Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 11/2008, s. 746-752
*Artur Binda
Choroba uchyłkowa u pacjentów w wieku podeszłym
Diverticular disease in elderly patients
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Krzysztof Bielecki**
Streszczenie
Choroba uchyłkowa często dotyczy pacjentów w podeszłym wieku. Leczenie chirurgiczne jest wskazane w przypadku licznych nawrotów zapalenia uchyłków, powikłanego przebiegu zapalenia, przedziurawienia lub masywnego krwotoku. Zabieg polega na odcinkowym wycięciu zmienionego fragmentu jelita. Wybór metody operacyjnej zależy od stanu ogólnego pacjenta, stanu miejscowego oraz doświadczenia chirurga. Zabiegi laparoskopowe w powikłanej chorobie uchyłkowej mogą być związane z mniejszymi dolegliwościami bólowymi, mniejszą chorobowością i krótszym pobytem w szpitalu w porównaniu z technikami tradycyjnymi. W przypadku pacjentów w podeszłym wieku niewskazana jest kwalifikacja do planowego zabiegu resekcyjnego po dwóch przebytych epizodach ostrego zapalenia uchyłków. Choroba uchyłkowa jelita grubego jest najczęstszą przyczyną masywnych krwotoków z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. W większości przypadków krwawienie zatrzymuje się samoistnie, ale cześć pacjentów wymaga leczenia operacyjnego. W artykule omówiono zagadnienia związane z epidemiologią, patofizjologią, diagnostyką obrazową oraz współczesnymi metodami leczenia choroby uchyłkowej i jej powikłań a także wpływ podeszłego wieku i chorób towarzyszących na wyniki leczenia.
Summary
Diverticular disease is common in elderly. Surgery is indicated for recurrent diverticulitis, complicated diverticulitis, perforation and severe bleeding. This involves resection of the affected colon segment. The choice of procedure is dictated by the condition of the patient, degree of soiling and surgical expertise. Laparoscopic assisted colonic resection for diverticulitis may have substantial benefits over open techniques and may be associated with less pain, less morbidity and shorter hospital stay. In the elderly elective resections after two attacks is probably not indicated since the morbidity is significant. Diverticular disease of the colon is the most common cause of acute lower gastrointestinal hemorrhage. Although the majority of patients stop bleeding spontaneously, surgical treatment may be required. This article discusses the epidemiology, pathophysiology, diagnosis, modern management of the diverticulosis and diverticulitis and influence of age and comorbidity on outcome.
Wstęp
Choroba uchyłkowa jelita grubego występuje powszechnie w krajach wysoko rozwiniętych. Dotyczy głównie osób w podeszłym wieku. Populacje krajów o wysokim stopniu rozwoju gospodarczego stopniowo się starzeją. Prowadzi to do zwiększenia częstości występowania tej choroby a także wzrostu kosztów związanych z jej leczeniem. Uchyłkowatość jelita grubego dotyczy 1/3 populacji powyżej 45 roku życia i 2/3 populacji powyżej 85 roku życia w krajach wysoko rozwiniętych. 10 do 25% z tych pacjentów rozwinie objawową postać choroby (1, 2). Około 30% z tych pacjentów wymaga leczenia chirurgicznego.
W większości przypadków ostre zapalenie uchyłków przebiega bez powikłań natomiast u części pacjentów może prowadzić do powstania ropnia, przedziurawienia i rozlanego zapalenia otrzewnej, przetok, niedrożności. Ze względu na większą częstość występowania oraz potencjalnie ciężki przebieg choroba uchyłkowa oraz zapalenie uchyłków stanowi szczególny problem u osób w podeszłym wieku. Dotyczy to również wyników leczenia operacyjnego pacjentów w wieku podeszłym, u których odsetek zgonów w okresie okołooperacyjnym jest większy (3, 4) .
Epidemiologia
Częstość występowania choroby uchyłkowej wyraźnie wzrasta wraz z wiekiem, zwłaszcza w społeczeństwach wysoko uprzemysłowionych. U osób w wieku podeszłym choroba uchyłkowa jelita grubego dotyczy obu płci w równym zakresie (5). Możliwość wystąpienia powikłanego zapalenia uchyłków zwiększa się wraz z czasem trwania choroby uchyłkowej. Uchyłkowatość praktycznie nie występuje w populacjach krajów nisko rozwiniętych, podczas gdy największą zapadalność stwierdza się w krajach wysoko rozwiniętych (6). Wzrost częstości występowania wiąże się ze zmianą czynników środowiskowych, szczególnie diety. Uchyłki zlokalizowane są głównie w esicy – 95%.
Patofizjologia
Do powstania uchyłków dochodzi w wyniku osłabienia ściany jelita oraz w wyniku zwiększonego ciśnienia w świetle jelita. Uchyłki powstają w miejscu przenikania drobnych naczyń odżywczych do śluzówki (vasa recta), pomiędzy taśmami jelita grubego. Czynniki sprzyjające powstawaniu uchyłków można podzielić na ogólne i miejscowe. Do czynników ogólnych zaliczamy: dietę z małą zawartością błonnika, stresy psychiczne, brak aktywności fizycznej, zaparcia, wlewy doodbytnicze, leki zwiększające ciśnienie w świetle jelita np. morfina. Wśród czynników miejscowych można wymienić: zmiany starcze związane z wiekiem, niedokrwienie ściany jelita, otyłość, kolagenozy, zmiany uwarunkowane genetycznie. Nasilenie większości z tych czynników wzrasta wraz z wiekiem. Dochodzi do zaburzeń motoryki, wzrostu ciśnienia wewnątrzjelitowego oraz osłabienia ściany jelita a w efekcie do powstawania uchyłków z wypychania. Stwierdza się specyficzne zmiany w mięśniach gładkich związane ze zwiększonym gromadzeniem elastyny pomiędzy włóknami mięśniowymi z towarzyszącym skróceniem i pogrubieniem włókien mięśniowych (7). Efektem tych zmian jest: skrócenie i pogrubienie taśm jelita, pogrubienie, skrócenie i skurcz mięśni okrężnych, zwężenie i podział na segmenty j. grubego. Segmentacja jelita przyczynia się do zwolnienia pasażu jelitowego i zwiększonego wchłaniania wody. Może również odpowiadać za nadmierny, odcinkowy wzrost ciśnienia w jelicie. Do zapalenia uchyłków dochodzi w wyniku przedziurawienia ściany uchyłka, zakażenia a w rezultacie zapalenia otaczających tkanek. Najbardziej przydatna do klasyfikacji ostrego zapalenia uchyłków jest czterostopniowa klasyfikacja Hinchey.
Diagnostyka obrazowa
W przypadku klasycznych objawów ostrego zapalenia uchyłków takich jak: ból w lewym dolnym kwadrancie brzucha, podwyższona temperatura ciała z towarzyszącą leukocytozą badania obrazowe nie zawsze są konieczne. U osób w wieku podeszłym konieczność wykonania badań obrazowych wydaje się jednak szczególnie uzasadnione głównie ze względu na często skąpoobjawowy, zwłaszcza w pierwszej fazie, przebieg choroby. Wykonanie tych badań pozwala na wykluczenie innych patologii mogących dawać podobny obraz kliniczny. W przypadku objawów klinicznych rozlanego zapalenia otrzewnej lub przedziurawienia przewodu pokarmowego można zrezygnować z szeroko zakrojonej diagnostyki. W takiej sytuacji wskazana jest laparotomia w trybie pilnym. Badaniem pierwszego rzutu pozostaje nadal rtg jamy brzusznej na stojąco ze względu na dostępność i niski koszt. Jest to badanie wnoszące szczególnie wiele informacji w przypadku przedziurawienia lub niedrożności przewodu pokarmowego. Nie jest jednak przydatne w ocenie obecności zmian zapalnych w ścianie jelita. Badanie usg jest badaniem nieinwazyjnym, łatwo dostępnym, możliwym do wykonania przy łóżku chorego. Pozwala na wykluczenie patologii dotyczących układu moczowego lub rodnego.
W przypadku zapalenia uchyłków, USG pozwala na uwidocznienie pogrubienia ściany jelita, obecności ropni lub wolnego płynu w jamie otrzewnej. Wynik w dużym stopniu zależy od doświadczenia osoby wykonującej a w przypadku pacjenta nieprzygotowanego gazy jelitowe utrudniają ocenę. Pomimo tych ograniczeń charakteryzuje się czułością i specyficznością na poziomie odpowiednio 84 i 85% (8). Powyższe badania są nieprzydatne w przypadku uchyłkowatości okrężnicy bez współistniejącego zapalenia uchyłków. Badanie rtg z zastosowaniem kontrastu rozpuszczalnego w wodzie w chwili obecnej ma mniejsze zastosowanie w diagnostyce ostrego zapalenia uchyłków. Czułość i specyficzność tej metody diagnostycznej w przypadku ostrego zapalenia uchyłków została oceniona odpowiednio na 90% i 75% (9, 10). Ambrosetti i wsp. wykazali większą czułość CT w porównaniu z wlewem kontrastowym (98 vs. 92%; P = 0,01), większą dokładność w ocenie rozległości zmian zapalnych (26 vs. 9%; P = 0,02) a także większą dokładność w identyfikacji ropni śródotrzewnowych (11). W innych badaniach czułość i specyficzność CT w rozpoznawaniu ostrego zapalenia uchyłków określono odpowiednio na 90-95% i 72% (10, 12). Wlew z kontrastem rozpuszczalnym w wodzie ma większą czułość w identyfikacji obecności uchyłków oraz jest bardziej dokładny w różnicowaniu uchyłkowatości ze zmianą nowotworową. W przypadku niedrożności, przy pomocy wlewu można zróżnicować mechaniczną przyczynę zaburzeń drożności od zaburzeń pasażu spowodowanych zmianami czynnościowymi. Można również zidentyfikować poziom niedrożności. Do badań radiologicznych przy podejrzeniu ostrego zapalenia może być stosowany jedynie kontrast rozpuszczalny w wodzie. Przeciwwskazany jest wlew z barytem ze względu na możliwość pogorszenia przebiegu choroby i wywołanie ciężkiego, barytowego zapalenia otrzewnej. W chwili obecnej tomografia komputerowa stała się metodą z wyboru w diagnostyce ostrego zapalenia uchyłków (13). Badanie to jest szczególnie przydatne w przypadku wątpliwości diagnostycznych u pacjentów, u których nie istnieją bezpośrednie wskazania do wykonania laparotomii w trybie pilnym. Zapalenie uchyłków można podejrzewać na podstawie następujących objawów stwierdzanych w badaniu CT: naciek zapalny tkanki okołojelitowej, ropnie zlokalizowane w sąsiedztwie ściany jelita lub ropnie odległe, obecność wolnego powietrza w jamie otrzewnej, wyciek poza światło jelita kontrastu podanego doodbytniczo. W przypadku wątpliwości, co do obecności zmiany nowotworowej, badanie CT powinno być uzupełnione badaniem endoskopowym lub wykonaniem wlewu kontrastowego (14). Endoskopia w ostrym zapaleniu uchyłków ma małe zastosowanie ze względu na konieczność insuflacji. Badanie endoskopowe powinno być wykonane planowo w 6 do 8 tygodni po ustąpieniu stanu zapalnego, raczej w celu wykluczenia innych patologii takich jak rak lub choroby zapalne jelit.
Wpływ wieku oraz chorób towarzyszących na przebieg choroby i wyniki leczenia
Nie jest jasne, jakie czynniki decydują o łagodnym lub powikłanym przebiegu ostrego zapalenia uchyłków. Wydaje się, że do czynników tych można zaliczyć zaawansowany wiek oraz obecność chorób towarzyszących. Zapalenie uchyłków jest formą zapalenia otrzewnej powodowaną przez typowe bakterie jelitowe, o podobnej patogenezie w przypadku powikłanego i niepowikłanego przebiegu. Ciężkość przebiegu klinicznego może, więc zależeć od rodzaju odpowiedzi organizmu. Powikłanemu przebiegowi ostrego zapalenia uchyłków sprzyjać może otyłość, młody lub podeszły wiek pacjenta (15). W jednej z prac oceniano wpływ wieku na wystąpienie i ciężkość zapalenia otrzewnej.
Autorzy stwierdzili trzy razy wyższe prawdopodobieństwo wystąpienia rozlanego zapalenia otrzewnej w przebiegu zapalenia uchyłków u pacjentów powyżej 65 roku życia w porównaniu z pacjentami w młodszym wieku. Według autorów wyniki pracy potwierdzają hipotezę, że zapalenie otrzewnej u osób w podeszłym wieku ma cięższy przebieg i różni się od podobnego stanu u młodszych pacjentów (16). W kolejnym badaniu zbadano wpływ wieku i płci na powikłania choroby uchyłkowej i ostrego zapalenia uchyłków. W retrospektywnej pracy pochodzącej z Mayo Clinic oceniono 934 pacjentów przyjętych z powodu objawowej choroby uchyłkowej, wymagających leczenia operacyjnego. Mężczyźni byli częściej hospitalizowani z powodu krwotoku, podczas gdy kobiety częściej z powodu zwężenia lub objawów zaburzeń pasażu.
Porównując obie płcie w zależności od wieku, stwierdzono, że młodsi mężczyźni częściej byli hospitalizowani z powodu przetok a starsi z powodu krwotoku natomiast młodsze kobiety częściej z powodu przedziurawienia a starsze częściej z powodu zwężenia lub przewlekłego zapalenia uchyłków. Różnice były znamienne statystycznie (17). Na naturalny przebieg choroby uchyłkowej wpływ mogą wywierać leki stosowane przez pacjentów w podeszłym wieku z racji chorób towarzyszących. Potwierdzono taki niekorzystny wpływ w przypadku niesterydowych leków przeciwzapalnych oraz przewlekłej sterydoterapii. Stosowanie sterydów może sprzyjać cięższemu przebiegowi ostrego zapalenia uchyłków a także bardziej nasilonym zmianom zapalnym w otrzewnej. Corder w swojej pracy ocenił wpływ stosowania sterydów i niesterydowych leków przeciwzapalnych na wystąpienie poważnych powikłań septycznych w przebiegu ostrego zapalenia uchyłków. Stwierdzono wyraźną korelację ze stosowaniem obu grup leków a rozległością zakażenia w jamie otrzewnej i ciężkością powikłań septycznych w obu grupach (17). Obie grupy leków mogą maskować objawy powikłanego zapalenia uchyłków i w ten sposób opóźniać rozpoznanie i pogarszać wyniki leczenia. Biorąc pod uwagę te fakty należy z dużą ostrożnością stosować leki z obu grup u osób w wieku podeszłym z potwierdzoną uchyłkowatością jelita grubego. Podobny niekorzystny wpływ niesterydowych leków przeciwzapalnych u pacjentów z chorobą uchyłkową jelita grubego wykazano w innych doniesieniach (18, 19, 20). Stosowanie NLPZ sprzyja występowaniu takich powikłań jak przedziurawienie lub krwawienie u chorych z uchyłkowatością. Również stan upośledzonej odporności wpływa na ilość powikłań septycznych i wyniki leczenia chorych z powikłanym zapaleniem uchyłków. W pracy Tyau i wsp. przedstawiono wyniki leczenia pacjentów z zaburzeniami odporności w porównaniu z grupą pacjentów bez towarzyszących zaburzeń odporności. Stwierdzono znamienne statystycznie różnice pomiędzy grupami w zakresie: ilości przedziurawień z obecnością wolnego powietrza w jamie otrzewnej – 43%/14%, konieczności leczenia operacyjnego – 58%/33%, ilości pooperacyjnych powikłań – 65%/24%, śmiertelności – 39%//2%. We wnioskach autorzy stwierdzają, że zaburzenia odporności u pacjentów z ostrym zapaleniem uchyłków sprzyjają większemu ryzyku przedziurawienia, czynią bardziej prawdopodobnym konieczność leczenia operacyjnego oraz w znacznym stopniu pogarszają jego wyniki zwiększając ilość powikłań oraz śmiertelność (21). Lorimer i wsp. porównali pacjentów z powikłanym i niepowikłanym przebiegiem ostrego zapalenia uchyłków szczególnie interesując się tym czy obecność chorób współistniejących wpływa na ciężkość przebiegu choroby. Retrospektywnie ocenili dwie grupy chorych, kwalifikując do pierwszej grupy pacjentów z niepowikłanym zapaleniem to jest takich, którzy nie wymagali leczenia operacyjnego lub drenażu przezskórnego a do drugiej pacjentów z zapaleniem uchyłków z towarzyszącym ropniem, posocznicą, ropnym lub kałowym zapaleniem otrzewnej, przetokami, niedrożnością oraz wszystkich pacjentów, którzy wymagali leczenia operacyjnego. Oceniono współistnienie 20 chorób towarzyszących, przyjmowanie NLPZ, aspiryny, steroidów.
W celu zbadania wpływu chorób towarzyszących oraz wieku na ciężkość przebiegu ostrego zapalenia uchyłków zastosowano indeks Charlsona oraz modyfikację tego indeksu uwzględniającą wiek chorego. Stwierdzono, że pacjenci w starszym wieku z większym prawdopodobieństwem będą mieli powikłany przebieg ostrego zapalenia uchyłków. Zarówno bardziej zaawansowany wiek jak i powikłania są związane z większym ryzykiem śmiertelności. Nie stwierdzono zgonów poniżej 50 roku życia w przeciwieństwie do śmiertelności na poziomie 7% w grupie pacjentów starszych. Śmiertelność w grupie pacjentów o powikłanym przebiegu ostrego zapalenia uchyłków wyniosła 13% natomiast nie odnotowano zgonów w grupie o niepowikłanym przebiegu. We wnioskach autorzy podkreślają silny związek stosowania NLPZ i wysokiej punktacji w skali Charlsona (3 pkt i więcej) z ciężkim przebiegiem powikłanego zapalenia uchyłków. Ze względu na większą śmiertelność osób w podeszłym wieku z chorobami towarzyszącymi uzasadnione jest kwalifikowanie tych pacjentów do wczesnego zabiegu resekcyjnego.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Wong WD et al.: Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis – supporting documentation. The Standards Task Force. The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Dis Colon Rectum 2000;43:290-7.
2. Stollman NH, Raskin JB: Diverticular disease of the colon. J Clin Gastroenterol. 1999; 29:241-52.
3. Marx GF, Mateo CV, Orkin LR: Computer analysis of postanesthetic deaths. Anesthesiology. 1973;39:54-8.
4. Hosking MP et al.: Outcomes of surgery in patients 90 years of age and older. JAMA. 1989;261:1909-15.
5. Konvolinka CW: Acute diverticulitis under age forty. Am J Surg 1994;67:562-5.
6. Painter NS, Burkitt DP: Diverticular disease of the colon: a deficiency disease of Western civilization. Br Med J 1971;2:450-4.
7. Whiteway J, Morson BC: Pathology of the ageing-diverticular disease. Clin Gastroenterol 1985;14:829-46.
8. Pradel JA et al.: Acute colonic diverticulitis: prospective comparative evaluation with US and CT. Radiology 1997;205:503-12.
9. Eggesbo HB et al.: Diagnosis of acute left-sided colonic diverticulitis by three radiological modalities. Acta Radiol 1998;39:315-21.
10. Smith TR et al.: Comparison of computed tomography and contrast enema evaluation of diverticulitis. Dis Colon Rectum 1990;33:1-6.
11. Ambrosetti P et al.: Acute left colonic diverticulitis-compared performance of computed tomography and water-soluble contrast enema: prospective evaluation of 420 patients. Dis Colon Rectum 2000;43:1363-7.
12. Doringer E: Computerized tomography of colonic diverticulitis. Crit Rev Diagn Imaging 1992;33:421-35.
13. Lohrmann C et al.: CT in acute perforated sigmoid diverticulitis. Eur J Radiol 2005;56:78-83.
14. Balthazar EJ et al.: Limitations in the CT diagnosis of acute diverticulitis: comparison of CT, contrast enema, and pathologic findings in 16 patients. Am J Roentgenol 1990;154:281-5.
15. Schauer PR et al.: Virulent diverticular disease in young obese men. Am J Surg 1992;164:443-6.
16. Watters JM et al.: The influence of age on the severity of peritonitis. Can J Surg 1996;39:142-6.
17. Corder A: Steroids, non-steroidal anti-inflammatory drugs, and serious septic complications of diverticular disease. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;295:1238.
18. Campbell K, Steele RJ: Non-steroidal anti-inflammatory drugs and complicated diverticular disease: a case-control study. Br J Surg 1991;78:190-1.
19. Wilson RG, Smith AN, Macintyre IM: Complications of diverticular disease and non-steroidal anti-inflammatory drugs: a prospective study. Br J Surg 1990;77:1103-4.
20. Hart AR et al.: How frequently do large bowel diverticula perforate? An incidence and cross-sectional study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000;12:661-5.
21. Tyau ES et al.: Acute diverticulitis. A complicated problem in the immunocompromised patient. Arch Surg 1991;126:855-8.
22. Lorimer JW, Doumit G: Comorbidity is a major determinant of severity in acute diverticulitis. Am J Surg 2007;193:681-5.
23. Charlson ME et al.: A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 1987;40:373-83.
24. Charlson M et al.: Validation of a combined comorbidity index. J Clin Epidemiol 1994;47:1245-51.
25. Chapman J et al.: Complicated diverticulitis: is it time to rethink the rules? Ann Surg 2005;242:576-81.
26. Alves A et al.: Association Française de Chirurgie. Postoperative mortality and morbidity in French patients undergoing colorectal surgery: results of a prospective multicenter study Arch Surg 2005;140:278-283.
27. Bokhari M et al.: Diverticular hemorrhage in the elderly-is it well tolerated? Dis Colon Rectum 1996;39:191-5.
28. Cheskin LJ, Bohlman M, Schuster MM: Diverticular disease in the elderly. Gastroenterol Clin North Am 1990;19:391-403.
29. Detry R, et al.: Acute localized diverticulitis: optimum management requires accurate staging. Int J Colorectal Dis 1992;7:38-42.
30. Holzheimer RG, Dralle H: Antibiotic therapy in intra-abdominal infections-a review on randomized clinical trials. Eur J Med Res 2001;6:277-91.
31. Bernini A, et al.: Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage in intestinal disease: factors associated with outcome. Dis Colon Rectum. 1997;40:1009-13.
32. Hinchey EJ, Schaal PG, Richards GK: Treatment of perforated diverticular disease of the colon. Adv Surg 1978;12:85-109.
33. Wedell J et al.: Surgical management of complicated colonic diverticulitis. Br J Surg 1997;84:380-3.
34. Hackford AW et al.: Surgical management of complicated diverticulitis. The Lahey Clinic experience, 1967 to 1982. Dis Colon Rectum 1985;28:317-21.
35. Chappuis CW, Cohn I Jr: Acute colonic diverticulitis. Surg Clin North Am 1988;68:301-13.
36. Schwesinger WH et al.: Operative management of diverticular emergencies: strategies and outcomes. Arch Surg 2000;135:558-62.
37. Salem L et al.: The timing of elective colectomy in diverticulitis: a decision analysis. J Am Coll Surg 2004;199:904-12.
38. Benn PL, Wolff BG, Ilstrup DM: Level of anastomosis and recurrent colonic diverticulitis. Am J Surg 1986;151:269-71.
39. Gooszen AW et al.: Operative treatment of acute complications of diverticular disease: primary or secondary anastomosis after sigmoid resection. Eur J Surg 2001;167:35-9.
40. Zeitoum G et al.: Multicentre randomized clinical trial of primary versus secondary sigmoid resection in generalized peritonitis complicating sigmoid diverticulitis. Br J Surg 2000;87:1366-74.
41. Schilling MK et al.: Primary versus secondary anastomosis after sigmoid resection for perforated diverticulitis (Hinchey stage III and IV): a prospective outcome and cost analysis. Dis Colon Rectum 2001;44:699-703.
42. Belmonte C et al.: The Hartmann procedure. First choice or last resort in diverticular disease? Arch Surg 1996;131:612-5.
43. Franklin ME Jr, et al.: Is laparoscopic surgery applicable to complicated colonic diverticular disease? Surg Endosc 1997;11:1021-5.
44. Köckerling F et al.: Laparoscopic resection of sigmoid diverticulitis. Results of a multicenter study. Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group. Surg Endosc 1999;13:567-71.
45. Wexner SD, Moscovitz ID: Laparoscopic colectomy in diverticular and Crohn´s disease. Surg Clin North Am 2000;80:1299-319.
otrzymano: 2008-06-24
zaakceptowano do druku: 2008-10-02

Adres do korespondencji:
*Artur Binda
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: (0-22) 621-71-73
e-mail: quiz0@interia.pl

Postępy Nauk Medycznych 11/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych