Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2/2009, s. 77-83
*Andrzej Habior
Choroby wątroby zagrożeniem Europy w XXI wieku1)
Liver diseases – the threat for Europe in 21th Century
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Klinika Gastroenterologii i Hepatologii w Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jarosław Reguła
Streszczenie
W pracy przedstawiono przegląd danych o zmieniającej się epidemiologii przewlekłych chorób wątroby w Europie ze szczególnym uwzględnieniem różnic między poszczególnymi państwami Unii Europejskiej (UE27). Statystki dotyczące całej Europy wykazują spadek liczby zgonów z powodu przewlekłych chorób wątroby. Jednak ten pomyślny trend dotyczy jedynie państw Europy Zachodniej. W krajach Europy Wschodniej, śmiertelność z powodu chorób wątroby od lat była większa i nadal rośnie. We wszystkich krajach Europy zmniejsza się zachorowalność na zapalenia wątroby wywołane wirusem hepatitis B, natomiast nadal rośnie liczba zakażeń wirusem hepatitis C. Ten czynnik oraz wysokie spożycie alkoholu, a przede wszystkim szybko rosnąca liczba osób z niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby (w wyniku otyłości, zespołu metabolicznego i cukrzycy) powodują, że w Europie, podobnie jak na całym świecie, wzrasta liczba zachorowań na raka wątrobowo-komórkowego, który w najbliższych dekadach może stać się najczęstszym nowotworem złośliwym.
Summary
In the review changes registered over the last decades in the incidence of chronic liver disease in the Europe and the difference between Western and Eastern countries of United Europe (UE27) are described. In Europe, as a whole, the mortality due to chronic liver diseases is declining. However, in Eastern countries of UE27 and in Great Britain this figure is still growing. Of all main causes of chronic liver diseases, the incidence of viral hepatitis B is lower that it was reported at the end of 20 century but incidence of hepatitis C in almost all European countries is growing. This etiological factor, high consumption of alcohol and rapidly growing prevalence of nonalcoholic fatty liver disease due to very high incidence of obesity, metabolic syndrome and diabetes are responsible for steady upward trends in occurrence of hepatocellular carcinoma in the Europe.
Europa, według terminologii geograficznej jest częścią Eurazji, ale zajmuje zaledwie 1/5 powierzchni tego kontynentu. Zamieszkuje ją niecałe 750 milionów ludzi. W kategoriach politycznych, a także społecznych, termin „Europa” jest mniej precyzyjny. Składa się na nią wiele państw o różnej zamożności, potencjale ekonomicznym, kulturze, a także o odmiennościach antropologicznych mieszkańców. Od połowy ubiegłego wieku w Europie zaczęły występować tendencje zjednoczeniowe, które objęły 6 najbardziej rozwiniętych państw (Francję, Włochy, Luksemburg, Belgię, Holandię i Republikę Federalną Niemiec). Stały się one zalążkiem obecnej Unii Europejskiej. W kolejnych latach dołączyły do nich dalsze państwa Europy Zachodniej i Północnej, tworząc silną strukturę gospodarczą EU15. Na przełomie wieków doszło do historycznego, kolejnego rozszerzenia Unii Europejskiej o państwa Europy Centralnej i Wschodniej, wchodzące wcześniej w skład przeciwnego do państw Europy Zachodniej bloku polityczno-gospodarczego. Powstała w ten sposób unia 25 państw (EU25). Kilka lat później zakończył się kolejny etap poszerzania Unii Europejskiej – dołączyły do niej Bułgaria i Rumunia. W chwili obecnej Unia Europejska liczy 27 państw o łącznej liczbie pół miliarda mieszkańców (EU27) (ryc. 1). Poza EU27 pozostaje nadal kilka państw europejskich – jedne z własnego wyboru (Norwegia, Islandia, Szwajcaria), a inne oczekują na przyjęcie do wspólnoty (m.in. Ukraina i państwa bałkańskie). Tak więc pojęcie „Unia Europejska”, wbrew oczekiwaniom orędowników zjednoczonej Europy, jeszcze nie w pełni pokrywa się z terminem geograficznym „Europa”.
Ryc. 1. Aktualna mapa polityczna Europy. Obszar Unii Europejskiej liczącej 27 państw (EU27) zaznaczony kolorem niebieskim.
Przedmiotem artykułu jest aktualna sytuacja zdrowotna i perspektywy w odniesieniu do chorób wątroby w państwach tworzących Unię Europejską (EU27)
Między członkami Unii Europejskiej istnieją znaczne różnice w zamożności, co bardzo rzutuje na poziom opieki zdrowotnej. Również wskaźniki epidemiologiczne wielu chorób, w tym także chorób wątroby są zróżnicowane, w zależności od regionu EU27. Musi to być uwzględniane we wszelkich ocenach i analizach, bowiem mimo wysiłków w kierunku wyrównywania różnic wewnątrz Unii, dysproporcje między państwami Europy Zachodniej i Północnej (EU15), a pozostałymi członkami EU27 są znaczne i prawdopodobnie będą istnieć przez wiele lat. Widać to bardzo wyraźnie na przykładzie czułego wskaźnika zdrowotności populacji, jakim jest przewidywana długość życia w chwili urodzenia (ryc. 2). W ostatnich latach wskaźnik ten poprawia się we wszystkich państwach EU27, ale w 2006 roku kraje Europy Wschodniej nie osiągnęły jeszcze poziomu, jaki miały kraje EU15 w roku 1990 (1).
Ryc. 2. Przewidywana w chwili urodzenia długość życia w państwach Unii Europejskiej w roku 1990 i w roku 2006 (wg 1).
Skróty: B – Belgia, DK – Dania, F – Francja, D – Niemcy, H – Węgry, LATV – Łotwa, PL – Polska, EU – Europa.
Przewlekłe choroby wątroby w Unii Europejskiej
Do przewlekłych chorób wątroby zalicza się wszystkie stany patologiczne tego narządu trwające dłużej niż pół roku. Najczęstszą przewlekłą chorobą wątroby jest marskość, bowiem niezależnie od przyczyny, końcową fazą większości dłużej trwających chorób wątroby jest przebudowa marska. W analizach obejmujących całą Unię Europejską w ostatnich latach umieralność z powodu przewlekłych chorób wątroby wyraźnie spada (ryc. 3). Gdy jednak porównuje się ten wskaźnik między krajami EU15 a Unią rozszerzoną o kraje Europy Wschodniej (EU27), to widać wyraźne różnice. Już w połowie ostatniej dekady ubiegłego wieku w rozwiniętych krajach Europy Zachodniej tworzących EU15 liczba zgonów z powodu przewlekłych chorób wątroby nie przekraczała 15 na 100 000 mieszkańców i w kolejnych latach systematycznie się zmniejszała. Ten sam wskaźnik dla EU27 jest znacznie wyższy, chociaż także wykazuje tendencje spadkowe. Wykres na rycinie 3 wyraźnie wskazuje, że w krajach Europy Wschodniej i Centralnej umierało i nadal umiera z powodu przewlekłych chorób wątroby więcej osób niż w Europie Zachodniej i Północnej. Należy zwrócić uwagę, że we wszystkich krajach EU15, z wyjątkiem Wielkiej Brytanii, spada śmiertelność z powodu przewlekłych chorób wątroby, natomiast w krajach Europy Wschodniej i Centralnej, które dołączyły do EU15 wskaźnik ten wzrasta (ryc. 4). Zwraca również uwagę niezwykle wysoka śmiertelność z powodu chorób wątroby na Węgrzech i w Rumunii w porównaniu z pozostałymi krajami europejskimi. W Polsce liczba zgonów na przewlekłe choroby wątroby utrzymuje się w ostatnich latach na stałym poziomie i wynosi około 15 na 100 000 mieszkańców (ryc. 4).
Ryc. 3. Zgony z powodu przewlekłych chorób wątroby w Europie (wg 1).
Ryc. 4. Zgony z powodu przewlekłych chorób wątroby w państwach europejskich z uwzględnieniem podziału na UE15, UE25 i UE27. Skróty: E – Hiszpania, I- Włochy, GB – Wielka Brytania, S – Szwecja, EST – Estonia, LIT – Litwa, RO – Rumunia. Pozostałe skróty – jak na rycinie 2.
Główne czynniki etiologiczne chorób wątroby na całym świecie przedstawia tabela 1. Ich oddziaływanie jest zmienne w zależności od kontynentu i regionu. W Europie, spośród przyczyn chorób wątroby najważniejsze znaczenie mają:
Tabela 1. Czynniki etiologiczne chorób wątroby.
- Wirusy hepatotropowe (A, B, C, D, E i inne?)
- Toksyny (alkohol, leki, toksyny roślinne, inne związki chemiczne)
- Zaburzenia metaboliczne (zespół metaboliczny, a szczególnie otyłość)
- Choroby uwarunkowane genetycznie (hemochromatoza, choroba Wilsona)
- Autoimmunologiczne
a) wirusy zapalenia wątroby B oraz C i w mniejszym stopniu wirus zapalenia wątroby A,
b) alkohol etylowy,
c) zaburzenia metaboliczne związane z otyłością. Wszystkie wymienione przyczyny, z wyjątkiem zapalenia A, mogą być przyczynami przewlekłych chorób wątroby.
Wirusy hepatotropowe
Zapalenie wątroby A w krajach EU15 występuje znacznie rzadziej niż w krajach Europy Wschodniej. Jak wykazały badania w ramach projektu EUROHEP.NET (3), w ostatnich latach w większości krajów EU27 rejestruje się znaczny spadek hospitalizacji z powodu ostrego zapalenia wątroby typu A (ryc. 5). Na zakażenie wirusem hepatitis A są szczególnie narażeni Europejczycy, którzy nie przebyli zakażenia tym wirusem (dotyczy regionu EU15), podróżujący do krajów rozwijających się.
Ryc. 5. Częstość zakażeń wirusem hepatitis A w państwach europejskich. Liczba hospitalizowanych na 100 000 mieszkańców w roku 1997 i w roku 2001 (wg 3). Skróty: NL – Holandia, A – Austria, CZ – Czechy, BG – Bułgaria. Pozostałe skróty jak na rycinie 2 i rycinie 4.
Rozkład częstości zakażeń wirusem hepatitis B (HBV) w Europie jest wybitnie niejednolity. W krajach Europy Zachodniej liczba zakażonych HBV nie przekracza 2% populacji, natomiast w krajach Europy Wschodniej i Południowej liczbę zakażonych szacuje się na 2-7% (4). Od ostatniej dekady ubiegłego wieku, w większości krajów europejskich obserwuje się wyraźny spadek częstości zakażeń HBV (ryc. 6). Należy zwrócić uwagę, że ten trend, choć jednakowy w EU27, w krajach Europy Wschodniej rozpoczyna się od znacznie wyższych wartości wskaźników częstości zakażeń w porównaniu z EU15 (5).
Ryc. 6. Zachorowania na zapalenie wątroby wywołane wirusem hepatitis B w państwach Unii Europejskiej w latach 1995-2005 (wg 4).
Na całym świecie do głównych dróg zakażenia HBV zalicza się:
a) wstrzyknięcia dożylne (głównie dotyczy to narkotyków),
b) wielopartnerskie kontakty seksualne i stosunki seksualne między osobnikami tej samej płci,
c) pracę w jednostkach ochrony zdrowia.
W krajach Europy Wschodniej ważnymi drogami zakażenia, już niespotykanymi w EU15, są zabiegi i operacje chirurgiczne oraz sprzęt medyczny. Duża częstość zakażeń HBV w całej populacji europejskiej, a szczególnie w krajach, które dołączyły do EU15, ma niewątpliwy wpływ na wzrost śmiertelności z powodu przewlekłych chorób wątroby, a szczególnie na wzrastającą częstości raka wątrobowo-komórkowego na naszym kontynencie.
Zakażenia wirusem hepatitis C (HCV) spośród wszystkich państw europejskich występują najrzadziej w krajach skandynawskich i w Holandii. W pozostałych krajach Europy częstość zakażeń HCV przekracza 0,5%, a w Rumunii i Ukrainie jest większa od 3,6% (tab. 2). W większości krajów europejskich częstość zakażeń HCV wzrasta (ryc. 7). Wyniki badań epidemiologicznych w tym zakresie są dla Europy alarmujące. W dekadzie 1995-2005 wskaźnik ten podwoił się, osiągając wartość bliską 9 ostrych zapaleń wątroby wywołanych tym wirusem na każde 100 000 mieszkańców (5). Oznacza to, że zgodnie z historią naturalną zakażeń HCV, w najbliższych latach w Europie należy się spodziewać znacznego wzrostu liczby przypadków marskości wątroby i raka wątrobowo-komórkowego. Jak można wytłumaczyć ten niekorzystny trend, skoro w wielu krajach europejskich, a szczególnie w EU15 są dowody na zmniejszanie się ryzyka zakażenia HCV drogą przetoczeń krwi i w czasie pobytu w jednostkach opieki zdrowotnej? Te drogi zakażenia HCV nadal są istotne w krajach Europy Wschodniej i Południowej, natomiast w krajach EU15 na zwiększającą się częstości zakażeń HCV wpływa wzrastająca liczba narkomanów oraz ruchy migracyjne ludności z obszarów endemicznych (6).
Ryc. 7. Zakażenia wirusem hepatitis C w wybranych krajach UE27 (liczba przypadków na 100 000 mieszkańców/rok) (wg 5).
Tabela 2. Częstość zakażeń wirusem hepatitis C (HCV) w różnych krajach europejskich (wg 6).
Częstość zakażenia HCVKraje
<0,5%
0,5-1,0%
1,1-1,5%
1,6-2,5%
2,6-3,5%
>3,6%
Islandia, Norwegia, Szwecja, Finlandia, Dania, Holandia
Irlandia, Wielka Brytania, Portugalia, Belgia, Niemcy, Czechy
Słowacja, Szwajcaria, Austria, Węgry, Francja, Estonia, Łotwa, Albania
Litwa, Polska, Serbia, Bośnia, Chorwacja, Słowenia, Hiszpania, Macedonia
Włochy, Grecja, Bułgaria, Mołdawia, Rosja
Rumunia, Ukraina
Alkohol etylowy
Alkohol etylowy jest jednym z najważniejszych czynników etiologicznych chorób wątroby w Europie. Ten kontynent przoduje w światowym spożyciu alkoholu. Według szacunków WHO, w Europie alkohol etylowy jest przyczyną blisko 200 000 zgonów/rok (7). W krajach EU15 roczne spożycie alkoholu na głowę mieszkańca przekracza 10 litrów (przykłady na rycinie 8). Oficjalne statystyki Unii Europejskiej i Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) podają nieco mniejsze spożycie w krajach Europy Wschodniej (ryc. 8). Wydaje się jednak, że dane WHO odnoszące się do tego regionu są zaniżone, bowiem nie uwzględniają alkoholu nieobjętego państwowymi rejestrami sprzedaży (własna produkcja, przemyt). Na przykład w Polsce, w ostatnich latach spożycie alkoholu na głowę mieszkańca wynosi według oficjalnych sprawozdań Ministerstwa Zdrowia 6-7 litrów, natomiast po uwzględnieniu pozarynkowej dystrybucji szacowane jest na 9-10 litrów (8). Wzrastające spożycie alkoholu rejestruje się w wielu krajach Europy i to nie tylko w rozwijających się państwach części centralnej i wschodniej kontynentu, ale również w Europie Zachodniej i Południowej (7). Ilustruje to mapa na rycinie 9.
Ryc. 8. Spożycie alkoholu w krajach UE27 (wg 7).
Ryc. 9. Zmiany w spożyciu alkoholu w państwach europejskich. Czerwona strzałka oznacza wzrost spożycia w ostatnich latach. Strzałka niebieska oznacza spadek spożycia alkoholu w danym kraju.
U większości osób często spożywających alkohol dochodzi do stłuszczenia wątroby, które jest odwracalne w przypadku zaprzestania picia. U znacznej części osób pijących przewlekle, uszkodzenie wątroby szybko postępuje i średnio po 5 latach dochodzi u nich do marskości wątroby. Marskość jest stanem zwiększającym ryzyko zgonu z powodu powikłań (nadciśnienie wrotne, wodobrzusze, niewydolność wątroby) albo z powodu raka, do którego marskość usposabia niezależnie od czynnika etiologicznego (ryc. 10).
Ryc. 10. Przyczyny spodziewanego wzrostu częstości raka wątrobowo-komórkowego w Europie.
Zaburzenia metaboliczne związane z otyłością
W ostatnich latach nadwaga i otyłość stają się jednym z najważniejszych problemów zdrowotnych niemal na całym świecie. Szczególnie jest on widoczny w wysoko rozwiniętych krajach Ameryki i Europy (9). Szacuje się, że na świecie, licząc tylko populację dorosłych, u ponad 1,6 miliarda ludzi występuje nadwaga (BMI>25), a pół miliarda ludzi ma otyłość (BMI>30). W krajach europejskich otyłość jest coraz powszechniejsza i zjawisko to nasila się w szybkim tempie przybierając rozmiary „choroby społecznej” (ryc. 11). Obecnie, na naszym kontynencie otyłość występuje u 15% mężczyzn i 22% kobiet, a prognozy wskazują, że w 2010 roku 150 milionów dorosłych Europejczyków i 15 milionów dzieci będą osobami z otyłością (10). Otyłość, a szczególnie jej forma nazywana „otyłością centralną” jest elementem zespołu metabolicznego, do którego zalicza się ponadto hipertriglicerydemię, hiperglikemię i nadciśnienie tętnicze. Jak wykazały badania NATPOLPLUS, w Polsce około 7,5 miliona dorosłych osób populacji ma zespół metaboliczny, a 51,7% – otyłość centralną (11).
Ryc. 11. Częstość otyłości (BMI>30) w populacji krajów UE27 (analiza dotyczy osób powyżej 15. roku życia).
Otyłość, zespół metaboliczny i cukrzyca, której częstość w Europie i w innych regionach wzrasta, prowadzą do stłuszczenia wątroby. Choroba ta, o ile nie ma związku ze spożywaniem alkoholu nazywana jest niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby (ang. non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) i staje się najczęstszą chorobą wątroby na całym świecie. W krajach wysoko rozwiniętych (Europa Zachodnia, USA) około 10-25% populacji ma NAFLD. Ten rodzaj uszkodzenia wątroby spotyka się aż u 90% osób otyłych. W przypadku ustąpienia (wyleczenia) zaburzeń metabolicznych prowadzących do gromadzenia ciał tłuszczowych w komórkach wątroby, stłuszczenie może się cofnąć. Jednak u około 10% chorych z NAFLD proces postępuje i poprzez fazy przewlekłego zapalenia i włóknienia doprowadza do marskości (ryc. 12).
Ryc. 12. Spektrum zmian w stłuszczeniowej chorobie wątroby. Zwraca uwagę brak różnic jakościowych w porównaniu z alkoholowym uszkodzeniem wątroby.
Rak wątroby
Omówione trzy grupy czynników etologicznych – wirusy hepatotropowe, alkohol etylowy i zaburzenia związane z otyłością, cukrzycą i zespołem metabolicznym prowadzą do marskości i stwarzają ryzyko rozwoju raka wątrobowo-komórkowego (ryc. 10). Jak wykazano wyżej, znaczenie tych wszystkich przyczyn marskości wątroby w populacji europejskiej niepokojąco i znacznie wzrasta. Odzwierciedleniem tak bardzo niekorzystnego trendu jest stały wzrost przypadków marskości wątroby w wielu krajach europejskich (12). Bardziej odległym następstwem obserwowanych obecnie tendencji w epidemiologii chorób wątroby, które dotknie obecnie żyjące pokolenie, będzie rak wątroby. Od drugiej połowy ubiegłego wieku na całym świecie obserwuje się znaczny wzrost występowania tego nowotworu i wszystko wskazuje, że w nadchodzących dekadach, głównie w związku z odległymi następstwami zakażenia HCV, będzie on jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych na całym świecie, w tym również w Europie (13, 14).

1)Wykład inauguracyjny na uroczystości rozpoczęcia roku akademickiego 2008/2009 w CMKP.
Piśmiennictwo
1. Europe in figures: Eurostat Yearbook 2008. http://epp.eurostat.ecc.europa.eu
2. Life tables for WHO members states: www.who.int/eu
3. Bonanni P, Boccalini S, Bechini A: on behalf of the EUROHEP.NET team: Measurement and reporting of burden of disease for hepatitis A; results of the EUROHEP.NET feasibility study. Eur J Publ Health 2006; 17: 69-74.
4. Alter M: Epidemiology of hepatitis B in Europe and worldwide. J. Hepatol 2003; 39: S64-S69.
5. Rantala M, van de Laar M: Surveillance and epidemiology of hepatitis B and C in Europe – a review: Eurosurveillance, 2008; 13: 1-8. (www.eurosurveillance.org).
6. Esteban J, Sauleda S, Quer J: The changing epidemiology of hepatitis C virus infection in Europe. J Hepatol 2008; 48: 148-162. Global information system on alcohol and health: www.who.int/global atlas.
7. Global information system on alcohol and health: www.who.int/global atlas
8. Wojtyniak B, Goryński P: Najważniejsze element sytuacji zdrowotnej w Polsce, porównanie międzynarodowe. PZH. www.medstat.waw.sytuacja/sytuacja/pl.
9. Global database on body mass index: www. who.int/bmi/index/jsp
10. WHO Regional office for Europe. Obesity in Europe: www.euro.who.int/obesity
11. Wyrzykowski B, Bandosz P, Zdrojewski T: Ocena częstości występowania zespołu metabolicznego w Polsce. Kardioprofil, 2006; 4: 3-10.
12. Bosseti C et al.: Worldwide mortality from cirrhosis: an update to 2002. J. Hepatol. 2007; 46: 827-839.
13. El-Serag H: Hepatocellular carcinoma. J. Clin. Gastroenterol. 2002; 35 (Suppl. 2): S72-S78.
14. El-Serag H.: Epidemiology of hepatitis C-related hepatocellular carcinoma. Medscape Gastroenterology, 2007 (www.medscape.com/viewarticle/560012).
otrzymano: 2008-12-03
zaakceptowano do druku: 2009-01-07

Adres do korespondencji:
*Andrzej Habior
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego,
Klinika Gastroenterologii i Hepatologii w Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie
ul. Roentgena 5, 02-781 Warszawa
tel.: (0-22) 546-23-28, fax.: (0-22) 546-30-35
e-mail: ahab@zeus.coi.waw.pl

Postępy Nauk Medycznych 2/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych