漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 2/2009, s. 103-106
*Witold Bartnik
Nowe zasady leczenia infekcji Helicobacter pylori 1)
New principles in the treatment of Helicobacter pylori infection
Centrum Medyczne Kszta艂cenia Podyplomowego, Klinika Gastroenterologii i Hepatologii w Centrum Onkologii – Instytut im. M. Sk艂odowskiej-Curie w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jaros艂aw Regu艂a
Streszczenie
Zaka偶enie Helicobacter pylori (Hp) jest powszechne. Jednak tylko 10-20% os贸b zaka偶onych wymaga leczenia przeciwbakteryjnego. G艂贸wnymi wskazaniami do takiego leczenia s膮: choroba wrzodowa 偶o艂膮dka i dwunastnicy, zanikowe zapalenie 偶o艂膮dka i objawy dyspepsji. Wytyczne europejskie Maastricht III uwzgl臋dniaj膮 dwa nowe wskazania do leczenia: samoistn膮 plamic臋 ma艂op艂ytkow膮 i niedokrwisto艣膰 z niedoboru 偶elaza. Standardowe leczenie zaka偶enia Hp polega na 7-dniowym stosowaniu jednego z inhibitor贸w pompy protonowej i dw贸ch spo艣r贸d trzech antybiotyk贸w: amoksycyliny, klaritromycyny i metronidazolu. Z powodu narastaj膮cej oporno艣ci bakterii na klaritromycyn臋 zestaw lek贸w pierwszego wyboru powinien si臋 sk艂ada膰 z inhibitora pompy protonowej, amoksycylinny i metronidazolu. Po nieskutecznej pierwszej kuracji, zalecanym leczeniem drugiego wyboru jest schemat czterosk艂adnikowy z艂o偶ony z soli bizmutu, tetracykliny, metronidazolu i inhibitora pompy protonowej. Wytyczne Maastricht III dopuszczaj膮 u偶ycie schematu czterolekowego ju偶 w leczeniu pierwszego wyboru oraz wyd艂u偶enie kuracji do14 dni. Nieskuteczno艣膰 drugiego leczenia jest wskazaniem do oceny wra偶liwo艣ci bakterii na antybiotyki. Nowymi antybiotykami stosowanymi do eradykacji Hp s膮 lewofloksacyna i rifabutyna. Aktualne wytyczne nie przewiduj膮 czynnego wyszukiwania infekcji Hp w populacji bezobjawowej i leczenia os贸b zaka偶onych t膮 bakteri膮 w celu zapobiegania rakowi 偶o艂膮dka.
Summary
The Helicobacter pylori (Hp) infection is universal. However, only 10-20% of infected persons need antibacterial treatment. The main indications for such a treatment are peptic ulcer disease, atrophic gastritis and dyspeptic symptoms. The European guidelines (Maastricht III) add two new indications for treatment: idiopathic trombocytopenic purpura and sideropenic anemia. Standard treatment of Hp infection is based on 7-day administration of one of the proton pump inhibitors and two out of three antibiotics: amoxicillin, clarithromycin and metronidazole. Due to increasing resistance of Hp to clarithromycin the first-line treatment should consist of a proton pump inhibitor, amoxicillin and metronidazole. After failure of the first-line treatment, the recommended second-line treatment is a quadruple regimen consisting of a bismuth salt, tetracycline, metronidazole and proton pump inhibitor. The Maastricht III guidelines allow using the quadruple regimen for the first-line treatment and prolongation of therapy up to 14 days. Ineffectiveness of the second-line treatment is an indication for bacterial susceptibility testing. New antibiotics used for Hp eradication treatment are levofloxacin and rifabutin. The current guidelines do not recommend an active search for the Hp infection in an asymptomatic population and treating persons infected with this bacterium in order to prevent gastric cancer.
Zaka偶enie Helicobacter pylori (Hp) jest powszechne – ponad po艂owa ludno艣ci 艣wiata jest zaka偶ona tym drobnoustrojem. Rezerwuarem bakterii jest cz艂owiek. Do czynnik贸w sprzyjaj膮cych zaka偶eniu nale偶膮: du偶e rodziny z ma艂ymi dzie膰mi, zg臋szczenie ludzi w mieszkaniach, z艂e warunki higieniczne oraz zanieczyszczenie 偶ywno艣ci i wody. Rodzaj tych czynnik贸w wskazuje na szerzenie si臋 infekcji od cz艂owieka do cz艂owieka. Jako drogi przenoszenia Hp wymienia si臋 drog臋 ustno-pokarmow膮 i ka艂owo-pokarmow膮. Do zaka偶enia dochodzi przewa偶nie w dzieci艅stwie, w obr臋bie w艂asnej rodziny (mi臋dzy rodzicami a dzie膰mi lub mi臋dzy rodze艅stwem) (1).
Zaka偶enie Hp nie zawsze oznacza chorob臋. Pod wieloma wzgl臋dami drobnoustr贸j ten zachowuje si臋 jak komensal, a nie jak patogen. 艢wiadczy o tym mi臋dzy innymi to, 偶e wi臋kszo艣膰 os贸b zaka偶onych nie ma 偶adnych objaw贸w chorobowych i tylko u 10-20% rozwijaj膮 si臋 choroby b臋d膮ce wskazaniem do leczenia przeciwbakteryjnego. Podstawow膮 chorob膮 wywo艂ywan膮 przez Hp jest zapalenie b艂ony 艣luzowej 偶o艂膮dka. Od umiejscowienia i rozleg艂o艣ci tego zapalenia zale偶膮 ostateczne skutki kliniczne infekcji. Dotychczas znamy trzy odr臋bne fenotypy chorobowe zwi膮zane z zaka偶eniem Hp: fenotyp 艂agodnego zapalenia b艂ony 艣luzowej 偶o艂膮dka, fenotyp wrzodu dwunastnicy i fenotyp raka 偶o艂膮dka. Najcz臋艣ciej mamy do czynienia z fenotypem pierwszym, czyli „prostym” zapaleniem b艂ony 艣luzowej 偶o艂膮dka, kt贸re przebiega bez istotnych zmian w wydzielaniu kwasu solnego i nie prowadzi do powa偶nych konsekwencji chorobowych. Fenotyp wrzodu dwunastnicy wyst臋puje u oko艂o 15% zaka偶onych os贸b i odznacza si臋 zmianami zapalnymi w cz臋艣ci przedod藕wiernikowej 偶o艂膮dka oraz zwi臋kszonym wydzielaniem gastryny i kwasu solnego. Osoby z tak膮 konstelacj膮 zaburze艅 maj膮 wrzody dwunastnicy i(lub) wrzody cz臋艣ci przedod藕wiernikowej 偶o艂膮dka. Najpowa偶niejszym rodzajem zmian jest fenotyp raka 偶o艂膮dka z zapaleniem trzonu, zanikiem b艂ony 艣luzowej w tej cz臋艣ci 偶o艂膮dka i zmniejszonym wydzielaniem kwasu solnego. Takie zmiany anatomiczne i zaburzenia czynno艣ciowe dotycz膮 oko艂o 1% zaka偶onych i wybitnie zwi臋kszaj膮 ryzyko raka 偶o艂膮dka. Fenotyp nowotworowy spotyka si臋 cz臋艣ciej u os贸b zamieszkuj膮cych kraje azjatyckie, w kt贸rych rak 偶o艂膮dka jest szczeg贸lnie cz臋sty (2). Warto zwr贸ci膰 uwag臋, 偶e fenotypy wrzodowy i nowotworowy wzajemnie si臋 wykluczaj膮 i u chorych na wrz贸d dwunastnicy wywo艂any przez Hp nigdy nie rozwija si臋 rak 偶o艂膮dka.
Wskazania do leczenia
W Polsce zaka偶enie Hp dotyczy 84% os贸b doros艂ych i 32% dzieci do 18. roku 偶ycia (3). Choroby wywo艂ywane przez ten drobnoustr贸j i wymagaj膮ce leczenia antybiotykami s膮 przedstawione w tabeli 1.
Choroba wrzodowa 偶o艂膮dka/dwunastnicy - aktywna, nieaktywna i powik艂ana
Ch艂oniak 偶o艂膮dka typu MALT
Zanikowe zapalenie 偶o艂膮dka
Stan po resekcji 偶o艂膮dka z powodu raka
Krewni I stopnia chorych na raka 偶o艂膮dka
Dyspepsja niediagnozowana lub czynno艣ciowa
D艂ugotrwa艂e leczenie inhibitorami pompy protonowej
Planowane d艂u偶sze leczenie NSLPZ*
Samoistna plamica ma艂op艂ytkowa
Niewyja艣niona niedokrwisto艣膰 z niedoboru 偶elaza
呕yczenie wyra偶ane przez pacjenta
*NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne
Wyniki leczenia ch艂oniak贸w typu MALT o ma艂ej z艂o艣liwo艣ci s膮 bardzo dobre. Autorzy z Korei uzyskali niedawno 85% ca艂kowitych remisji tego guza po eradykacji Hp. W szczeg贸lno艣ci leczeniu przeciwbakteryjnemu poddawa艂y si臋 guzy umiejscowione w dystalnej cz臋艣ci 偶o艂膮dka. Nawroty ch艂oniak贸w obserwowano u 2, 8 i 9% chorych, odpowiednio po roku, 2 i 3 latach od eradykacji bakterii (4).
Z chor贸b wymienionych w tabeli, komentarza wymaga te偶 dyspepsja definiowana jako przewlek艂y lub nawracaj膮cy b贸l lub dyskomfort w nadbrzuszu. Jest to niezmiernie cz臋sta dolegliwo艣膰 ze strony przewodu pokarmowego, w kt贸rej popraw臋 objawow膮 mo偶na uzyska膰 na drodze leczenia przeciwbakteryjnego. Dotyczy to zar贸wno dyspepsji niediagnozowanej endoskopowo, jak i przypadk贸w dyspepsji czynno艣ciowej przebiegaj膮cych z infekcj膮 tym drobnoustrojem (5).
Innymi wskazaniami do eradykacji, b臋d膮cymi do niedawna przedmiotem kontrowersji, s膮: d艂ugotrwa艂e stosowanie inhibitor贸w pompy protonowej (IPP) u pacjent贸w z chorob膮 refluksow膮 prze艂yku oraz planowane d艂u偶sze leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. W ka偶dej z tych sytuacji nale偶y wykona膰 test na obecno艣膰 Hp i podj膮膰 leczenie przeciwbakteryjne u os贸b zaka偶onych. Zalecenie to dotyczy r贸wnie偶 pacjent贸w z chorob膮 niedokrwienn膮 serca, kt贸rzy maj膮 otrzymywa膰 kwas acetylosalicylowy w ma艂ych dawkach, a przebyli wcze艣niej krwawienie wrzodowe. Oba te wskazania s膮 wymienione w wytycznych europejskich opublikowanych w 2007 r. i znanych jako Raport Uzgodnieniowy Maastricht III (6). Poza tym, wytyczne europejskie zawieraj膮 dwa nowe wskazania do leczenia przeciwbakteryjnego, a mianowicie samoistn膮 plamic臋 ma艂op艂ytkow膮 i niedokrwisto艣膰 z niedoboru 偶elaza zwi膮zan膮 z przewlek艂ym zapaleniem b艂ony 艣luzowej 偶o艂膮dka wywo艂anym infekcj膮 Hp. Opr贸cz chor贸b zale偶nych od Hp, wskazaniem do leczenia mo偶e by膰 偶yczenie wyra偶ane przez pacjenta, pod warunkiem szczeg贸艂owego przedstawienia mu mo偶liwych korzy艣ci i powik艂a艅 wynikaj膮cych z leczenia antybiotykami.
Powa偶nym problemem zdrowotnym w skali 艣wiatowej jest rak 偶o艂膮dka odpowiedzialny za oko艂o 10% zgon贸w na nowotwory z艂o艣liwe u ludzi. W Polsce w 2004 roku zmar艂o na ten nowotw贸r 5700 os贸b (7). Zwi膮zek raka 偶o艂膮dka umiejscowionego poza wpustem z zaka偶eniem Hp jest niew膮tpliwy. Wskazuj膮 na to wyniki licznych bada艅 epidemiologicznych, kliniczno-patologicznych i eksperymentalnych (8).
Je艣li bakterie te maj膮 rol臋 etiologiczn膮, powstaje pytanie, czy ich eradykacja mo偶e zapobiec rozwojowi raka 偶o艂膮dka? Wcze艣niejsze badania wykaza艂y zwolnienie progresji, a nawet cofanie si臋 zmian przedrakowych w 偶o艂膮dku pod wp艂ywem leczenia zaka偶enia Hp. Metaanaliza bada艅 z lat 2004-2006 nie dostarczy艂a jednak dowod贸w na zmniejszenie zachorowalno艣ci na raka u os贸b poddanych leczeniu eradykacyjnemu (9). Jedyne badanie z randomizacj膮 i grup膮 kontroln膮, w kt贸rym punktem ko艅cowym by艂 rak 偶o艂膮dka, wykaza艂o, 偶e eradykacja Hp mo偶e ograniczy膰 wyst臋powanie tego nowotworu pod warunkiem zastosowania leczenia u os贸b m艂odych bez zmian przedrakowych w 偶o艂膮dku (10). Badanie to by艂o przeprowadzone w Chinach, w prowincji o bardzo du偶ej zachorowalno艣ci na raka 偶o艂膮dka. Reasumuj膮c, dotychczasowe dowody na prewencyjny wp艂yw eradykacji Hp na raka 偶o艂膮dka o lokalizacji pozawpustowej s膮 s艂abe. W krajach rozwini臋tych nie prowadzi si臋 czynnego testowania populacji bezobjawowej w kierunku Hp i leczenia zaka偶onych os贸b. Z tego powodu zalecenie takie nie znalaz艂o si臋 w wytycznych Maastricht III.
Leczenie zaka偶e艅
Zgodnie z aktualnymi wytycznymi Maastricht III i ostatnimi ustaleniami Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii leczenie pierwszego wyboru przeciwko Hp opiera si臋 na jednym z IPP i dw贸ch spo艣r贸d trzech antybiotyk贸w: amoksycylinie (2 x 1 g), klaritromycynie (2 x 500 mg) i metronidazolu (2 x 500 mg) (6, 11). Wszystkie te leki przyjmowane s膮 2 razy dziennie przez 7 dni. Rodzaj IPP stosowanych w dawkach standardowych nie ma istotnego wp艂ywu na wynik leczenia.
Niestety odsetek eradykacji, wynosz膮cy dawniej ponad 80%, obni偶y艂 si臋 ostatnio do oko艂o 70%. Wed艂ug Megrauda – 艣wiatowego eksperta w tym zakresie, g艂贸wnym problemem jest oporno艣膰 Hp na klaritromycyn臋 (12). Zastosowanie tego leku wobec bakterii opornych obni偶a odsetek eradykacji z 88 do 18%! Dlatego Raport Maastricht III dopuszcza stosowanie klaritromycyny jedynie na obszarach, na kt贸rych pierwotna oporno艣膰 bakterii na ten antybiotyk nie przekracza 15-20%. W Polsce odsetek szczep贸w opornych na klaritromycyn臋 wynosi 15% u doros艂ych i 28% u dzieci (13). Zgodnie z najnowszymi zaleceniami nie powinni艣my zatem stosowa膰 tego antybiotyku do eradykacji Hp bez wst臋pnej oceny wra偶liwo艣ci bakterii. Poniewa偶 spe艂nienie tego warunku nie wydaje si臋 mo偶liwe, w leczeniu pierwszego wyboru wskazane jest stosowanie amoksycyliny i metronidazolu z pomini臋ciem klaritromycyny (tab. 2). Wprawdzie pierwotna oporno艣膰 Hp na metronidazol jest w Polsce jeszcze wi臋ksza ni偶 na klaritromycyn臋 (42% opornych szczep贸w u doros艂ych) (13), ale zjawisko oporno艣ci na metronidazol ma mniejszy wp艂yw na ko艅cowy wynik leczenia (14).

LECZENIE PIERWSZEGO WYBORU
AMO 1000 mg + MET 500 kg + IPP
(wszystkie leki 2 x dz. przez 7 dni)

LECZENIE DRUGIEGO WYBORU
(mo偶e by膰 zastosowane w pierwszej kuracji)
AMO 2 x 500 mg lub TET 4 x 500 mg + MET 3 x 500 mg+IPP 2 x dz.
(wszystkie leki przez 10-14 dni)

NASTEPNE KURACJE po ocenie wra偶liwo艣ci bakterii na antybiotyki

AMO – amoksycylina,
MET – metronidazol,
TET – tetracyklina,
IPP – inhibitor pompy protonowej.
W przypadku nieskuteczno艣ci pierwszej terapii, zwyk艂ym leczeniem drugiego wyboru jest zestaw 4 lek贸w stosowanych przez 7-10 dni: s贸l bizmutu, IPP, tetracyklina (4 x 500 mg) i metronidazol (3 x 500 mg). Zamiast tego schematu autorzy w艂oscy proponuj膮 u偶ycie ranitydyny z cytrynianem bizmutu (2 x 400 mg), amoksycyliny (2 x 1 g) i tynidazolu (2 x 500 mg) przez 14 dni. Post臋powanie takie ma gwarantowa膰 81% eradykacj臋 (15). Inne doniesienia potwierdzaj膮 celowo艣膰 wyd艂u偶enia kuracji przeciwko Hp z 7 do 10-14 dni, mi臋dzy innymi dlatego, 偶e w艣r贸d zaka偶onych dominuj膮 osoby z dyspepsj膮, u kt贸rych szansa na powodzenie eradykacji w czasie 7-dniowego leczenia jest mniejsza ni偶 u chorych na wrz贸d trawienny (16). W wytycznych Maastricht III dopuszczono wyd艂u偶enie leczenia antybiotykami do 14 dni oraz u偶ycie schematu czterolekowego jako leczenia pierwszego wyboru. W Polsce sole bizmutu s膮 niedost臋pne i dlatego proponuje si臋 schemat tr贸jlekowy zawieraj膮cy IPP, amoksycylin臋 lub tetracyklin臋 oraz metronidazol.
Nowe sposoby leczenia
Nowym sposobem leczenia jest 10-dniowa kuracja sekwencyjna polegaj膮ca na stosowaniu najpierw inhibitora pompy protonowej z amoksycylin膮 (2 x 1 g) przez 5 dni, a nast臋pnie inhibitora pompy protonowej, klaritromycyny (2 x 500 mg) i tynidazolu (2 x 500 mg) przez kolejne 5 dni (17). Przy takim sposobie leczenia, odsetek eradykacji mo偶e przekracza膰 90%, niezale偶nie od wieku pacjent贸w.
W艣r贸d nowych lek贸w s艂u偶膮cych do eradykacji Hp wymienia si臋 lewofloksacyn臋 i rifabutyn臋. Niedawne badania we W艂oszech wykaza艂y wi臋ksz膮 skuteczno艣膰 lewofloksacyny podawanej 艂膮cznie z klaritromycyn膮 i esomeprazolem w por贸wnaniu z 7-dniowym leczeniem standardowym (18). Drugi lek – rifabutyna b臋dzie mia艂 mniejsze znaczenie w Polsce z powodu zwi臋kszaj膮cej si臋 zachorowalno艣ci na gru藕lic臋 i ryzyka wyselekcjonowania pr膮tk贸w opornych na ten antybiotyk.
Probiotyki, polecane w pi艣miennictwie jako leki wspomagaj膮ce eradykacj臋 i zmniejszaj膮ce dzia艂ania niepo偶膮dane antybiotyk贸w, nie znalaz艂y si臋 w wytycznych Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii i Maastricht III. Wydaje si臋, 偶e najwi臋kszy wp艂yw na popraw臋 wynik贸w leczenia eradykacyjnego w naszym kraju mog艂oby mie膰 racjonalne stosowanie antybiotyk贸w przez lekarzy oraz 艣cis艂e przestrzeganie zalece艅 przez pacjent贸w.
Po skutecznej eradykacji Hp nawroty zaka偶enia zdarzaj膮 si臋 rzadko, zw艂aszcza w krajach rozwini臋tych (1-3%). W krajach rozwijaj膮cych si臋 odsetek ten przekracza 10% po pierwszym i tyle偶 po drugim roku od eradykacji, co 艣wiadczy raczej o ponownym zaka偶eniu ni偶 wznowie utajonej infekcji (19). Jednym z czynnik贸w zwi臋kszaj膮cych ryzyko nawrotu zaka偶enia Hp jest choroba z臋b贸w wymagaj膮ca leczenia stomatologicznego (20).
W profilaktyce zaka偶enia Hp nie nale偶y zapomina膰 o najprostszych zaleceniach utrudniaj膮cych szerzenie si臋 bakterii, takich jak mycie r膮k i osobne miejsca do spania dla dzieci. W przysz艂o艣ci wa偶n膮 rol臋 w zapobieganiu infekcji mo偶e mie膰 szczepionka przeciwko Hp. Pierwsze pr贸by immunizacji ludzi antygenami tych bakterii wypad艂y pomy艣lnie (21).

1)Artyku艂 oparty cz臋艣ciowo na tek艣cie opublikowanym w Polskim Archiwum Medycyny Wewn臋trznej 2008; 118 (7-8): 426-430.
Pi艣miennictwo
1. Rowland M et al.: Age-specific incidence of Helicobacter pylori.Gastroenterology 2006; 130: 65-72.
2. Naylor GM et al.: Why does Japan have a high incidence of gastric cancer? Comparison of gastritis between UK and Japanese patients. Gut 2006; 55: 1545-1552.
3. 艁aszewicz W (Kierownik projektu): Wyniki bada艅 nad zaka偶eniem Helicobacter pylori. Trans Humana – Wydawnictwo Uniwersyteckie: Bia艂ystok, 2004.
4. Kim JS et al.: Helicobacter pylori eradication for low-grade gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma is more successful in inducing remission in distal compared to proximal disease. Br J Cancer 2007; 96: 1324-1328.
5. Tack J et al.: Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1466-1479.
6. Malfertheiner P et al.: Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut 2007; 56: 772-781.
7. Wojciechowska U et al.: Nowotwory z艂o艣liwe w Polsce w 2004 roku. Wyd. Centrum Onkologii, Warszawa 2006.
8. Correa P, Houghton J-M: Carcinogenesis of Helicobacter pylori. Gastroenterology 2007; 133: 659-672.
9. Fuccio L et al.: Systematic review: Helicobacter pylori eradication for the prevention of gastric cancer. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 133-141.
10. Wong BC et al.: Helicobacter pylori eradication to prevent gastric cancer in a high-risk region of China: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291: 187-194.
11. Dzieniszewski J, Jarosz M i Grupa Robocza PTG: Post臋powanie w zaka偶eniu Helicobacter pylori (rok 2004). Wytyczne opracowane przez Grup臋 Robocz膮 Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii. Gastroenterologia Polska 2004; 11: 41-48.
12. Megraud F: H. pylori antibiotic resistance: prevalence, importance, and advances in testing. Gut 2004; 53: 1374-1384.
13. Dzier偶anowska-Fangrat K et al.: Antimicrobial resistance of Helicobacter pylori in Poland: a multicenter study. Int J Antimicrob Agents 2005; 26: 230-234.
14. Megraud F: Update on therapeutic options for Helicobacter pylori -related diseases. Curr Infect Dis Rep 2005; 7: 115-120.
15. Perri F et al.: Ranitidine bismuth citrate-based triple therapies after failure of the standard ´Maastricht triple therapy´: a promising alternative to the quadruple therapy? Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 1017-1022.
16. Calvet X et al.: Seven versus ten days of rabeprazole triple therapy for Helicobacter pylori eradication: a multicenter randomized trial. Am J Gastroenterol 2005; 100: 1696-1701.
17. Zullo A et al.: The sequential therapy regimen for Helicobacter pylori eradication: a pooled-data analysis. Gut 2007; 56: 1353-1357.
18. Nista EC et al.: Levofloxacin–based triple therapy in first-line treatment for Helicobacter pylori eradication. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1985-1990.
19. Niv Y, Hazazi R: Helicobacter pylori recurrence in developed and developing countries: meta-analysis of 13C-urea breath test follow-up after eradication. Helicobacter 2008; 13: 56-61.
20. Sheu B-S et al.: The presence of dental disease can be a risk factor for recurrent Helicobacter pylori infection after eradication therapy: A 3-year follow-up. Endoscopy 2007; 39: 942-947.
21. Malfertheiner P et al.: Safety and immunogenicity of an intramuscular Helicobacter pylori vaccine in noninfected volunteers: a phase I study. Gastroenterology 2008; 135: 787-795.
otrzymano: 2008-12-03
zaakceptowano do druku: 2009-01-07

Adres do korespondencji:
*Witold Bartnik
Centrum Medyczne Kszta艂cenia Podyplomowego,
Klinika Gastroenterologii i Hepatologii Centrum Onkologii – Instytut im. M. Sk艂odowskiej-Curie
ul. Roentgena 5, 02-781 Warszawa
tel.: (0-22) 546-23-28
e-mail: gastrologia@coi.waw.pl

Post阷y Nauk Medycznych 2/2009
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych