Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Postępy Nauk Medycznych » 3/2009 » Łagodne choroby przełyku leczone chirurgicznie
- reklama -
Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 3/2009, s. 173-179
*Wiesław Tarnowski

Łagodne choroby przełyku leczone chirurgicznie

Surgical treatment of benign esophageal disorders
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Krzysztof Bielecki**
Streszczenie
Łagodne choroby połączenia żołądkowo-przełykowego są schorzeniami bardzo często występującymi. Znaczna część chorych z refluksem żołądkowo-przełykowym (GERD), przepukliną rozworu przełykowego przepony lub achalazją wpustu będzie wymagała intensywnej diagnostyki i leczenia chirurgicznego. Za główne czynniki patogenetyczne GERD uważa się przejściowe spontaniczne relaksacje dolnego zwieracza przełyku oraz obecność przepukliny rozworu przełykowego przepony. Często GERD imituje choroby kardiologiczne lub ma powikłania oddechowe. Podstawowe znaczenie w rozpoznaniu chorób połączenia żołądkowo-przełykowego mają: badanie radiologiczne przełyku z kontrastem, endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego i impedancja przełykowa. Na podstawie powyższych badań możemy potwierdzić rozpoznanie i wyznaczyć taktykę dalszego postępowania. Część chorych nie poddająca się leczeniu zachowawczemu może być leczona chirurgicznie. Wprowadzenie techniki laparoskopowej i dobre wyniki odległe znacznie zwiększyło atrakcyjność leczenia operacyjnego.
Summary
Benign disorders of gastro-esophageal junction are very common. Majority of patients suffering from GERD, hiatal hernia or esophageal achalasia will require intensive diagnostic processes and surgical treatment. Transient spontenaous lower esophageal sphincter relaxations and hiatal hernia are recognized as main pathogenetic factors responsible for GERD. GERD often imitates cardiological diseases or results in pulmonary complications. The following eaminations are of basic significance in diagnosis of gastro-esophagial junction disorders: esophageal barium meal, esophago-gastroscopy and esophageal impedance. Basing on the above examinations we can confirm the diagnosis and set up tactics regarding further treatment. Patients who do not respond to conservative treatment may be operated on. Introduction of laparoscopy and good late results have considerably increased attractiveness of surgical treatment.
Łagodne choroby połączenia żołądkowo-przełykowego stanowią jedne z częstszych chorób z jakimi zgłaszają się chorzy do poradni gastrologicznych. Zaliczamy do nich: refluks żołądkowo-przełykowy, przepuklinę rozworu przełykowego przepony i achalazję wpustu. Do leczenia chirurgicznego kwalifikujemy zwykle przypadki, które leczone są długo i bez lub z umiarkowanym powodzeniem. Choroba refluksowa przełyku i przepuklina rozworu przełykowego przepony wymagają podobnego postępowania chirurgicznego i będą omówione wspólnie.
Choroba refluksowa przełyku i przepuklina rozworu przełykowego przepony
Epidemiologia choroby refluksowej przełyku
Cofanie się zawartości żołądka do przełyku nazywane jest zarzucaniem (refluksem) żołądkowo-przełykowym i może doprowadzić do powstania w przełyku zmian zapalnych i uszkodzenia błony śluzowej przełyku. Częstość występowania choroby refluksowej przełyku znacznie przekracza częstość występowania innych chorób przełyku i można powiedzieć, że jest schorzeniem o znaczeniu społecznym.
Prawdziwe liczby dotyczące chorych są trudne do oszacowania, ponieważ refluks żołądkowo-przełykowy często jest utożsamiany z przepukliną rozworu przełykowego przepony, zatem nie ma danych, w których jednoznacznie oddzielono by te dwa schorzenia. Łagodna postać choroby refluksowej dotyczy ok. 30% społeczeństwa i znakomita część tej grupy nie leczy się intensywnie. Do lekarzy trafiają zatem chorzy z cięższą postacią choroby. Poza tym istnieje wiele chorób lub stanów, którym towarzyszy refluks żołądkowo-przełykowy, nie będąc podstawową jednostką chorobową. U wielu chorych objawy zarzucania zależą od sytuacji codziennych, jak noszenie ciasnej odzieży, otyłość, zaparcie, prowadzących do wzrostu ciśnienia w obrębie jamy brzusznej, od zaburzeń opróżniania żołądka towarzyszących np. cukrzycy. Podobnie u osób leczonych z powodu choroby wieńcowej lub z nadciśnieniem, stosowanie nitratów prowadzi do obniżenia ciśnienia spoczynkowego w LES i nasilenia objawów refluksu. Są również choroby, w przebiegu których dochodzi do upośledzenia motoryki przełyku, np. twardzina lub zmniejszonego wydzielania śliny i upośledzenia oczyszczania przełykowego – zespół Sjogrena. Przewlekłe stosowanie niesterydowych leków zapalnych prowadzi do uszkodzenia oporności tkankowej na działanie kwasu solnego i częstsze występowanie owrzodzeń, zwężeń i przełyku Barretta w tej grupie chorych. Jasno z tego wynika, że liczba osób dotkniętych chorobą refluksową przełyku niezależnie od jej genezy jest ogromna (1).
Analizując dane epidemiologiczne ze Stanów Zjednoczonych stwierdzono, że średnia chorobowość (prevalence) w GERD wynosi ok. 30%, z tego 10% pacjentów rozwinie ciężką postać choroby. Zgagę jako wiodący objaw zarzucania obserwuje się w 1/3, zaś jako objaw codzienny występuje u 4-7% ogólnej populacji. Z danych uzyskanych z National Health and Nutrition Examination Survey u ok. 5 milionów ludzi stwierdzono jednocześnie ze zgagą przepuklinę rozworu przełykowego przepony (prevelence rate 3%). Ponadto stwierdzono, że ogólna chorobowość jest wyższa w grupie kobiet niż mężczyzn i znacznie wyższa wśród białych niż przedstawicieli innych ras (1).
Mechanizmy patofizjologiczne choroby refluksowej przełyku
Nadmierna ekspozycja przełyku na kwaśną treść żołądkową będzie prowadziła do typowych objawów choroby refluksowej, zmian zapalnych i nadżerek w błonie śluzowej przełyku, owrzodzeń, zwężeń, przełyku Barretta, czy w końcu do rozwoju raka dolnego odcinka przełyku. Istnieją mechanizmy zapobiegające tej sytuacji. Najlepszym schematycznym modelem przełyku, dolnego zwieracza przełyku i żołądka współgrających ze sobą w warunkach fizjologicznych, jest model Steina i DeMeestera (2). Zachwianie równowagi pomiędzy trzema elementami: przełykiem jako pompą, dolnym zwieraczem przełyku jako zastawką i żołądkiem jako rezerwuarem będzie prowadziło do rozwoju choroby refluksowej przełyku. Oceniając 355 chorych z GERD stwierdzono, że niewydolność LES jest odpowiedzialna w 45% przyp. za refluks, niewydolność LES i zaburzenia motoryki przełyku stanowią przyczynę choroby w 19%, niewydolność LES i przyczyny żołądkowe 12%, przyczyny tylko przełykowe 8%, przyczyny tylko żołądkowe 8% oraz tzw. inne 8% (2).
Objawy choroby refluksowej
Najbardziej typowe objawy choroby refluksowej to zgaga, ulewania (regurgitacje) oraz różne formy dysfagii. Najczęstszym objawem jest zgaga, którą chorzy opisują jako palący ból za mostkiem, często promieniujący do gardła, do pleców, szczególnie między łopatki, barku, szyi czy też żuchwy lub ramienia. Zgaga występuje u ok. 70% pacjentów (3). Może ona mieć różne nasilenie i pojawiać się w różnych porach dnia. Często zgaga występuje ok. pół godziny po obfitym posiłku, po wysiłku fizycznym, w czasie pochylania się do przodu lub częściej występuje w pozycji leżącej. Drugim, co do częstości występowania objawem są regurgitacje, czyli ulewania. Rozróżnienie ulewań i wymiotów może niekiedy nastręczać trudności. Pamiętać należy o tym, że ulewaniom nie towarzyszą nudności i skurcze mięśni brzucha. Mogą mieć one różny charakter. Często chorzy zgłaszają je jako uczucie niesmaku, goryczy lub kwasu w ustach, uczucie pieczenia języka, błon śluzowych jamy ustnej lub nawet warg. W ekstremalnych sytuacjach treść żołądkowa może cofać się aż do jamy ustnej. Sytuacje, które nasilają ulewania to: pochylanie się do przodu, ciasne ubrania, parcie w czasie defekacji i niekiedy leżąca pozycja ciała. Ten typ ulewania jest szczególnie niebezpieczny, ponieważ może prowadzić do zachłystywania się i powikłań oddechowych.
Niekiedy ulewanie się w nocy może manifestować się chrapaniem lub bezdechami. Trzecim objawem, który często jest zgłaszany przez pacjentów są różne formy dysfagii. Według Tytgata ok. 1/3 chorych z GERD manifestuje objawy dysfagii (4). Może ona przybierać różne formy od łagodnego uczucia pełności w gardle do ciężkich zaburzeń połykania związanych ze zwężeniem przełyku. Czynnikiem mającym wpływ na występowanie dysfagii u chorych mogą być zaburzenia motoryki, głównie skurcze o upośledzonej amplitudzie.
Znaczna część chorych z chorobą refluksową przełyku oprócz objawów wymienionych powyżej ma objawy niezwiązane bezpośrednio z przewodem pokarmowym. Do nich zaliczymy tzw. niekardiologiczne bóle w klatce piersiowej. Uważa się, że GERD jest najczęstszą przyczyną tych dolegliwości (4, 5, 6). Nie wiadomo, dlaczego jedni chorzy z GERD mają tylko zgagę, a inni bóle w klatce piersiowej. W tej grupie chorych podejrzenie choroby refluksowej jest stawiane dopiero po wykonaniu diagnostyki kardiologicznej z koronarografią włącznie (5). Pamiętać należy o tym, że nie tylko zarzucanie treści pokarmowej może powodować dolegliwości bólowe, ale również zaburzenia motoryki przełyku, szczególnie skurcze w których ciśnienie przekracza 180 mm Hg.
W ostatnich latach pojawia się coraz więcej doniesień o związku astmy oskrzelowej z chorobą refluksową. W pracy przeglądowej Bowrey i wsp. stwierdzili, że u ok. 50% chorych z astmą oskrzelową stwierdza się zmiany zapalne w przełyku lub dodatni wynik pH-metrii przełykowej (6). Co więcej leczenie operacyjne (operacja antyrefluksowa) tych chorych likwiduje lub znacznie łagodzi objawy astmy oskrzelowej. Inne objawy ze strony układu oddechowego to przewlekły kaszel. Rozpoznanie związku przewlekłego kaszlu z GERD często nastręcza znacznych trudności, często bowiem sam wynik punktacji wg DeMeestera nie jest patognomoniczny. Często u tych chorych stwierdza się zarzucanie do przełyku treści alkalicznej. Niekiedy dopiero stwierdzenie bezpośredniej korelacji epizodów refluksu z atakiem kaszlu jest potwierdzeniem rozpoznania. Również i w tym przypadku leczenie chirurgiczne jest skuteczne, jeśli nawet nie skuteczniejsze od leczenia zachowawczego, które nie likwiduje regurgitacji (6).
Inne objawy, z którymi możemy się spotkać są mniej charakterystyczne dla choroby refluksowej i mogą mieć związek z dyspepsją czynnościową (odbijania) lub powikłaniami choroby refluksowej lub choroby wrzodowej, jak np. krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, w postaci fusowatych wymiotów lub masywnego krwotoku (7).
Problemy z obiektywizacją skarg zgłaszanych przez chorego powodują, że chorzy z GERD oprócz powszechnie przyjętego algorytmu badań powinni być poddawani testom psychologicznym. Pozwoli to wyodrębnić grupę chorych, u których dolegliwości mają podłoże emocjonalne, i którzy większą korzyść odniosą z właściwie poprowadzonej psychoterapii niż intensywnego leczenia przeciwrefluksowego.
Rozpoznanie choroby refluksowej przełyku
Rozpoznanie choroby refluksowej przełyku oparte tylko na wywiadach chorobowych obarczone jest wysokim odsetkiem pomyłek. Czułość i specyficzność objawu jako strategii rozpoznania jest znacznie mniejsza niż się powszechnie sądzi. W badaniach Pattiego i wsp. stwierdzono, że rozpoznanie GERD postawione tylko na podstawie objawów klinicznych w 30% było nieprawdziwe (8). Odpowiedź na inhibitory pompy protonowej jako próby diagnostycznej była znacznie lepsza i wynosiła ok. 75%. Niezbędne są inne bardziej obiektywne testy diagnostyczne, które pozwolą postawić prawidłowe rozpoznanie choroby refluksowej przełyku.
Do powszechnie zaakceptowanych badań niezbędnych do właściwego rozpoznania samej choroby, jej przyczyny oraz zakwalifikowania do właściwego sposobu leczenia zaliczamy:
1. badanie radiologiczne,
2. badanie endoskopowe,
3. 24-godzinna pH-metria przełykowa/impedancja przełykowa,
4. manometria przełykowa.
Leczenie chirurgiczne choroby refluksowej przełyku
Początki operacji antyrefluksowych datują się od roku 1956, kiedy to Rudolf Nissen, profesor i kierownik Kliniki Chirurgicznej Uniwersytetu w Bazylei opublikował pierwszą pracę na temat leczenia operacyjnego choroby refluksowej (9). Do tego czasu refluks żołądkowo-przełykowy nie był praktycznie rozpoznawany, natomiast synonimem choroby refluksowej była przepuklina rozworu przełykowego przepony. Wówczas najczęściej wykonywaną operacją była operacja Harringtona (wycięcie worka przepuklinowego, zeszycie odnóg przepony za przełykiem i zniszczenie lewego nerwu przeponowego) lub Allisona (wykonywaną przez lewostronną torakotomię i osobne otwarcie przepony, polegającą na sprowadzeniu wpustu poniżej przełyku, jego zakotwiczeniu i zwężeniu odnóg przepony) (7, 9). Od roku 1956 najczęściej wykonywaną operacją antyrefluksową stała się operacja Nissena w różnych modyfikacjach.
Rodzaje operacji antyrefluksowych:
Fundoplikacja pełna 360° – operacja Nissena – ten typ operacji podlegał licznym modyfikacjom. W wersji oryginalnej operacja polegała na wytworzeniu mankietu fundoplikacyjnego wokół dolnego odcinka przełyku z przedniej i tylnej ściany dna żołądka, bez przecinania naczyń krótkich żołądka i zwężenia rozworu przełykowego przepony (16). Często używaną modyfikacją tej operacji, w operacjach otwartych, jest modyfikacja Rossetti-Hell lub Nissen-Rossetti, w której to fundoplikację wykonujemy z przedniej ściany żołądka, a dno żołądka uwalniamy znacznie szerzej (10). Również i w tej metodzie nie uwalniamy naczyń żołądkowych krótkich. W chirurgii laparoskopowej najczęściej wykonywaną operacją jest tzw. Floppy Nissen, wprowadzona przez Donahue (10). Operacja polega na całkowitej mobilizacji połączenia przełykowo-żołądkowego, pełnej mobilizacji dna żołądka z przecięciem naczyń żołądkowych krótkich i zbliżeniu odnóg przepony (8, 10, 11, 12, 13).
Fundoplikacje niepełne
a. Częściowa fundoplikacja tylna sposobem Toupet´a została wprowadzona jako uzupełnienie kardiomiotomii sposobem Hellera. Polega ona na mobilizacji połączenia żołądkowo-przełykowego, uwolnieniu dna żołądka, naprawie ubytku w odnogach przepony i przyszyciu mankietu fundoplikacyjnego, przeprowadzonego za przełykiem, do przełyku po obu stronach przedniego nerwu błędnego i odnogi przepony. Fundoplikacja wyrażona w stopniach wynosi ok. 180-240° (10).
b. Fundoplikacja przednia sposobem Dora polega na niewielkiej mobilizacji dna żołądka i przyszyciu dna do przedniej powierzchni połączenia żołądkowo-przełykowego i lewej odnogi przepony (10, 14).
c. Fundoplikacja przednia sposobem Watsona polega na pełnej mobilizacji dolnego odcinka przełyku i połączenia żołądkowo-przełykowego, naprawie odnóg przepony, przyszyciu przełyku do odnogi przepony i fundoplikacji podobnej do Dora (10, 15).
d. Operacja Balsey Mark IV – jest operacją wykonywaną z dostępu przez klatkę piersiową i składa się z przedniej fundoplikacji 270°. Mankiet fundoplikacyjny jest przyszyty do brzusznej powierzchni przepony.
Kardiopeksje
W tej grupie operacji antyrefluksowych mieszczą się różne formy odtwarzania kąta Hisa, jak kardiopeksja sposobem Hill´a (umocowanie wpustu do tylnej ściany jamy brzusznej przy pomocy szwów pomiędzy okołowpustową tkanką z sieci większej i mniejszej, a powięzią przedaortalną powyżej pnia trzewnego) lub kardiopeksja z wykorzystaniem więzadła obłego – operacja Narbona (7, 10). W dobie operacji laparoskopowych znaczenie tych operacji jest niewielkie.
Proteza Angelchika – okrężna proteza wokół dolnego odcinka przełyku (10). Obecnie operacja ta została zaniechana z powodu dużej liczby powikłań.
Przez wiele lat operacje antyrefluksowe wykonywane były „na otwarto”. W 1989 r. Cuschieri wykonał pierwszą laparoskopową operację antyrefluksową – operację Narbona. W kwietniu 1991 r. Geagea wykonał jako pierwszy laparoskopową operację Nissena w modyfikacji Rossetti-Hell. W tym samym roku Dallemagne wykonał fundoplikację Nissena z pełną mobilizacją dna żołądka (10). Od tej pory liczba doniesień na temat laparoskopowych operacji antyrefluksowych jest ogromna. Liczba wykonywanych operacji laparoskopowych jest dużo większa niż operacji otwartych. Pomimo to nie ma zgodności w wielu aspektach dotyczących techniki operacyjnej, wyższości jednych operacji nad innymi. Operacje laparoskopowe uznane zostały jako „złoty standard” w chirurgicznym leczeniu choroby refluksowej przełyku.
Niezależnie od stosowanej techniki chirurgicznej operacja musi spełniać zasady wprowadzone przez DeMeestera (14). Taktyka postępowania chirurgicznego obejmuje:
1. zbliżenie odnóg przepony,
2. wydłużenie do 4-5 cm odcinka brzusznego przepony,
3. umocowanie fundoplikacji poniżej przepony,
4. owinięcie dolnej części przełyku pełnym lub niepełnym mankietem wytworzonym z dna żołądka.
Użycie dna żołądka do wytworzenia mankietu wokół przełyku ma swoje uzasadnienie fizjologiczne, ponieważ dno żołądka podobnie jak dolny zwieracz przełyku ulega relaksacji w czasie połykania (16).
Celem operacji antyrefluksowej niezależnie od wybranej metody jest uwolnienie pacjenta od objawów choroby refluksowej, wygojenie istniejących zmian zapalnych i zapobieganie jej powikłaniom. Aby osiągnąć zamierzony efekt operacja powinna:
– przywrócić czynność dolnego zwieracza przełyku, tzn. spowodować wzrost ciśnienia w LES, ale jednocześnie zapewnić możliwość relaksacji w czasie połykania,
– pozwalać na swobodne przełykanie,
– pozwalać na swobodne odbijanie i wymioty.
Te z pozoru niegroźne powikłania w postaci dysfagii, niemożności odbijania i wymiotowania mogą zniweczyć cały efekt operacji. Zwraca się uwagę, że częściej występują one po fundoplikacji pełnej niż niepełnej (16, 17).
Wskazania do leczenia chirurgicznego choroby refluksowej przełyku to:
1. przetrwanie lub nawrót objawów lub powikłań choroby refluksowej przełyku po 8-12 tygodniach leczenia blokerami pompy protonowej (PPI),
2. powikłania choroby refluksowej,
3. udokumentowany badaniem pH-metrycznym wzrost ekspozycji przełyku na kwaśną treść żołądkową,
4. udokumentowany badaniem manometrycznym brak poprawy czynności LES, z wykluczeniem pierwotnych zaburzeń motoryki przełyku.
Wskazaniem, które nie wiąże się patofizjologią choroby refluksowej, ale które także należy rozważyć jest młody wiek chorego. Przewidywany długi okres życia i agresywne objawy udowodnionej choroby powinny skłaniać nas do wcześniejszego rozważenia leczenia operacyjnego.
Oceniając wskazania do operacji musimy zwrócić uwagę na to, czy chory nie ma zaburzeń motoryki przełyku. Od tego bowiem może zależeć wybór techniki operacyjnej (14, 17).
Uważa się, że znaczne upośledzenie motoryki przełyku przed operacją może powodować większy odsetek dysfagii po operacji. Są jednakże dane na to, że manometria przedoperacyjna nie ma istotnego wpływu na wynik operacji i można się nią nie kierować przy wyborze metody operacyjnej (17, 18). Większość chirurgów zajmujących się leczeniem chirurgicznym GERD skłania się jednak za uzależnianiem metody operacyjnej od wyniku manometrii przedoperacyjnej. Wybierając sposób postępowania powinniśmy wiedzieć, czy wskutek długotrwałej choroby nie doszło do skrócenia przełyku. Pomocne w rozpoznaniu będzie badanie radiologiczne i endoskopowe przełyku – przepuklina rozworu przełykowego przepony większa niż 5 cm, tzn. połączenie żołądkowo-przełykowe jest 5 cm powyżej odnóg przepony i brak jej redukcji w pozycji stojącej. W takich przypadkach postępowaniem z wyboru jest gastroplastyka sposobem Collisa z dostępu przez klatkę piersiową (7, 14). Obecność przepukliny rozworu przełykowego przepony jest częstym elementem choroby refluksowej i dodatkowo odpowiedzialnym za upośledzenie bariery antyrefluksowej. Stwierdza się ją w ok. 80-90% przypadków. Najczęściej jest to przepuklina wślizgowa (typ I), chociaż w przypadku przepukliny znacznych rozmiarów może być to przepuklina mieszana (typ III). Przy kwalifikacji chorego do operacji nie wolno pominąć zaburzeń motoryki żołądka. Ciężkie zaburzenia opróżniania żołądka mogą być wskazaniem do wykonania zabiegu drenażowego w połączeniu z operacją antyrefluksową (7). Podobnie obecność refluksu dwunastniczo-żołądkowego może być wskazaniem do zupełnie innego postępowania chirurgicznego (operacji Roux-en-Y lub un-cut-Roux), a fundoplikacja będzie wówczas tylko zabiegiem uzupełniającym. Przy kwalifikacji do operacji należy pamiętać o ocenie psychologicznej lub nawet psychiatrycznej chorych. Wykonanie operacji u chorych z zaburzeniami osobowości może stać się problemem dla chirurga na całe życie.
Oceniając odległe wyniki leczenia chirurgicznego choroby refluksowej przełyku Pessaux i wsp. poddali analizie 1340 chorych operowanych 5 lat wcześniej (19). Nawrót dolegliwości typowych dla GERD stwierdzono u 10,1% chorych, u 7,5% wystąpiły problemy z odbijaniem powietrza (gas bloating syndrome), u 5,1% przetrwała dysfagia (częściej po operacji Nissena), a 4,4% chorych reoperowano (59/1340 chorych – przyczyny: 12 – nawrót przepukliny rozworu przełykowego przepony, 11 – dysfagia, 31 – nawrót choroby, 2 – niedrożność jelit, 1 – przepuklina po trokarze, 1 – ropień i w 1 przypadku gastropareza). Odsetek zadowolonych z operacji wyniósł 93,1%, a zdecydowanie niezadowolonych 6,9%. Równie dobre wyniki uzyskał Dallemagne po 5 latach 93% chorych nie miało objawów GERD, a po 10 latach dobry wynik operacji utrzymywał się u 89,5% chorych, z czego po fundoplikacji Nissena 93,3%, a po fundoplikacji Toupet u 81,8% (20). Wszystkich pacjentów ocena jakości życia w 10 lat po operacji nadal była lepsza niż przed operacją.
Zagadnieniem wiążącym się z chorobą refluksową przełyku jest przełyk Barreta. Jest to taki stan, w przebiegu którego dochodzi do zastąpienia nabłonka wielowarstwowego płaskiego w odcinku nadwpustowym nabłonkiem walcowatym z metaplazją jelitową. W badaniu endoskopowym ogniska przełyku Barretta mają charakterystyczny łososiowy kolor. W nowopowstałym nabłonku może dojść do powstania dysplazji, która z kolei może być małego lub dużego stopnia. Uważa się, że przełyk Barretta jest stanem przejściowym w kierunku raka przełyku. Obecność dysplazji dużego stopnia wg niektórych autorów jest związane z 30-krotnym zwiększeniem ryzyka rozwoju raka przełyku. Nie ma jednolitego sposobu postępowania w przypadku przełyku Barretta. Rozpiętość zabiegów jest bardzo duża od endoskopowej mukozektomii do zabiegów resekcyjnych.
Ponieważ głównym czynnikiem prowadzącym do powstania przełyku Barretta jest zarzucanie żołądkowo-przełykowe rodzi się pytanie jaki wpływ na przebieg choroby może mieć operacja antyrefluksowa. Czy zmniejsza ryzyko rozwoju raka przełyku, czy wpływa na regresję zmian w przełyku i wreszcie czy jest skuteczniejsza niż prawidłowo prowadzone leczenie zachowawcze? W metaanalizie przeprowadzonej przez Changa i wsp. nie stwierdzono jednoznacznie, że operacja może wpłynąć na częstość rozwoju raka, ale zauważono, że w znacznie większym odsetku przypadków dochodzi do regresji zmian typowych dla przełyku Barretta po operacji w stosunku do leczenia zachowawczego (21).
Achalazja wpustu
Achalazja wpustu jest pierwotnym zaburzeniem czynności motorycznej przełyku o nieznanej etiologii. Częstość występowania choroby nie jest zbyt duża i wynosi ok. 0,5 do 1 przypadku na 100 000 ludności. Może występować w każdym wieku, ale szczyt zachorowań przypada na 2-5 dekadę życia, a płeć nie ma znaczenia. Etiologia choroby do dzisiaj nie została wyjaśniona. Istota choroby polega na braku rozkurczu dolnego zwieracza przełyku (LES). Zarówno przebieg kliniczny, jak i objawy będą z tym związane. Nasilenie objawów zależy od stopnia upośledzenia relaksacji LES. Głównym objawem choroby jest dysfagia o różnym stopniu nasilenia. Od stosunkowo łagodnego uczucia przeszkody w gardle do całkowitego zablokowania przełykania, wymiotów, zachłystywania się i ulewania głównie w nocy, w pozycji leżącej. Ok. 10% chorych cierpi z powodu powikłań oddechowych, do zachłystowego zapalenia płuc włącznie. Dosyć istotnym zjawiskiem jest czas, który upływa od wystąpienia pierwszych objawów do rozpoznania. Zwykle są to 2-3 lata (22). Niekiedy głównym objawem z jakim pacjent zgłasza się do lekarza jest uczucie zgagi lub pieczenia za mostkiem. Świadczy to o już zaawansowanym procesie chorobowym, a ww. objawy związane są z zaleganiem treści pokarmowej w dolnym odcinku przełyku.
Rozpoznanie
Podstawowym badaniem, które pozwala rozpoznać achalazję, nawet w jej fazie początkowej jest manometria przełykowa. Cechy charakterystyczne choroby to:
1. zmniejszenie relaksacji LES <40%,
2. wzrost ciśnienia spoczynkowego w LES> 25-30 mm Hg, chociaż niekiedy ciśnienie może pozostawać w granicach wartości prawidłowych,
3. brak motoryki przełyku oraz dodatnie ciśnienie spoczynkowe w trzonie przełyku – w warunkach fizjologicznych jest ujemne.
Szczególną postacią achalazji jest tzw. „vigorous achalasia”, w której dominującym objawem są bóle w klatce piersiowej, wynikające z silnych skurczów przełyku. W obrazie manometrycznym obserwujemy wówczas salwy skurczów o wysokiej amplitudzie.
Drugim badaniem wnoszącym istotne informacje w rozpoznaniu jest badanie radiologiczne przełyku z kontrastem. Charakterystyczne w obrazie RTG jest zwężenie dolnego odcinka przełyku przypominające swoim wyglądem „ptasi dziób”.
Ponadto możemy obserwować poziom płynu w przełyku oraz poszerzenie światła przełyku zależne od stopnia zaawansowania choroby – im choroba bardziej zaawansowana, tym poszerzenie większe.
W badaniu endoskopowym przełyku staramy się przede wszystkim wykluczyć inne przyczyny dysfagii. Charakterystyczne cechy endoskopowe to: poszerzenie przełyku, ciasno zamknięty dolny zwieracz przełyku z niekiedy zalegającymi resztkami pokarmowymi. Delikatne wprowadzenie endoskopu pozwala pokonać opór zamkniętego zwieracza, a chory często podaje, że po badaniu nastąpiła poprawa w połykaniu. Możliwość pokonania oporu zamkniętego zwieracza odróżnia ten rodzaj zwężenia od zwężenia spowodowanego blizną pozapalną, gdzie sforsowanie zwężenia jest często niemożliwe.
Inne badania nie mają istotnego znaczenia w rozpoznaniu achalazji wpustu.
Leczenie
Nadrzędnym celem leczenia achalazji wpustu jest poprawa połykania. Możemy to osiągnąć kilkoma sposobami:
1. Leczenie zachowawcze – polega na stosowaniu leków rozkurczających dolny zwieracz przełyku. Są to głównie nitraty i blokery kanału wapniowego. Skuteczność leczenia zachowawczego jest niewielka i właściwie możemy traktować je jako leczenie wspomagające do leczenia endoskopowego.
2. Leczenie endoskopowe – wyróżnić tu możemy przynajmniej dwa sposoby wykorzystania endoskopii w leczeniu. Wykorzystanie endoskopu do wstrzykiwania toksyny botulinowej do dolnego zwieracza przełyku oraz pneumatyczne poszerzanie wpustu balonem. Zastosowanie toksyny botulinowej do leczenia opiera się na jej działaniu polegającym na hamowaniu uwalniania acetylocholiny. Skuteczność botuliny w początkowej fazie choroby jest skuteczna w 60-85% przypadkach, ale jej efekt działania jest przejściowy (regeneracja synaps) i ponad 50% chorych ma nawrót choroby w ciągu następnych 6 miesięcy (23).
Wstrzykiwanie toksyny można powtarzać, ale w późniejszym okresie, jeśli decydujemy się na leczenie chirurgiczne choroby, czyni to operację trudniejszą. Zaciera się granica pomiędzy błoną śluzową przełyku a mięśniówką. Przez co wzrasta odsetek perforacji przełyku w czasie zabiegu z 2 do 7% (24). Wydaje się, że skuteczność terapii botoksem jest większa u osób starszych oraz w przypadku „vigorous achalasia”.
Sposobem leczenia, który stosowany był już od najdawniejszych czasów jest mechaniczne rozszerzanie dolnego zwieracza przełyku (22). Początkowo używano do tego celu kości wieloryba, a dzisiaj stosuje się nowoczesne systemy z kontrolowanym ciśnieniem i średnicą balona. Do rozszerzania wpustu stosujemy balony o śr. przynajmniej 30 mm, chociaż polecane są także balony o śr. 40 mm. Po każdej sesji balonowania obowiązuje wykonanie badania RTG przełyku z kontrastem, celem oceny szczelności przełyku. W przypadku perforacji wskazana jest wczesna operacja, zeszycie miejsca perforacji i wykonanie cardiomyotomii sposobem Hellera po stronie przeciwnej do przedziurawienia, z fundoplikacją przednią. Skuteczność rozszerzania wpustu balonami jest stosunkowo duża. Poprawę odczuwa ok. 70% chorych przez przynajmniej rok (25). Balonizację można powtarzać, ale jej skuteczność zmniejsza się wraz z liczbą rozszerzeń. Co więcej, wyniki poszerzania wpustu balonem są gorsze u pacjentów młodszych niż u starszych. Względnymi przeciwwskazaniami do tej metody leczenia jest współobecność przepukliny rozworu przełykowego przepony, poszerzenie przełyku powyżej 7 cm oraz obecność uchyłka w części nadprzeponowej przełyku (22).
3. Leczenie chirurgiczne – polega na przecięciu mięśniówki przełyku i zostało opisane w 1914 r. przez Ernesta Hellera. W oryginalnej metodzie nacięcie wykonywano po przeciwnych stronach przełyku (na powierzchni przedniej i tylnej). Na przestrzeni lat metoda podlegała różnym modyfikacjom i obecnie wykonujemy przednie nacięci mięśniówki przełyku na długości ok. 7 cm na przełyku i ok. 2-3 cm na żołądku (22, 23, 24). Operację wykonujemy techniką laparoskopową. Doszczętność operacji kontrolujemy wykonując śródoperacyjną esophago-gastroskopię. Śródoperacyjne badanie endoskopowe dodatkowo pozwala na rozpoznanie przeoczonego uszkodzenia śluzówki przełyku. Skuteczność operacji wykonanej wg przedstawionych zasad wynosi ok. 90-95%.
Kontrowersyjnym punktem dotyczącym cardiomyotomii jest wykonywana dodatkowo przez niektórych chirurgów fundoplikacja. Wydaje się, że ten rodzaj postępowania jest głęboko uzasadniony. Rozcięcie połączenia żołądkowo-przełykowego (7 cm na przełyku i 2-3 cm na żołądku) będzie powodowało powstanie zarzucania żołądkowo-przełykowego. Dodanie przedniej fundoplikacji znacznie zmniejsza szansę wystąpienia refluksu i dodatkowo stanowi zabezpieczenie dla odkrytej po miotomii błony śluzowej przełyku, która w tym miejscu jest bardzo cienka. Poza tym fundoplikacja przednia pozwala na uniknięcie odpreparowywania tylnej powierzchni przełyku, co również ma znaczenie w zapobieganiu zarzucaniu treści z żołądka do przełyku.
Wprowadzenie techniki laparoskopowej do leczenia chirurgicznego chorób połączenia żołądkowego spowodowało, że znacznie wzrosła liczba wykonywanych operacji. Powstały ośrodki zajmujące się tymi chorobami, przez co znacznie wzrósł stopień wyszkolenia chirurgów wykonujących te operacje. Przyczyniło się to z kolei do uzyskiwania coraz lepszych wyników leczenia, zmniejszenia liczby powikłań i większego zadowolenia pacjentów z zastosowanych metod leczenia.
Doświadczenia własne
W latach 1996-2008 w Klinice Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego wykonaliśmy 720 laparoskopowych operacji antyrefluksowych. W większości przypadków choroby refluksowej przełyku stwierdzaliśmy dodatkowo przepuklinę rozworu przełykowego przepony – 89%. W diagnostyce przedoperacyjnej wykonywaliśmy badanie gastroskopowe, RTG przełyku z kontrastem i 24-godzinną pH-metrię, a w ostatnim okresie impedancję przełykową. U pacjentów zgłaszających zaburzenia połykania (ok. 30%) wykonywaliśmy manometrię przełykową. W przypadku zaburzeń opróżniania żołądka dodatkowo wykonywaliśmy elektrogastrografię (EGG).
Poza pierwszą operacją nie wykonaliśmy ani jednej konwersji. Reoperowaliśmy 2 pacjentów ze wskazań pilnych – jednego z powodu krwawienia z naczyń żołądkowych krótkich w 1. dobie pooperacyjnej, a jednego w 7. dobie z powodu perforacji dna żołądka. W obu przypadkach powtórna operacja zakończyła się powodzeniem. W odległej obserwacji stwierdziliśmy nawrót dolegliwości typowych dla choroby refluksowej przełyku u ok. 10% chorych, z czego 6 osób było ponownie operowanych. We wszystkich przypadkach nawrót dolegliwości związany był z nawrotem przepukliny rozworu przełykowego przepony.
W prezentowanym czasie wykonaliśmy 25 laparoskopowych operacji achalazji wpustu. We wszystkich przypadkach uzyskaliśmy satysfakcjonujący efekt leczenia. Żaden pacjent nie był dotychczas reoperowany.
Oceniając nasze 12-letnie doświadczenie w leczeniu chorób połączenia chcę zauważyć, że o dobrym wyniku leczenia operacyjnego decyduje przede wszystkim właściwe kwalifikowanie do operacji, po przeprowadzeniu pełnego procesu diagnostycznego oraz duże doświadczenie osobiste zespołu operującego.

**Od 01.09.2008 r. Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. Wiesław Tarnowski
Piśmiennictwo
1. Sonnenberg A, El-Serag HB: Epidemiology of Gastroesophageal Reflux Disease. Buchler MW, Frei E, Klaiberg Ch, Krahenbuhl L (eds): Gastroesophageal Reflux Disease (GERD): Back to Surgery? Prog.Surg. Basel, Karger, 1997; 23: 20-36.
2. Stein HJ, Korn O: Pathophysiology of Esophageal Motor Disorders and Gastroesophageal Reflux Disease. In Modern Approach to Benign Esophageal Disease. Diagnosis and Surgical Therapy. Edited by Bremner CG, DeMeester TR, Peracchia A. St. Louis, Missouri. 1995; 1-16.
3. Mittal RH: Current Concepts of the Antireflux Barrier. Gastroenterology Clinics of North America 1990; 19, 3, 501-516.
4. Tytgat GNJ, Boeckxstaens GE: Diagnosis of Gastroesophageal Reflux Disease. Buchler MW, Frei E, Klaiberg Ch, Krahenbuhl L (eds): Gastroesophageal Reflux Disease (GERD): Back to Surgery? Prog. Surg. Basel, Karger, 1997; 23: 51-59.
5. Patti MG et al.: Gastroesophageal reflux disease (GERD) and chest pain. Results of laparoscopic antireflux surgery. Surg. Endosc. 2002; 16: 563-566.
6. Bowrey DJ, Peters JH, DeMeester TR: Gastroesophageal Reflux Disease in Asthma. Effects of Medical and Surgical Antireflux Therapy on Asthma Control. Ann. Surg. 2000; 231, 2, 161-172.
7. Wallner G: Fundoplikacja Nissena Rossetti´ego w chirurgicznym leczeniu choroby z zarzucania żołądkowo-przełykowego. Rozprawa habilitacyjna, Lublin 1996.
8. Patti MG et al.: Role of Esophageal Function Tests in Diagnosis of Gastroesophageal Reflux Disease. Dig. Dis. Sci. 2001; 46: 597-602.
9. Metzger A: Laparoscopic Fundoplication: History of a Trend-Setting Operation. Buchler MW, Frei E, Klaiberg Ch, Krahenbuhl L (eds): Gastroesophageal Reflux Disease (GERD): Back to Surgery? Prog. Surg. Basel, Karger, 1997; 23: 138-145.
10. Cuschieri A: Laparoscopic Antireflux Surgery. Buchler MW, Frei E, Klaiberg Ch, Krahenbuhl L (eds): Gastroesophageal Reflux Disease (GERD): Back to Surgery? Prog. Surg. Basel, Karger, 1997; 23: 146-157.
11. Cadiere GB: The Technique of Nissen Fundoplication. Buchler MW, Frei E, Klaiberg Ch, Krahenbuhl. (eds): Gastroesophageal Reflux Disease (GERD): Back to Surgery? Prog. Surg. Basel, Karger, 1997; 23: 214-221.
12. Krahenbuhl L et al.: Safe Performance of a Laparoscopic Nissen Fundoplication. Buchler MW, Frei E, Klaiberg Ch, Krahenbuhl L (eds): Gastroesophageal Reflux Disease (GERD): Back to Surgery? Prog. Surg. Basel, Karger, 1997; 23: 206-213.
13. Peters JH et al.: The Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease With Laparoscopic Nissen Fundoplication. Prospective Evaluation of 100 Patients With „Typical” Symptoms. Ann. Surg. 1998; 228, 1, 40-50.
14. Eubanks WS, Graham A: Laparoscopic partial fundoplication. In: WS Eubanks, LL Swanstrom, NJ Soper, eds: Mastery of endoscopic and laparoscopic surgery. 1st ed., Philadelphia, Lippincott Williams&Wilkins, 2000; 155-164.
15. Heimbucher J et al.: Laparoscopic Anterior Partial Fundoplication. Buchler MW, Frei E, Klaiberg Ch, Krahenbuhl L (eds): Gastroesophageal Reflux Disease (GERD): Back to Surgery? Prog. Surg. Basel, Karger, 1997; 23: 228-232.
16. Anselmino M, Zaninotto G, Ancona E: Laparoscopic Approach to Gastroesophageal Reflux Disease. In Modern Approach to Benign Esophageal Disease. Diagnosis and Surgical Therapy. Edited by Bremner CG, DeMeester TR, Peracchia A. St. Louis, Missouri. 1995; 83-104.
17. Rydberg L et al.: Tailoring Antireflux Surgery: A Randomized Clinical Trial. World J. Surg. 1999; 23: 612-618.
18. Fibbe Ch et al.: Esophageal Motility in Reflux Disease Before and After Fundoplication: A Prospective, Randomized, Clinical, and Manometric Study. Gastroenterology 2001; 121; 5-14.
19. Pessaux P et al.: Laparoscopic antireflux surgery: five-years results and beyond in 1340 patients. Arch Surg 2005; 140,10,94.
20. Dallemagne B et al.: Clinical results of laparoscopic fundoplication at ten years after surgery. Surg Endosc 2006; 20, 1, 159-65.
21. Chang E et al.: The effect of antireflux surgery on esophageal carcinogenesis in patients with Barrett esophagus: A systematic review. Ann. Surg. 2007; 246(1) 11-21.
22. Woltman T, Pellegrini CA, Oelschlager BK: Achalasia. Surg. Cl. N. Am. 2005; 85, 3, 483-493.
23. Vaezi MF, Richter JE: Current therapies for achalasia: comparison and efficacy. J. Clin. Gastroenterol. 1998; 27, 1, 21-25.
24. Horgan S et al.: Does botulinum toxin injection make esophagomyotomy a more difficult operation? Surg. Endosc. 1999, 13, 576-579.
25. Csendes A et al.: Late results of prospective randomized study comparing forceful dilatation and oesophagomyotomy In patents with achalasia. Gut 1989; 30: 299-304.
otrzymano: 2008-11-03
zaakceptowano do druku: 2009-01-14

Adres do korespondencji:
*Wiesław Tarnowski
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP
SPSK im. Prof. W. Orłowskiego ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: (0-22) 621-71-73
e-mail: tarnowski@poczta.onet.pl

Postępy Nauk Medycznych 3/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies