Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1/2009, s. 57-62
*Marzena Wojewódzka-Żelezniakowicz1, Sławomir Lech Czaban1, Ewa Chabielska2, Jerzy Robert Ładny1
Współczesne poglądy na zastosowanie w praktyce klinicznej hipotermii terapeutycznej
Contemporary views on the use of therapeutic hypothermia in clinical practice
1Zakład Medycyny Ratunkowej i Katastrof Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku,
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Jerzy Robert Ładny
2Samodzielna Pracownia Biofarmacji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Kierownik Pracowni: prof. dr hab. Ewa Chabielska
Streszczenie
Hipotermia terapeutyczna oznacza zamierzone, kontrolowane obniżenie ciepłoty ciała do 34-32°C trwające nie dłużej niż 24 godziny. Jej korzystne działanie wykazano u chorych po zatrzymaniu krążenia, u których uzyskano powrót krążenia krwi. Istnieją doniesienia o jej skuteczności u chorych po urazach czaszkowo-mózgowych oraz udarze mózgu. W niniejszej pracy dokonano przeglądu piśmiennictwa dotyczącego stosowania hipotermii terapeutycznej w badaniach doświadczalnych i klinicznych. W latach 80-90 ubiegłego stulecia rozczarowanie tą metodą spowodowane było dużą liczbą działań niepożądanych. Obecnie wiadomo, że powikłania te były efektem stosowania zbyt niskich temperatur, a wiele prac potwierdziło korzystny wpływ hipotermii na zmniejszanie wtórnych uszkodzeń nie tylko mózgu ale również nerek i serca. Wykazano, że najwyższą korzyść odnosi się ze stosowania hipotermii w ciągu pierwszej godziny po powrocie krążenia i uzyskaniu stabilizacji krążeniowej chorych. Podjęcie decyzji o zastosowaniu hipotermii powinno być w każdym przypadku rozważane indywidualnie po uwzględnieniu przeciwwskazań tak by osiągnąć najwyższą korzyść dla chorego.
Summary
Therapeutic hypothermia means intended, controlled reduction of body temperature down to 34-32°C within 24 hours. Its beneficial effect has been proven in patients after obtaining the return of blood circulation following cardiac arrest. There are reports about its efficacy in patients after acute brain injuries and stroke. In this paper was reviewed the literature concerning the use of therapeutic hypothermia in experimental and clinical research. The disappointment with this method in the 80/90ies of the last century was caused by the large number of undesirable effects. At present, it is a well-known fact that these complications were caused by the use of too low temperatures; moreover, many papers confirmed the beneficial influence of hypothermia on the reduction of secondary damages not only of the brain, but also of the kidneys and the heart. It has been proven that the highest benefit from the use of hypothermia is derived within the first hour after return of spontaneous circulation and obtaining the stabilisation of the cardiovascular system. Taking the decision on the use of hypothermia ought to be weighed individually in each case after consideration of contraindications so that the benefit for the patient is as great as possible.
Pojęciem hipotermii określa się ciepłotę ciała poniżej 35°C mierzoną w przełyku, pęcherzu moczowym, odbycie lub na błonie bębenkowej. W zależności od stopnia obniżenia temperatury ciała wyróżnia się hipotermię umiarkowaną (łagodną) (35-32°C), średnią (32-30°C) oraz głęboką (30-28°C). Hipotermia może być niekorzystnym następstwem działania czynników zewnętrznych (środowiskowych) i określa się ją jako hipotermię przypadkową, która wymaga leczenia. Może być również zamierzonym efektem działań leczniczych w wybranych sytuacjach klinicznych, wówczas określa się ją jako hipotermię terapeutyczną lub indukowaną (1). W oparciu o przeprowadzone badania na modelu zwierzęcym i potwierdzone klinicznie wiadomo, że zastosowanie w leczeniu znajduje jedynie hipotermia łagodna do umiarkowanej, co oznacza, że głęboka ciepłota ciała powinna mieścić się w przedziale 34-32°C (93,2-89,6°F) (1, 2, 3, 4). Chłodzenie do temperatury 30°C nie poprawiało rokowania oraz nie wydłużało przeżycia chorych, natomiast częściej dochodziło do zagrażających życiu działań niepożądanych.
Początki stosowania hipotermii
W latach 50-tych dwudziestego wieku stosowanie kontrolowanego obniżenia ciepłoty ciała zarezerwowane było jedynie dla zabiegów chirurgicznych dotyczących chorych po urazach głowy, rdzenia kręgowego, a także do operacji kardiochirurgicznych. Ustalono wówczas, że hipotermia zmniejsza niedokrwienne uszkodzenie mózgu i serca poprzez zmniejszenie zużycia tlenu, a także obniża ciśnienie wewnątrzczaszkowe (5). Badania na modelu zatrzymania krążenia u zwierząt wykazały zmniejszenie uszkodzenia mózgu po niedokrwieniu z następczą poprawą funkcji neurologicznych, a także wydłużenie przeżycia w grupach, w których po resuscytacji obniżano ciepłotę ciała do 32°C (6). W badaniu tym odsetek zwierząt, które przeżyły po zastosowaniu hipotermii był ponad dwukrotnie wyższy w odniesieniu do grupy kontrolnej, którą stanowiły psy utrzymywane w stanie normotermii po powrocie spontanicznego krążenia krwi. Ponadto uzyskano zadowalający powrót funkcji ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego aż w 79%, w porównaniu z zaledwie 17% w grupie kontrolnej. Wyniki te zostały potwierdzone w badaniach klinicznych dotyczących dorosłych i dzieci. Początkowo były to opisy przypadków, w których zastosowanie kontrolowanej hipotermii po zatrzymaniu krążenia i powrocie czynności serca, spowodowało wzrost przeżywalności oraz zmniejszenie ilości ubytków neurologicznych (7, 8). Hipotermię w przedziale 32-33°C stosowano przez 72 godziny. Wszyscy opisani chorzy przeżyli oraz prezentowali minimalne lub brak ubytków neurologicznych. Badania te obarczone były błędem metodycznym, ponieważ zabrakło w nich grup kontrolnych, do których można by odnieść uzyskane wyniki. Ponadto być może wpływ na tak dobre wyniki miało szybkie podjęcie czynności resuscytacyjnych w czasie 4-6 minut od nagłego zatrzymania krążenia.
Początkowy zachwyt hipotermią szybko jednak przygasł na niemal 30 lat wskutek pojawiania się znacznej liczby działań niepożądanych pod postacią niestabilności hemodynamicznej chorych, zaburzeń rytmu oraz wzrostu zakażeń gronkowcowych. Ponadto szeroko opisywano trudności w walce z pojawiającymi się dreszczami, masywnym skurczem naczyń, wzrostem lepkości krwi i zaburzeniami krzepnięcia. Sugerowano jednak, że działania te są głównie skutkiem stosowania zbyt niskich temperatur.
Hipotermia terapeutyczna obecnie
W latach 90-tych ubiegłego stulecia powrócono do badań nad hipotermią. W celu uniknięcia zbyt częstych działań niepożądanych stosowano temperaturę 33-34°C, której skuteczność uprzednio nie była oceniana. Okazało się, że zastosowanie temperatury 34°C u psów po doświadczalnie wywołanym zatrzymaniu krążenia skutkowało wzrostem przeżywalności oraz zmniejszeniem ognisk niedokrwienia w mózgu (9). Inne badania na zwierzętach potwierdziły sugestię, iż nawet niewielkie obniżenie temperatury mózgu wywiera efekt neuroprotekcyjny (10, 11).
W 2002 roku zakończono dwa duże prospektywne, wieloośrodkowe badania z randomizacją oceniające skuteczność umiarkowanej hipotermii w grupie chorych z niedokrwiennym uszkodzeniem mózgu wskutek nagłego zatrzymania krążenia w mechanizmie migotania komór (4, 12, 13). W jednym z tych badań uczestniczyło 9 ośrodków spośród 5 krajów Europy i trwało ono prawie 5 lat. Za pierwszorzędowy punkt końcowy przyjęto występowanie korzystnego efektu neurologicznego w półrocznej obserwacji chorych po zatrzymaniu krążenia (4). Drugorzędowym ocenianym punktem końcowym było obniżenie śmiertelności w czasie pół roku oraz odsetek powikłań w siedmiodniowej obserwacji. Do badania kwalifikowano jedynie chorych, u których do zatrzymania krążenia doszło w obecności świadków, oraz czynności resuscytacyjne zostały podjęte w czasie 5-15 minut i nie przekroczyły 60 minut. Zadowalający powrót funkcji neurologicznych uzyskano aż u 55% chorych poddanych hipotermii w porównaniu z 39% w grupie normotermii, natomiast śmiertelność zmniejszyła się o 14% (tab. 1).
Tabela 1. Duże, współczesne badania kliniczne z zastosowaniem hipotermii u chorych po zatrzymaniu krążenia. N/H – normotermia/hipotermia, H – hipotermia, RR – odsetek ryzyka ( risk ratio), CI – (confidence interwal) (przedział ufności 95%).
AutorzyLiczba chorych Wyniki
*N/H%
**RR (CI)
Powikłania
The hypothermia after Cardiac Arrest Study Group (4).275 chorych
137 - hipotermia,
138 - normotermia
Stan neurologiczny
*39/55 p=0,009
**1,40 (1,08-1,81)
Zgony
*55/41 p=0,02
**0,74 (0,58-0,95)
Krwawienia, sepsa, zapalenie płuc, ostre zapalenie trzustki, niewydolność nerek, obrzęk płuc, zaburzenia rytmu, uporczywa hipotonia, drgawki. Nieistotnie więcej w grupie hipotermii.
Bernard i wsp. (13)77 chorych
43 - hipotermia,
34 - normotermia
Stan neurologiczny
*49/26 p=0,046
Zgony
*68/51 p=0,145
Sepsa, zapalenie płuc, niewydolność nerek, obrzęk płuc, zaburzenia rytmu, uporczywa hipotonia, drgawki. Podobnie w obu grupach.
Holzer i wsp. (14)1038 chorych
97 - hipotermia,
941 - normotermia
Stan neurologiczny
*34/53 p=0,0003
**2,15 (1,38-3,35)
Zgony
*69/49 p<0,00
**2,28 (1,45-3,57)
Nie odnotowano istotnych różnic.
Kim i wsp. (28)125 chorych
63 - hipotermia,
62 - normotermia
Zgony przy VF (%)
*41/24 p=ns
Zgony przy nie-VF (%)
*52/62 p=ns (badanie pilotażowe)
Sepsa, zapalenie płuc, obrzęk płuc, zaburzenia rytmu, uporczywa hipotonia. Podobnie w obu grupach.
Oznacza to, że aby zapobiec jednemu niekorzystnemu wynikowi oceny czynności neurologicznych należy u 6 chorych zastosować hipotermię, zaś 7 chorych należy poddać działaniu hipotermii aby zapobiec jednemu zgonowi. Drugie badanie przeprowadzono w Australii w latach 1996-1999. Zastosowano w nim zbliżone kryteria włączenia i wykluczenia chorych oraz ten sam schemat osiągania hipotermii (13). Obniżenie ciepłoty ciała do 33,5°C uzyskano w czasie 120 minut od powrotu spontanicznego krążenia (0,9°C//godzinę). Zadowalający powrót funkcji neurologicznych wystąpił u 49% chorych w grupie hipotermii w porównaniu z 26% w grupie z utrzymaną normotermią. Wykazano również istnienie korelacji pomiędzy wiekiem chorych i czasem od zatrzymania krążenia do podjęcia czynności resuscytacyjnych, a przeżywalnością oraz powrotem czynności neurologicznych w obu grupach. Nie uzyskano jednak istotnych różnic w ilości zgonów u wszystkich chorych (tab. 1). W badaniu tym oceniono ponadto szereg parametrów biochemicznych. Okazało się, że łagodna hipotermia nie wywołuje uszkodzeń narządowych, natomiast dochodziło do znacznego wzrostu stężenia potasu oraz glukozy we krwi, co skłania do starannego monitorowania tych parametrów w czasie trwania hipotermii i podczas ogrzewania chorych. Skuteczność hipotermii terapeutycznej wykazano także po 30 dniach obserwacji chorych po zatrzymaniu krążenia (14). W grupie hipotermii przeżyło o 20% więcej chorych i u 20% więcej odnotowano zadowalający stan neurologiczny (tab. 1).
Nagao i wsp. (15) w prospektywnym 2-letnim badaniu ocenili skuteczność hipotermii u chorych po nagłym zatrzymaniu krążenia z przyczyn kardiologicznych. U osób, u których nie uzyskano powrotu krążenia krwi dodatkowo stosowano techniki krążenia pozaustrojowego, kontrapulsację wewnątrzaortalną lub angioplastykę wieńcową (w przypadku istnienia wskazań). U 52% chorych uzyskano zadowalający powrót czynności neurologicznych i 62% przeżycie. Zaobserwowano również, że dane te korelowały ze wskaźnikiem sercowym (CI – cardiac index) oraz prawidłową oksygenacją ustroju. Wadą tego jak i poniższych badań jest brak randomizacji jak też nieliczna grupa badanych.
Stosowanie umiarkowanej hipotermii skracało czas przebywania chorych w oddziałach intensywnej terapii (16), aczkolwiek według innych autorów czas ten nie różnił się istotnie (17). Analiza długofalowego wpływu hipotermii na stan neurologiczny i przeżywalność chorych wykazała znacznie mniej powikłań i zgonów (prawie dwukrotnie) w obserwacji półrocznej (18) i rocznej (16). Jako grupę kontrolną w tych badaniach przyjęto wcześniejsze obserwacje chorych po zatrzymaniu krążenia, u których nie stosowano hipotermii (tab. 2). Niezadowalający jest stosunkowo mały odsetek chorych po zatrzymaniu krążenia, którzy spełniają kryteria włączenia do stosowania umiarkowanej hipotermii poresuscytacyjnej (19, 20). Udowodniono również istotnie lepsze rezultaty stosowania hipotermii u chorych, u których do zatrzymania krążenia doszło w mechanizmie migotania komór (21, 22, 23), w porównaniu z hipotermią u chorych po zatrzymaniu krążenia w pierwotnym mechanizmie asystolii i czynności elektrycznej bez tętna (PEA) (tab. 2).
Tabela 2. Inne badania kliniczne dotyczące stosowania hipotermii po zatrzymaniu krążenia. Grupy kontrolne (normotermia) w tych badaniach pochodzą z lat wcześniejszych. VF – migotanie komór. N/H – normotermia/hipotermia. H – hipotermia.
AutorzyLiczba chorych Wyniki*N/H%Powikłania
Nagao i wsp. (15)23 - hipotermiaZadowalający stan neurologiczny (%)
H - 52
Zgony (%)
H - 34,8
Sepsa, zaburzenia rytmu, uporczywa hipotonia (3 chorych).
Storm i wsp. (16)52 - hipotermia
74 - normotermia
Czas przebywania w OIT
*21/14 (dni) p=0,017
Zadowalający stan neurologiczny (%)
23/61 p<0,001
Zgony w OIT (dni)
*7/9 p=ns
Zgony w OIT (%)
*42/29 p=0,190
Zgony w obserwacji rocznej (%)
*55/31 p=0,013
Sepsa, zapalenie płuc. Podobnie w obu grupach.
Zeiner i wsp. (18)31 - hipotermiaZadowalający stan neurologiczny (%)
H - 52
Zgony (%)
H - 41
Krwawienie, zaburzenia rytmu (3 chorych)
Felberg i wsp. (19)9 hipotermiaZgony (%)H - 44Stan padaczkowy u 4 z 9 chorych, zapalenie płuc, zaburzenia elektrolitowe, zaburzenia rytmu, krzepnięcia, zaburzenia widzenia.
Al-Senani i wsp. (20)13 hipotermiaZgony (%)H - 31Sepsa, zapalenie płuc, niewydolność nerek, zaburzenia rytmu, uporczywa hipotonia, drgawki, zakażenie układu moczowego.
Busch i wsp. (17)27 hipotermia
34 normotermia
Zgony (%)
*74/59 p=0,21
Przeżycie do czasu wypisania ze szpitala (%)
*32/59 p=0,05
Zaburzenia rytmu, sepsa, zapalenie płuc bez istotnych różnic. Drgawki nieco częściej w grupie normotermii. Istotne zaburzenia glikemii i elektrolitowe w porównianiu z normotermią.
Oddo i wsp. (21)55 hipotermia
54 normotermia
Zadowalający stan neurologiczny (%)
*26 /56 p=0,004
Potrzeba długotrwałaej rehabilitacji (%)
*19/5 p=0,04
Zgony przy VF (%)
*56/39 p=0,28
Zaburzenia rytmu, zakażenia bez istotnych różnic.
Sunde i wsp. (22)61 hipotermia
58 normotermia
Zadowalający stan neurologiczny (%)
*26 /56 p=0,001
Roczne przeżycie
*26 /56 p=0,001
Zaburzenia rytmu, zapalenie płuc, sepsa, stan padaczkowy bez istotnych różnic.
Belliard i wsp. (23)32 hipotermia
36 normotermia
Zadowalający stan neurologiczny (%)
*46/72 p=0,02
Zgony przy VF (%)
*64/44 p=0,04
Zaburzenia rytmu, zapalenie płuc, sepsa, bez istotnych różnic.
W roku 2008 pojawiło się doniesienie, w którym opisano przypadek zastosowania hipotermii terapeutycznej u ciężarnej (13. tydzień ciąży), u której doszło do pozaszpitalnego zatrzymania krążenia w mechanizmie migotania komór. U chorej w warunkach szpitalnych zastosowano kontrolowaną hipotermię przez okres 24 godzin uzyskując po ogrzaniu powrót świadomości. Pacjentkę po 6 dniach hospitalizacji wypisano do domu z niewielkimi ubytkami neurologicznymi oraz prawidłowym stanem płodu. Ciążę rozwiązano w 39. tygodniu, noworodek uzyskał 8, następnie 9 punktów w skali Apgar zaś jego rozwój psychomotoryczny był adekwatny do wieku przy porodzie i po 2 miesiącach (24). Jest to bardzo interesujące i nowatorskie doniesienie ponieważ ciąża dotychczas była jednym z kryteriów wykluczających stosowanie hipotermii poresuscytacyjnej.
W ostatnich latach w oparciu o badania na zwierzętach wysunięto hipotezę, że znacznie lepsze wyniki uzyskuje się im szybciej po powrocie krążenia krwi rozpocznie się stosowanie hipotermii (25, 26). Zostało to potwierdzone w badaniach klinicznych, gdzie wykazano bezpieczeństwo włączenia hipotermii u chorych po skutecznej resuscytacji już w warunkach przedszpitalnych (27, 28). Pilotażowe, ramdomizowane badanie grupy 125 chorych, u których obniżano ciepłotę ciała za pomocą infuzji dożylnej soli fizjologicznej (od 500-2000 ml) o temperaturze 4°C, podawanej niezwłocznie po powrocie krążenia krwi już w warunkach przedszpitalnych, nie wykazało istotnych różnic w ilości zgonów wewnątrzszpitalnych pomimo zauważalnej tendencji (tab. 1). Badanie to jednak miało sporo ograniczeń, które wpłynęły na jego wynik i sami autorzy podkreślają, że zbyt wcześnie jest wyciągać wnioski dotyczące wpływu na ilość zgonów i stan neurologiczny chorych poddanych hipotermii (29). Udowodniło ono jednak, że chłodzenie w warunkach przedszpitalnych jest możliwe i stosunkowo łatwe do przeprowadzenia. Nie powoduje wydłużenia czasu dotarcia chorego do szpitala, a także nie zwiększa częstości występowania działań niepożądanych. Z uwagi na potencjalną korzyść ze stosowania wczesnej hipotermii w badaniach doświadczalnych (30, 31), podjęto próby chłodzenia chorych już w trakcie prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej w warunkach pozaszpitalnych. Opisano przypadek kobiety, której podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej podano szybko duże objętości 0,9% NaCl (40 ml/kg) o temperaturze 4°C (32). Ze względu na długi czas prowadzonych czynności resuscytacyjnych oraz czas od zatrzymania krążenia do podjęcia resuscytacji wynoszący 10 minut, autorzy sugerują, że przeżycie chorej oraz zadowalający stan neurologiczny mógł wynikać z zastosowania chłodzenia już w trakcie prowadzonych czynności resuscytacyjnych. Bruel i wsp. (33) w prospektywnej wieloośrodkowej obserwacji wykazali bezpieczeństwo i skuteczność obniżania ciepłoty ciała u chorych w ciągu pół godziny od rozpoczęcia czynności resuscytacyjnych. Szybkie przetoczenie 2000 ml zimnego NaCl nie powodowało zaburzeń czynności lewej komory, nadmiernego wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej oraz ośrodkowego ciśnienia żylnego. Ze względu jednak na brak grupy kontrolnej, nie można wnioskować w oparciu o powyższe badanie, o przewadze wczesnego chłodzenia, nad stosowanym dotychczas wdrażaniem hipotermii dopiero w warunkach szpitalnych. W związku z wykazanym bezpieczeństwem hipotermii przedszpitalnej możliwe jest zaplanowanie badań porównujących skuteczność hipotermii przed- i wewnątrzszpitalnej.
Inne wskazania do stosowania hipotermii
Istnieje szereg doniesień wskazujących na skuteczność kontrolowanej hipotermii w sytuacjach innych niż zatrzymanie krążenia. Wykazano, że hipotermia zmniejsza uszkodzenia neuronalne, ubytkowe objawy neurologiczne, zwiększa przeżywalność u chorych po udarze mózgu (34). Ponadto obniża ciśnienie śródczaszkowe u tych chorych przyspieszając tym samym poprawę stanu ogólnego oraz powrót funkcji neurologicznych, jednocześnie nie powodując nasilenia działań niepożądanych (35). Mechanizmy powodujące protekcyjne działanie umiarkowanej hipotermii na narządy nie są do końca wyjaśnione. Obniżenie ciepłoty ciała o 1°C zmniejsza zapotrzebowanie mózgu, mięśnia sercowego i innych narządów na tlen o około 5-8% (36). Hipotermia wykazuje działanie stabilizujące błony komórkowe, zmniejsza stężenie wewnątrzkomórkowe jonów wapnia, uwalnianie wolnych rodników tlenowych, a także stężenie metabolitów uwalnianych w wyniku zjawiska ischemia-reperfuzja (38, 39). Ponadto zapobiega zjawisku apoptozy i zmniejsza kwasicę wewnątrzkomórkową (36, 37, 38, 40). Uważa się też, że hipotermia może osłabiać tworzenie mikrozakrzepów u chorych po zatrzymaniu krążenia i zmniejszać w ten sposób powikłania niedokrwienne (37, 38).
O ile skuteczność łagodnej do umiarkowanej hipotermii w udarze mózgu wydaje się być potwierdzona, to jej stosowanie u chorych z obrażeniami czaszkowo-mózgowymi (OCM) nie jest do końca potwierdzone. W badaniach doświadczalnych wykazano zmniejszenie wtórnych obrażeń mózgu, ciśnienia wewnątrzczaszkowego, a także przepuszczalności bariery krew-mózg u zwierząt z OCM, u których stosowano hipotermię (41), co powodowało szybszy i pełniejszy powrót czynności neurologicznych. W badaniach klinicznych u chorych z OCM w wyniku stosowania hipotermii dochodziło do obniżenia stężenia cytokin prozapalnych np. interleukiny 1b i zmniejszenia migracji leukocytów oraz osłabienia rozwoju zespołu uogólnionej odpowiedzi zapalnej (SIRS) (42). Zaobserwowano poprawę stanu neurologicznego u tych chorych w okresie 3-6 i 12 miesięcy obserwacji bez istotnego wzrostu ilości powikłań. Nie odnotowano porawy u chorych, których w pierwszym badaniu oceniono na 3 pkt w skali Glasgow (43). Clifton na łamach NEJM (44) przedstawił wyniki wieloośrodkowego badania obejmującego prawie 400 chorych z OCM. W grupie hipotermii ciepłotę ciała obniżano do 33°C i utrzymywano przez 48 godzin. Grupę kontrolną stanowili chorzy z normotermią. Okazało się, że hipotermia nie zwiększała przeżywalności, a także nie zmniejszała częstości występowania znacznych powikłań neurologicznych włączając śpiączkę i stan wegetatywny. Ponadto w grupie hipotermii stwierdzono więcej powikłań. W 2008 roku przeprowadzono metaanalizę oceniajacą dotychczasowe stosowanie hipotermii u chorych z OCM. Wykazano, że hipotermia stosowana co najmniej 48 godzin zmniejsza śmiertelność o 20%, a także powoduje w 25% zadowalającą poprawę stanu neurologicznego (ocenianego skali GOS – Glasgow Outcome Scale) co jednak nie było znamienne statystycznie (45).
Podsumowanie
Powszechnie uważa się, że niezamierzona (przypadkowa) hipotermia oddziałuje niekorzystnie na układ krążenia, parametry układu krzepnięcia i fibrynolizy, mechanizmy immunologiczne ustroju, a także na równowagę kwasowo-zasadową. Ponadto hipotermia pojawiająca się u chorych z obrażeniami wielonarządowymi lub sepsą istotnie zwiększa śmiertelność (46, 47). Z drugiej jednak strony indukowana hipotermia kontrolowana wydaje się być obiecującą metodą wspomagającą leczenie wybranych chorych po zatrzymaniu krążenia, z udarem mózgu, a także z ciężkimi obrażeniami czaszkowo-mózgowymi (34, 48, 49). Aby tak się stało należy ściśle przestrzegać kwalifikacji chorych do tego typu leczenia oraz zapewnić ciągłe monitorowanie ciepłoty ciała oraz szeregu innych parametrów klinicznych i biochemicznych. Bowiem zbyt duże obniżenie ciepłoty ciała nie przyniesie poprawy rokowania u tych pacjentów, natomiast znacznie zwiększy ilość powikłań. Większość dotychczasowych badań prowadzona była bez randomizacji chorych, co znacznie utrudnia interpretację wyników. Konieczne są zatem dalsze, prawidłowo zaplanowane badania kliniczne dotyczące hipotermii terapeutycznej.
Piśmiennictwo
1. Sterz F et al.: Mild resuscitative hypothermia and outcome after cardiopulmonary resuscitation. J Neurosurg Anesthesiol 1996; 8: 88-96.
2. Busto R et al.: Small differences in intraischemic brain temperature critically determine the extent of ischemic neuronal injury. J Cereb Blood Flow Metab 1987; 7: 729-38.
3. Chopp M et al.: The metabolic effects of mild hypothermia on global cerebral ischemia an recirculation in the cat: comparison to normothermia and hyperthermia. J Cereb Blood Flow Metab1989; 9: 141-8.
4. Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac agrest. N Engl J Med 2002; 346: 549-56.
5. Thorn W, Scholl H, Muldener B: Metabolic processes in brain and heart in ischemia and anoxia in normal and reduced body temperature. Pflugers Arch 1957; 266: 42-4.
6. Zimmermann JM, Spencer FC: The influence oh hypothermia on cerebral injury resulting from circulatory occlusion. Surg Forum 1958; 9: 216-18.
7. Williams GR Jr, Spencer FC: The clinical use of hypothermia following cardiac arrest. Ann Surg 1958; 148: 462-68.
8. Benson DW, Wiliams GR Jr, Spencer FC: The use of hypothermia after cardiac agrest. Anesth Analg 1959; 38: 423-28.
9. Weinrauch V et al.: Beneficial effect of mild hypothermia and detrimental effect of deep hypothermia after cardiac arrest in dogs. Stroke 1992; 23: 1454-62.
10. Jia X et al.: Early electrophysiologic markers predict functional outcome associated with temperature manipulation after cardiac arrest in rats. Crit Care Med 2008; 36(6): 1909-16.
11. Nozari A et al.: Mild hypothermia during prolonged cardiopulmonary cerebral resuscitation increases conscious survival in dogs. Crit Care Med 2004; 32: 2110-6.
12. Sterz F et al.: Hypothermia after cardiac arrest: a treatment that works. Curr Opin Crit Care 2003; 9: 205-10.
13. Bernard SA et al.: Treatment of Comatose Survivors of Out-of-Hospital Cardiac Arrest with Induced Hypothermia. N Engl J Med 2002; 346: 557-63.
14. Holzer M et al.: Efficacy and safety of endovascular cooling after cardiac arrest: cohort study and Bayesian approach. Stroke 2006; 37: 1792-7.
15. Nagao K et al.: Cardiopulmonary cerebral resuscitation using emergency cardiopulmonary bypass, coronary reperfusion therapy and mild hypothermia in patients with cardiac arrest outside the hospital. J Am Coll Cardiol 2000; 36:776-83.
16. Storm C et al.: Mild therapeutic hypothermia shortens intensive care unit stay of survivors after out-of-hospital cardiac arrest compared to historical controls. Crit Care 2008; 12:R78.
17. Busch M et al.: Rapid implementation of therapeutic hypothermia In comatose out-of-hospital cardiac arrest survivors. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: 1277-83.
18. Zeiner A et al.: Mild resuscitative hypothermia to improve neurological outcome after cardiac arrest. A clinical feasibility trial. Hypothermia After Cardiac Arrest (HACA) Study Group. Stroke 2000; 31: 86-94.
19. Felberg RA et al.: Hypothermia after cardiac arrest: feasibility and safety of an external cooling protocol. Circulation 2001; 104: 1799-804.
20. Al-Senani FM et al.: A prospective, multicenter pilot study to evaluate the feasibility and safety of using the CoolGard System and Icy catheter following cardiac arrest. Resuscitation 2004; 62: 143–5.
21. Oddo M et al.: From evidence to clinical practice: Effective implementation of therapeutic hypothermia to improve patient outcome after cardiac agrest. Crit Care Med 2006; 34: 1865-73.
22. Sunde K et al.: Implementation of a standardised treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2007; 73: 29-39.
23. Belliard G et al.: Efficacy of therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. Resuscitation 2007; 75: 252-9.
24. Rittenberger JC et al.: Successful outcome utilizing hypothermia after cardiac arrest in pregnancy: a case report. Crit Care Med 2008; 36: 1354-6.
25. Stertz F et al.: Mild hypothermia cardiopulmonary resuscitation improves outcome after cardiac arrest in dogs. Crit Care Med 1991; 19: 379-89.
26. Kuboyama K et al.: Delay in cooling negates the beneficial effect of mild resuscitative cerebral hypothermia after cardiac arrest in dogs: A prospective, randomized study. Crit Care Med 1993; 21: 1348-58.
27. Bernard S: Hypothermia after cardiac arrest: how to cool and for how long? Crit Care Med 2004; 32: 897-9.
28. Bernard S et al.: Induced hypothermia using large volume, ice-cold intravenous fluid in comatose survivors of out-of hospital cardiac arrest: a preliminary report. Resuscitation 2003; 56: 9-13.
29. Kim F et al.: Mild Hypothermia in Out-of-Hospital Cardiac Arrest Patients With a Rapid Infusion of 4°C Normal Saline. Circulation 2007; 115: 3064-70.
30. Zhao D et al.: Intra-arrest cooling with delayed reperfusion yields higher survival than earlier normothermic resuscitation in a mouse model of cardiac arrest. Resuscitation 2008; 77: 242-9.
31. Abella BS et al.: Intra-arrest cooling improves outcomes in a murine cardiac arrest model. Circulation 2004; 109: 2786-91.
32. Bernard SA, Rosalion A: Therapeutic hypothermia induced during cardiopulmonary resuscitation using large-volume, ice-cold intravenous fluid. Resuscitation 2008; 76: 311-3.
33. Bruel C et al.: Mild hypothermia during advanced life support: a preliminary study in out-of-hospital cardiac arrest. Crit Care 2008; 12: R31.
34. Kammersgaard LP et al.: Feasibility and safety of inducing modest hypothermia in awake patients with acute stroke through surface cooling: A case-control study: the Copenhagen Stroke Study. Stroke 2000; 31: 2251-6.
35. Schwab S et al.: Moderate hypothermia in the treatment of patients with severe middle cerebral artery infarction. Stroke 1998; 29: 2461-6.
36. Oku K: Cerebral and systemic arteriovenous oxygen monitoring after cardiac arrest. Inadequate cerebral oxygen delivery. Resuscitation 1994; 27: 141-52.
37. Munakata M et al.: Combined therapy with hypothermia and anticytokine agents in influenza A encephalopathy. Brain Dev 2000; 22: 373-7.
38. Busto R et al.: Effect of mild hypothermia on ischemia-induced release of neurotransmitters and free fatty acids in rat brain. Stroke 1989; 20: 904-10.
39. Dietrich WD et al.: The importance of brain temperature in alterations of the blood-brain barrier following cerebral ischemia. J Neuropathol Exp Neurol 1990; 49: 486-97.
40. Dietrich WD, Bramlett HM: Hyperthermia and central nervous system injury. Prog Brain Res 2007; 162: 201-17.
41. Dietrich WD, et al.: Posttraumatic brain hypothermia reduces histopathological damage following concussive brain injury in the rat. Acta Neuropathol 1994; 87: 250-8.
42. Smith SL, Hall ED: Mild pre- and posttraumatic hypothermia attenuates blood–brain barrier damage following controlled cortical impact injury in the rat. J Neurotrauma 1996; 13: 1-9.
43. Marion DW et al.: Treatment of traumatic brain injury with moderate hypothermia. N Engl J Med 1997; 336: 540-6.
44. Clifton GL et al.: Lack of effect of induction of hypothermia after acute brain injury. N Engl J Med 2001; 344: 556-63.
45. Peterson K, Carson S, Carney N: Hypothermia treatment for traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis. J Neurotrauma 2008; 25: 62-71.
46. Gentilello LM et al.: Is hypothermia in the victim of major trauma protective or harmful? A randomized, prospective study. Ann Surg 1997; 226: 439-47.
47. Clemmer TP et al.: Hypothermia in the sepsis syndrome and clinical outcome. The Methylprednisolone Severe Sepsis Study Group. Crit Care Med 1992; 20: 1395-401.
48. Schwab S et al.: Moderate hypothermia in the treatment of patients with severe middle cerebral artery infarction. Stroke 1998; 29: 2461-6.
49. Bernard SA, MacC Jones B, Buist M: Experience with prolonged induced hypothermia in severe head injury. Crit Care 1999; 3: 167-72.
otrzymano: 2008-11-17
zaakceptowano do druku: 2008-12-17

Adres do korespondencji:
*Marzena Wojewódzka-Żelezniakowicz
Zakład Medycyny Ratunkowej i Katastrof
Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
ul. Waszyngtona 15A, 15-274 Białystok
tel.: (0-85) 745-08-05
e-mail: wojewodzkam@wp.pl

Postępy Nauk Medycznych 1/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych