Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 11/2008, s. 736-739
*Ireneusz Kozicki
Choroby pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych u chorych w podeszłym wieku
Management of gallstone disease in the elderly
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Krzysztof Bielecki**
Streszczenie
Społeczeństwa świata systematycznie się starzeją. Wraz ze starzeniem się organizmu wzrasta ryzyko powstawania kamicy pęcherzyka żółciowego. Po przekroczeniu 70, 80, a szczególnie 90 lat u chorego, objawowa kamica pęcherzyka żółciowego może stwarzać problemy w rozpoznawaniu i leczeniu. Pacjenci w podeszłym wieku częściej niż młodsi – doświadczają nietypowych objawów, mają choroby współistniejące, a chorobę podstawową powikłaną. W opracowaniu omówiono: epidemiologię, możliwe objawy choroby, taktykę i metody leczenia objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego. Przedstawiono także szerzej chorobę specyficzną dla ludzi w starszym wieku – niedrożność żółciową.
Summary
The population is steadily aging in the world. The prevalence of gallstone formation increases with age. In aged group, over 70-80 years (more distinctive over 90 years), biliary diseases frequently cause problems with diagnosis and treatment. The elderly patients more common than younger have: atypical symptoms, comorbid conditions, complicated gallstone disease. Management of elderly patients for this reason is demanding. In this paper: epidemiology, symptoms and course of disease, selection of treatment methods for symptomatic gallstone disease is reviewed. Gallstone ileus – typical and common disease in elderly age is also discussed.
Leczenie chorych w podeszłym wieku staje się ważnym zagadnieniem leczenia chorób dróg żółciowych. W niedalekiej przyszłości prognozowane jest systematyczne, stopniowe starzenie się populacji. Wyliczono, że statystyczna długość życia wydłuża się każdego roku o 2-3 miesiące (1). Dlatego przewiduje się, że w 2014 roku 1/4, a w 2050 1/3 część społeczeństw świata przekroczy wiek emerytalny (2, 3). W XXI w granicę podeszłego wieku przesunięto poza 75-80. rok życia.
Niektórzy eksperci odrębności w leczeniu widzą dopiero u osób po 90. roku życia (4-6). Należy przy tym pamiętać, że istotny jest wiek biologiczny, czyli spodziewany okres dalszego życia o przyzwoitej jakości, a nie wiek metrykalny. Kamica pęcherzyka żółciowego (KPŻ) występuje w Polsce u około 15%, ale po 75. roku życia u ponad 30% osób, a w grupach podwyższonego ryzyka nawet u 50% populacji w tym wieku. Staje się tak, bo starzenie się organizmu powoduje: wzrost stężenia cholesterolu w żółci, słabszą ruchomość pęcherzyka, obniżenie poziomu cholecystokininy i gorszą na nią reakcję.
Tak więc, KPŻ jest najczęstszym wskazaniem do operacji u osób w podeszłym wieku (1/4 wszystkich zabiegów). Co więcej, zdecydowanie częściej niż w populacji przeciętnej, są to operacje w stanie ostrego zapalenia pęcherzyka (OZP) i innych powikłań KPŻ (1, 3, 7-10). Powikłania te to: kamica przewodowa i na tym tle zapalenie dróg żółciowych, ostre zapalenie trzustki, zespół Mirizzi´ego, przetoki do przewodu pokarmowego i na tym tle żółciowa niedrożność. Kamica przewodowa, w tym groźna barwnikowa – brązowa (zawsze zakażona) u osób w podeszłym wieku współistnieje z KPŻ częściej niż u młodszych, bo w blisko 30% (11,12). Również częściej niż u młodszych chorych spotyka się jej nawroty (13).
Przebieg OZP u osób w podeszłym wieku często nie mieści się w ramach przytaczanych w podręcznikach jako typowe. Może ono przebiegać z bólami nadbrzusza, a bez wyczuwalnego oporu w nadbrzuszu, gorączki, przyspieszenia tętna, leukocytozy. Z drugiej strony zdarza się obserwować: gorączkę, nudności, leukocytozę, bez koncentrujących uwagę chorego bólów brzucha. Tak więc, u osoby starszej należy się liczyć z procesem OZP, jeśli jest w stanie septycznym o niejasnej etiologii (leukocytoza, gorączka), jak również osoby cierpiącej na bóle nadbrzusza trwające>12 godzin, bez towarzyszącej gorączki i leukocytozy. W obu przypadkach dokładne badanie przedmiotowe osoby starszej wykrywa obecność objawu Murphy´ego. Także zapalenie dróg żółciowych u osób w podeszłym wieku, mimo groźnego klinicznie przebiegu, tylko wyjątkowo objawia się pełną triadą Charcota (14, 15).
Warto tu przypomnieć, że główna droga żółciowa (GDŻ) wraz ze starzeniem się organizmu stopniowo się poszerza. Czyni to w tempie około 0,4 mm na 10 lat; jest ono szybsze u osób po usunięciu pęcherzyka żółciowego. Średnica GDŻ u osób młodych i w średnim wieku, jeśli w badaniu ultrasonograficznym (USG) przekracza 7 mm, traktowana jest jako patologicznie poszerzona. U osób po 70 roku życia granica ta jest przesunięta za 8,5 mm. Zdarza się jednak, że średnica GDŻ wyraźnie przekracza podane normy, a nie ma w jej obrębie patologii. Należy także pamiętać, że pomiar światła GDŻ podczas cholangiografii przez dren T czy podczas endoskopowej cholangio-pankreatografii wstecznej (ECPW) jest większy o około 1 mm od ustalonej w USG, cholangiopankreatografii rezonansu magnetycznego, czy komputerowej tomografii (KT). Poszerzenie powoduje podanie kontrastu pod ciśnieniem (16).
Oczywistym jest, że u osób w podeszłym wieku koncentracji wymaga nie tylko problem miejscowy OZP, ale także problem zwykle współistniejących u nich chorób przewlekłych – układu krążenia, oddychania, wydolności nerek i innych (8,17). W takich warunkach osoba w starszym wieku dobrze znosi zabieg elektywny, gorzej z pilnych wskazań, natomiast powikłania obu typów zabiegu u takich chorych mogą być bardzo groźne. Mówi się, że chory w starszym wieku jest w stanie pokonać jednorazowy uraz zewnętrzny w postaci operacji, jak laparoskopowa cholecystektomia (LC) lub otwarta cholecystektomia (OC), natomiast nawrót urazu (czyli poważne powikłanie operacji) łatwo przekracza możliwości obronne chorego.
Generalna zasada postawy wyczekującej wobec KPŻ bezobjawowej dotyczy także osób w podeszłym wieku. Przyzwolenie na to uwarunkowane jest dokładnym zebraniem wywiadów chorobowych, uważnym badaniem przedmiotowym i oceną stanu pęcherzyka żółciowego w badaniu USG – czyli uzyskanie pewności o charakterze bezobjawowym choroby. Osoba w starszym wieku objawy niespecyficzne KPŻ może bagatelizować lub może ich nie zauważać, bo prezentują się dyskretnie (np. tylko w postaci niewielkiego dyskomfortu w nadbrzuszu).
Strategia leczenia objawowej KPŻ u osób w podeszłym wieku powinna być nastawiona na zdecydowaną wobec niej postawę i leczenie operacyjne (7, 9, 11). Dowodzi tego dobitnie opracowanie, w którym porównano przebieg leczenia zachowawczego z operacyjnym KPŻ objawowej u chorych po 80 roku życia (11). U 23 chorych postanowiono wstępnie wdrożyć leczenie zachowawcze – zakończyło się ono niepowodzeniem u 18 chorych (w blisko 80%), w tym 4 z nich zmarło (17%). Z kolei wśród 23 chorych, u których bez wahania zdecydowano operację otwartą lub laparoskopową – zdarzył się jeden zgon, a u 6 powikłania nie obarczające dobrych na koniec wyników leczenia. Przy wyborze metod operowania KPŻ, pierwszeństwo ma metoda laparoskopowa (1, 3, 7, 10, 18, 19).
Operacja ta dla osób w podeszłym wieku stwarza istotne ryzyko powikłań i konwersji, jednak musimy się z nimi pogodzić (1, 3, 11). Ryzyko zgonu okołooperacyjnego LC osób po 80. roku życia sięga 2%, ale i tak jest ono dwukrotnie niższe niż dla operacji tradycyjnej (6,8,19). Wczesna interwencja ryzyko zgonu ogranicza. Należy o tym pamiętać, bo u osób starszych mamy odruch odkładania operacji. Zasady tej nie podważa częstsze niż u młodszych, niespodziewane wykrycie raka pęcherzyka żółciowego. Należy podkreślić, że LC lub OC u osób starszych wymaga osłony z antybiotyku. Nawet w przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego zakażenie żółci u osób w podeszłym wieku istnieje w około 70% przypadków (20). Zaleca się także przedłużoną osłonę z heparyny drobnocząsteczkowej. Decyzję o innych zabiegach, takich jak: ECPW czy cholecystostomia u osób w podeszłym wieku również należy podejmować bez wahania (21, 22). Ograniczy to wskazania do operacji nagłych, a nawet umożliwi od nich odstąpienie (11). Po usunięciu kamicy przewodowej drogą ECPW większość gastrologów u osób po 80. roku życia rekomenduje postawę wyczekującą wobec KPŻ (pozostawienie pęcherzyka in situ) (2, 23, 24). Warunkiem tego jest uważna obserwacja chorego i stanu jego pęcherzyka żółciowego (25). Należy jednak zaznaczyć, że z biegiem lat ubywa zwolenników pozostawienie pęcherzyka żółciowego in situ, bowiem wykonanie LC jak i OC u osób w podeszłym wieku staje się coraz bardziej bezpieczne (26, 27).
Usunięcie złogów z GDŻ metodą ECPW u osób w podeszłym wieku jest postępowaniem także bezpiecznym, nawet w grupie wiekowej ponad 90 lat (4-6, 28-31). Podstawowymi warunkami bezpieczeństwa są: wykonanie zabiegu przez doświadczonego endoskopistę, a znieczulenia przez doświadczonego anestezjologa oraz nieprzedłużanie procedury ponad 50 minut (wyklucza się tzw. „maraton” ECPW); po zabiegu obowiązuje zasada obserwacji chorego w szpitalu najkrócej przez dobę (32, 33). Wnioski te wynikają z prospektywnego badania wykonanego u 53 chorych w wieku ponad 65 lat. Zwiększenie stężenia troponiny sercowej badanej u wszystkich leczonych odnotowano u 6 chorych (11%) – tylko tych, u których zabieg trwał ponad 1 godzinę. Dwoje z nich zmarło. Tak więc, gdy u osoby starszej przewidujemy – jak to określono – „ maraton ECPW”, należy ponownie rozważyć wskazania do zabiegu. Jeśli jest on konieczny – powinien być wykonany przez wprawnego endoskopistę i anestezjologa, z wykorzystaniem monitoringu czynności serca i płuc (32). Przystępując do badania u chorych w podeszłym wieku należy się liczyć z częstszą niż u młodych obecnością utrudniającego zabieg uchyłka dwunastnicy (5).
Przetoka żółciowa to jedno z typowych powikłań KPŻ u osób w podeszłym wieku, dlatego w tym opracowaniu zostanie ono omówione nieco szerzej. Przetoki wykrywane są u 1-2% operowanych z powodu KPŻ. Zwykle są to przetoki między pęcherzykiem i dwunastnicą (ok. 75%), rzadko między pęcherzykiem i poprzecznicą (ok. 10%), pęcherzykiem i żołądkiem (ok. 5%) lub innym narządem (3%); możliwe są również przetoki między GDŻ i dwunastnicą (ok. 5%) (34). Objawy związane z przetoką występują rzadko – dlatego stwierdzenie jej podczas operacji zwykle zaskakuje chirurga. Jeśli jednak objawy występują oznacza to, ze przetoka ma duże rozmiary. Do objawów tych należą: niedrożność jelit, zapalenie dróg żółciowych, biegunki, krwotok do przewodu pokarmowego. Wbrew potocznej opinii, u chorych z przetoką rzadko (w ok. 10% przypadków) dochodzi do zapalenia dróg żółciowych i zwykle dotyczy to osób z przetokami do jelita grubego. U osób z przetoką pęcherzyka i jelita grubego występują również uporczywe biegunki, zwłaszcza w przypadku, gdy duże porcje żółci przedostają się bezpośrednio do poprzecznicy i drażnią jej błonę śluzową. Gdy w miejscu przetoki dojdzie do otwarcia światła tętnicy następuje krwotok do przewodu pokarmowego. Wówczas u chorego, obok objawów krwotoku ( haemobilia), występuje ostry ból prawego nadbrzusza z powodu tamponady dróg żółciowych krwią (34). Powikłaniem odległym przetoki przewodowo-dwunastniczej bywa rak dróg żółciowych. Występuje on u ~7% osób, u których niegdyś (>10-15 lat wcześniej) wytworzono przetokę przewodowo-dwunastniczą (35).
Zdecydowanie najczęstszym powikłaniem przetoki samoistnej wewnętrznej jest niedrożność jelit spowodowana kamieniem (zespół Bernarda) (36, 37). Powikłanie to dotyczy około 20% chorych z przetokami. Kamień, który przedostanie się do przewodu pokarmowego, jeśli rozmiarem przekracza 2-2,5 cm powoduje tak zwaną „niedrożność żółciową”, zamykając światło jelita cienkiego (czasem grubego). W większości przypadków (60%) kamień taki zaklinowuje się w końcowym odcinku jelita krętego. Znacznie rzadziej złóg zamyka bliższy odcinek jelita cienkiego (ok. 15% przypadków), żołądek (ok. 15%), dwunastnicę (zespół Bouvereta) lub esicę (po ok. 5%). Zespół Bernarda to charakterystyczna choroba otyłych kobiet w starszym wieku, chorujących na cukrzycę. U tych chorych niedrożność żółciowa stanowi około 25% wszystkich przypadków niedrożności jelita cienkiego spowodowanej zatkaniem (podczas gdy w całej populacji stanowi mniej niż 3% przypadków niedrożności mechanicznej jelita). Niedrożność żółciowa przebiega z krótkimi remisjami, gdyż objawy nasilają się lub ustępują w zależności od kierunku przemieszczania się złogu w jelicie cienkim w wyniku perystaltyki. Generalnie jednak niedrożność stopniowo narasta. W rozpoznaniu pomocny jest przeglądowy radiogram jamy brzusznej, na którym uwidaczniają się: cechy niedrożności jelita cienkiego, gaz w drogach żółciowych ( aeroangiocholia), a także – jeśli chorobę powoduje uwapniony złóg – jego cień w prawym podbrzuszu. Oczywiście, nie u każdego chorego występuje ten klasyczny zespół objawów, dlatego w rozpoznaniu choroby pomocna jest niekiedy USG (wraz z badaniem pasażu przez przewód pokarmowy z użyciem środka cieniującego), a nawet TK. Mimo że objawy niedrożności żółciowej są dobrze poznane, to jednak u ponad połowy chorych chorobę rozpoznaje się dopiero po wielu dniach jej trwania (37). Złóg może się również zaklinować w nietypowym miejscu, a mianowicie w esicy. Kamień zaklinowany na tym poziomie przedostaje się do przewodu pokarmowego zwykle przez przetokę do dwunastnicy, czasem przez przetokę do poprzecznicy. Choroby zwężające światło esicy, takie jak: rak, nieswoiste choroby zapalne, uchyłki, odgrywają dużą rolę w powstaniu niedrożności o tej lokalizacji.
Większość autorów uważa, że leczenie operacyjne zespołu Bernarda powinno ograniczyć się tylko do zlikwidowania niedrożności, natomiast należy zrezygnować z interwencji wobec przetoki i KPŻ. Standardowo zaleca się cofnięcie złogu w jelicie o 10-20 cm, podłużne lub poprzeczne nacięcie ściany jelita z dala od krezki, usunięcie złogu i zszycie jelita bez zwężenia światła. Jeżeli w wyniku ucisku przez kamień powstała odleżyna i doszło do martwicy ściany jelita, należy wykonać częściową resekcję jelita. Gdy złóg jest miękki, można go zgnieść, co pozwala na przywrócenie pasażu przez przewód pokarmowy bez przecinania ściany jelita. Zawsze należy dokładnie skontrolować całe jelito w poszukiwaniu innych złogów pochodzących z przetoki (znajduje się je u 5-10% leczonych). Należy także skontrolować okolicę prawego nadbrzusza w celu określenia przyczyny przetoki (w ok. 15% przypadków jest nią rak pęcherzyka). Inspekcję tą należy przeprowadzać na tyle delikatnie, aby nie rozwarstwić zlepionych tkanek i nie dopuścić do otwarcia przetoki w polu operacyjnym – gdyby się tak stało, trzeba by podjąć nieplanowaną operację przetoki. Odsetek powikłań septycznych i zgonów leczenia niedrożności żółciowej jest wysoki, a powodem tego są wspomniane opóźnienia interwencji i obciążenie chorobami układu krążenia zwykle u osób w podeszłym wieku (stany septyczne: ~30%, zgony: 10-20%) (36, 37).

**Od dnia 1 września 2008 r. Kierownikiem Kliniki Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP jest dr hab. med. Wiesław Tarnowski.
Piśmiennictwo
1. Pavlidis TE et al.: Consideration concerning laparoscopic cholecystectomy in the extremely elderly. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2008; 18:56-0 .
2. Drake BB et al.: Economical and clinical outcomes of alternative treatment strategies in the management of common bile duct stones in the elderly: wait and see or surgery. Am. J. Gastroenterol., 2006; 101: 746-752.
3. Leandros E et al.: Outcome analysis of laparoscopic cholecystectomy in patients aged 80 years and older with complicated gallstone disease. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007; 17: 731-6.
4. Rodriguez-Gonzalez FJ et al.: ERCP in patients 90 years of age and older. Gastrointest Endosc 2003; 58: 220-5.
5. Katsinelos P et al.: Efficacy and safety of therapeutic ERCP in patients 90 years of age and older. Gastrointest. Endosc, 2006; 63: 417-423.
6. Cariani G et al.: Efficacy and safety of therapeutic ERCP in patients 90 years of age and older. Gastrointest. Endosc., 2006; 63: 471-472.
7. Maxwell JG et al.: Laparoscopic cholecystectomy in octogenarians. Am Surg 1998; 64: 826-31.
8. Brunt LM et al.: Outcomes analysis of laparoscopic cholecystectomy in the extremely elderly. Surg Endosc 2001; 15: 700-5.
9. Bingener J et al.: Laparoscopic cholecystectomy for elderly patients: gold standard for golden years? Arch Surg 2003: 138: 531-5.
10. Hazzan D et al.: Laparoscopic cholecystectomy in octogenarians. Surg Endosc 2003; 17: 773-6.
11. Arthur JD, Edwards PR, Chagla LS: Management of gallstone disease in the elderly. Ann R Coll Surg Engl 2003; 85: 91-6.
12. Makela JT, Kiviniemi H, Laitinen S: Acute cholecystitis in the elderly. Hepatogastroenterology, 2005; 52: 999-1004.
13. Keizman D, Shalom MI, Konikoff FM: Recurrent symptomatic common bile duct stones after endoscopic stone extraction in elderly patients. Gastrointest. Endosc., 2006; 64: 60-65.
14. Rahman SH et al.: Clinical presentation and delayed treatment of cholangitis in older people. Dig Dis Sci 2005; 50:2207-10.
15. Stewart L et al.: Elderly patients have more severe biliary infections: Influence of complement-killing and induction of TNF-alfa production. Surgery 2008; 143: 103-112.
16. Bachar GN et al.: Effect of aging on the adult extrahepatic bile duct: a sonographic study. J Ultrasound Med 2003; 22: 879-82.
17. Tambyraja AL, Kumar S, Nixon SJ. POSSUM scoring for laparoscopic cholecystectomy in the elderly. A N. Z. J. Surg., 2005; 75: 550-552.
18. Uecker J et al.: Cholecystitis in the octogenarian: is laparoscopic cholecystectomy the best approach? Am Surg 2001; 67: 637-40.
19. Ćwik G, Mądro P: Cholecystektomia u chorych po 65 roku życia Pol Przeg Chir 2001; 73: 708-720.
20. Kwon AH, Matsui Y: Laparoscopic cholecystectomy in patients aged 80 years and over. World J. Surg., 2006; 30: 1204-1210.
21. Macri A et al.: Acute gallstone cholecystitis in the elderly: treatment with emergency utrasonographic percutaneous cholecystostomy and interval laparoscopic cholecystectomy. Surg. Endosc., 2006; 20: 88-91.
22. Lee SS et al.: EUS-guided transmural cholecystostomy as rescue management for acute cholecystitis in elderly or high-risk patients: a prospective feasibility study. Gastrointest Endosc 2007; 66: 1008-12.
23. Fisher DA: Watchful waiting after endoscopic removal of common bile duct stones: cheaper and better? Am. J. Gastroenterol., 2006; 101: 753-754.
24. Carr-Locke DL: Cholelithiasis plus choledocholithiasis: ERCP first, what next?. Gastroenterology, 2006; 130: 270-272.
25. Pring CM, Skelding-Millar L, Goodall RJR: Expectant treatment or cholecystectomy after endoscopic retrograde cholangiopancreatography for choledocholithiasis in patients over 80 years old? Surg. Endosc., 2005; 19: 357-360.
26. Lau JY et al.: Cholecystectomy or gallbladder in situ after endoscopic sphincterotomy and bile duct stone removal in Chinese patients. Gastroenterology, 2006; 130: 96-103.
27. Costi R et al.: Routine laparoscopic cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis in octogenarians: is it worth the risk? Surg Endosc 2007; 21: 41-7.
28. Sugiyama M, Atomi Y.: Endoscopic sphincterotomy for bile duct stones in patients 90 years of age and older. Gastrointest Endosc 2000; 52: 187-919.
29. Chong VH, Yim HB, Lim CC: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the elderly: outcomes, safety and complications. Singapore Med. J., 2005; 46: 621-626.
30. Kolku S et al.: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the elderly: a prospective and comparative study. Age Ageing, 2005; 34: 572-577.
31. Vracko J, Markovic S, Wiechel KL: Conservative treatment versus endoscopic sphincterotomy in the initial management of acute cholecystitis in elderly patients at high surgical risk. Endoscopy 2006; 38: 773-8.
32. Fisher L, Fisher A, Thompson A: Cardiopulmonary complications of ERCP in older patients. Gastrointest. Endosc., 2006; 63: 948-955.
33. Rastogi A, Campbell DR: ERCP in the elderly: how safe is it? (marathons, marathon ERCPs, and marathon ERCPs in the elderly). Gastrointest. Endosc., 2006; 63: 956-958.
34. Berry SM, Fischer JE: Biliary and gastrointestinal fistulas. In: Zinner M J, Schwartz S I, Ellis H. – Maingot´s Abdominal Operations. Prentice Hall International Inc 10th ed. UK London 1997; 5: 81-626.
35. Tocchi A et al.: Late development of bile duct cancer in patients who had biliary-enteric drainage for benign disease: a follow-up study of more than 1000 patients. Ann Surg 2001; 234: 210-4.
36. Reisner R M, Cohen J R: Gallstone ileus: a review of 1001 reported cases. Am Surg 1994; 60; 441-446.
37. Avantunde AA, Agrawal A: Gallstone ileus: diagnosis and management. World J Surg 2007; 31: 1292-7.
otrzymano: 2008-06-24
zaakceptowano do druku: 2008-10-02

Adres do korespondencji:
*Ireneusz Kozicki
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: (0-22) 621-71-73; fax: (0-22) 622-78-33
e-mail: koziccy@gmail.com

Postępy Nauk Medycznych 11/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych