
Do 膰wicze艅 wed艂ug modelu A kwalifikujemy chorych ma艂ego ryzyka. W tym modelu cz臋stotliwo艣膰 sesji treningowych wnosi 3 razy w tygodniu pocz膮tkowo po 45 minut, wyd艂u偶anych do 60 minut w trzecim etapie. W pierwszym i drugim okresie wykonywany jest trening interwa艂owy lub ci膮g艂y (kontrolowany medycznie w pierwszym okresie) oraz 膰wiczenia dynamiczne na sali gimnastycznej, uzupe艂nione w drugim okresie o trening oporowy. W trzecim etapie 1-2 razy w tygodniu 膰wiczenia grupowe na sali gimnastycznej, gry zespo艂owe (siatk贸wka, koszyk贸wka), 膰wiczenia indywidualne (marsz, jazda na rowerze, p艂ywanie). Intensywno艣膰 膰wicze艅 w modelu B wynosi 60-80% rezerwy t臋tna lub 50-70% obci膮偶enia maksymalnego.
Model B przeznaczony jest dla pacjent贸w ze 艣rednim ryzykiem i dobr膮 tolerancj膮 wysi艂ku. W tym modelu cz臋stotliwo艣膰 sesji treningowych wynosi 3 razy w tygodniu pocz膮tkowo po 30-40 minut, stopniowo wyd艂u偶anych do 45-60 minut w trzecim etapie. W pierwszym i drugim okresie kontrolowany medycznie trening interwa艂owy oraz 膰wiczenia dynamiczne na sali gimnastycznej, uzupe艂nione w drugim okresie o trening oporowy. W trzecim etapie 1-2 razy w tygodniu 膰wiczenia grupowe na sali gimnastycznej, gry zespo艂owe (siatk贸wka, koszyk贸wka), 膰wiczenia indywidualne marsz, jazda na rowerze. Okresowo niekt贸re treningi powinny by膰 nadzorowane medycznie. Intensywno艣膰 膰wicze艅 w modelu B wynosi pocz膮tkowo 40-50% rezerwy t臋tna lub 40-50% obci膮偶enia maksymalnego, zwi臋kszana w drugim i trzecim etapie do 50-60% rezerwy t臋tna lub 50% obci膮偶enia maksymalnego.
Model C przeznaczony jest dla pacjent贸w ze 艣rednim ryzykiem i 艣redni膮 lub ma艂膮 tolerancj膮 wysi艂ku oraz du偶ym ryzykiem ale dobr膮 tolerancj膮 wysi艂ku. W tym modelu cz臋stotliwo艣膰 sesji treningowych wynosi 3 razy w tygodniu pocz膮tkowo po 30 minut, wyd艂u偶onych do 45 minut w drugim i trzecim okresie. W pierwszym i drugim okresie wykonywany jest kontrolowany medycznie trening interwa艂owy (ze sta艂ym monitorowaniem zapisu ekg w pierwszym okresie) oraz indywidualne 膰wiczenia og贸lnousprawniaj膮ce na sali gimnastycznej. W trzecim etapie 1-2 razy w tygodniu 膰wiczenia grupowe na sali gimnastycznej, 膰wiczenia indywidualne, marsz, 膰wiczenia og贸lnousprawniaj膮ce. Okresowo niekt贸re treningi powinny by膰 nadzorowane medycznie. Intensywno艣膰 膰wicze艅 w modelu C wynosi pocz膮tkowo 40-50% rezerwy t臋tna lub 40-50% obci膮偶enia maksymalnego, zwi臋kszana w drugim i trzecim etapie do 50-60% rezerwy t臋tna lub 50% obci膮偶enia maksymalnego.
Do modelu D zaliczani s膮 pacjenci ze 艣rednim ryzykiem i bardzo nisk膮 tolerancj膮 wysi艂ku oraz du偶ym ryzykiem i 艣redni膮, nisk膮 lub bardzo nisk膮 tolerancj膮 wysi艂ku. W tej grupie 膰wiczenia nale偶y prowadzi膰 indywidualnie jak w modelu D drugiego etapu rehabilitacji.
Rehabilitacja pacjent贸w po ostrym zespole wie艅cowym
W okresie rozpowszechnienia leczenia fibrynolitycznego oraz szerokiej dost臋pno艣ci do leczenia inwazyjnego hospitalizacja chorych z ostrymi zespo艂ami wie艅cowymi jest coraz bardziej skracana, „jednak powinna trwa膰 wystarczaj膮co d艂ugo, aby mo偶na by艂o wykona膰 niezb臋dne badania diagnostyczne, pozwalaj膮ce oceni膰 stopie艅 uszkodzenia serca i ryzyko nawrotu choroby oraz wdro偶y膰 wczesne post臋powanie rehabilitacyjne” (9). Na podstawie wynik贸w badania GUSTO I (41021 badanych) i GUSTO III (15059 badanych) obejmuj膮cych chorych ze 艣wie偶ym zawa艂em serca leczonych fibrynolitycznie wykazano, 偶e wi臋kszo艣膰 (95%) ci臋偶kich powik艂a艅, takich jak zgon, ponowny zawa艂, udar m贸zgu, wstrz膮s, wyst臋puje w pierwszych trzech dniach od pocz膮tku zawa艂u serca (11). Powy偶sze dane wskazuj膮, 偶e pacjent贸w po ostrym zespole wie艅cowym nie nale偶y wypisywa膰 wcze艣niej ni偶 czwartego dnia. Dotyczy to oczywi艣cie najkr贸tszego modelu rehabilitacji. Pacjent mo偶e wyj艣膰 do domu po dw贸ch dniach bezobjawowego przebiegu rehabilitacji.
W rehabilitacji po ostrym zespole wie艅cowym, stosuje si臋 og贸lnie przyj臋te modele, w tym wczesn膮 wewn膮trzszpitaln膮, wczesn膮 ambulatoryjn膮 i p贸藕n膮 rehabilitacj臋 kardiologiczn膮.
Etap pierwszy – wczesna rehabilitacja kardiologiczna wewn膮trzszpitalna.
Modele wczesnej rehabilitacji szpitalnej dla chorych z ostrymi zespo艂ami wie艅cowymi to A1, A2 lub B.
Model A1 (4-7 dni) – zarezerwowany dla chorych z niestabiln膮 chorob膮 wie艅cow膮 (UA), zawa艂em serca bez uniesienia ST (NSTEMI) i zawa艂em serca z uniesieniem ST (STEMI) bez istotnego upo艣ledzenia czynno艣ci lewej komory.
Model A2 (7-10 dni) – dla chorych z zawa艂em serca z uniesieniem ST z istotnym upo艣ledzeniem czynno艣ci lewej komory.
Model B (>10 dni) dla chorych z powik艂anym zawa艂em serca.
Pacjenci z niepowik艂anym STEMI – rehabilitacja wed艂ug modelu A2, co najmniej 7-dniowy pobyt w szpitalu, dalsza rehabilitacja w o艣rodku rehabilitacyjnym lub w warunkach domowych (z pomoc膮 cz艂onk贸w rodziny i lekarza pierwszego kontaktu).
Pacjenci z powik艂anym zawa艂em serca – znacznie upo艣ledzona czynno艣膰 lewej komory, utrzymuj膮ce si臋 objawy niewydolno艣ci serca, op贸藕niona ewolucja zawa艂u, dyskineza w badaniu echokardiograficznym – rehabilitacja wed艂ug modelu B.
U wszystkich chorych po zawale serca, przed wypisem ze szpitala, je艣li nie ma przeciwwskaza艅, powinno wykona膰 si臋 test wysi艂kowy. Test wysi艂kowy po zawale serca, przed wypisem jest zazwyczaj testem submaksymalnym (do 70% maksymalnej HR lub do umiarkowanego zm臋czenia – 13 punkt贸w wed艂ug skali Borga). Na podstawie wyniku tego testu kwalifikuje si臋 chorych do dalszych etap贸w rehabilitacji lub dalszej diagnostyki i leczenia). Po zawale serca bardzo istotna jest r贸wnie偶 psychiczna rehabilitacja, przy udziale psychologa, edukacja pacjenta i jego rodziny, farmakoterapia.
Drugi etap rehabilitacji nale偶y rozpocz膮膰 jak najszybciej po zako艅czeniu pierwszego etapu.
Czas trwania II-go etapu u pacjent贸w bez dodatkowych obci膮偶e艅 wynosi 4 tygodnie. Dla pacjent贸w z licznymi czynnikami ryzyka mia偶d偶ycy i 艣rednim lub wysokim ryzykiem zdarze艅 sercowych (niska frakcja wyrzutowa, obecno艣膰 arytmii komorowych, cechy niedokrwienia w wysi艂kowym EKG, ma艂a wydolno艣膰 fizyczna, reakcja hemodynamiczna na wysi艂ek oraz dane kliniczne), powinien by膰 wyd艂u偶ony do 8-12 tygodni. U pacjent贸w obni偶on膮 frakcj膮 wyrzutow膮 we wcze艣niejszym badaniu nale偶y pod koniec drugiego etapu rehabilitacji wykona膰 ponowne badanie echokardiograficzne. Badanie echokardiograficzne nale偶y wykona膰 wcze艣niej i cz臋艣ciej, gdy stwierdzane by艂y objawy niewydolno艣ci serca, skrzeplina w lewej komorze, p艂yn w worku osierdziu, uniesienie ST w te艣cie wysi艂kowym.
Trzeci etap rehabilitacji po zawale serca ma na celu popraw臋 i utrzymanie osi膮gni臋tej sprawno艣ci fizycznej. Nie ma ogranicze艅 czasowych – kontynuacja do ko艅ca 偶ycia.
Po zawale serca co najmniej raz na rok pacjent powinien mie膰 wykonany:
? elektrokardiograficzny test wysi艂kowy,
? badanie echokardiograficzne,
? oraz ambulatoryjne monitorowanie EKG.
Rehabilitacja pacjent贸w po przezsk贸rnych interwencjach wie艅cowych
Rehabilitacja po zabiegach koronarografii i angioplastyki zale偶y od sytuacji klinicznej, w kt贸rej wykonano zabieg (UA, MI, planowo), od stanu klinicznego pacjenta po zabiegu (objawy niewydolno艣ci serca, arytmie), osi膮gni臋tego stopnia rewaskularyzacji (skuteczno艣膰 zabiegu, ilo艣膰 i stopie艅 pozosta艂ych zw臋偶e艅), powik艂a艅 w miejscu nak艂ucia t臋tnicy (t臋tniak rzekomy, przetoka t臋tniczo-偶ylna). Cel jest taki sam, jak w przypadku rehabilitacji po OZW. Uwzgl臋dni膰 nale偶y: konieczno艣膰 przestrzegania w pierwszej dobie ogranicze艅 zwi膮zanych z unieruchomieniem pacjenta (koszulka naczyniowa), skr贸cenie u chorych bez powik艂a艅 oraz w przypadku uzyskania pe艂nej rewaskularyzacji i braku objaw贸w istotnej dysfunkcji lewej komory. Wyst膮pienie powik艂a艅 zmusza do indywidualizacji post臋powania i wyd艂u偶a czas rehabilitacji.
II-gi i III-ci etap rehabilitacji po angioplastyce przebiega wed艂ug og贸lnych zasad rehabilitacji kardiologicznej.
Rehabilitacja pacjent贸w po operacjach pomostowania aortalno-wie艅cowego (CABG)
Przygotowanie przedoperacyjne ma na celu zmniejszenie ryzyka powik艂a艅 zatorowo-zakrzepowych, zmniejszenie ryzyka powik艂a艅 ze strony uk艂adu oddechowego, utrzymanie sprawno艣ci mi臋艣ni obwodowych w celu szybkiego uruchomienia pacjenta po zabiegu, minimalizacj臋 stresu pooperacyjnego. Miejsce przygotowania chorego do zabiegu zale偶y od stanu chorego i pilno艣ci zabiegu. W przypadku podwy偶szonego ryzyka zaleca si臋 przygotowanie w warunkach stacjonarnych. W przypadku operacji w trybie planowym przygotowanie mo偶e by膰 prowadzone w warunkach ambulatoryjnych lub domowych.
Na przygotowanie do operacji kardiochirurgicznej sk艂ada si臋 trening mi臋艣ni oddechowych, nauka oddychania torem brzusznym, nauka efektywnego kaszlu, lekkie 膰wiczenia fizyczne dostosowane do stanu chorego, przygotowanie psychoterapeutyczne.
W okresie pooperacyjnym rehabilitacja powinna by膰 prowadzona wed艂ug modelu A2 w przypadku niepowik艂anego przebiegu operacji i okresu pooperacyjnego lub modelu B przy wyst膮pieniu powik艂a艅. Rehabilitacja odbywa si臋 w sali intensywnej opieki pooperacyjnej – przez pierwsze 2-3 dni, nast臋pnie w oddziale kardiochirurgicznym kolejne 3-7 dni i od si贸dmego dnia mo偶e by膰 kontynuowana a偶 do wypisu w oddziale kardiochirurgii, kardiologii, chor贸b wewn臋trznych lub rehabilitacji kardiologicznej.
Okres rekonwalescencji po operacji (oko艂o 7-10 dni). Obejmuje: piel臋gnacj臋 ran, 膰wiczenia oddechowe (z wyj膮tkiem 膰wicze艅 rozci膮gaj膮cych mostek i 膰wicze艅 w pozycji na brzuchu), 膰wiczenia u艂o偶eniowe ko艅czyn dolnych wspomagaj膮ce popraw臋 odp艂ywu 偶ylnego, delikatn膮 fizykoterapi臋 zmniejszaj膮c膮 bolesno艣膰 klatki piersiowej, 膰wiczenia og贸lnokondycyjne.
Etap drugi rehabilitacji chorych bez powik艂a艅 powinien rozpocz膮膰 si臋 po 10 dniach od zabiegu. Czas trwania tego okresu w przypadkach bez powik艂a艅 wynosi 6 tygodni, w pozosta艂ych 8-12 tygodni.
Trzeci etap rehabilitacji po CABG przebiega wed艂ug og贸lnych zasad rehabilitacji kardiologicznej.
Rehabilitacja pacjent贸w z niewydolno艣ci膮 serca
Ograniczenie aktywno艣ci ruchowej w niewydolno艣ci serca powoduje szereg niekorzystnych nast臋pstw, kt贸re z jednej strony utrudniaj膮 leczenie a z drugiej mog膮 prowadzi膰 do powik艂a艅 cz臋sto stanowi膮cych bezpo艣rednie zagro偶enie 偶ycia.
Nast臋pstwa ograniczonej aktywno艣ci ruchowej w niewydolno艣ci serca (12):
– spadek obj臋to艣ci minutowej i wyrzutowej
– tachykardia spoczynkowa i wysi艂kowa
– pogorszenie ukrwienia tkanek obwodowych
– zwi臋kszenie aktywno艣ci uk艂adu wsp贸艂czulnego
– zwi臋kszenie aktywno艣ci uk艂adu renina-angiotensyna-aldosteron
– wzrost st臋偶enia endoteliny w surowicy
– zmniejszenie powierzchni wentylacyjnej p艂uc
– zmniejszenie poch艂aniania tlenu
– os艂abienie si艂y i zmniejszenie masy mi臋艣niowej
– odwapnienie ko艣ci i os艂abienie staw贸w
– wzrost ryzyka powik艂a艅 zakrzepowo-zatorowych.
Odpowiednio dawkowany wysi艂ek fizyczny w niewydolno艣ci serca jest bezpieczny dla chorego (13) i przyczynia si臋 do zmniejszenia 艣miertelno艣ci.
Metaanaliza z 2004 roku dziewi臋ciu bada艅 z randomizacj膮 ExTraMATCH obejmuj膮ca 801 pacjent贸w z niewydolno艣ci膮 serca (395 grupa z rehabilitacj膮, 406 grupa kontrolna) wykaza艂a 35% spadek 艣miertelno艣ci, 30% spadek ponownych hospitalizacji w grupie rehabilitacji w dwuletniej obserwacji (14).
Aktywno艣膰 fizyczna jest zalecana jako uzupe艂nienie terapii farmakologicznej pacjent贸w z niewydolno艣ci膮 serca. Odpowiednia rehabilitacja fizyczna powoduje zwi臋kszenie wydolno艣ci fizycznej mierzonej jako maksymalne zu偶ycie tlenu w te艣cie ergospirometrycznym, redukuje spoczynkow膮 akcj臋 serca i zwi臋ksza zmienno艣膰 rytmu serca.
W艂膮czenie rehabilitacji kardiologicznej do programu leczenia pacjent贸w z niewydolno艣ci膮 serca jest zalecane przez towarzystwa kardiologiczne (15). Do 膰wicze艅 fizycznych mog膮 by膰 kwalifikowani chorzy b臋d膮cy w co najwy偶ej III-ciej klasie NYHA, w wyr贸wnanym stanie, bez dekompensacji w poprzedzaj膮cych 3 miesi膮cach, optymalnie leczeni farmakologicznie. Pacjenci z tej grupy powinni by膰 zach臋cani do zwi臋kszonej codziennej aktywno艣ci fizycznej w takim zakresie, kt贸ry nie powoduje u nich nasilenia cech niewydolno艣ci serca. Powinni jednak unika膰 intensywnych wysi艂k贸w takich jak: forsowny bieg, 膰wiczenia oporowe z zaanga偶owaniem du偶ych grup mi臋艣ni, przed艂u偶one wysi艂ki ze sta艂ym obci膮偶eniem. Z punktu widzenia rehabilitacji pacjent贸w z niewydolno艣ci膮 serca przydatne jest uzupe艂nienie klasycznego podzia艂u niewydolno艣ci serca wed艂ug NYHA przez podzia艂 zaproponowany przez AHA/ACC bior膮cy pod uwag臋 etiologi臋 i przebieg kliniczny.
Zgodnie z wytycznymi AHA/ACC pacjent贸w zaliczonych do stadi贸w A i B powinno zach臋ca膰 si臋 do regularnych 膰wicze艅 fizycznych, chocia偶 brak jest dowod贸w aby wysi艂ek fizyczny zapobiega艂 rozwojowi objawowej niewydolno艣ci serca w tej grupie chorych.
W stadium C zaleca si臋 stosowanie regularnych 膰wicze艅 fizycznych opr贸cz odpowiednio dobranej farmakoterapii. W stadium C znajduj膮 si臋 chorzy z klasy I, II, III oraz wi臋kszo艣膰 chorych z klasy IV NYHA. Najwi臋ksze korzy艣ci z trening贸w fizycznych odnosz膮 chorzy w II i III klasie NYHA z obni偶on膮 frakcj膮 wyrzutow膮 lewej komory. W stadium D znajduj膮 si臋 chorzy z niewyr贸wnan膮 niewydolno艣ci膮 serca, oporn膮 na konwencjonalne leczenie. Pacjenci ci odczuwaj膮 dolegliwo艣ci w spoczynku lub przy niewielkim wysi艂ku fizycznym. Nawet w tym okresie wskazane jest wykonywanie biernych 膰wicze艅 w 艂贸偶ku, a przy stabilizacji stanu uruchamianie do wykonywania podstawowych czynno艣ci w zakresie samoobs艂ugi.
Bezwzgl臋dne przeciwwskazania do treningu fizycznego pacjent贸w w stabilnym okresie niewydolno艣ci serca (wed艂ug ESC) (17) :
– post臋puj膮ce pogorszenie tolerancji wysi艂ku lub nasilenie duszno艣ci w ostatnich 3-5 dniach
– znacz膮ce niedokrwienie mi臋艣nia sercowego stwierdzane przy obci膮偶eniu ma艂ym wysi艂kiem (<2 MET, <50 W)
– niewyr贸wnana cukrzyca
– ostre choroby uk艂adowe lub gor膮czka
– ostra zakrzepica lub zatorowo艣膰
– ostre zapalenie wsierdzia, mi臋艣nia sercowego lub osierdzia
– istotna hemodynamicznie stenoza aortalna
– niedomykalno艣膰 zastawek serca wymagaj膮ca leczenia operacyjnego
– zawa艂 serca w przeci膮gu poprzedzaj膮cych 3 tygodni
– napad migotania przedsionk贸w.
Stadia niewydolno艣ci serca (NS) wed艂ug AHA/ACC (16).
StadiumOpisPrzyk艂ady
APacjenci z du偶ym ryzykiem wyst膮pienia NS, w zwi膮zku z obecno艣ci膮 czynnik贸w silnie sprzyjaj膮cych rozwojowi NS. U tych pacjent贸w nie stwierdza si臋 organicznych ani czynno艣ciowych nieprawid艂owo艣ci osierdzia, mi臋艣nia sercowego lub zastawek serca, nigdy dot膮d nie mieli oni ani przedmiotowych, ani podmiotowych objaw贸w NS.Nadci艣nienie t臋tnicze; choroba wie艅cowa; cukrzyca; stosowanie lek贸w kardiotoksycznych lub nadu偶ywanie alkoholu; przebyta gor膮czka reumatyczna; rodzinny wywiad kardiomiopatii
BPacjenci, u kt贸rych stwierdza si臋 organiczn膮 chorob臋 serca silnie sprzyjaj膮c膮 rozwojowi NS, ale kt贸rzy nigdy dot膮d nie mieli przedmiotowych, ani podmiotowych objaw贸w NS.Przerost lub zw艂贸knienie lewej komory serca; rozstrze艅 lub upo艣ledzona kurczliwo艣膰 lewej komory; bezobjawowa zastawkowa wada serca; przebyty zawa艂 serca
CPacjenci, u kt贸rych stwierdza si臋 obecnie lub stwierdzano w przesz艂o艣ci podmiotowe objawy NS zwi膮zane z organiczn膮 chorob膮 serca.Duszno艣膰 lub zm臋czenie zwi膮zane z dysfunkcj膮 skurczow膮 lewej komory; chorzy bez objaw贸w leczeni z powodu wyst臋puj膮cych w przesz艂o艣ci objaw贸w podmiotowych NS
DPacjenci z zaawansowan膮 organiczn膮 chorob膮 serca i nasilonymi objawami podmiotowymi NS w spoczynku pomimo intensywnego leczenia, wymagaj膮cy szczeg贸lnych interwencji.Pacjenci cz臋sto hospitalizowani z powodu NS lub kt贸rych nie mo偶na bezpiecznie wypisa膰 ze szpitala; chorzy oczekuj膮cy w szpitalu na przeszczep serca; chorzy przebywaj膮c w domu, u kt贸rych stosuje si臋 do偶ylne leki w celu z艂agodzenia objaw贸w lub mechaniczne urz膮dzenia wspomagaj膮ce kr膮偶enie; chorzy leczeni w hospicjum z powodu NS
Wzgl臋dne przeciwwskazania do treningu fizycznego pacjent贸w w stabilnym okresie niewydolno艣ci serca (wed艂ug ESC):
– retencja p艂yn贸w oceniana przyrostem wagi cia艂a o ponad 1,8 kg w ostatnich 1-3 dniach
– klasa IV NYHA (stadium D) niewydolno艣ci serca
– z艂o偶ona arytmia komorowa w spoczynku lub indukowana wysi艂kiem
– spoczynkowa tachykardia powy偶ej 100/min.
– wysi艂kowy znacz膮cy (ponad 10 mm Hg) spadek ci艣nienia t臋tniczego.
Pacjenci s膮 przydzielani do odpowiednich modeli kinezyterapii na podstawie wydolno艣ci fizycznej i stanu klinicznego. U pacjent贸w z bardzo ma艂膮 wydolno艣ci膮 fizyczn膮 zalacana jest ma艂a intensywno艣膰 i kr贸tki czas trwania 膰wicze艅. Stopniowo zwi臋ksza si臋 ich cz臋stotliwo艣膰 (liczb臋 powt贸rze艅). Przy lepszej wydolno艣ci fizycznej wyd艂u偶a si臋 stopniowo czas wysi艂ku i jego intensywno艣膰, jednocze艣nie zmniejszaj膮c cz臋stotliwo艣膰 sesji treningowych.
U pacjent贸w z niewydolno艣ci膮 serca mo偶na stosowa膰 trening wytrzyma艂o艣ciowy, oporowy i 膰wiczenia oddechowe. Trening wytrzyma艂o艣ciowy aerobowy jest podstawowym rodzajem wysi艂ku fizycznego zalecanego w rehabilitacji pacjent贸w z przewlek艂膮 niewydolno艣ci膮 serca. Najcz臋艣ciej przeprowadzany jest na bie偶ni ruchomej lub cykloergometrze rowerowym. Podczas trening贸w fizycznych mo偶na wyr贸偶ni膰 trzy etapy – etap wst臋py, poprawy w艂a艣ciwej, etap podtrzymuj膮cy. Trening wtrzyma艂o艣ciowy najcz臋艣ciej jest stosowany metod膮 interwa艂ow膮 (okresy pracy trwaj膮ce od p贸艂 minuty do kilku minut, przedzielone okresami odpoczynku). Ten rodzaj wysi艂ku powoduje zwi臋kszenie wydolno艣ci fizycznej mierzonej maksymalnym zu偶yciem tlenu.
Etap wst臋pny treningu wytrzyma艂o艣ciowego – wysi艂ki o ma艂ej intensywno艣ci (40-50% maksymalnego zu偶ycia tlenu), czas trwania i intensywno艣膰 trening贸w dostosowana do stanu klinicznego pacjenta; wyd艂u偶any w mir臋 pozytywnych efekt贸w od 5 do 15 minut.
Etap poprawy w艂a艣ciwej – stopniowo zwi臋kszana intensywno艣膰 wysi艂ku do 60, 70 a nawet 80% maksymalnego zu偶ycia tlenu, wyd艂u偶any r贸wnie偶 czas trwania trening贸w do 15-20 min., a przy dobrej tolerancji wysi艂ku do 30 minut.
Etap podtrzymuj膮cy rozpoczyna si臋 po oko艂o 6 miesi膮cach trening贸w – powinien by膰 utrzymany przez ca艂e 偶ycie, o ile post臋p choroby czy dekompensacja niewydolno艣ci serca nie zmusi do czasowego zaprzestania.
Innym rodzajem wysi艂ku stosowanym od niedawna u pacjent贸w z przewlek艂膮 niewydolno艣ci膮 serca jest trening oporowy. Wcze艣niejsze prace wskazywa艂y na niebezpiecze艅stwo stosowania tego rodzaju wysi艂k贸w u pacjent贸w z niewydolno艣ci膮 serca. Nieodpowiednio dawkowane zwi臋kszaj膮 obci膮偶enie nast臋pcze, nasilaj膮 niedomykalno艣膰 mitraln膮 i mog膮 powodowa膰 gwa艂towny spadek obj臋to艣ci wyrzutowej (18). P贸藕niejsze doniesienia pokazuj膮 bezpiecze艅stwo odpowiednio dobranych 膰wicze艅 oporowych w tej grupie chorych (19, 20). 膯wiczenia oporowe u pacjent贸w z niewydolno艣ci膮 serca powoduj膮 przede wszystkim zwi臋kszenie si艂y mi臋艣niowej. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego zalecaj膮 stosowanie 膰wicze艅 oporowych z obci膮偶eniem do 50% si艂y mi臋艣niowej. W tej grupie pacjent贸w przydatne s膮 r贸wnie偶 膰wiczenia oddechowe – 膰wiczenia toru i tempa oddychania, 膰wiczenia oporowe przepony, mi臋艣ni brzucha oraz 膰wiczenia za pomoc膮 urz膮dzenia do 膰wicze艅 mi臋艣ni oddechowych z regulowanym oporem.
Pierwsze korzystne efekty treningu obserwuje si臋 po 3-4 tygodniach 膰wicze艅 (21). Najwy偶sza wydolno艣膰 fizyczna osi膮gana jest po 16 tygodniach treningu (22). Zwi臋kszona aktywno艣膰 fizyczna i treningi powinny by膰 na sta艂e w艂膮czone do programu leczenia, zaprzestanie 膰wicze艅 powoduje ju偶 po oko艂o 3 tygodniach utrat臋 uzyskanych korzy艣ci (23).
Pi艣miennictwo
1. Piotrowicz R: Projekt organizacji kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej w Polsce (na podstawie programu POLKARD) Kardiol Pol 2006; 64:1332-1334.
2. Smith SC et al.: AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Ather Atherosclerotic Vascular Disease; 2006 Update. Circulation. 2006;113:2363-2372.
3. American College of Sports Medicine Position Stand: the recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility in healthy adults. Med Sci Sports Exerc.1998; 30: 975-991.
4. Kannel WB et al.: Physical activity and coronary vulnerability: the Framingham Study. Cardiol Dig. 1971; 6: 28.
5. Bromboszcz J, Dylewicz P: Trening fizyczny w rehabilitacji kardiologicznej w Bromboszcz J, Dylewicz P. Rehabilitacja kardiologiczna – stosowanie 膰wicze艅 fizycznych. ELIPSA-JAIM s.c. Krak贸w 2005.
6. Fletcher GF et al.: Exercise Standards for Testing and Training A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association Circulation, 2001; 104: 1694-1740.
7. Haskell WL: The efficacy and safety of exercise programs in cardiac rehabilitation. Med Sci Sports Exerc. 1994; 26: 815-823.
8. Mittleman MA et al.: Triggering of acute myocardial infarction by heavy physical exertion: protection against triggering by regular exertion: Determinants of Myocardial Infarction Onset Study Investigators. N Engl J Med. 1993; 329: 1677-1683.
9. Kompleksowa Rehabilitacja Kardiologiczna. Stanowisko Komisji ds. Opracowywania Standard贸w Rehabilitacji Kardiologicznej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Folia Cardiol. 2004:11(A).
10. Piotrowicz R, Baranowski R: Monitorowana, spontaniczna rehabilitacja kardiologiczna w warunkach domowych alternatyw膮 dla tradycyjnej rehabilitacji ambulatoryjnej. Kardiol Pol 2006; 64: 1465-1468.
11. Newby LK et al.: Time-based risk assessment after myocardial infarction. Implications for timing of discharge and applications to medical decision-making Eur Heart J 2003;24: 182-189.
12. Zawadzka-By艣ko M, Dziduszko-Fedorko E: Rehabilitacja w niewydolno艣ci serca. Terapia. 2003;9:36.
13. Smart N, Marwick TH: Exercise training for patients with heart failure: a systematic review of factors that improve mortality and morbidity. Am J Med. 2004 May 15;116(10):693-706.
14. ExTraMATCH Collaborative. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronicheart failure (ExTraMATCH) Br. Med.J. 2004;328: 189-92.
15. Task Force for the diagnosis and treatment of heart failure. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2001;22:1527-1560.
16. Hunt SA et al.: ACC/AHA Guidelines for the Evaluaion and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). Circulation 2001, 104: 2996- 3007.
17. Giantuzzi P et al.: Recomendations for exercise training in chronic heart failure patients. Working Group on Cardiac Rehabilitation And Exercise Physiology and Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology.Eur Heart J. 2001;22:125-135.
18. Elkayam U et al.: Isometric exercise in patients with chronic advanced heart failure: hemoynamic and neurohumoral evaluation. Circulation 1985;72:975-981.
19. McKelvie RS et al.: Comparison of hemodynamic responses to cycling and resistens exercise in congestive heart failure secondary to ischemic cardiomiopathy. Am J Cardiol 1995;76:977-979.
20. Meyer K, Hajric R et al.: Hemodynamic response during leg press exercise in patients with chronic heart failure. Am J Cardiol 1999;83(11):1537-1543.
21. Meyer K et al.: Effects of short-term exercise training and activity restriction on functional capacity in patients with severe chronic congestive heart failure. Am. J. Cardiol. 1996, 78: 1017-1022.
22. Kavanagh T et al.: Quality of life and cardiorespiratory function in chronic heart failure: effects of 12 months aerobic training. Heart 1996, 76: 42-49.
23. Willenheimer R et al.: Effects on quality of life, symptoms and daily activity 6 month after termination of an exercise training programme in heart failure patients. Int. J. Cardiol. 2001, 77: 25-31.
otrzymano: 2008-05-16
zaakceptowano do druku: 2008-09-17

Adres do korespondencji:
*Krzysztof Smar偶
Oddzia艂 Kliniczny Kardiologii, Szpital Grochowski
ul. Grenadier贸w 51/59, 04-073 Warszawa
tel.: (0-22) 871-11-42
e-mail: smarz@kkcmkp.pl

Post阷y Nauk Medycznych 10/2008
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych