Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 12/2008, s. 783-792
*Krzysztof Bielecki, Iwona Trytko
Nietrzymanie stolca u ludzi w wieku podeszłym
Fecal Incontinence in the Elderly Population
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Krzysztof Bielecki**
Streszczenie
W dobie, w której medycyna rzuca coraz więcej światła na choroby wieku podeszłego, pacjenci z nietrzymaniem stolca nadal pozostają w cieniu. Nietrzymanie stolca jest pierwszą przyczyną umieszczania osób w wieku podeszłym w domach opieki. W związku z narastaniem problemu z powodu starzenia się społeczeństwa, a także jego dewastującego wpływu na jakość życia i funkcjonowanie socjalne zachodzi potrzeba sprecyzowania standardów postępowania z pacjentem dotkniętym tym problemem. Etiologia i patogeneza nietrzymania stolca podlega ciągłym badaniom, a ich rosnąca swoistość i czułość powinna w przyszłości ułatwić wybór najbardziej odpowiedniego sposobu postępowania z pacjentem w wieku podeszłym obciążonego tą dolegliwością. Jednak na dzień dzisiejszy, w dobie wciąż ograniczonej dostępności do najnowszych badań diagnostycznych, usprawiedliwione jest postępowanie z użyciem najprostszych metod umożliwiających wybór najlepszego sposobu postępowania terapeutycznego. Proste badanie kliniczne z wnikliwymi wywiadami, oglądaniem okolicy krocza i badaniem per rectum pozwala na natychmiastowe wyłonienie przyczyny nietrzymania stolca u większości pacjentów. Sposobem postępowania z pacjentem w wieku podeszłym, często obciążonym innymi chorobami, jest w pierwszej linii próba leczenia zachowawczego. Mniej lub bardziej inwazyjne metody leczenia z szeroko zakrojonymi zabiegami chirurgicznymi zarezerwowane są dla małego procenta starszych pacjentów. Dodatkowo, biorąc pod uwagę niedostateczną ilość badań analizujących wskazania i wyniki leczenia chirurgicznego, przed podjęciem decyzji o inwazyjnym sposobie leczenia nietrzymania stolca zaleca się indywidualną ocenę każdego pacjenta w szczególności w tej grupie wiekowej.
Summary
At the time of growing interest of medicine in geriatric diseases patients suffering from incontinence stay beyond the spotlight. Incontinence is the first cause for placing the elderly in nursing homes. Increasing number of elderly disabled by this problem and its devastating impact on quality of life and functioning in society sets of search for more precise standards in diagnosis and treatment of patients with incontinence. Etiology and pathogenesis of incontinence have been undergoing continuous tests and with their rising specificity and sensitivity it should be possible to choose the best management of the elderly suffering from this disorder. However, while availability of the newest diagnostic tools is still limited, it is justified to employ simple methods constituting most appropriate treatment. Simple physical examination with detailed history, inspection of the perineal area and digital rectal examination allows for immediate evaluation of incontinence in most elderly patients. Given different management methods, with respect to frail old patients, conservative approach is always the mainstay of treatment. More or less invasive surgical methods are reserved for a small percentage of the elderly patients. In addition, due to limited research data analyzing indications and results of surgical treatment individual approach to each patient, particularly in this age group, is advised.
Wstęp
Nietrzymanie stolca jest pierwszą przyczyną umieszczania osób w wieku podeszłym w domach opieki, jest problemem nierzadko dewastującym społecznie, doprowadzającym do izolacji i wyobcowania. Będąc problemem niezwykle żenującym i jednocześnie, w związku ze starzeniem się społeczeństwa, coraz bardziej powszechnym nakłada na medycynę obowiązek rozliczenia się z nim w sposób adekwatny do potrzeb pacjenta, na poziomie najnowszych metod diagnostycznych i terapeutycznych.
Definicja
Nietrzymanie stolca polega na niezdolności gromadzenia kału i wydalania go w ogólnie przyjęty i społecznie akceptowany sposób w pełni kontrolowany przez człowieka. Nietrzymaniem stolca określamy bezwiedne oddanie stolca co najmniej 2 razy w miesiącu.
Epidemiologia
Jako objaw wstydliwy, często niewerbalizowany przez pacjentów w gabinetach lekarskich, odnotowywany jest w statystykach dużo rzadziej niż rzeczywiście występuje. Pomimo że ryzyko nietrzymania stolca wzrasta w przypadku przebytych urazów położniczych częstość występowania tej dolegliwości jest podobna wśród mężczyzn. Kobiety natomiast chętniej zgłaszają ten objaw lekarzowi (1). Z zestawienia danych statystycznych wynika, że problem dotyczy między 1,9% (dane z Wielkiej Brytanii), a 8,8% (dane z Australii) całego społeczeństwa. Najbardziej precyzyjne statystyki pochodzą z domów opieki, gdzie nietrzymanie stolca jest problemem u około 50% pensjonariuszy (1).
Patogeneza
Mechanizm trzymania stolca zależy od konsystencji stolca, motoryki przewodu pokarmowego, od pojemności i podatności odbytnicy, unerwienia czuciowego odbytu i odbytnicy, odruchu odbytniczo-odbytowego i funkcji zwieraczy odbytu. Poprzez złożone mechanizmy zwieracze odbytu funkcjonują jako jednostka z mięśniem dźwigaczem odbytu, mięśniem łonowo-odbytniczym i odbytnicą. W stanie spoczynku odczuwanie zawartości odbytnicy jest wygaszone dzięki zmniejszeniu napięcia mięśniowego odbytnicy, co pozwala na stopniowe magazynowanie stolca i stopniowy wzrost ciśnienia wewnątrz odbytnicy. Zwieracz wewnętrzny odbytnicy, będący mięśniem gładkim i odpowiadający za 85% spoczynkowego napięcia mięśniowego, okresowo rozluźnia się pozwalając na stopniowe przesuwanie się mas kałowych do kanału odbytu. Rozciągnięcie obwodowej części odbytnicy poprzez masy kałowe wyzwala tzw. odruch hamowania odbytniczo-odbytowego (ang. rectoanal inhibitory reflex, RAIR). Odruch ten polega na rozluźnieniu bliższej części zwieracza wewnętrznego odbytu i jednoczesnego odruchowego skurczu zwieracza zewnętrznego i mięśnia łonowo-odbytniczego. Kurczący się zwieracz zewnętrzny powoduje cofnięcie się mas kałowych do odbytnicy. Odruch hamowania odbytniczo-odbytowego powtarza się około siedmiu razy w ciągu doby. Postępujące rozciągnięcie odbytnicy przez masy stolca prowadzi do stopniowego obniżania napięcia zwieracza wewnętrznego i rozluźnienia napięcia zwieracza zewnętrznego odbytu co powoduje wzrost potrzeby oddania stolca (defekacja) (2). Przyjęcie pozycji siedzącej lub kucznej prowadzi do rozwarcia kąta odbytowo-odbytniczego i ustawienia odbytnicy i kanału odbytu w linii prostej. Wzrost ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej (próba Valsavy) przy rozluźnionym mięśniu łonowo-odbytniczym i skracającym się kanale odbytu doprowadza do wydalenia mas kałowych na zewnątrz.
Mechanizm trzymania stolca A. Parks tłumaczył tzw. hipotezą zastawkową, wg której podczas wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego lub skurczu mięśni dna miednicy, przednia ruchoma ściana odbytnicy zostaje uciśnięta zamykając szczelnie kanał odbytu. Obecnie znaczenie tego mechanizmu zostało podważone przez najnowsze badania obrazowe w połączeniu z EMG.
Badający wywnioskowali, że w mechanizmie prawidłowej kontroli nad defekacją główną rolę odgrywa aktywność mięśnia zwieracza zewnętrznego i łonowo-odbytniczego, tym samym sugerując, że rozwarcie kąta odbytowo-odbytniczego może być jedynie objawem współistniejącym (3). Badanie mięśni dna miednicy mniejszej zasugerowało znaczącą rolę mięśnia dźwigacza odbytu i zwieraczy w prawidłowym mechanizmie trzymania stolca (4).
Tabela 1. Etiologia nietrzymania stolca.
Choroby odbytu i odbytnicyChoroby neurologiczneOperacje chirurgiczneInne przyczyny
¨ Zapalenie
¨ Choroby infekcyjne
¨ Nowotwory
¨ Naświetlanie
¨ Niedokrwienie
¨ Wypadające wewnętrzne żylaki odbytu
¨ Wypadanie odbytu
¨ Przetoki
¨ Urazy
¨ ? położnicze*
¨ ? chirurgiczne
¨ ? naświetlanie
¨ ? przypadkowe
¨ Udar
¨ Demencja
¨ Nowotwory
¨ Choroby rdzenia kręgowego
¨ Neuropatia nerwu sromowego
¨ Kiła OUN
¨ Cukrzyca
¨ Zmiany świadomości
¨ SM
¨ Przecięcie wewnętrznego zwieracza odbytu w linii pośrodkowej
¨ Przecięcie zwieracza wewnętrznego w linii bocznej
¨ Nacięcie/wycięcie przetoki odbytniczej
¨ Rekonstrukcja rezerwuaru odbytnicy z jelita
¨ Niskie przednie wycięcie odbytnicy
¨ Totalna brzuszna kolektomia
¨ Wytworzenie przetoki moczowej esicy
¨ Stan po wycięciu guzków¨ krwawniczych**
¨ Brak ułatwionego dostępu do toalety
¨ Niedrożność kałowa
¨ Biegunki
¨ Nadużywanie środków przeczyszczających
¨ Zaparcia
¨ Zespół jelita drażliwego
¨ Nieswoiste choroby zapalne jelit
¨ Zespół krótkiego jelita
¨ Choroby mieśniowo-nerwowe
¨ Fizjologiczny proces starzenia się
¨ Choroby psychiatryczne
¨ Zapalne choroby naczyń (kolagenozy)
¨ Idiopatyczne
* Badanie, włączające 208 kobiet po pierwszym porodzie drogami natury, wykazało, że utajone uszkodzenie zwieraczy ma miejsce u 24,5% kobiet, co pod znakiem zapytania stawia neuropatię nerwu sromowego jako dotychczasową położniczą przyczynę nietrzymania stolca (6).
** Ostatnio coraz częściej do przyczyn dopisuje się stan po wycięciu guzków krwawniczych z zastosowaniem okrężnego zszywacza mechanicznego, polegające na wycięciu cylindra błony śluzowej odbytnicy u podstawy guzków (metoda Longo lub STRAM). Nietrzymanie stolca jako nowa dolegliwość pojawiła się u 17% pacjentów (u wszystkich nagła potrzeba wypróżnienia, u 2 z 11 brak kontroli nad stolcem płynnym i gazami). Po wnikliwym przeanalizowaniu procedury okazało się, że stałe nietrzymanie stolca po tym zabiegu koreluje z niską linią założonych zszywek (<6,5 mm od linii zębatej) (7). Podobne wyniki uzyskano badając 16 pacjentów, których 31% miało dolegliwości bólowe i potrzebę nagłego oddania stolca trwające do 15 miesięcy po operacji (8). Wymienione wyżej negatywne statystyki podważa niejako badanie przeprowadzone na grupie 300 pacjentów poddanych usunięciu guzków krwawniczych metodą Longo, w którym nie potwierdzono negatywnego wpływu na funkcję odbytu i odbytnicy (9).
Etiologia
Przyczyny NS u osób w wieku podeszłym (5, 1).
Ciężkie zaparcia z niedrożnością kałową, nadużywanie środków przeczyszczających, biegunki, starzenie się, upośledzenie funkcji poznawczych, choroby nerwowo-mięśniowe włączające neuropatię autonomiczną znajdują się wśród głównych przyczyn nietrzymania stolca u osób w wieku podeszłym (5). Wielu autorów wskazuje na bardziej prozaiczne przyczyny jak ograniczony dostęp do toalety, czy unieruchomienie, zwłaszcza wśród osób przebywających w instytucjach opiekuńczych lub szpitalach (9, 10).
Metody diagnostyczne
Pacjenci z nietrzymaniem stolca mogą być poddani coraz większej gamie testów, z których nieomal każdy wnosi inną informację dotyczącą fizjologii czy anatomii związanej z bezwiedną defekacją. Zadaniem metod diagnostycznych jest przede wszystkim jak najściślejsze określenie przyczyny nietrzymania stolca. Wyodrębnienie głównej przyczyny, nierzadko trudne ze względu na heterogenny charakter tej dolegliwości, pozwala na wybór odpowiedniej metody leczniczej, a tym samym na maksymalizację efektu terapeutycznego. Precyzyjne metody diagnostyczne umożliwiają monitorowanie i ocenę efektywności danego sposobu leczenia, różnicowanie przyczyn niepowodzenia oraz wybór optymalnego sposobu leczenia w przyszłości. Uściślenie przyczyny nietrzymania stolca u danego pacjenta pozwala również na często niezbędne indywidualne podejście do chorego. Tabela 2. skrótowo porównuje stosowane obecnie metody diagnostyczne nietrzymania stolca.
Tabela 2. Metody diagnostyczne nietrzymania stolca.
Opis metodyWadyZaletyOcena i zastosowanie
Badanie per rectumUmieszczenie palca w odbycie umożliwia w czasie rozluźnienia ocenę napięcia zwieracza wewnętrznego, a w czasie napinania ocenę siły skurczu zwieracza zewnętrznego. Głębsze badanie palcem umożliwia ocenę siły skurczu m. łonowo-odbytowego (12).Obarczona dużym odsetkiem błędów nawet wśród doświadczonych chirurgów (do 20% przypadków NS) (11).Często pozwala na postawienie natychmiastowej diagnozy (12).Niezbędne, a jednak często pomijane badanie wstępne pacjentów z objawami NS.
Sigmoidoskopia (Flexible Sigmoidoscopy)Klasyczne badanie endoskopowe ograniczone do końcowej części jelita grubego.Wymaga oczyszczenia dolnej partii jelita i znieczulenia.Badanie mało inwazyjne. Przygotowanie mniej uciążliwe niż do kolonoskopii. Umożliwia natychmiastowe uwidocznienie wielu nieprawidłowości w obrębie odbytnicy i esicy (np. przetoki, szczeliny, wypadanie odbytu, pseudobłony, a nawet cechy nadużywania środków przeczyszczających - melanosis coli).
Manometria odbytuZ zastosowaniem różnych instrumentów (cewniki, balony, rękawy wypełniane powietrzem lub wodą) przeprowadza się pomiar napięcia spoczynkowego i w czasie napinania odbytnicy.Brak standardów w sposobie przeprowadzania badania, normalizacji danych względem wieku i płci.Mało inwazyjne. Niedawno wprowadzone HMR (manometria o wysokiej rozdzielczości) w połączeniu z komputerowym programem interpretującym dane dostarcza więcej szczegółów anatomicznych (15).Istnieją przesłanki, że precyzyjny sposób przeprowadzania badania pozytywnie wpływa na powtarzalność wyników. Może być traktowane jako badanie uzupełniające.
Badanie sensoryczne i podatności odbytnicy (Rectoanal Sensation and compliance)Wyznaczanie pułapu pierwszego odczucia, potrzeby oddania stolca lub dużego dyskomfortu przy pomocy stopniowo wypełnianego powietrzem balonu umieszczonego w odbytnicy.Duże różnice między ośrodkami. Brak standaryzacji wyników uniemożliwiający ich prawidłową interpretację.Badanie podatności odbytnicy może pomóc w rozróżnieniu przyczyn NS z powodu sztywności odbytnicy (np.: CU, nowotwory, stan po naświetlaniu) Badanie sensoryczne diagnozuje całkowity brak odczuć sensorycznych odbytnicy lub upośledzenie rozróżniania między stolcem płynnym, stałym i gazami.Obecnie najczęściej stosowane w celach doświadczalnych.
Test z użyciem soli fizjologicznejWypełnianie odbytnicy roztw. soli fizjol. Na bazie glikolu polietylenowego w celu wyznaczenia maksymalnej objętości roztworu, jaka może być utrzymana w odbytnicy.Mało precyzyjne wyniki trudne do interpretacji.Nie jest w powszechnym użyciu.
USG wewnątrzodbytoweUSG z wykorzystaniem głowicy wewnątrzodbytowej.Subiektywna interpretacja wyników zależna od badającego i warunków anatomicznych (np. granice zwieracza zewn. zatarte przez podobną echogenicznie okołoodbytniczą tkankę tłuszczową).Ocena ścieńczenia lub defektów w obrębie zwieracza odbytu. Nieinwazyjność.Bardzo użyteczne przy kwalifikacji do chir. leczenia zmian anatomicznych. Dostępne w nowej wersji 3D umożliwia uwidocznienie szczegółów porównywalnych do MRI.
MRI miednicy mniejszejWizualizacja stosunków anatomicznych w obrębie miednicy.Nowa metoda wymagająca potwierdzenia przydatności w dobrze kontrolowanych badaniach. Badanie drogie, nie zawsze dostępne.Wizualizacja ruchu wszystkich mięśni miednicy w czasie rzeczywistym. Nieinwazyjna.Istnieją prognozy, że będzie to najlepsza metoda oceny leczenia chirurgicznego.
Ocena końcowej latencji motorycznej n. sromowegoBadanie przy pomocy palca wskazującego w rękawiczce, na której znajdują się stymulujące i odbierające elektrody. Ocena wydłużenia czasu latencji wskazującego na neuropatię.Pomiar jedynie w obrębie najszybciej przewodzących włókien nerwowych. Fizjologiczne wydłużenie czasu latencji nieuwzględnione w większości badań. Nieznana czułość i swoistość metody. Brak oceny powtarzalności wyników między ośrodkami.Obecnie dyskwalifikowana jako metoda oceniająca wyniki leczenia (13).
EMGBadanie z zastosowaniem odprowadzeń powierzchniowych lub igieł.Czuły pomiar stopnia odnerwienia (pomaga identyfikować pacjentów, którzy skorzystają z leczenia chirurgicznego lub stymulacji nerwów).Standaryzowane sposoby przeprowadzania tego badania zminimalizowały różnice w powtarzalności wyników uzyskanych przez tego samego badającego, jak i przez różne ośrodki.
DefekografiaVideofluoroskopowa obserwacja rzeczywistej defekacji z użyciem symulowanego stolca z barytu.Ze względu na konieczność współpracy (zatrzymanie stolca w odbytnicy, postępowanie zgodnie z protokołem) badanie często niemożliwe do wykonania u osób z ograniczonym kontaktem.Umożliwia uwidocznienie nieprawidłowości dynamicznych (pomiar kąta odbytowo-odbytniczego, obniżenie dna miednicy mniejszej, wypadanie odbytu i anatomii patologicznej w obrębie dolnego odcinka przewodu pok. (rectocele, enterocele, cystocele)
Dla oceny stopnia zaawansowania nietrzymania stolca są wykorzystywane różne skale. Najczęściej używana jest skala Wexnera (16) (tab. 3).
Tabela 3. Ocena zaawansowania nietrzymania stolca wg Wexnera.
Typ nietrzymania stolcaCzęstość
NigdyRzadkoCzasamiCzęstoZawsze
Stolec stały01234
Stolec płynny01234
Gazy01234
Konieczność noszenia pampersa01234
Zmiana stylu życia01234
Nigdy – 0
Rzadko – <1 raz na tydzień
Czasami – <= 1 raz na tydzień
Często – <1 raz na dobę
Zawsze –>= 1 raz dobę
Wynik: 0 pkt – doskonała kontrola nad oddawaniem stolca
20 pkt – całkowite nietrzymanie stolca
Rozpoznania postawione przez dwóch ekspertów na podstawie wywiadów i badania fizykalnego poddano ponownej ewaluacji po wykonaniu badań diagnostycznych. Wstępne rozpoznania zmieniono w 19% przypadków, a sposób postępowania z pacjentem w 16%. Pomimo to, chirurgiczne przyczyny nietrzymania stolca rzadko były pominięte (17). Interpretacja badań oceniających funkcję odbytu i odbytnicy jest również utrudniona ze względu na mechanizmy kompensacyjne, biologiczne i behawioralne, niwelujące deficyty z obszaru specyficznych mechanizmów fizjologicznych wspólnie odpowiedzialnych za prawidłową defekację (18). Poza tym w przewidywaniu odpowiedzi na leczenie chirurgiczne czy nawet biofeedback zidentyfikowano zaledwie kilka parametrów fizjologicznych mających wartość predykcyjną (19). Sprowadza nas to do stwierdzenia, że dobrze przeprowadzone, wnikliwe wywiady lekarskie poparte badaniem przedmiotowym są wciąż aktualnym i użytecznym środkiem, nierzadko zastępującym niejedno badanie diagnostyczne. Przed podjęciem leczenia powinna mieć jeszcze miejsce ocena jakości życia. Oparta na subiektywnych odczuciach pacjenta i wartościach trudnych do obserwacji nie znalazła jeszcze odzwierciedlenia w jednolitej i uniwersalnej skali dotyczącej jakości życia pacjentów z nietrzymaniem stolca (20, 21).
Leczenie
Leczenie zachowawcze
Planowane oddawanie stolca i korzystanie z toalety
Planowane oddawanie stolca okazuje się bardzo pomocne w kontrolowaniu bezwiednych defekacji, zwłaszcza w domach opieki, wśród pacjentów unieruchomionych. Bardzo ważnym, a nierzadko bagatelizowanym, czynnikiem potęgującym tę dolegliwość jest utrudniony dostęp do toalety.
Leczenie dietetyczne i farmakologiczne
Biegunka i zaparcia stanowią niezależne czynniki ryzyka nietrzymania stolca.
Leczenie biegunki rozpoczyna się od środków zwiększających objętość stolca ( bulking agents). W przypadku braku skuteczności, po wykluczeniu przyczyny infekcyjnej, lekami drugiego rzutu są loperamid lub difenoksylat powodujące zwolnienie pasażu żołądkowo-jelitowego, zmniejszenie liczby oddawanych stolców oraz zwiększenia napięcia zwieraczy (22). Istnieją doniesienia, że dodatek błonnika do diety prowadzi do spadku liczby niekontrolowanych defekacji i poprawia konsystencję stolca (23). W niedawno opublikowanym badaniu (21 pacjentów, mediana wieku 63 lata) uzyskano poprawę wyników leczenia biegunek i nietrzymania stolca stosując cholestyraminę (średnia dawka 3,6 g) jako środek wspomagający biofeedback (24).
Środki leczenia zaparć opisane są w niniejszym artykule w części dotyczącej leczenia zaparć.
Biofeedback
Celem terapii biofeedback jest poprawa odczuwania bodźców czuciowych i reagowania skurczem mięśnia zwieracza. Pacjent obserwuje na ekranie monitora zapis ciśnień z odbytnicy i z kanału odbytu. Czując w odbytnicy rozciągający się balon, widząc zapis wskazujący wzrost ciśnienia w odbytnicy, pacjent jest proszony aby powodował skurcz zwieracza zewnętrznego odbytu. Prowadzi to do wytworzenia zastępczego mechanizmu odruchowego. Jak dotychczas nie uzyskano miarodajnych wyników badań, które jednoznacznie potwierdziłyby przewagę tego rodzaju terapii nad metodami tradycyjnymi (14). Ze względu na powszechnie panującą opinię o swojej skuteczności wśród zmotywowanych i kooperujących pacjentów zaliczana jest do pierwszoplanowych środków leczniczych (5).
Fizjoterapia/trening mięśni dna miednicy mnieszej
Zwykle łączona z biofeedback, jest metodą, która nie doczekała się jeszcze opinii bycia skuteczną w leczeniu nietrzymania stolca.
Choć jedno z badań zdawało się potwierdzić jej skuteczność nawet u 67% pacjentów (mediana wieku 68 lat) (25), inne przeprowadzone na dużej grupie 281 pacjentów wykazało jedynie niewielką poprawę objawów, ciśnienia wyciskania czy maksymalnej tolerowanej objętości (26). Kolejne badanie pokazało, że wyniki badań dodatkowych okazały się mieć ograniczony wpływ na przewidywanie sukcesu tego typu terapii (24).
Jedynie przewaga statystyczna korzyści czerpanych z fizjoterapii przez pacjentów po chirurgicznym leczeniu i naświetlaniu raka jelita grubego, w porównaniu z pacjentami po samym zabiegu chirurgicznym, może uzasadniać stosowanie tej terapii w tej grupie pacjentów bez uprzednich badań dodatkowych (25). Duże badanie na 266 pacjentach udowodniło statystyczną poprawę ciśnienia zaciskania, odczuwania nagłego oddania stolca i maksymalnej tolerowanej objętości. Niestety nie zawsze poprawa ww. parametrów prowadziła do zmniejszenia odczuwanych dolegliwości (28).
Stymulacja elektryczna
Opisana po raz pierwszy ponad 40 lat temu, polega na umocowaniu wewnątrz odbytu lub pochwy powierzchniowych elektrod przekazujących bodźce elektryczne o wysokiej częstotliwości. Jej efektywność, zwykle badana w połączeniu z biofeedback i fizjoterapią, jest trudna do oceny w formie izolowanej (29). W dużym badaniu 281 pacjentów stymulacja elektryczna w połączeniu z treningiem mięśni dna miednicy mniejszej i biofeedback okazała się metodą o niewielkiej, ogólnej skuteczności, z nielicznymi pacjentami, którzy zgłosili znaczną poprawę w nietrzymaniu stolca (30).
Zatyczki do odbytu
Początkowo używane przez pacjentów z chorobami neurologicznymi, obecnie używane są jako środki wspomagające inne formy leczenia. Są to środki jednorazowe, blokujące pasaż w wyniku samorozprężenia po nasiąknięciu treścią kałową. Ich zastosowanie może zwiększyć kontrolę nad oddawaniem stolca, zmniejszyć brudzenie, a tym samym dolegliwości skórne. Zatyczki użyteczne są zwłaszcza w przypadku pacjentów unieruchomionych, z chorobami neurologicznymi. Istnieją również dane, które wskazują na niską tolerancję obecności ciała obcego w odbycie (29).
Procon – nowatorskie urządzenie wspomagające kontrolowaną defekację
Jednorazowy cewnik z giętkiej gumy z sensorem podczerwieni, otworami na gazy w dystalnym końcu, podłączony do pagera umieszczany jest w odbytnicy i klinowany mankietem o pojemności 20 cc. Zasadą jego działania jest stanowienie tymczasowej bariery mechanicznej dla przeciekającego stolca oraz wykrywania jego obecności w odbytnicy i przesyłania sygnału odbieranego przez pacjenta. Defekacja ma miejsce po spuszczeniu powietrza i usunięcia cewnika. Dane z badania na jedynie 5 pacjentach (mediana wieku 73 lata), z ciężkim nietrzymaniem stolca, u których operacja chirurgiczna nie mogła być wykonana lub zawiodła, wskazują na poprawę jakości życia i zmniejszenie liczby bezwiednie oddawanych stolców (31).
Leczenie chirurgiczne
Pomimo że leczenie chirurgiczne jest uznaną metodą postępowania w niektórych postaciach nietrzymania stolca, to nadal brakuje kontrolowanych, randomizowanych badań potwierdzających skuteczność chirurgii w tym aspekcie lub też porównujących ją z innymi mniej inwazyjnymi metodami leczenia.
Overlapping Sphincter Repair (sphincteroplasty)
Plastyka zwieraczy jest ogólnie uznawana za pierwszoplanową metodę leczenia chirurgicznego w przypadkach ciężkiego, niepoddającego się innym metodom terapeutycznym defektu zwieraczy odbytu. W znieczuleniu ogólnym, po ułożeniu pacjenta w pozycji litotomijnej lub jack-knife, po wykonaniu cięcia wokół odbytu i odnalezieniu mięśnia zwieracza zewnętrznego, oddziela się go od zwieracza wewnętrznego i wypreparowuje aż do dna miednicy. Po przecięciu i identyfikacji zwieracza wewnętrznego i zewnętrznego wykonuje się przednią plastykę zwieracza zewnętrznego sposobem nachodzącym na siebie ( overlapping), zakładając pojedyncze niewchłanialne szwy. Zwieracz wewnętrzny jest oceniany osobno i zszywany tylko w przypadku zidentyfikowania jego defektu. Blizny w obrębie mięśnia zwieracza nie należy usuwać.
Uważa się, że ułatwia szycie i dodaje szwom wytrzymałości.
Obecnie odchodzi się od wykonywania czasowej przetoki na odbytnicy z wyjątkiem jednoczesnej korekcji dotyczy obydwu zwieraczy odbytu. Zakładanie drenów można pominąć, a normalną dietę wprowadzać już od następnego dnia (32, 33). Początkowe badania ogólnie wskazywały na znaczącą poprawę u ok. 2/3 pacjentów. Późniejsze doniesienia stawiają jednak pod znakiem zapytania długoterminowe wyniki tego sposobu leczenia. Wg Halverson i Hull po 69 miesiącach po zabiegu aż 54% pacjentów nie miało kontroli nad oddawaniem płynnego i/lub stałego stolca i tylko 14% utrzymało pełną kontrolę nad stolcem i gazami (34). W dużym badaniu włączającym 182 pacjentów z medianą, 10 lat od operacji, zaledwie 40% pacjentów utrzymało długoterminową kontrolę nad oddawaniem stolca. Znaczny spadek kontroli zaobserwowano między 3. a 10. rokiem od operacji (35). W badaniu, w którym oceniono rezultaty zabiegu u pacjentów średnio po 69 miesiącach od operacji ponad 50% miało nietrzymanie stolca (34).
Wg Masklekar po podsumowaniu długoterminowych wyników, wśród 64 pacjentów po rekonstrukcji zwieraczy, okazało się, że ten sposób leczenia okazał się sukcesem w 80% przypadków, a aż 95% badanych było zadowolonych z zabiegu (32). To niedawne doniesienie wprowadza kolejny zamęt wśród coraz liczniejszych badań oceniających efektywność przedniej plastyki zwieraczy w leczeniu nietrzymania stolca. Większość badaczy pozostaje na stanowisku, że jest to procedura zarezerwowana dla pacjentów z ciężkim uszkodzeniem zwieraczy, której efektywność nie zależy od wieku poddawanego jej pacjenta (33).
Graciloplastyka
Jeżeli bezpośrednia rekonstrukcja zwieraczy zawodzi, zaleca się odtworzenie zwieraczy odbytu z użyciem mięśnia smukłego (tzw. graciloplastyka). Jest to zabieg obarczony dużym ryzykiem powikłań, wymagający dużego doświadczenia chirurgicznego. Ocena 60 pacjentów poddanych tej operacji poddała w wątpliwość jej skuteczność. Odnotowano 75 komplikacji wymagających 61 reoperacji u 44 pacjentów. Całkowicie nieskuteczna okazała się być dla 27 pacjentów, z których 7 miało później założoną przetokę na jelicie grubym. Po średnio 48 miesiącach trzymanie stolca w postaci stałej zgłaszało 47 pacjentów, z których 26 wymagało wykonywania wlewek doodbytniczych lub innej formy oczyszczania odbytnicy. Wyniki poprawy funkcjonalnej były zależne od szybkiego (<50 dni od operacji) podjęcia treningu mięśni (36). Niezbyt zachęcające wyniki tej procedury chirurgicznej, wynikające z braku kontroli nad kurczeniem się zrelokalizowanego anatomicznie mięśnia i niemożności utrwalenia napięcia tonicznego, wymusiły wprowadzenie systemu usprawniającego jego fizjologiczną aktywność. W tzw. dynamicznej wersji graciloplastyki, ze wsparciem wszczepionej stymulacji elektrycznej, pacjent kontroluje oddawanie stolca deaktywując generator impulsów przy pomocy telemetru. Ocena wyników graciloplastyki dynamicznej jest jeszcze uboga, a publikowane badania różnią się między sobą kryteriami i sposobem kolekcjonowania danych. Najczęstszą przyczyną niepowodzeń tego sposobu leczenia są infekcje, stanowiące jednocześnie poważne powikłanie (37).
Sztuczny zwieracz odbytu
Procedurę implantacji sztucznego zwieracza rozpoczyna się od ścisłej profilaktyki antybiotykowej. Mankiet (jedna z trzech części zestawu implantacyjnego) umieszczany jest wokół odbytu po przeprowadzeniu dwóch bocznych nacięć. W wargach sromowych większych lub w mosznie umieszcza się pompkę, a regulujący ciśnienie balon wprowadzany jest do jamy Retzi´ego. Przedziurawienie odbytnicy w czasie wykonywania zabiegu nakazuje odłożenie implantacji sztucznego zwieracza do całkowitego wygojenia rany. W badaniu włączającym 16 pacjentów udowodniono znaczącą statystycznie poprawę jakości życia (38). W innym badaniu oceniającym implantację sztucznego zwieracza aż 60% pacjentów miało komplikacje zaraz po zabiegu, a u 30% trzeba było usunąć implant. Pomimo że pełną kontrolę nad oddawaniem stolca uzyskano w niewielkim odsetku, implant sztucznego odbytu był dobrze tolerowany i reszta operowanych zgłosiła znaczne zmniejszenie dolegliwości (39). Satysfakcjonujące wyniki takiego sposobu leczenia w oparciu o ostrożny dobór kandydatów (tylko zaawansowane przypadki), odpowiednie postępowanie operacyjne i okołooperacyjne w połączeniu z doświadczonym zespołem leczącym jest kolejnym argumentem przemawiającym za kontynuacją tej metody (40). Badanie dużej grupy (53 pacjentów) dowiodło, że wszczepienie sztucznego odbytu poprawia kontrolę nad oddawaniem stolca u prawie wszystkich pacjentów, a 2/3 z wszystkich leczonych tym sposobem odzyskuje prawie prawidłową funkcję zwieraczy. Niekwestionowana wydaje się również poprawa jakości życia (41). Z zamiarem zmniejszenia liczby powikłań w postaci infekcji Finlay wprowadził nowy sztuczny odbyt umieszczany powyżej dna miednicy mniejszej z dojścia brzusznego. Wyniki okazały się niezadowalające: 3 z 12 pacjentów miało infekcje, które były przyczyną usunięcia sztucznego odbytu, a u 5 pozostałych wystąpiły problemy natury technicznej (42).
Po podsumowaniu wyników badań oceniających przydatność sztucznego zwieracza okazuje się, że infekcje, rozejście rany i problemy techniczne są na tyle znaczne, że stawiają pod znakiem zapytania skuteczność tego sposobu leczenia.
Stymulacja nerwu krzyżowego
Początkowo metoda wprowadzona do leczenia nietrzymania moczu, w przypadku nietrzymania stolca wciąż uważana jest za metodę nowatorską, która w ostatnim okresie doczekała się kilku statystycznych potwierdzeń swojej skuteczności.
Składa się ona z trzech etapów, a niepowodzenie któregoś z nich prowadzi do rezygnacji tego sposobu leczenia. Po zlokalizowaniu nerwów krzyżowych na poziomie rdzenia kręgowego przy pomocy przezskórnie wprowadzonej elektrody igłowej, w miejscu nerwu, który w największym stopniu pobudza skurcz mięśnia zewnętrznego odbytu, wszczepiona zostaje elektroda do tymczasowej stymulacji korzenia nerwu. Ostatnim etapem tego zabiegu jest wszczepienie na stałe neurostymulatora. Istnieją badania, które dowiodły znaczącego statystycznie wzrostu ciśnienia spoczynkowego i skurczowego w kanale odbytu, jak również wzrostu poziomu odczuwania w obrębie odbytnicy (14). Jarret przeprowadził badanie wśród pacjentów z częściowym uszkodzeniem rdzenia wskazując na możliwość poprawy dolegliwości w postaci nietrzymania stolca po stymulacji nerwu krzyżowego.
Badanie przeprowadzone wśród 44 pacjentów (mediana wieku 65 lat, mediana czasu obserwacji 13 miesięcy) udowodniło znaczącą statystycznie poprawę jakości życia pacjentów z nietrzymaniem stolca (43). Potwierdzenie poprawy jakości życia po wszczepieniu neurostymulatora udokumentowano również w kolejnym badaniu 44 pacjentów (44). W innej publikacji ukazało się ciekawe doniesienie negujące uszkodzenie zwieracza zewnętrznego jako czynnika predykcyjnego skuteczności stymulacji nerwu krzyżowego (45).
Tylna rektopeksja
Tylna rektopeksja z dostępu brzusznego jest leczeniem z wyboru w przypadku nietrzymania stolca z powodu wypadania odbytu. Odbytnicę przymocowuje się do promontorium i kości krzyżowej. Mann podkreślając korzystny efekt brzusznej rektopeksji w leczeniu całkowitego wypadania odbytnicy, zwraca jednocześnie uwagę na jej niekorzystne następstwa. Około 17% chorych nadal miało nietrzymanie stolca, zaś w 47% przypadków wystąpiły objawy zaparcia (46). Ostatnio opublikowane badanie na 20 pacjentach, u których wykonano rektopeksję z zachowaniem więzadeł i resekcją esicy dowiodło statystycznie znaczącej poprawy w nietrzymaniu stolca oraz zmniejszenie zaparć po wykonanym zabiegu (47).
Współistnienie wypadania odbytnicy z nietrzymaniem stolca jest wskazaniem do wykonania tylnej rektopeksji oraz operacji naprawczej mięśni zwieraczy odbytu i dna miednicy małej (tzw. total pelvic floor repair).
Całkowita operacja naprawcza dna miednicy mniejszej (total pelvic floor repair)
W przypadkach zaawansowanego nietrzymania stolca może istnieć konieczność wykonania całkowitej operacji naprawczej dna miednicy mniejszej polegającej na jednoczesnej pozaodbytowej plastyce zwieraczy oraz przedniej plastyce mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu i dźwigaczy odbytu. Wcześniejsze dane sugerujące skuteczność tej operacji dzisiaj są brane pod wątpliwość. Przeprowadzona u kobiet z poporodowym neuropatycznym nietrzymaniem stolca, rzadko prowadzi do odzyskania całkowitej kontroli nad oddawaniem stolca, ale może znacząco poprawić kontrolę i jakość życia u około połowy pacjentów. Operacja ta jest mniej skuteczna u kobiet otyłych i tych z obniżonym kroczem (48). Nowe doniesienie z badania włączającego 28 pacjentów sugeruje wzrost skuteczności sfinkteroplastyki z operacją naprawczą mięśni dna miednicy mniejszej w przypadku współistniejącego uszkodzenia zwieraczy i mięśni dna miednicy (49).
Biorąc pod uwagę trudności techniczne, konieczność dobrej znajomości anatomii i fizjologii operowanego obszaru tak rozległy zabieg powinien być rozważany tylko w pojedynczych zaawansowanych przypadkach i przeprowadzony w ośrodku specjalistycznym w zespole doświadczonych chirurgów.
Wstrzykiwanie preparatów wypełniających (injectable bulking agents)
Od czasu wprowadzenia pierwszego, w 1993 roku, kilka różnych produktów trafiło na rynek w nadziei na skuteczność podśluzówkowych wstrzyknięć w leczeniu nietrzymania stolca. Między innymi PTFE, tłuszcze naturalne, kolagen czy mikrokoraliki z tlenku zirkonu pokrywane węglem wstrzykiwane są śródzwieraczowo lub pod kontrolą endoskopu śródśluzówkowo powyżej linii zębatej. Ostatnie nieformalne doniesienia, w oparciu o badania z użyciem silikonu wstrzykiwanego śródkroczowo, wskazują na skuteczność tego rodzaju zabiegów. Badanie 33 pacjentów, którym wstrzyknięto podśluzówkowo mikrokuleczki pokryte węglem (DurasphereR) pokazało, że jest to bezpieczna procedura, wykonywana ambulatoryjnie, z możliwością poprawy kontroli nad defekacją. Jej znaczącą wadą jest fakt, że nie wpływa wystarczająco na poprawę jakości życia (50).
Badanie przezzwieraczowych wstrzyknięć silikonu w znieczuleniu miejscowym (6 pacjentów, mediana wieku 53 lata) sugeruje, że jest to potencjalnie efektywna procedura u pacjentów, u których główną przyczyną nietrzymania stolca jest osłabiony zwieracz wewnętrzny odbytu (51).
Remodeling zwieraczy za pomocą fal radiowych
Tkanki są ogrzewane energią fal radiowych powodującą zmiany w ilości i strukturze kolagenu głównie w obrębie zwieraczy uszczelniając tym samym kanał odbytu. Fale radiowe pod kontrolą temperatury doprowadzane do miejsca połączenia odbytu z odbytnicą w jednym badaniu są skuteczne u 60% pacjentów (28). Stosowane uprzednio w leczeniu nietrzymania moczu bez znaczącego statystycznie sukcesu w leczeniu nietrzymania stolca powinny być traktowane na poziomie eksperymentalnym do czasu pozyskania wyników z szerzej zakrojonych badań potwierdzających ich skuteczność.
Wytworzenie przetoki na jelicie grubym
W nietrzymaniu stolca jest uważana za metodę leczniczą tzw. ostatniego rzutu. Rozważana w bardzo odosobnionych przypadkach, po wyczerpaniu pozostałych możliwości terapeutycznych. W każdym przypadku powinna być poprzedzona konsultacją psychiatryczną. Szczególny nacisk trzeba położyć na poprawę jakości życia, która potencjalnie jest możliwa przy współistnieniu takiego okaleczenia.
Algorytm postępowania
Wśród naukowego zamętu dotyczącego interpretacji danych z badań diagnostycznych, w dobie wciąż ograniczonej dostępności do badań z grupy najnowszych i tym samym najbardziej precyzyjnych, usprawiedliwione jest postępowanie z użyciem najprostszych, tanich metod diagnostycznych, umożliwiających podział pacjentów i podjęcie najlepszego kroku terapeutycznego. Proste badanie kliniczne z wnikliwymi wywiadami, oglądaniem okolicy krocza i badaniem per rectum ma w dużej mierze szansę na natychmiastowe wyłonienie przyczyny nietrzymania stolca u osoby w wieku podeszłym. Podjęcie leczenia zachowawczego w postaci modyfikacji diety, planowej toalety, ułatwionego dostępu do toalety, zastosowanie opisanych wcześniej środków farmaceutycznych w zależności od potrzeb oraz rozważenie fizjoterapii, najlepiej połączonej z biofeedback, wyeliminuje większą grupę pacjentów, nie wymagających dalszej diagnostyki. Leczenie zachowawcze może być zaproponowane u>50% pacjentów z nietrzymaniem stolca (52). Brak sukcesu wyżej opisanego sposobu postępowania upoważnia do podjęcia następnego kroku diagnostycznego, jakim w przypadku osób w wieku podeszłym powinno być badanie endoskopowe (FS). Po wyeliminowaniu grupy chorych, u których na podstawie badania endoskopowego można postawić definitywne rozpoznanie i rozpocząć adekwatną terapię, pozostanie mała grupa pacjentów wymagających zastosowania bardziej zaawansowanych metod diagnostycznych jak: MRI, USG wewnątrzodbytowe, defekografia czy manometria odbytu. Powyższe badania są końcowym etapem diagnostyki, której zadaniem jest sprecyzowanie jak najbardziej odpowiedniego leczenia, na tym etapie często już chirurgicznego.
Podsumowanie
W dobie, w której medycyna rzuca coraz więcej światła na choroby wieku podeszłego, pacjenci z nietrzymaniem stolca nadal pozostają w cieniu. Profesjonalne zaadresowanie tego problemu i uzyskanie dobrych efektów możliwe jest przy zaprzężeniu prostych środków już w warunkach ambulatoryjnych. Trudno jest wyliczyć koszty ponoszone przez dane społeczeństwo w wyniku inercji ze strony opieki zdrowotnej w stosunku do tej grupy chorych. Najważniejsze są jednak koszty osobiste ponoszone przez pacjentów w postaci poczucia wstydu, utraty godności i depresji, a te mogą być zmniejszone już po pierwszej wizycie u nieuprzedzonego lekarza.

**Od dnia 1 września 2008 r. Kierownikiem Kliniki Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP jest dr hab. med. Wiesław Tarnowski.
Piśmiennictwo
1. Nelson RL: Epiemiology of Fecal Incontinence. Gastroenterology 2004;126:3-7.
2. Doherty GM, Way LW: Current Surgical Diagnosis & Treatment. McGraw-Hill, 2006:740-741.
3. Bannister JJ, Gibbons C, Read NW: Preservation of faecal continence during rises in intra-abdominal pressure: is there a role for the flap valve? Gut 1987;28:1242-1245.
4. Fenandez-Fraga X, Azpiroz F, Malagelada JR: Singificance of pelvic floor muscles in anal continence. Gastroenterology 2002;123:1441-1450.
5. Akhtar AJ, Padda M: Fecal Incontinence in Older Patients. J Am Med Dir Assoc 2005;6:54-60.
6. Andrews V et al.: Occult anal sphincter injuries – myth or reality? BJOG 2006;113:195-200.
7. Pigot F et al.: Low hemorrhoidopexy staple line does not improve results and increases risk for incontinence. Tech Coloproctol 2006;10(4):329-33.
8. Cheetham MJ et al.: Persistent pain and faecal urgency after stapled haemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 2003;1:116-117.
9. Riss S et al.: Impact of stapled haemorrhoidopexy on stool continence and anorectal function-long-term follow-up of 242 patients. Langenbecks Arch Surg. 2008;3:501-505.
10. Schnelle JF, Leugn FW: Urinary and Fecal Incontinence in Nursing Homes. Gastroenterology 2004;126:41-47.
11. Rao SSC: State of the art: Pathophysiology. Gastroenterology 2004;126:14-22.
12. Bharucha AE, Wald A, Rao SSC: Anorectal Manometry and Imaging Are Necessary in Patients with Fecal Incontinence. Am J Gastroenterol 2006;101:2679-2684.
13. Bharucha AE: Outcome Measures for Fecal Incontinence: Anorectal Structure and Function. Gastroenterology 2004;126:S90-S98.
14. Wald A: Fecal Incontinence in Adults. N Engl J Med 2007;356:1648-1655.
15. Jones MP, Post J, Crowell MD: High-Resolution Manometry in the Evaluation of Anorectal Disorders: A Simultaneous Comparison With Water-Perfused Manometry. Am J Caastroenterol 2007;102:850-855.
16. Jorge JMN, Wexner SD: Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1993;36:77-97.
17. Keating JP et al.: Are special investigations of value in the management of patients with fecal incontinence? Dis Colon Rectum 1997;40:896-901.
18. Azpiroz F, Enck P, Whitehead W: Anorectal Functional Testing: Review of Collective Experience. Am J Gastroenterol 2002;97:232-240.
19. Prather CM: Predictors of outcome in treatment trials. Gastroenterology 2004;126:135-140.
20. Rockwood TH: Incontinence Severity and QOL Scales for Fecal Incontinence. Gastroenterology 2004;126:106-113.
21. Cotterill N et al.: A patient-centered approach to developing a comprehensive symptom and quality of life assessment of anal incontinence. Dis Colon Rectum 2008;51(1):82-7.
22. Scarlett Y: Medical Management of Fecal Incontinence. Gastroenterology 2004;126:55-63.
23. Bliss DZ et al.: Supplementation with dietary fiber improves fecal incontinence. Nurs Res 2001;50(4):203-13.
24. Remes-Troche JM et al.: Cholestyramine-a useful adjunct for the treatment of patients with fecal incontinence. Colorectal Dis. Int J 2008;23(2):189-94.
25. Rieger NA et al.: Prospective trial of pelvic floor retraining in patients with fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 1997;40(7):821-6.
26. Terra MP et al.: Can the outcome of pelvic-floor rehabilitation in patients with fecal incontinence be predicted? Int J Colorectal Dis 2008;23(5):503-11.
27. Allgayer H et al.: Prospective comparison of short- and long-term effects of pelvic floor exercise/biofeedback training in patients with fecal incontinence after surgery plus irradiation versus surgery alone for colorectal cancer: clinical, functional and endoscopic/endosonographic findings. Scand J Gastroenterol. 2005;40(10):1168-75.
28. Dobben AC et al.: Functional changes after physiotherapy in fecal incontinence. Int J Colorectal Dis 2006;21:515-521.
29. Rogers RG, Abed H, Fenner DE: Current diagnosis and treatment algorithmas for anal incontinence. BJU International 2006;98:97-106.
30. Terra MP et al.: Electrical stimulation and pelvic floor muscle training with biofeedback in patients with fecal incontinence: a cohort study of 281 patients. Dis Colon Rectum 2006;49(8):1149-1159.
31. Giamundo P et al.: The Procon Incontinence Device: A New Nonsurgical Approach to Preventing Episodes of Fecal Incontinence. Am J Gastroenterol 2002;97:2328-2332.
32. Masklear S, Gardiner AB, Duthie GS: Anterior Anal Sphincter Repair for Fecal Incontinence: Good Longterm Rsults Are Possible. J Am Coll Surg 2007;204:40-46.
33. Evans C, Davis K, Kumar D: Overlapping anal sphincter repair and anterior levatorplasty: effect of patient´s age and duration of follow-up. Int J Colerectal Dis 2006;21:795-801.
34. Halverson AL, Hull TL: Long-term outcome of overlapping anal sphincter repair. Dis Colon Rectum. 2002;45(3):345-8.
35. Gutierrez A et al.: Long-term results of anterior sphincteroplasty. Bravo Dis Colon Rectum. 2004;47(5):727-31.
36. Penninckx F: Belgian experience with dynamic graciloplasty for faecal incontinence. Br J Surg. 2004;91(7):872-8.
37. Madoff RD: Surgical Treatment Options for Fecal Incontinence. Gastroenterology 2004:126:S48-S54.
38. Lehur PA et al.: Comparison of quality of life and anorectal function after artificial sphincter implantation. Dis Colon Rectum. 2002;45(4):508-13.
39. Casal E et al.: Artificial bowel sphincter in severe anal incontinence. Colorectal Dis. 2004;6(3):180-4.
40. Michot F et al.: Artificial anal sphincter in severe fecal incontinence: outcome of prospective experience with 37 patients in one institution. Ann Surg. 2003;237(1):52-6.
41. Devesa JM et al.: Artificial anal sphincter: complications and functional results of a large personal series. Dis Colon Rectum. 2002;45(9):1154-63.
42. Finlay IG, Richardson W, Hajivassiliou CA: Outcome after implantation of a novel prosthaetic anal sphincter, Br J Surg 2004;91:1485-1492.
43. Jarrett MED et al.: Sacral nerve stimulation for faecal incontinence in patients with previous partial spinal injury including disc prolapse. B J Surg 2005;92:734-739.
44. Hetzer FH et al.: Quality of life and morbidity after permanent sacral nerve stimulation for fecal incontinence. Surg. 2007;142(1):8-13.
45. Dudding TC et al.: Predictive factors for successful sacral nerve stimulation in the treatment of faecal incontinence: a 10-year cohort analysis. Colorectal Disease 2007;10:249-256.
46. Mann CV, Hoffman C: Complete rectal prolapse: the anatomical and functional results of treatment by an extended abdominal rectopexy. Br J Sur 1988;75:34-37.
47. Johnson E et al.: Resection rectopexy for external rectal prolapse reduces constipation and anal incontinence. Scand J Surg 2007;96(1):56-61.
48. Körsgen S, Deen KI, Keighley MR: Long-term results of total pelvic floor repair for postobstetric fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1997;7:835-839.
49. Steele SR et al.: Is there a role for concomitant pelvic floor repair in patients with sphincter defects in the treatment of fecal incontinence? Int J Colorectal Dis 2006;21:508-514.
50. Altomare DF et al.: Carbon-coated microbeads anal injection in outpatient treatment of minor fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2008;51:432-35.
51. Kenefick NJ et al.: Injectable silicone biomaterial for faecal incontinence due to internal anal sphincter dysfunction. Gut 2006;55(12):1824.
52. Demirci S et al.: Anal incontinence: the role of medical management Gastroenterol Clin Biol. 2006;30:954-960.
otrzymano: 2008-09-09
zaakceptowano do druku: 2008-11-08

Adres do korespondencji:
*Krzysztof Bielecki
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. W. Orłowskiego CMKP
Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: (0-22) 629-00-04; fax: (0-22) 622-78-33
e-mail: kbielecki@szpital-orlowskiego.pl

Postępy Nauk Medycznych 12/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych