© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2007, s. 11-16
*Magdalena Łasińska-Kowara1, Bronisław Sulkowski2, Maria Wujtewicz1
Odległość tarczowo-bródkowa w przewidywaniu trudnej intubacji
Thyromental distance as a predictor of difficult intubation
1Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Gdańsku
kierownik: prof. dr hab. n. med. M. Wujtewicz
2Pracownia Matematyki i Biostatystyki Zakładu Chemii Analitycznej AM w Gdańsku
kierownik: prof. dr hab. n. farm. M. Wesołowski
Summary
Background.Thyromental distance may be assessed during the preanaesthetic visit. Thyromental distance (TMD) is often used for prediction of difficult intubation, but its value is questionable, as it varies with gender or patients´ size and proportions.
Methods. During routine preanaesthetic visits, we measured the thyromental distance in 305 females and 206 males. Conditions for intubation were rated using the Cormack-Lehane scale. We also noted the number of intubation attempts, any additional maneuvers, the need for different laryngoscope blades, and calls for assistance. Laryngoscopy was rated difficult when the glottis could not be visualized (Cormack-Lehane 3-4). Intubation was rated as impeded if more than one attempt was made or additional maneuvers were necessary. It was rated as difficult if a special laryngoscope or fiberscope was needed and/or another anaesthesiologist was called for assistance.
Results. Moderately difficult intubations were encountered in 54 patients (9.71%) and the intubation was rated difficult in 28 patients (5.38%). The mean thyromental distance was significantly shorter in females. A thyromental distance, shorter than 7 cm in females, and shorter than 8 cm in males, was associated with a higher chance of difficult intubation, although the rate of false predictions was high. The likelihood ratio of a difficult intubation for these distances was 2.34 in females and 1.87 in males.
Discussion and conclusion. The measurement of thyromental distance may help to predict difficult intubation. The statistical parameters of the test are different for male and female patients. In general, difficult intubation should be expected in patients with a short thyromental distance.
Intubacja dotchawicza stanowi nadal „złoty standard” anestezjologiczny w zakresie zabezpieczenia drożności dróg oddechowych chorego, zwłaszcza podczas dłużej trwających i rozległych zabiegów chirurgicznych. Trudności z wprowadzeniem rurki intubacyjnej do tchawicy stanowią poważne zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia znieczulanego chorego oraz źródło stresu dla anestezjologa. Sposoby przewidywania trudności intubacyjnych są niedoskonałe: największym problemem jest zidentyfikowanie chorych, u których przyczyną trudności są szczególne cechy anatomiczne, nie sprawiające im kłopotu w codziennym życiu. Jednym z częściej stosowanych jest pomiar odległości tarczowo-bródkowej (TB).
Celem pracy było określenie przydatności pomiaru odległości tarczowo-bródkowej w przewidywaniu trudności w intubacji oraz ocena wpływu płci chorego na wynik tego testu.
Metodyka
Badaniem objęto dorosłych chorych zakwalifikowanych do planowych zabiegów z zakresu chirurgii ogólnej, naczyniowej, plastycznej i torakochirurgii w znieczuleniu ogólnym z intubacją. Wykluczono osoby z rozpoznanymi wadami wrodzonymi, widocznymi zniekształceniami oraz po oparzeniach twarzy i szyi. Poza rutynową wizytą przedoperacyjną przeprowadzono szczegółowe badanie ukierunkowane na wykrywanie potencjalnych trudności w intubacji dotchawiczej. U wszystkich chorych przeprowadzał je ten sam anestezjolog. Jednym z wybranych testów klinicznych był pomiar odległości tarczowo-bródkowej (TB). Mierzono ją za pomocą linijki z podziałką centymetrową, przy maksymalnym odgięciu głowy i zamkniętych ustach, od punktu pomiędzy guzkami bródkowymi po wewnętrznej stronie podbródka do wcięcia tarczowego górnego. Wyniki pomiarów zaokrąglano do 0,5 cm.
Anestezjolog prowadzący znieczulenie dokonywał wyboru sposobu znieczulenia i stosownych środków, w tym zwiotczających mięśnie, w zależności od wskazań, zgodnie z własną wiedzą i doświadczeniem. Pierwszą laryngoskopię wykonywano za pomocą średniej łopatki typu McIntosh, w ułożeniu odgięciowym głowy, w momencie klinicznie optymalnego zwiotczenia. Intubowano przez usta, typową rurką dotchawiczą z mankietem uszczelniającym. Rurki zbrojone usztywniano prowadnicą. W protokole intubacji (poza standardowym protokołem znieczulenia) odnotowywano widoczność krtani w skali Cormacka i Lehane, liczbę laryngoskopii, zastosowanie dodatkowych manewrów (takich jak przezskórne uciśnięcie lub rotacja chrząstki tarczowatej, zmiana ułożenia chorego). Rejestrowano też użycie sprzętu pomocniczego (prowadnica, zmiana łopatki laryngoskopu) oraz wezwanie drugiego anestezjologa.
Do analizy statystycznej wyników, laryngoskopie podzielono na łatwe i trudne, natomiast intubacje podzielono na łatwe, utrudnione oraz trudne. Laryngoskopię definiowano jako trudną, jeśli nie uwidoczniono żadnej części szpary głośni – stopnie 3. i 4. wg Cormacka i Lehane. Intubację definiowano jako utrudnioną, jeśli spełniony był co najmniej jeden z następujących warunków: 1) wykonywano dwie laryngoskopie; 2) stosowano manewry lub środki pomocnicze (nie uwzględniano zastosowania prowadnicy w przypadku rurek zbrojonych które usztywniano a priori). Intubację definiowano jako trudną, jeśli: 1) wykonywano więcej niż dwie laryngoskopie; 2) zastosowano środki nietypowe (laryngoskop McCoya, bronchofibroskop); 3) korzystano z pomocy drugiego anestezjologa. Porównano rozkłady odległości tarczowo-bródkowej dla chorych obydwu płci. Porównano grupy, w których występowały trudności intubacji pod względem odległości TB wśród kobiet i mężczyzn. Znamienność statystyczną sprawdzono testem różnic dla średnich. Obliczono czułość i swoistość testu przewidywania trudności w intubacji dla każdej występującej w badanej grupie odległości. Następnie wykreślono krzywe swoistości względem czułości (zmodyfikowana krzywa ROC – Receiver Operator Characteristics). Na wykresie określano punkt, odpowiadający odległości, dla której czułość i swoistość testu była optymalna [1, 2]. Zastosowano w tym celu metodę graficzną, polegającą na przesunięciu równoległym prostej o równaniu y=1-x i wyznaczeniu punktu jej styczności z daną krzywą ROC.
Badanych chorych podzielono na dwie grupy: osób o odległości większej i mniejszej od wyznaczonej. Możliwość przewidywania trudności w intubacji na podstawie wyznaczonej w ten sposób odległości weryfikowano statystycznie testem niezależności c2 dla tablicy czteropolowej. Dla wyznaczonej odległości obliczano: przewidywanie wyników dodatnich (PPV – Positive Predictive Value), przewidywanie wyników ujemnych (NPV – Negative Predictive Value), iloraz prawdopodobieństwa dla wyników dodatnich (LR(+) – Likelihood Ratio(+)i iloraz prawdopodobieństwa dla wyników ujemnych (LR(-) – Likelihood Ratio (-). Uwzględniając częstość występowania trudności w odpowiedniej grupie obliczono szansę wystąpienia trudności u osoby z dodatnim wynikiem testu. Znamienność statystyczną wszystkich wyników przyjmowano, gdy p<0,05.
Wyniki
W badanej grupie 511 chorych znalazło się 305 kobiet i 206 mężczyzn. Średnia odległość tarczowo-bródkowa w grupie kobiet wynosiła 7,58±1,22 cm i była znamiennie mniejsza niż u mężczyzn – 8,34±1,16 cm (p<0,01). W czasie laryngoskopii strun głosowych nie uwidoczniono u 74 osób (14,48%), w tym u 41 kobiet (13,44%) i 33 mężczyzn (16,02%). Częstość występowania trudnej laryngoskopii nie zależała od płci chorych.
Intubacje utrudnione wystąpiły u 54 osób (10,57%), w tym u 34 kobiet (11,15%) i 20 mężczyzn (9,71%); trudne intubacje odnotowano u 28 osób (5,48%), w tym u 16 kobiet (5,24%) i 12 mężczyzn (5,82%). Porównując częstość występowania intubacji utrudnionych lub trudnych w stosunku do intubacji łatwych oraz częstość występowania intubacji trudnych w stosunku do intubacji łatwych lub utrudnionych nie stwierdzono znamiennych różnic w zależności od płci chorych. Rozkład częstości występowania poszczególnych odległości tarczowo-bródkowej w zależności od płci chorych ilustruje rycina 1.
Ryc. 1. Rozkład częstości występowania poszczególnych odległości TB wśród kobiet i mężczyzn.
Wszystkie trudne intubacje stwierdzono u kobiet, u których odległość TB nie przekraczała 7,5 cm. Częstość występowania intubacji utrudnionych lub trudnych u kobiet była tym większa, im mniejsza była odległość tarczowo-bródkowa (ryc. 2). Z obliczonych wartości czułości i swoistości testu TB wykreślono krzywe ich wzajemnej zależności (ryc. 3). Punkty o maksymalnych wartościach obydwu tych parametrów odpowiadały na krzywych odległości tarczowo-bródkowej równej 7 cm. Odległość TB wynoszącą 7 cm przyjęto zatem jako optymalny wskaźnik służący do przewidywania zarówno intubacji utrudnionej lub trudnej, jak i intubacji trudnej w grupie kobiet. Intubację opisywano jako utrudnioną lub trudną znamiennie częściej w grupie osób, u których odległość TB nie przekraczała 7 cm, w porównaniu do grupy osób o większej odległości TB (p<0,01). Częstość intubacji utrudnionych lub trudnych w obu tych grupach wynosiła odpowiednio 31,97% i 6,39%. U kobiet o odległości TB nie większej niż 7 cm, intubacje trudne również występowały znamiennie częściej – 11,47% niż u pozostałych – 1,09% (p<0,01).
Ryc. 2. Częstość trudności intubacji u kobiet.
Ryc. 3. Krzywe ROC dla kobiet.
W grupie mężczyzn, wszystkie intubacje trudne odnotowano u tych osób, których odległość tarczowo-bródkowa nie przekraczała 8 cm. U mężczyzn, u których odległość TB przekraczała 8 cm, w 8 przypadkach intubacje określono jako utrudnione. Stwierdzono, że częstość występowania intubacji utrudnionych lub trudnych oraz intubacji trudnych u mężczyzn jest tym większa, im mniejsza jest odległość TB (ryc. 4). Na podstawie obliczonych wartości czułości i swoistości przewidywania intubacji utrudnionej lub trudnej oraz intubacji trudnej w zależności od odległości TB wykreślono odpowiednie krzywe ROC (ryc. 5). Punkty maksymalnych czułości i swoistości obydwu tych parametrów odpowiadały odległości TB nie większej niż 8 cm. Przyjęto, że odległość TB 8 cm jest optymalnym wskaźnikiem dla przewidywania intubacji utrudnionej lub trudnej oraz intubacji trudnej u mężczyzn. Intubację opisywano jako utrudnioną lub trudną znamiennie częściej u tych osób, u których odległość TB nie przekraczała 8 cm, w porównaniu do osób o większej odległości TB (p<0,01). Częstość intubacji utrudnionych lub trudnych w obu tych grupach wynosiła odpowiednio 23,27% i 5,56%. U mężczyzn o odległości TB nie większej niż 8 cm intubacje trudne również występowały znamiennie częściej – 10,34% niż u pozostałych – 0% (p<0,02).
Ryc. 4. Częstość trudności intubacji u mężczyzn.
Ryc. 5. Krzywa ROC dla mężczyzn.
W tabeli I przedstawiono wyniki testu diagnostycznego służącego do przewidywania intubacji utrudnionej lub trudnej oraz intubacji trudnej u kobiet i mężczyzn na podstawie pomiaru odległości podbródkowo-tarczowej, przy założeniu optymalnej dla tego testu odległości granicznej równej 7 cm dla kobiet oraz 8 cm dla mężczyzn.
Tab. I. Parametry testu TB w odniesieniu do przewidywania trudności intubacji u kobiet i mężczyzn. (F(+) – wyniki fałszywie dodatnie; P(+) – wyniki prawdziwie dodatnie; PPV – przewidywane wyniki dodatnie; NPV – przewidywane wyniki ujemne LR(+) – iloraz prawdopodobieństwa dla wyników dodatnich; LR(-) – iloraz prawdopodobieństwa dla wyników ujemnych
| Parametr | Intubacje utrudnione lub trudne | Intubacje trudne |
| Kobiety (TBŁ7 cm) | Mężczyźni (TBŁ8 cm) | Kobiety (TBŁ7 cm) | Mężczyźni (TBŁ8 cm) |
| F(+) | 83 | 89 | 108 | 104 |
| P(+) | 39 | 27 | 14 | 12 |
| PPV | 0,32 | 0,23 | 0,11 | 0,10 |
| NPV | 0,94 | 0,94 | 0,99 | 1,00 |
| LR(+) | 2,40 | 1,65 | 2,34 | 1,87 |
| LR(-) | 0,33 | 0,32 | 0,20 | 0,00 |
| Szansa przed testem | 19,6% | 18,4% | 5,5% | 6,2% |
| Szansa po teście | 47,04% | 30,36% | 12,87% | 11,59% |
| Poziom ufności | p<0,01 | p<0,01 | p<0,01 | p<0,02 |
Dyskusja
Podawana w piśmiennictwie częstość trudnych intubacji wynosi od 1,3% do 7% i zależy od przyjętej definicji trudności; intubacje zakończone niepowodzeniem stwierdza się u 0,04% do 0,3% znieczulanych chorych [3, 4, 5, 6]. Potwierdzają to wyniki badań własnych.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Jaeschke R, Cook D, Guyatt G: Evidence based medicine (EBM) czyli praktyka medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach (POWAP). Medycyna Praktyczna 1999; 1.
2. Fisher DM:Research design and statistics in anesthesia. in: Anesthesia. (Ed.: Miller RD): Churchill Livingstone Philadelphia 2000.
3. Yamamoto K, Tsubokawa T, Shibata K, Ohmura S, Nitta S, Kobayashi T: Predicting difficult intubation with indirect laryngoscopy. Anesthesiology 1997; 86: 316-321.
4. Jacobsen J, Jensen E, Waldau T, Poulsen TD: Preoperative evaluation of intubation conditions in patients scheduled for elective surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40: 421-424.
5. Rose DK, Cohen MM: The incidence of airway problems depends on the definition used. Can J Anaesth 1996; 43: 30-34.
6. Rose DK, Cohen MM:The airway: problems and predictions in 18 500 patients. Can J Anaesth 1994; 41: 372-383.
7. Lewis M, Keramati S, Benumof JL, Berry CC: What is the best way to determine oropharyngeal classification and mandibular space length to predict difficult laryngoscopy? Anesthesiology 1994; 81: 69-75.
8. Bochenek A, Reicher M: Anatomia człowieka. PZWL, Warszawa, 1992: 345.
9. Sprinzl GM, Eckel HE, Sittel C, Potoschnig C, Koebke J: Morphometric measurements of the cartilaginous larynx: an anatomic correlate of laryngeal surgery. Head Neck 1999; 21: 743-750.
10. Jelisiejew T: Dymorfizm płciowy chrząstek krtani człowieka. Roczniki Akademii Medycznej w Białymstoku. 1969; (Suppl. 25).
11. Fried MP, Meller SM:Adult laryngeal anatomy; in: The larynx. A multidisciplinary approach (Ed.: Fried MP), Little Brown&Co Inc, Boston, Massachusetts, 1998.
12. Roberts JT, Ali HH, Shorten GD: Using the laryngeal indices caliper to predict difficulty of laryngoscopy with a Macintosh 3 laryngoscope. J Clin Anesth 1993; 5: 302-305.
13. King TA, Adams AP: Predicting difficult intubation. What factors influence the thyromental distance? Br J Anaesth 1992, 67: 623.
14. Skolimowski J, Urbański M, Stopa J, Narożnik K: Mikrogenia – jako przyczyna uniemożliwiająca wykonanie intubacji dotchawiczej. Anest Reanim Inten Terap 1975; 7: 463-466.
15. Frerk CM: Predicting difficult intubation. Anaesthesia 1991; 46: 1005-1008.
16. Pottecher T, Velten M, Galani M, Forrler M: Valeur comparee des signes cliniques d´intubation difficile chez la femme. Ann Franc Anesth Reanim 1991; 10: 430-435.
17. Butler PJ, Dhara SS: Prediction of difficult laryngoscopy: an assesment of the thyromental distance and Mallampati predictive tests. Anaesth Intens Care 1992; 20: 139-142.
18. Savva D: Prediction of difficult tracheal intubation. Br J Anaesth 1994; 73: 149-153.
19. Arne J, Descoins P, Fusciardi J, Ingrand P, Ferrier B, Boudigues D, Aries J: Preoperative assessment for difficult intubation in general and ENT surgery: predictive value of a clinical multivariate risk index. Br J Anaesth 1998; 80: 140-146.
20. Ulrich B, Listyo R, Gerig H, Gabi K, Kreienbühl G: Die schwierige Intubation. Anaesthesist 1998; 47: 45-50.
