Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Postępy Nauk Medycznych » 10/2008 » Rehabilitacja kardiologiczna w różnych sytuacjach klinicznych – etapy, wskazania, przeciwwskazania, bezpieczeństwo
- reklama -
Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 10/2008, s. 643-652
*Krzysztof Smarż

Rehabilitacja kardiologiczna w różnych sytuacjach klinicznych – etapy, wskazania, przeciwwskazania, bezpieczeństwo

Cardiac rehabilitation in various clinical situation – phases, indications, contraindications, risks and safety issues
Oddział Kliniczny Kardiologii, Szpital Grochowski w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Andrzej Budaj
Streszczenie
Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna to zespół działań mających na celu ułatwienie powrotu chorego do pełnej aktywności fizycznej, psychicznej, społecznej i zawodowej oraz redukcję ryzyka zdarzeń sercowo–naczyniowych. Największą grupę pacjentów poddawanych rehabilitacji kardiologicznej stanowią chorzy z chorobą niedokrwienną serca, po przebytym zawale, po angioplastyce wieńcowej, po operacjach kardiochirurgicznych oraz pacjenci z przewlekłą niewydolnością serca.
Rehabilitacja kardiologiczna jest rozpoczynana możliwie najwcześniej, bezpośrednio po stabilizacji stanu chorego, jeszcze w warunkach sali intensywnego nadzoru. W kolejnych dniach w zależności od stanu chorego zwiększa się stopień aktywności do kontrolowanych ćwiczeń włącznie. Tempo włączania kolejnych ćwiczeń zależy od przebiegu ostrej fazy choroby oraz obecności powikłań. Rehabilitację kardiologiczną dzielimy na: wczesną (etap I i II) oraz późną (etap III). Rehabilitacja wczesna jak i późna prowadzona jest według różnych modeli w zależności od wydolności fizycznej pacjenta i ryzyka zdarzeń niepożądanych.
Pierwszy etap rehabilitacji kardiologicznej trwa od 7 do 14 dni. Prowadzony jest zawsze w warunkach szpitalnych i trwa do momentu umożliwiającego wypisanie chorego do domu. Drugi etap rehabilitacji kardiologicznej trwa od 4 do 12 tygodni. Ten etap rehabilitacji może być realizowany w stacjonarnych ośrodkach rehabilitacji kardiologicznej – oddziały rehabilitacji kardiologicznej, sanatoria kardiologiczne, kardiologiczne szpitale uzdrowiskowe, ale również w poradniach rehabilitacji kardiologicznej lub w warunkach domowych.
Trzeci etap rehabilitacji – późna rehabilitacja kardiologiczna. Powinien trwać przez całe życie i stanowić element prozdrowotnego trybu życia. Zwiększona aktywność fizyczna powinna uwzględniać upodobania i zainteresowania pacjenta. Celem rehabilitacji w tym okresie jest poprawa tolerancji wysiłku, podtrzymanie dotychczasowych efektów leczenia i rehabilitacji, zmniejszenie ryzyka nawrotów choroby. Jest prowadzona pod nadzorem lekarzy poradni rehabilitacji kardiologicznej, poradni kardiologicznej lub lekarza rodzinnego.
Summary
Main goal of comprehensive cardiac rehabilitation (CR) is to help patients to return to physical, psychological and social activity and to reduce cardiovascular risk factors. CR is mainly prescribed to patients with ischemic heart disease, with myocardial infarction, after coronary angioplasty, after coronaro-aortic by-pass graft surgery and to patients with chronic heart failure. CR begins as soon as possible in intensive care units, if only patient is in stable medical condition. Intensity of rehabilitation depends on patient´s condition and complications in acute phase of disease. CR contains three phases. Each of them could be realised by several models of intensity, depends on physical fitness and cardio-vascular risk factors.
Early CR contains phase I and II, late CR contains phase III. Phase I is performed always in hospital. The duration of this phase lasts from 7 to 14 weeks, when patient is able to discharge hospital. Phase II lasts from 4 to 12 weeks. This phase could be realised in stationary cardiac rehabilitation centres – cardiology departments, cardiac sanatoriums and even in ambulatory cardiology rehabilitation centres or in home conditions.
Phase III – late CR. This phase should last life-time and should be a part of a healthy lifestyle. It should take into consideration personal interests ordering kind of physical activity. The goal of rehabilitation in this period is to improve exercise tolerance, to diminish recurrence of coronary events and to maintain previous therapy and rehabilitation effects. This phase is guided under the supervision of specialists in cardiology, rehabilitation or family physicians.
Wstęp
Na kompleksową rehabilitację kardiologiczną składają się działania mające na celu ułatwienie powrotu chorego do pełnej aktywności fizycznej, psychicznej, społecznej i zawodowej. Rehabilitacja ma na celu z jednej strony pełne usprawnienie chorego a z drugiej wchodzi w skład całego kompleksu działań z zakresu profilaktyki wtórnej. Rehabilitacji kardiologicznej podlegać powinni pacjenci z większością schorzeń układu sercowo-naczyniowego. Swoje miejsce w rehabilitacji znajdują zarówno lekarze jak i technicy rehabilitacji, jak również personel pielęgniarski, dietetycy, psycholodzy. Na kompleksową rehabilitację kardiologiczną składają się działania mające na celu redukcję ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz pomoc w powrocie do pracy zawodowej.
Rehabilitacja kardiologiczna jest realizowana w oddziałach kardiologii, kardiochirurgii, chorób wewnętrznych oraz powstających w Polsce coraz liczniej ośrodkach kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej (powiatowych, wojewódzkich i regionalnych) (1).
Trening fizyczny
Ważną składową rehabilitacji kardiologicznej jest trening fizyczny. Większość towarzystw kardiologicznych zaleca zwiększenie aktywności fizycznej jako prewencję zdarzeń sercowo-naczyniowych. Według wytycznych AHA/ACC (2) zaleca się aktywność fizyczną przynajmniej 30 minut dziennie przez 7 dni w tygodniu (minimum 5 dni w tygodniu). Zalecenia te obejmują: dla wszystkich pacjentów ocenę ryzyka na podstawie wcześniejszej aktywności fizycznej czy wyniku testu wysiłkowego w celu zalecenia odpowiedniego stopnia wysiłku (zalecenie klasy I B), dla wszystkich pacjentów przeciętnie 30-60 minut dziennie wysiłku tlenowego o umiarkowanym natężeniu, takiego jak szybki spacer, przez większość dni w tygodniu, uzupełniony przez zwiększenie codziennej aktywności fizycznej (przerwy w pracy, prace w ogrodzie, w domu) (zalecenie klasy I B), zachęcenie do treningu oporowego 2 dni w tygodniu (zalecenie klasy IIb C), programy nadzorowanej medycznie rehabilitacji dla pacjentów dużego ryzyka (po przebytym niedawno ostrym zespole wieńcowym lub rewaskularyzacji wieńcowej, z niewydolnością serca) (zalecenie klasy I B). Regularna aktywność fizyczna powoduje szereg korzystnych przemian biologicznych, do których należy działanie przeciwmiażdżycowe, przeciwzakrzepowe, poprawa funkcji śródbłonka, zmiany w układzie autonomicznym, działanie przeciw niedokrwienne, antyarytmiczne. Dla osiągnięcia zamierzonych efektów wysiłek fizyczny musi spełniać warunki zarówno ilościowe jak i jakościowe. Wysiłek fizyczny jest charakteryzowany przez intensywność, częstotliwość, czas trwania, rodzaj, tempo narastania obciążenia.
Bezwzględna intensywność wysiłku jest określana przez ilość energii zużytej w trakcie wysiłku i wyrażana w ekwiwalentach metabolicznych.
Względna intensywność określa procent maksymalnej wydolności fizycznej i jest wyrażana w procentach maksymalnego tętna lub maksymalnego zużycia tlenu (VO2 max).
Na przykład bezwzględna intensywność szybkiego marszu 4,8 km/godzinę wynosi około 4 MET (ekwiwalentów metabolicznych). Natomiast względna intensywność jest zależna od wieku. Dla 20-letniej zdrowej osoby jest to niewielki wysiłek, a dla 80-latka duży. (3)
Aby wysiłek fizyczny przekładał się na korzystne efekty zdrowotne musi mieć odpowiednie natężenie i czas trwania. Im mniejsze natężenie, tym konieczny jest dłuższy czas wysiłku i większa liczba powtórzeń. Wysiłek mniejszy niż 40% maksymalnego zużycia tlenu (VO2max), trwający krócej niż 10 minut 2 razy w tygodniu nie będzie powodował odczuwalnej poprawy wydolności fizycznej u zdrowej osoby, natomiast ten sam stopień obciążenia 3 razy w tygodniu po 20 minut u pacjenta z chorobą układu sercowo-naczyniowego może być wystarczający (3, 4). Dla chorych o przeciętnej lub większej wydolności fizycznej tygodniowe zużycie energii powinno wynosić 1000-1500 kcal. W przypadku chorych o mniejszej wydolności 700-1000 kcal/tydzień (5).
Rodzaje treningu
Każdy trening fizyczny powinien składać się z kilku etapów: rozgrzewki (warm-up), ćwiczeń końcowych o malejącej intensywności (cool-down), ćwiczeń rozciągających, wytrzymałościowych i oporowych. Trwająca 5-10 minut rozgrzewka polegająca na rozgrzaniu i rozciąganiu mięśni i stawów zapobiega urazom w trakcie wysiłku. Ćwiczenia na zakończenie sesji treningowej zapobiegają nagłemu spadkowi ciśnienia tętniczego, do którego może dojść po zakończeniu intensywnego wysiłku. Ćwiczenia wytrzymałościowe są to ćwiczenia dynamiczne obejmujące duże grupy mięśniowe, w trakcie których dominują przemiany tlenowe. Ćwiczenia te wykonuje się do 6 razy w tygodniu przez co najmniej 30 minut, zaczynając od obciążenia 40-60% VO2max, stopniowo zwiększając do 85-90% VO2 max u osób, które są odpowiednio przygotowane do takiego nasilenia wysiłku (6). Do tego rodzaju wysiłku należy szybki spacer, bieganie, pływanie, jazda na rowerze, chodzenie po schodach, bieganie na nartach. Ćwiczenia rozciągające mają na celu poprawę zakresu ruchu w stawach. Mimo iż w odniesieniu do redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego, wpływ ćwiczeń oporowych jest mniejszy niż ćwiczeń wytrzymałościowych, odpowiednie ich stosowanie może przynieść wymierne korzyści. Trening oporowy polega na wykonywaniu powtarzalnych ruchów przeciwko oporowi. Odpowiednio stosowany jest bezpieczny zarówno u osób pozornie zdrowych jak i z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Powoduje zwiększenie siły i wytrzymałości mięśni a tym samym ogólnej sprawności organizmu. Zalecana liczba powtórzeń u zdrowych osób w wieku poniżej 50-60 lat wynosi 8-12, natomiast u osób z chorobą serca lub zdrowych w wieku powyżej 50-60 lat 10-15 ale z mniejszym obciążeniem. Zwiększenie liczby powtórzeń i zmniejszenie obciążenia ma zapobiegać urazom. Sesje te powinny być wykonywane 2-3 razy w tygodniu (5).
Obliczanie wydatku energetycznego (6)
kcalorie/minutę = (3,5 x METs x mc)/200
MET – pochłanianie tlenu w jednostkach metabolicznych w trakcie wysiłku; mc masa ciała (kg)
Ocena ryzyka związanego z wysiłkiem fizycznym
Stosowanie ćwiczeń fizycznych wiąże się z ryzykiem wystąpienia powikłań zarówno ze strony narządu ruchu jak i ogólnych, z zawałem serca i nagłym zgonem włącznie. Ryzyko wystąpienia nagłego zgonu lub zawału serca zależy od obciążeń kardiologicznych (zaawansowania choroby wieńcowej, stopnia nasilenia niewydolności serca, czasu od ostrego incydentu wieńcowego) a także od intensywności ćwiczeń i stopnia nadzoru medycznego. Ryzyko nagłego zatrzymania krążenia w trakcie rehabilitacji kardiologicznej wśród ambulatoryjnych pacjentów wynosi w przybliżeniu 1 na 60 000 pacjentogodzin (7). Zawał serca po sesji treningowej jest opisywany 7 razy częściej, może wystąpić w trakcie lub bezpośrednio po zaprzestaniu wysiłku. Szczególnie narażone są osoby prowadzące siedzący tryb życia. Regularne ćwiczenia natomiast zmniejszają ryzyko wystąpienia zawału serca (8).
W oparciu o badanie podmiotowe i przedmiotowe a także badania dodatkowe ocenia się stopień uszkodzenia serca, zagrożenie wystąpienia nagłego zgonu sercowego, czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Na podstawnie powyższych danych pacjent zostaje zakwalifikowany do odpowiedniego modelu rehabilitacji.
Zgodnie z zaleceniami ACC/AHA ze względu na obecność czynników ryzyka i wydolność fizyczną możemy zakwalifikować pacjenta do jednej z czterech klas (6).
Klasyfikacja ryzyka związanego z treningiem fizycznym.
Klasa A – osoby pozornie zdrowe:
1. Dzieci, młodzież, mężczyźni poniżej 45 lat i kobiety poniżej 55 lat, którzy nie mają podmiotowych objawów choroby serca lub u których nie stwierdzono ani choroby serca, ani głównych czynników ryzyka choroby wieńcowej.
2. Mężczyźni w wieku lub powyżej 45 lat i kobiety w wieku lub powyżej 55 lat, którzy nie mają objawów podmiotowych ani rozpoznanej choroby serca, ale występuje u nich jeden główny czynnik ryzyka choroby wieńcowej.
3. Mężczyźni w wieku lub powyżej 45 lat i kobiety w wieku lub powyżej 55 lat, którzy nie mają objawów podmiotowych ani rozpoznanej choroby serca, ale występują u nich 2 lub więcej główne czynniki ryzyka choroby wieńcowej.
Zalecenia dotyczące wysiłku dla osób zaliczonych do klasy A.
U osób tych nie ma ograniczeń dotyczących wysiłku innych niż w podstawowych zaleceniach. Dla osób zaliczonych do klasy A-2 i A-3 ćwiczenia powinien poprzedzić test wysiłkowy. Nie jest wymagane monitorowanie ekg i ciśnienia tętniczego.
Klasa B – osoby z potwierdzoną stabilną chorobą układu sercowo-naczyniowego z małym ryzykiem wystąpienia powikłań z powodu energicznego wysiłku fizycznego, jednak nieco większym niż u osób bez objawów choroby.
Klasa B obejmuje osoby, u których postawiono jedno z następujących rozpoznań:
1. choroba wieńcowa (zawał serca, wszczepienie pomostów aortalno-wieńcowych, angioplastyka wieńcowa, dławica piersiowa, nieprawidłowy wynik próby wysiłkowej, nieprawidłowy wynik koronarografii); dotyczy chorych w stanie stabilnym, u których stwierdza się opisane poniżej cechy kliniczne.
2. Zastawkowa wada serca, z wyjątkiem dużego stopnia zwężenia ujścia lub niedomykalności zastawki; dotyczy chorych, u których stwierdza się poniższe cechy kliniczne.
3. Wrodzona choroba serca; ocena ryzyka u chorych z wrodzoną wadą serca powinna być przeprowadzona na podstawie zaleceń 27. Konferencji w Bethesdzie.
4. Kardiomiopatia: z frakcją wyrzutową równą lub mniejszą niż 30%; dotyczy stabilnych chorych z niewydolnością serca i z klinicznymi cechami opisanymi poniżej, z wyłączeniem chorych z kardiomiopatią przerostową lub przebytym niedawno zapaleniem mięśnia sercowego.
5. Nieprawidłowe wyniki próby wysiłkowej, które jednak nie spełniają żadnego z kryteriów rozpoznawania dużego ryzyka przedstawionych dalej w klasie C.
Cechy kliniczne (muszą występować wszystkie z niżej wymienionych):
1. I lub II klasa NYHA,
2. wydolność wysiłkowa równa lub mniejsza niż 6 MET,
3. bez cech zastoinowej niewydolności serca,
4. bez cech niedokrwienia mięśnia sercowego lub dławicy w spoczynku bądź podczas próby wysiłkowej przy obciążeniu mniejszym/równym 6 MET,
5. odpowiedni wzrost ciśnienia skurczowego podczas wysiłku,
6. nieobecność częstoskurczu komorowego (zarówno nieutrwalony jak i utrwalony częstoskurcz komorowy) w spoczynku lub podczas wysiłku,
7. zdolność do odpowiedniego samodzielnego monitorowania intensywności wysiłku.
Zalecenia dotyczące aktywności dla osób zaliczonych do klasy B.
Aktywność fizyczna w grupie B powinna być dobrana indywidualnie, ustalona przez wykwalifikowany personel i zatwierdzona przez lekarza pierwszego kontaktu. Korzystny jest nadzór medyczny podczas wstępnej sesji ćwiczeniowej. Nadzór przez wykwalifikowany personel niemedyczny podczas pozostałych sesji ćwiczeniowych powinien być zapewniony do momentu, gdy chory zrozumie, jak samodzielnie monitorować wysiłek. Personel medyczny powinien być wyszkolony w zakresie specjalistycznych metod reanimacji (ALS). Personel niemedyczny natomiast powinien być przeszkolony w zakresie podstawowych metod reanimacji (BLS).
W początkowej fazie treningu przydatne jest monitorowanie ekg i ciśnienia tętniczego, zwykle przez 6-12 sesji.
Do klasy C zaliczamy osoby z umiarkowanym lub dużym ryzykiem powikłań kardiologicznych podczas wysiłku i(lub) niezdolne do samodzielnego dostosowywania wysiłku lub zrozumienia zalecanego poziomu wysiłku.
Klasa C – osoby, u których postawiono jedno z następujących rozpoznań:
1. Choroba wieńcowa z opisanymi poniżej cechami klinicznymi.
2. Zastawkowa wada serca, z wyjątkiem dużego stopnia zwężenia ujścia lub niedomykalności z poniższymi cechami klinicznymi.
3. Wrodzona wada serca; ocena ryzyka u chorych z wrodzoną wadą serca powinna być przeprowadzona na podstawie zaleceń 27. Konferencji w Bethesdzie.
4. Kardiomiopatia: frakcja wyrzutowa <30%; dotyczy stabilnych chorych z niewydolnością serca i z klinicznymi cechami opisanymi poniżej, z wyłączeniem chorych z kardiomiopatią przerostową i przebytym niedawno zapaleniem mięśnia sercowego.
5. Złożone komorowe zaburzenia rytmu, źle kontrolowane.
Cechy kliniczne (którekolwiek z poniższych):
1. Klasa III lub IV NYHA
2. Wynik próby wysiłkowej
– wydolność wysiłkowa <6 MET
– dławica piersiowa lub niedokrwienne obniżenie ST przy obciążeniu <6 MET
– spadek ciśnienia skurczowego w czasie wysiłku poniżej wartości spoczynkowej
– nietrwały częstoskurcz komorowy podczas wysiłku
3. Przebyty epizod pierwotnego zatrzymania czynności serca (tzn. zatrzymanie czynności serca, ale nie w przebiegu świeżego zawału serca lub zabiegu kardiologicznego).
4. Problem medyczny, który lekarz uzna za mogący zagrażać życiu.
Zalecenia dotyczące wysiłku dla osób zaliczonych do klasy C.
Aktywność fizyczna powinna być zindywidualizowana zgodnie z zaleceniami ustalonymi przez wykwalifikowany personel i zatwierdzonymi przez lekarza pierwszego kontaktu.
Wymagany nadzór: Nadzór medyczny podczas wszystkich sesji aż do osiągnięcia bezpiecznego poziomu.
Monitorowanie EKG i ciśnienia tętniczego: Ciągłe podczas sesji ćwiczeniowych aż do osiągnięcia bezpiecznego poziomu, zazwyczaj przez ≥ 12 sesji.
Do klasy D zalicza się pacjentów będących w ostrej i niestabilnej fazie choroby.
Klasa D: choroba niestabilna z ograniczeniem aktywności.
Klasa D obejmuje osoby, u których stwierdza się przynajmniej jeden z następujących stanów:
1. Niestabilne niedokrwienie mięśnia sercowego
2. Ciężkie i objawowe zwężenie ujścia lub niedomykalność zastawki.
3. Wrodzona wada serca; kryteria ryzyka uniemożliwiającego pacjentom z wrodzoną wadą serca udział w ćwiczeniach usprawniających powinny być oparte na zaleceniach 27. Konferencji w Bethesdzie.
4. Niewyrównana niewydolność serca.
5. Nieopanowane zaburzenia rytmu.
6. Inne choroby, których przebieg może ulec pogorszeniu z powodu ćwiczeń.
Zalecenia dotyczące wysiłku dla osób zaliczonych do klasy D.
Żadna aktywność fizyczna mająca na celu poprawę wydolności nie jest zalecana. Należy skierować uwagę na leczenie chorego i jego powrót co najmniej do klasy C. Czynności dnia codziennego należy zalecać na podstawie zindywidualizowanej oceny lekarza pierwszego kontaktu.
Klasyfikacja ryzyka związanego z wysiłkiem fizycznym według Sekcji Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiłku Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (9):
Grupa małego ryzyka – osoby bez istotnej dysfunkcji lewej komory (EF ≥ 50%), bez złożonych arytmii komorowych w spoczynku i w trakcie wysiłku, bez niedokrwienia w ekg wysiłkowym, z wydolnością fizyczną powyżej 7 MET (100 W), z prawidłową reakcją hemodynamiczną na wysiłek, po niepowikłanym zawale serca, CABG lub PCI.
Grupa umiarkowanego ryzyka – osoby z umiarkowaną dysfunkcją lewej komory (EF 35-50%), z niedokrwieniem w trakcie wysiłku (obniżenie ST w ekg wysiłkowym ≥ 1 mm ale <2 mm, z wydolnością fizyczną 5-7 MET (75-100 W).
Grupa dużego ryzyka – osoby z przynajmniej jedną z niżej wymienionych cech: istotne upośledzenie czynności skurczowej lewej komory (EF ≤ 35%), złożona arytmia komorowa w spoczynku lub w trakcie wysiłku, niedokrwienie w trakcie wysiłku (obniżenie ST w trakcie testu wysiłkowego> 2 mm), niska wydolność fizyczna (<5 MET /75 W), brak prawidłowego wzrostu lub spadek skurczowego ciśnienia tętniczego w trakcie wysiłku, brak przyrostu lub spadek częstości akcji serca w trakcie wysiłku, powikłany wstrząsem zawał serca lub zabieg, niewydolność serca, nawroty niedokrwienia po leczeniu inwazyjnym.
Ocena tolerancji wysiłku w oparciu o wynik testu wysiłkowego:
– 7 MET lub więcej – dobra tolerancja wysiłku,
– 5-7 MET – średnia tolerancja wysiłku,
– 3-5 MET – mała tolerancja wysiłku,
– poniżej 3 MET – bardzo mała tolerancja wysiłku.
Etapy rehabilitacji kardiologicznej
Rehabilitacja kardiologiczna jest rozpoczynana możliwie najwcześniej, bezpośrednio po stabilizacji stanu chorego, jeszcze w warunkach sali intensywnego nadzoru. Początkowo jest to bierne uruchamianie w łóżku, czynne siadanie, uruchamianie do jazdy wózkiem do toalety, następnie stanie i chodzenie obok łóżka i po sali. Ćwiczenia w tym okresie obejmują gimnastykę oddechową, ćwiczenia relaksacyjne, ćwiczenia określonych grup mięśniowych. W kolejnych dniach w zależności od stanu chorego zwiększa się stopień aktywności do kontrolowanych ćwiczeń włącznie. Tempo włączania kolejnych ćwiczeń zależy od przebiegu ostrej fazy choroby oraz obecności powikłań. Rehabilitację kardiologiczną w zależności od czasu dzielimy na: wczesną i późną.
Etapy rehabilitacji kardiologicznej:
Wczesna rehabilitacja kardiologiczna:
– etap I (rehabilitacja szpitalna)
– etap II (rehabilitacja szpitalna, ambulatoryjna wczesna, wczesna rehabilitacja domowa)
Późna rehabilitacja kardiologiczna:
– etap III (późna rehabilitacja ambulatoryjna).
Wczesna rehabilitacja kardiologiczna
Pierwszy etap wczesnej rehabilitacji kardiologicznej (wczesna rehabilitacja wewnątrzszpitalna) – 7-14 dni
Pierwszy etap wczesnej rehabilitacji kardiologicznej odbywa się zawsze w warunkach szpitalnych i trwa do momentu umożliwiającego wypisanie chorego do domu. Etap ten kończy zwykle test wysiłkowy, na podstawie którego kwalifikuje się pacjentów do odpowiedniego modelu dalszej rehabilitacji i podejmuje decyzje odnośnie dalszej diagnostyki i leczenia.
W tym etapie rehabilitacja może być prowadzona według modelu A1, A2 lub B. W modelu A czas trwania rehabilitacji wynosi w modelu A1 4-7 dni, w modelu A2 7-10 dni. Do tego modelu kwalifikowani są chorzy z niepowikłanym przebiegiem ostrego okresu choroby lub zabiegu operacyjnego i wczesnego okresu pooperacyjnego. Chorzy, u których w powyższym okresie występowały powikłania, kwalifikowani są do modelu B, w którym czas trwania rehabilitacji wynosi powyżej 10 dni. (9)
Modele etapu I-go rehabilitacji kardiologicznej.
Model A – dla pacjentów z niepowikłanym przebiegiem ostrego okresu choroby, zabiegu lub wczesnego okresu pooperacyjnego
Model A1- czas trwania 4-7 dni
Model A2 – czas trwania 7-10 dni
Model B – czas trwania powyżej 10 dni, dla pacjentów z powikłanym przebiegiem ostrego okresu choroby, zabiegu lub wczesnego okresu pooperacyjnego
W pierwszym etapie rehabilitacji obowiązuje zasada stopniowego uruchamiania chorego. O tempie uruchamiania decyduje obecność lub brak czynników ryzyka powikłań występujących w ostrym okresie choroby. Do czynników obciążających należą:
– niska frakcja wyrzutowa, objawy zastoinowej niewydolności serca,
– rozległe odcinkowe zaburzenia kurczliwości lewej komory, obecność dyskinezy lub tętniaka lewej komory,
– obecność skrzepliny w lewej komorze,
– przebyte zatrzymanie krążenia lub groźne komorowe zaburzenia rytmu serca w ostrym okresie choroby,
– przebyty w ostrym okresie wstrząs, obrzęk płuc, epizod zakrzepowo-zatorowy,
– zmiany w naczyniach wieńcowych – zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej, ekwiwalent pnia, choroba wieńcowa trójnaczyniowa z istotnymi zmianami w proksymalnych odcinkach tętnic,
– dolegliwości wieńcowe przy niewielkich wysiłkach fizycznych.
Do modelu A1 – szybkiego usprawniania, kwalifikowani są chorzy z niepowikłanym przebiegiem ostrego okresu choroby, z małym ryzykiem powikłań rehabilitacji, z dobrą tolerancją wysiłku i będący w dobrym stanie ogólnym przed zachorowaniem.
Do modelu A2 – przeciętnego tempa usprawniania kwalifikowani są chorzy z przedłużonym okresem ostrej fazy choroby, z małym lub średnim ryzykiem niepomyślnego przebiegu choroby, dość dobrą tolerancją wysiłku.
Do modelu B – powolnego tempa usprawniania kwalifikowani są chorzy z powikłanym przebiegiem ostrej fazy choroby z dużym ryzykiem dalszego niepomyślnego przebiegu choroby, z małą tolerancją wysiłku.
Zalecenia maksymalnej intensywności wysiłku fizycznego w okresie szpitalnej rehabilitacji kardiologicznej (5):
– przyrost spoczynkowej akcji serca początkowo o 5-10/min. w kolejnych dniach o 5-20/min.
– przyrost spoczynkowej częstości skurczów serca o 20-30% u chorych, którzy mogą być szybko uruchamiani i o 10-20% u chorych wymagających dłuższego uruchomienia
– przyrost spoczynkowej częstości skurczów serca o około 10% u chorych ze spoczynkową tachykardią>110/min.
– przyrost spoczynkowej częstości skurczów serca o 10-20% u chorych z farmakologicznie zwalnianą akcją serca
– przyrost skurczowego ciśnienia tętniczego o nie więcej niż 5-20 mmHg powyżej ciśnienia spoczynkowego (w pierwszych dniach o 5-10 mmHg)
– nieprzekraczanie 11-13 punktów skali Borga (w skali 20 punktowej) odczuwalnego zmęczenia w pierwszych dniach rehabilitacji a w przypadku chorych podwyższonego ryzyka 11-12 punktów.
Drugi etap wczesnej rehabilitacji kardiologicznej –4-12 tygodni
Drugi etap wczesnej rehabilitacji kardiologicznej może być realizowany jako rehabilitacja stacjonarna, rehabilitacja ambulatoryjna wczesna, rehabilitacja wczesna w warunkach domowych. W zależności od stanu chorego i współistniejących chorób ten etap rehabilitacji może być realizowany w stacjonarnych ośrodkach rehabilitacji kardiologicznej – oddziały rehabilitacji kardiologicznej, sanatoria kardiologiczne, kardiologiczne szpitale uzdrowiskowe, ale również w poradniach rehabilitacji kardiologicznej lub w warunkach domowych.
Do rehabilitacji szpitalnej w drugim etapie wczesnej rehabilitacji kierujemy pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych, z poważnymi chorobami współistniejącymi, mieszkających w złych warunkach socjalnych, w małych odległych miejscowościach. Do rehabilitacji w warunkach ambulatoryjnych mogą być kierowani chorzy młodsi, z dużych ośrodków miejskich, z niepowikłanym przebiegiem I-go etapu rehabilitacji. Rehabilitacja w tym etapie w warunkach domowych, w miejscu zamieszkania, możliwa jest u chorych dobrze współpracujących, przy możliwości odpowiedniego nadzoru telemetrycznego. Rehabilitacja domowa, przy odpowiednim doborze pacjentów jest równie skuteczna i bezpieczna, jak rehabilitacja stacjonarna (10). Na postawie wydolności fizycznej i stopnia ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych pacjenci kwalifikowani są na tym etapie do jednego z czterech modeli rehabilitacji – A, B, C lub D.
Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (9) do modelu A kwalifikowani są pacjenci z małym ryzykiem i dobrą wydolnością fizyczną (>7 MET), do modelu B ze średnim ryzykiem i dobrą lub średnią wydolnością fizyczną (>5 MET), do modelu C ze średnim ryzykiem i małą wydolnością fizyczną (3-5 MET) lub dużym ryzykiem ale dobrą wydolnością fizyczną (> 6MET), do modelu D ze średnim ryzykiem i bardzo małą wydolnością fizyczną (<3 MET) lub dużym ryzykiem i średnią, małą i bardzo małą wydolnością fizyczną (<6MET).
Rodzaje treningów w zależności od modelu rehabilitacji według PTK.
Model A
– trening wytrzymałościowy o typie ciągłym 3-5 razy w tygodniu, w sesjach po 60-90 minut o intensywności 60-80% rezerwy tętna lub 50-70% obciążenia maksymalnego,
– trening oporowy 2-3 razy w tygodniu po 2-3 serie na sesję,
– ćwiczenia ogólnousprawniające przez 5 dni w tygodniu.
Model B
– trening wytrzymałościowy ciągły lub interwałowy przez 3-5 dni w tygodniu w sesjach po 45-60 minut o intensywności 50-60% rezerwy tętna lub 50% obciążenia maksymalnego,
– trening oporowy 2-3 razy w tygodniu jedna seria na sesję,
– ćwiczenia ogólnousprawniające przez 5 dni w tygodniu.
Model C
– grupa średniego ryzyka – trening wytrzymałościowy interwałowy 3-5 razy w tygodniu, w sesjach po 45 minut o intensywności 40-50% rezerwy tętna lub 40-50% obciążenia maksymalnego.
– grupa dużego ryzyka – zestaw ćwiczeń ogólnousprawniających przez 5 dni w tygodniu.
Model D
– ćwiczenia dobrane indywidualnie 2-3 razy dziennie przez 3-5 dni w tygodniu w sesjach po 30-45 minut o intensywności poniżej 20% rezerwy tętna lub poniżej przyspieszenia o 10-15% tętna spoczynkowego.
Późna rehabilitacja kardiologiczna (etap III rehabilitacji kardiologicznej)
W zależności od czasu trwania drugiego etapu rehabilitacji, po czwartym lub po dwunastym tygodniu od ostrego incydentu sercowo-naczyniowego czy operacji kardiochirurgicznej rozpoczyna się trzeci okres rehabilitacji – późna rehabilitacja kardiologiczna. Etap ten powinien trwać przez całe życie i stanowić element prozdrowotnego trybu życia. Zwiększona aktywność fizyczna w tym okresie nie powinna stanowić dodatkowego obciążenia dla pacjenta i jego rodziny. Powinna uwzględniać upodobania i zainteresowania pacjenta. Celem rehabilitacji w tym okresie jest poprawa tolerancji wysiłku, podtrzymanie dotychczasowych efektów leczenia i rehabilitacji, zmniejszenie ryzyka nawrotów choroby. Jest prowadzona pod nadzorem lekarzy poradni rehabilitacji kardiologicznej, poradni kardiologicznej lub lekarza rodzinnego. Model rehabilitacji określa się w oparciu o czynniki ryzyka powikłań w trakcie rehabilitacji oraz stopień tolerancji wysiłku fizycznego. Rehabilitacja odbywa się według jednego z czterech modeli: A, B, C lub D. Późna rehabilitacja kardiologiczna jest dzielona na trzy okresy. Okres pierwszy trwa od dwóch do trzech miesięcy, okres drugi kolejne trzy miesiące i okres trzeci nie ma limitu czasowego.
Zasady kwalifikacji chorych do odpowiedniego modelu rehabilitacji są takie jak w II-gim okresie rehabilitacji.
Modele III-go etapu rehabilitacji kardiologicznej (wg PTK)
Model A – dla pacjentów z małym ryzykiem i dobrą wydolnością
Model B – dla pacjentów ze średnim ryzykiem i dobrą lub średnią wydolnością
Model C – dla pacjentów ze średnim ryzykiem i małą wydolnością lub z dużym ryzykiem i dobrą wydolnością
Model D – dla pacjentów ze średnim ryzykiem i bardzo małą wydolnością lub dużym ryzykiem i średnią, małą lub bardzo małą wydolnością
Do ćwiczeń według modelu A kwalifikujemy chorych małego ryzyka. W tym modelu częstotliwość sesji treningowych wnosi 3 razy w tygodniu początkowo po 45 minut, wydłużanych do 60 minut w trzecim etapie. W pierwszym i drugim okresie wykonywany jest trening interwałowy lub ciągły (kontrolowany medycznie w pierwszym okresie) oraz ćwiczenia dynamiczne na sali gimnastycznej, uzupełnione w drugim okresie o trening oporowy. W trzecim etapie 1-2 razy w tygodniu ćwiczenia grupowe na sali gimnastycznej, gry zespołowe (siatkówka, koszykówka), ćwiczenia indywidualne (marsz, jazda na rowerze, pływanie). Intensywność ćwiczeń w modelu B wynosi 60-80% rezerwy tętna lub 50-70% obciążenia maksymalnego.
Model B przeznaczony jest dla pacjentów ze średnim ryzykiem i dobrą tolerancją wysiłku. W tym modelu częstotliwość sesji treningowych wynosi 3 razy w tygodniu początkowo po 30-40 minut, stopniowo wydłużanych do 45-60 minut w trzecim etapie. W pierwszym i drugim okresie kontrolowany medycznie trening interwałowy oraz ćwiczenia dynamiczne na sali gimnastycznej, uzupełnione w drugim okresie o trening oporowy. W trzecim etapie 1-2 razy w tygodniu ćwiczenia grupowe na sali gimnastycznej, gry zespołowe (siatkówka, koszykówka), ćwiczenia indywidualne marsz, jazda na rowerze. Okresowo niektóre treningi powinny być nadzorowane medycznie. Intensywność ćwiczeń w modelu B wynosi początkowo 40-50% rezerwy tętna lub 40-50% obciążenia maksymalnego, zwiększana w drugim i trzecim etapie do 50-60% rezerwy tętna lub 50% obciążenia maksymalnego.
Model C przeznaczony jest dla pacjentów ze średnim ryzykiem i średnią lub małą tolerancją wysiłku oraz dużym ryzykiem ale dobrą tolerancją wysiłku. W tym modelu częstotliwość sesji treningowych wynosi 3 razy w tygodniu początkowo po 30 minut, wydłużonych do 45 minut w drugim i trzecim okresie. W pierwszym i drugim okresie wykonywany jest kontrolowany medycznie trening interwałowy (ze stałym monitorowaniem zapisu ekg w pierwszym okresie) oraz indywidualne ćwiczenia ogólnousprawniające na sali gimnastycznej. W trzecim etapie 1-2 razy w tygodniu ćwiczenia grupowe na sali gimnastycznej, ćwiczenia indywidualne, marsz, ćwiczenia ogólnousprawniające. Okresowo niektóre treningi powinny być nadzorowane medycznie. Intensywność ćwiczeń w modelu C wynosi początkowo 40-50% rezerwy tętna lub 40-50% obciążenia maksymalnego, zwiększana w drugim i trzecim etapie do 50-60% rezerwy tętna lub 50% obciążenia maksymalnego.
Do modelu D zaliczani są pacjenci ze średnim ryzykiem i bardzo niską tolerancją wysiłku oraz dużym ryzykiem i średnią, niską lub bardzo niską tolerancją wysiłku. W tej grupie ćwiczenia należy prowadzić indywidualnie jak w modelu D drugiego etapu rehabilitacji.
Rehabilitacja pacjentów po ostrym zespole wieńcowym
W okresie rozpowszechnienia leczenia fibrynolitycznego oraz szerokiej dostępności do leczenia inwazyjnego hospitalizacja chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi jest coraz bardziej skracana, „jednak powinna trwać wystarczająco długo, aby można było wykonać niezbędne badania diagnostyczne, pozwalające ocenić stopień uszkodzenia serca i ryzyko nawrotu choroby oraz wdrożyć wczesne postępowanie rehabilitacyjne” (9). Na podstawie wyników badania GUSTO I (41021 badanych) i GUSTO III (15059 badanych) obejmujących chorych ze świeżym zawałem serca leczonych fibrynolitycznie wykazano, że większość (95%) ciężkich powikłań, takich jak zgon, ponowny zawał, udar mózgu, wstrząs, występuje w pierwszych trzech dniach od początku zawału serca (11). Powyższe dane wskazują, że pacjentów po ostrym zespole wieńcowym nie należy wypisywać wcześniej niż czwartego dnia. Dotyczy to oczywiście najkrótszego modelu rehabilitacji. Pacjent może wyjść do domu po dwóch dniach bezobjawowego przebiegu rehabilitacji.
W rehabilitacji po ostrym zespole wieńcowym, stosuje się ogólnie przyjęte modele, w tym wczesną wewnątrzszpitalną, wczesną ambulatoryjną i późną rehabilitację kardiologiczną.
Etap pierwszy – wczesna rehabilitacja kardiologiczna wewnątrzszpitalna.
Modele wczesnej rehabilitacji szpitalnej dla chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi to A1, A2 lub B.
Model A1 (4-7 dni) – zarezerwowany dla chorych z niestabilną chorobą wieńcową (UA), zawałem serca bez uniesienia ST (NSTEMI) i zawałem serca z uniesieniem ST (STEMI) bez istotnego upośledzenia czynności lewej komory.
Model A2 (7-10 dni) – dla chorych z zawałem serca z uniesieniem ST z istotnym upośledzeniem czynności lewej komory.
Model B (>10 dni) dla chorych z powikłanym zawałem serca.
Pacjenci z niepowikłanym STEMI – rehabilitacja według modelu A2, co najmniej 7-dniowy pobyt w szpitalu, dalsza rehabilitacja w ośrodku rehabilitacyjnym lub w warunkach domowych (z pomocą członków rodziny i lekarza pierwszego kontaktu).
Pacjenci z powikłanym zawałem serca – znacznie upośledzona czynność lewej komory, utrzymujące się objawy niewydolności serca, opóźniona ewolucja zawału, dyskineza w badaniu echokardiograficznym – rehabilitacja według modelu B.
U wszystkich chorych po zawale serca, przed wypisem ze szpitala, jeśli nie ma przeciwwskazań, powinno wykonać się test wysiłkowy. Test wysiłkowy po zawale serca, przed wypisem jest zazwyczaj testem submaksymalnym (do 70% maksymalnej HR lub do umiarkowanego zmęczenia – 13 punktów według skali Borga). Na podstawie wyniku tego testu kwalifikuje się chorych do dalszych etapów rehabilitacji lub dalszej diagnostyki i leczenia). Po zawale serca bardzo istotna jest również psychiczna rehabilitacja, przy udziale psychologa, edukacja pacjenta i jego rodziny, farmakoterapia.
Drugi etap rehabilitacji należy rozpocząć jak najszybciej po zakończeniu pierwszego etapu.
Czas trwania II-go etapu u pacjentów bez dodatkowych obciążeń wynosi 4 tygodnie. Dla pacjentów z licznymi czynnikami ryzyka miażdżycy i średnim lub wysokim ryzykiem zdarzeń sercowych (niska frakcja wyrzutowa, obecność arytmii komorowych, cechy niedokrwienia w wysiłkowym EKG, mała wydolność fizyczna, reakcja hemodynamiczna na wysiłek oraz dane kliniczne), powinien być wydłużony do 8-12 tygodni. U pacjentów obniżoną frakcją wyrzutową we wcześniejszym badaniu należy pod koniec drugiego etapu rehabilitacji wykonać ponowne badanie echokardiograficzne. Badanie echokardiograficzne należy wykonać wcześniej i częściej, gdy stwierdzane były objawy niewydolności serca, skrzeplina w lewej komorze, płyn w worku osierdziu, uniesienie ST w teście wysiłkowym.
Trzeci etap rehabilitacji po zawale serca ma na celu poprawę i utrzymanie osiągniętej sprawności fizycznej. Nie ma ograniczeń czasowych – kontynuacja do końca życia.
Po zawale serca co najmniej raz na rok pacjent powinien mieć wykonany:
? elektrokardiograficzny test wysiłkowy,
? badanie echokardiograficzne,
? oraz ambulatoryjne monitorowanie EKG.
Rehabilitacja pacjentów po przezskórnych interwencjach wieńcowych
Rehabilitacja po zabiegach koronarografii i angioplastyki zależy od sytuacji klinicznej, w której wykonano zabieg (UA, MI, planowo), od stanu klinicznego pacjenta po zabiegu (objawy niewydolności serca, arytmie), osiągniętego stopnia rewaskularyzacji (skuteczność zabiegu, ilość i stopień pozostałych zwężeń), powikłań w miejscu nakłucia tętnicy (tętniak rzekomy, przetoka tętniczo-żylna). Cel jest taki sam, jak w przypadku rehabilitacji po OZW. Uwzględnić należy: konieczność przestrzegania w pierwszej dobie ograniczeń związanych z unieruchomieniem pacjenta (koszulka naczyniowa), skrócenie u chorych bez powikłań oraz w przypadku uzyskania pełnej rewaskularyzacji i braku objawów istotnej dysfunkcji lewej komory. Wystąpienie powikłań zmusza do indywidualizacji postępowania i wydłuża czas rehabilitacji.
II-gi i III-ci etap rehabilitacji po angioplastyce przebiega według ogólnych zasad rehabilitacji kardiologicznej.
Rehabilitacja pacjentów po operacjach pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG)
Przygotowanie przedoperacyjne ma na celu zmniejszenie ryzyka powikłań zatorowo-zakrzepowych, zmniejszenie ryzyka powikłań ze strony układu oddechowego, utrzymanie sprawności mięśni obwodowych w celu szybkiego uruchomienia pacjenta po zabiegu, minimalizację stresu pooperacyjnego. Miejsce przygotowania chorego do zabiegu zależy od stanu chorego i pilności zabiegu. W przypadku podwyższonego ryzyka zaleca się przygotowanie w warunkach stacjonarnych. W przypadku operacji w trybie planowym przygotowanie może być prowadzone w warunkach ambulatoryjnych lub domowych.
Na przygotowanie do operacji kardiochirurgicznej składa się trening mięśni oddechowych, nauka oddychania torem brzusznym, nauka efektywnego kaszlu, lekkie ćwiczenia fizyczne dostosowane do stanu chorego, przygotowanie psychoterapeutyczne.
W okresie pooperacyjnym rehabilitacja powinna być prowadzona według modelu A2 w przypadku niepowikłanego przebiegu operacji i okresu pooperacyjnego lub modelu B przy wystąpieniu powikłań. Rehabilitacja odbywa się w sali intensywnej opieki pooperacyjnej – przez pierwsze 2-3 dni, następnie w oddziale kardiochirurgicznym kolejne 3-7 dni i od siódmego dnia może być kontynuowana aż do wypisu w oddziale kardiochirurgii, kardiologii, chorób wewnętrznych lub rehabilitacji kardiologicznej.
Okres rekonwalescencji po operacji (około 7-10 dni). Obejmuje: pielęgnację ran, ćwiczenia oddechowe (z wyjątkiem ćwiczeń rozciągających mostek i ćwiczeń w pozycji na brzuchu), ćwiczenia ułożeniowe kończyn dolnych wspomagające poprawę odpływu żylnego, delikatną fizykoterapię zmniejszającą bolesność klatki piersiowej, ćwiczenia ogólnokondycyjne.
Etap drugi rehabilitacji chorych bez powikłań powinien rozpocząć się po 10 dniach od zabiegu. Czas trwania tego okresu w przypadkach bez powikłań wynosi 6 tygodni, w pozostałych 8-12 tygodni.
Trzeci etap rehabilitacji po CABG przebiega według ogólnych zasad rehabilitacji kardiologicznej.
Rehabilitacja pacjentów z niewydolnością serca
Ograniczenie aktywności ruchowej w niewydolności serca powoduje szereg niekorzystnych następstw, które z jednej strony utrudniają leczenie a z drugiej mogą prowadzić do powikłań często stanowiących bezpośrednie zagrożenie życia.
Następstwa ograniczonej aktywności ruchowej w niewydolności serca (12):
– spadek objętości minutowej i wyrzutowej
– tachykardia spoczynkowa i wysiłkowa
– pogorszenie ukrwienia tkanek obwodowych
– zwiększenie aktywności układu współczulnego
– zwiększenie aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron
– wzrost stężenia endoteliny w surowicy
– zmniejszenie powierzchni wentylacyjnej płuc
– zmniejszenie pochłaniania tlenu
– osłabienie siły i zmniejszenie masy mięśniowej
– odwapnienie kości i osłabienie stawów
– wzrost ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych.
Odpowiednio dawkowany wysiłek fizyczny w niewydolności serca jest bezpieczny dla chorego (13) i przyczynia się do zmniejszenia śmiertelności.
Metaanaliza z 2004 roku dziewięciu badań z randomizacją ExTraMATCH obejmująca 801 pacjentów z niewydolnością serca (395 grupa z rehabilitacją, 406 grupa kontrolna) wykazała 35% spadek śmiertelności, 30% spadek ponownych hospitalizacji w grupie rehabilitacji w dwuletniej obserwacji (14).
Aktywność fizyczna jest zalecana jako uzupełnienie terapii farmakologicznej pacjentów z niewydolnością serca. Odpowiednia rehabilitacja fizyczna powoduje zwiększenie wydolności fizycznej mierzonej jako maksymalne zużycie tlenu w teście ergospirometrycznym, redukuje spoczynkową akcję serca i zwiększa zmienność rytmu serca.
Włączenie rehabilitacji kardiologicznej do programu leczenia pacjentów z niewydolnością serca jest zalecane przez towarzystwa kardiologiczne (15). Do ćwiczeń fizycznych mogą być kwalifikowani chorzy będący w co najwyżej III-ciej klasie NYHA, w wyrównanym stanie, bez dekompensacji w poprzedzających 3 miesiącach, optymalnie leczeni farmakologicznie. Pacjenci z tej grupy powinni być zachęcani do zwiększonej codziennej aktywności fizycznej w takim zakresie, który nie powoduje u nich nasilenia cech niewydolności serca. Powinni jednak unikać intensywnych wysiłków takich jak: forsowny bieg, ćwiczenia oporowe z zaangażowaniem dużych grup mięśni, przedłużone wysiłki ze stałym obciążeniem. Z punktu widzenia rehabilitacji pacjentów z niewydolnością serca przydatne jest uzupełnienie klasycznego podziału niewydolności serca według NYHA przez podział zaproponowany przez AHA/ACC biorący pod uwagę etiologię i przebieg kliniczny.
Zgodnie z wytycznymi AHA/ACC pacjentów zaliczonych do stadiów A i B powinno zachęcać się do regularnych ćwiczeń fizycznych, chociaż brak jest dowodów aby wysiłek fizyczny zapobiegał rozwojowi objawowej niewydolności serca w tej grupie chorych.
W stadium C zaleca się stosowanie regularnych ćwiczeń fizycznych oprócz odpowiednio dobranej farmakoterapii. W stadium C znajdują się chorzy z klasy I, II, III oraz większość chorych z klasy IV NYHA. Największe korzyści z treningów fizycznych odnoszą chorzy w II i III klasie NYHA z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory. W stadium D znajdują się chorzy z niewyrównaną niewydolnością serca, oporną na konwencjonalne leczenie. Pacjenci ci odczuwają dolegliwości w spoczynku lub przy niewielkim wysiłku fizycznym. Nawet w tym okresie wskazane jest wykonywanie biernych ćwiczeń w łóżku, a przy stabilizacji stanu uruchamianie do wykonywania podstawowych czynności w zakresie samoobsługi.
Bezwzględne przeciwwskazania do treningu fizycznego pacjentów w stabilnym okresie niewydolności serca (według ESC) (17) :
– postępujące pogorszenie tolerancji wysiłku lub nasilenie duszności w ostatnich 3-5 dniach
– znaczące niedokrwienie mięśnia sercowego stwierdzane przy obciążeniu małym wysiłkiem (<2 MET, <50 W)
– niewyrównana cukrzyca
– ostre choroby układowe lub gorączka
– ostra zakrzepica lub zatorowość
– ostre zapalenie wsierdzia, mięśnia sercowego lub osierdzia
– istotna hemodynamicznie stenoza aortalna
– niedomykalność zastawek serca wymagająca leczenia operacyjnego
– zawał serca w przeciągu poprzedzających 3 tygodni
– napad migotania przedsionków.
Stadia niewydolności serca (NS) według AHA/ACC (16).
StadiumOpisPrzykłady
APacjenci z dużym ryzykiem wystąpienia NS, w związku z obecnością czynników silnie sprzyjających rozwojowi NS. U tych pacjentów nie stwierdza się organicznych ani czynnościowych nieprawidłowości osierdzia, mięśnia sercowego lub zastawek serca, nigdy dotąd nie mieli oni ani przedmiotowych, ani podmiotowych objawów NS.Nadciśnienie tętnicze; choroba wieńcowa; cukrzyca; stosowanie leków kardiotoksycznych lub nadużywanie alkoholu; przebyta gorączka reumatyczna; rodzinny wywiad kardiomiopatii
BPacjenci, u których stwierdza się organiczną chorobę serca silnie sprzyjającą rozwojowi NS, ale którzy nigdy dotąd nie mieli przedmiotowych, ani podmiotowych objawów NS.Przerost lub zwłóknienie lewej komory serca; rozstrzeń lub upośledzona kurczliwość lewej komory; bezobjawowa zastawkowa wada serca; przebyty zawał serca
CPacjenci, u których stwierdza się obecnie lub stwierdzano w przeszłości podmiotowe objawy NS związane z organiczną chorobą serca.Duszność lub zmęczenie związane z dysfunkcją skurczową lewej komory; chorzy bez objawów leczeni z powodu występujących w przeszłości objawów podmiotowych NS
DPacjenci z zaawansowaną organiczną chorobą serca i nasilonymi objawami podmiotowymi NS w spoczynku pomimo intensywnego leczenia, wymagający szczególnych interwencji.Pacjenci często hospitalizowani z powodu NS lub których nie można bezpiecznie wypisać ze szpitala; chorzy oczekujący w szpitalu na przeszczep serca; chorzy przebywając w domu, u których stosuje się dożylne leki w celu złagodzenia objawów lub mechaniczne urządzenia wspomagające krążenie; chorzy leczeni w hospicjum z powodu NS
Względne przeciwwskazania do treningu fizycznego pacjentów w stabilnym okresie niewydolności serca (według ESC):
– retencja płynów oceniana przyrostem wagi ciała o ponad 1,8 kg w ostatnich 1-3 dniach
– klasa IV NYHA (stadium D) niewydolności serca
– złożona arytmia komorowa w spoczynku lub indukowana wysiłkiem
– spoczynkowa tachykardia powyżej 100/min.
– wysiłkowy znaczący (ponad 10 mm Hg) spadek ciśnienia tętniczego.
Pacjenci są przydzielani do odpowiednich modeli kinezyterapii na podstawie wydolności fizycznej i stanu klinicznego. U pacjentów z bardzo małą wydolnością fizyczną zalacana jest mała intensywność i krótki czas trwania ćwiczeń. Stopniowo zwiększa się ich częstotliwość (liczbę powtórzeń). Przy lepszej wydolności fizycznej wydłuża się stopniowo czas wysiłku i jego intensywność, jednocześnie zmniejszając częstotliwość sesji treningowych.
U pacjentów z niewydolnością serca można stosować trening wytrzymałościowy, oporowy i ćwiczenia oddechowe. Trening wytrzymałościowy aerobowy jest podstawowym rodzajem wysiłku fizycznego zalecanego w rehabilitacji pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca. Najczęściej przeprowadzany jest na bieżni ruchomej lub cykloergometrze rowerowym. Podczas treningów fizycznych można wyróżnić trzy etapy – etap wstępy, poprawy właściwej, etap podtrzymujący. Trening wtrzymałościowy najczęściej jest stosowany metodą interwałową (okresy pracy trwające od pół minuty do kilku minut, przedzielone okresami odpoczynku). Ten rodzaj wysiłku powoduje zwiększenie wydolności fizycznej mierzonej maksymalnym zużyciem tlenu.
Etap wstępny treningu wytrzymałościowego – wysiłki o małej intensywności (40-50% maksymalnego zużycia tlenu), czas trwania i intensywność treningów dostosowana do stanu klinicznego pacjenta; wydłużany w mirę pozytywnych efektów od 5 do 15 minut.
Etap poprawy właściwej – stopniowo zwiększana intensywność wysiłku do 60, 70 a nawet 80% maksymalnego zużycia tlenu, wydłużany również czas trwania treningów do 15-20 min., a przy dobrej tolerancji wysiłku do 30 minut.
Etap podtrzymujący rozpoczyna się po około 6 miesiącach treningów – powinien być utrzymany przez całe życie, o ile postęp choroby czy dekompensacja niewydolności serca nie zmusi do czasowego zaprzestania.
Innym rodzajem wysiłku stosowanym od niedawna u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca jest trening oporowy. Wcześniejsze prace wskazywały na niebezpieczeństwo stosowania tego rodzaju wysiłków u pacjentów z niewydolnością serca. Nieodpowiednio dawkowane zwiększają obciążenie następcze, nasilają niedomykalność mitralną i mogą powodować gwałtowny spadek objętości wyrzutowej (18). Późniejsze doniesienia pokazują bezpieczeństwo odpowiednio dobranych ćwiczeń oporowych w tej grupie chorych (19, 20). Ćwiczenia oporowe u pacjentów z niewydolnością serca powodują przede wszystkim zwiększenie siły mięśniowej. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego zalecają stosowanie ćwiczeń oporowych z obciążeniem do 50% siły mięśniowej. W tej grupie pacjentów przydatne są również ćwiczenia oddechowe – ćwiczenia toru i tempa oddychania, ćwiczenia oporowe przepony, mięśni brzucha oraz ćwiczenia za pomocą urządzenia do ćwiczeń mięśni oddechowych z regulowanym oporem.
Pierwsze korzystne efekty treningu obserwuje się po 3-4 tygodniach ćwiczeń (21). Najwyższa wydolność fizyczna osiągana jest po 16 tygodniach treningu (22). Zwiększona aktywność fizyczna i treningi powinny być na stałe włączone do programu leczenia, zaprzestanie ćwiczeń powoduje już po około 3 tygodniach utratę uzyskanych korzyści (23).
Piśmiennictwo
1. Piotrowicz R: Projekt organizacji kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej w Polsce (na podstawie programu POLKARD) Kardiol Pol 2006; 64:1332-1334.
2. Smith SC et al.: AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Ather Atherosclerotic Vascular Disease; 2006 Update. Circulation. 2006;113:2363-2372.
3. American College of Sports Medicine Position Stand: the recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility in healthy adults. Med Sci Sports Exerc.1998; 30: 975-991.
4. Kannel WB et al.: Physical activity and coronary vulnerability: the Framingham Study. Cardiol Dig. 1971; 6: 28.
5. Bromboszcz J, Dylewicz P: Trening fizyczny w rehabilitacji kardiologicznej w Bromboszcz J, Dylewicz P. Rehabilitacja kardiologiczna – stosowanie ćwiczeń fizycznych. ELIPSA-JAIM s.c. Kraków 2005.
6. Fletcher GF et al.: Exercise Standards for Testing and Training A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association Circulation, 2001; 104: 1694-1740.
7. Haskell WL: The efficacy and safety of exercise programs in cardiac rehabilitation. Med Sci Sports Exerc. 1994; 26: 815-823.
8. Mittleman MA et al.: Triggering of acute myocardial infarction by heavy physical exertion: protection against triggering by regular exertion: Determinants of Myocardial Infarction Onset Study Investigators. N Engl J Med. 1993; 329: 1677-1683.
9. Kompleksowa Rehabilitacja Kardiologiczna. Stanowisko Komisji ds. Opracowywania Standardów Rehabilitacji Kardiologicznej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Folia Cardiol. 2004:11(A).
10. Piotrowicz R, Baranowski R: Monitorowana, spontaniczna rehabilitacja kardiologiczna w warunkach domowych alternatywą dla tradycyjnej rehabilitacji ambulatoryjnej. Kardiol Pol 2006; 64: 1465-1468.
11. Newby LK et al.: Time-based risk assessment after myocardial infarction. Implications for timing of discharge and applications to medical decision-making Eur Heart J 2003;24: 182-189.
12. Zawadzka-Byśko M, Dziduszko-Fedorko E: Rehabilitacja w niewydolności serca. Terapia. 2003;9:36.
13. Smart N, Marwick TH: Exercise training for patients with heart failure: a systematic review of factors that improve mortality and morbidity. Am J Med. 2004 May 15;116(10):693-706.
14. ExTraMATCH Collaborative. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronicheart failure (ExTraMATCH) Br. Med.J. 2004;328: 189-92.
15. Task Force for the diagnosis and treatment of heart failure. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2001;22:1527-1560.
16. Hunt SA et al.: ACC/AHA Guidelines for the Evaluaion and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). Circulation 2001, 104: 2996- 3007.
17. Giantuzzi P et al.: Recomendations for exercise training in chronic heart failure patients. Working Group on Cardiac Rehabilitation And Exercise Physiology and Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology.Eur Heart J. 2001;22:125-135.
18. Elkayam U et al.: Isometric exercise in patients with chronic advanced heart failure: hemoynamic and neurohumoral evaluation. Circulation 1985;72:975-981.
19. McKelvie RS et al.: Comparison of hemodynamic responses to cycling and resistens exercise in congestive heart failure secondary to ischemic cardiomiopathy. Am J Cardiol 1995;76:977-979.
20. Meyer K, Hajric R et al.: Hemodynamic response during leg press exercise in patients with chronic heart failure. Am J Cardiol 1999;83(11):1537-1543.
21. Meyer K et al.: Effects of short-term exercise training and activity restriction on functional capacity in patients with severe chronic congestive heart failure. Am. J. Cardiol. 1996, 78: 1017-1022.
22. Kavanagh T et al.: Quality of life and cardiorespiratory function in chronic heart failure: effects of 12 months aerobic training. Heart 1996, 76: 42-49.
23. Willenheimer R et al.: Effects on quality of life, symptoms and daily activity 6 month after termination of an exercise training programme in heart failure patients. Int. J. Cardiol. 2001, 77: 25-31.
otrzymano: 2008-05-16
zaakceptowano do druku: 2008-09-17

Adres do korespondencji:
*Krzysztof Smarż
Oddział Kliniczny Kardiologii, Szpital Grochowski
ul. Grenadierów 51/59, 04-073 Warszawa
tel.: (0-22) 871-11-42
e-mail: smarz@kkcmkp.pl

Postępy Nauk Medycznych 10/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies