漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 3/2009, s. 173-179
*Wies艂aw Tarnowski
艁agodne choroby prze艂yku leczone chirurgicznie
Surgical treatment of benign esophageal disorders
Klinika Chirurgii Og贸lnej i Przewodu Pokarmowego Centrum Medycznego Kszta艂cenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Krzysztof Bielecki**
Streszczenie
艁agodne choroby po艂膮czenia 偶o艂膮dkowo-prze艂ykowego s膮 schorzeniami bardzo cz臋sto wyst臋puj膮cymi. Znaczna cz臋艣膰 chorych z refluksem 偶o艂膮dkowo-prze艂ykowym (GERD), przepuklin膮 rozworu prze艂ykowego przepony lub achalazj膮 wpustu b臋dzie wymaga艂a intensywnej diagnostyki i leczenia chirurgicznego. Za g艂贸wne czynniki patogenetyczne GERD uwa偶a si臋 przej艣ciowe spontaniczne relaksacje dolnego zwieracza prze艂yku oraz obecno艣膰 przepukliny rozworu prze艂ykowego przepony. Cz臋sto GERD imituje choroby kardiologiczne lub ma powik艂ania oddechowe. Podstawowe znaczenie w rozpoznaniu chor贸b po艂膮czenia 偶o艂膮dkowo-prze艂ykowego maj膮: badanie radiologiczne prze艂yku z kontrastem, endoskopia g贸rnego odcinka przewodu pokarmowego i impedancja prze艂ykowa. Na podstawie powy偶szych bada艅 mo偶emy potwierdzi膰 rozpoznanie i wyznaczy膰 taktyk臋 dalszego post臋powania. Cz臋艣膰 chorych nie poddaj膮ca si臋 leczeniu zachowawczemu mo偶e by膰 leczona chirurgicznie. Wprowadzenie techniki laparoskopowej i dobre wyniki odleg艂e znacznie zwi臋kszy艂o atrakcyjno艣膰 leczenia operacyjnego.
Summary
Benign disorders of gastro-esophageal junction are very common. Majority of patients suffering from GERD, hiatal hernia or esophageal achalasia will require intensive diagnostic processes and surgical treatment. Transient spontenaous lower esophageal sphincter relaxations and hiatal hernia are recognized as main pathogenetic factors responsible for GERD. GERD often imitates cardiological diseases or results in pulmonary complications. The following eaminations are of basic significance in diagnosis of gastro-esophagial junction disorders: esophageal barium meal, esophago-gastroscopy and esophageal impedance. Basing on the above examinations we can confirm the diagnosis and set up tactics regarding further treatment. Patients who do not respond to conservative treatment may be operated on. Introduction of laparoscopy and good late results have considerably increased attractiveness of surgical treatment.
艁agodne choroby po艂膮czenia 偶o艂膮dkowo-prze艂ykowego stanowi膮 jedne z cz臋stszych chor贸b z jakimi zg艂aszaj膮 si臋 chorzy do poradni gastrologicznych. Zaliczamy do nich: refluks 偶o艂膮dkowo-prze艂ykowy, przepuklin臋 rozworu prze艂ykowego przepony i achalazj臋 wpustu. Do leczenia chirurgicznego kwalifikujemy zwykle przypadki, kt贸re leczone s膮 d艂ugo i bez lub z umiarkowanym powodzeniem. Choroba refluksowa prze艂yku i przepuklina rozworu prze艂ykowego przepony wymagaj膮 podobnego post臋powania chirurgicznego i b臋d膮 om贸wione wsp贸lnie.
Choroba refluksowa prze艂yku i przepuklina rozworu prze艂ykowego przepony
Epidemiologia choroby refluksowej prze艂yku
Cofanie si臋 zawarto艣ci 偶o艂膮dka do prze艂yku nazywane jest zarzucaniem (refluksem) 偶o艂膮dkowo-prze艂ykowym i mo偶e doprowadzi膰 do powstania w prze艂yku zmian zapalnych i uszkodzenia b艂ony 艣luzowej prze艂yku. Cz臋sto艣膰 wyst臋powania choroby refluksowej prze艂yku znacznie przekracza cz臋sto艣膰 wyst臋powania innych chor贸b prze艂yku i mo偶na powiedzie膰, 偶e jest schorzeniem o znaczeniu spo艂ecznym.
Prawdziwe liczby dotycz膮ce chorych s膮 trudne do oszacowania, poniewa偶 refluks 偶o艂膮dkowo-prze艂ykowy cz臋sto jest uto偶samiany z przepuklin膮 rozworu prze艂ykowego przepony, zatem nie ma danych, w kt贸rych jednoznacznie oddzielono by te dwa schorzenia. 艁agodna posta膰 choroby refluksowej dotyczy ok. 30% spo艂ecze艅stwa i znakomita cz臋艣膰 tej grupy nie leczy si臋 intensywnie. Do lekarzy trafiaj膮 zatem chorzy z ci臋偶sz膮 postaci膮 choroby. Poza tym istnieje wiele chor贸b lub stan贸w, kt贸rym towarzyszy refluks 偶o艂膮dkowo-prze艂ykowy, nie b臋d膮c podstawow膮 jednostk膮 chorobow膮. U wielu chorych objawy zarzucania zale偶膮 od sytuacji codziennych, jak noszenie ciasnej odzie偶y, oty艂o艣膰, zaparcie, prowadz膮cych do wzrostu ci艣nienia w obr臋bie jamy brzusznej, od zaburze艅 opr贸偶niania 偶o艂膮dka towarzysz膮cych np. cukrzycy. Podobnie u os贸b leczonych z powodu choroby wie艅cowej lub z nadci艣nieniem, stosowanie nitrat贸w prowadzi do obni偶enia ci艣nienia spoczynkowego w LES i nasilenia objaw贸w refluksu. S膮 r贸wnie偶 choroby, w przebiegu kt贸rych dochodzi do upo艣ledzenia motoryki prze艂yku, np. twardzina lub zmniejszonego wydzielania 艣liny i upo艣ledzenia oczyszczania prze艂ykowego – zesp贸艂 Sjogrena. Przewlek艂e stosowanie niesterydowych lek贸w zapalnych prowadzi do uszkodzenia oporno艣ci tkankowej na dzia艂anie kwasu solnego i cz臋stsze wyst臋powanie owrzodze艅, zw臋偶e艅 i prze艂yku Barretta w tej grupie chorych. Jasno z tego wynika, 偶e liczba os贸b dotkni臋tych chorob膮 refluksow膮 prze艂yku niezale偶nie od jej genezy jest ogromna (1).
Analizuj膮c dane epidemiologiczne ze Stan贸w Zjednoczonych stwierdzono, 偶e 艣rednia chorobowo艣膰 (prevalence) w GERD wynosi ok. 30%, z tego 10% pacjent贸w rozwinie ci臋偶k膮 posta膰 choroby. Zgag臋 jako wiod膮cy objaw zarzucania obserwuje si臋 w 1/3, za艣 jako objaw codzienny wyst臋puje u 4-7% og贸lnej populacji. Z danych uzyskanych z National Health and Nutrition Examination Survey u ok. 5 milion贸w ludzi stwierdzono jednocze艣nie ze zgag膮 przepuklin臋 rozworu prze艂ykowego przepony (prevelence rate 3%). Ponadto stwierdzono, 偶e og贸lna chorobowo艣膰 jest wy偶sza w grupie kobiet ni偶 m臋偶czyzn i znacznie wy偶sza w艣r贸d bia艂ych ni偶 przedstawicieli innych ras (1).
Mechanizmy patofizjologiczne choroby refluksowej prze艂yku
Nadmierna ekspozycja prze艂yku na kwa艣n膮 tre艣膰 偶o艂膮dkow膮 b臋dzie prowadzi艂a do typowych objaw贸w choroby refluksowej, zmian zapalnych i nad偶erek w b艂onie 艣luzowej prze艂yku, owrzodze艅, zw臋偶e艅, prze艂yku Barretta, czy w ko艅cu do rozwoju raka dolnego odcinka prze艂yku. Istniej膮 mechanizmy zapobiegaj膮ce tej sytuacji. Najlepszym schematycznym modelem prze艂yku, dolnego zwieracza prze艂yku i 偶o艂膮dka wsp贸艂graj膮cych ze sob膮 w warunkach fizjologicznych, jest model Steina i DeMeestera (2). Zachwianie r贸wnowagi pomi臋dzy trzema elementami: prze艂ykiem jako pomp膮, dolnym zwieraczem prze艂yku jako zastawk膮 i 偶o艂膮dkiem jako rezerwuarem b臋dzie prowadzi艂o do rozwoju choroby refluksowej prze艂yku. Oceniaj膮c 355 chorych z GERD stwierdzono, 偶e niewydolno艣膰 LES jest odpowiedzialna w 45% przyp. za refluks, niewydolno艣膰 LES i zaburzenia motoryki prze艂yku stanowi膮 przyczyn臋 choroby w 19%, niewydolno艣膰 LES i przyczyny 偶o艂膮dkowe 12%, przyczyny tylko prze艂ykowe 8%, przyczyny tylko 偶o艂膮dkowe 8% oraz tzw. inne 8% (2).
Objawy choroby refluksowej
Najbardziej typowe objawy choroby refluksowej to zgaga, ulewania (regurgitacje) oraz r贸偶ne formy dysfagii. Najcz臋stszym objawem jest zgaga, kt贸r膮 chorzy opisuj膮 jako pal膮cy b贸l za mostkiem, cz臋sto promieniuj膮cy do gard艂a, do plec贸w, szczeg贸lnie mi臋dzy 艂opatki, barku, szyi czy te偶 偶uchwy lub ramienia. Zgaga wyst臋puje u ok. 70% pacjent贸w (3). Mo偶e ona mie膰 r贸偶ne nasilenie i pojawia膰 si臋 w r贸偶nych porach dnia. Cz臋sto zgaga wyst臋puje ok. p贸艂 godziny po obfitym posi艂ku, po wysi艂ku fizycznym, w czasie pochylania si臋 do przodu lub cz臋艣ciej wyst臋puje w pozycji le偶膮cej. Drugim, co do cz臋sto艣ci wyst臋powania objawem s膮 regurgitacje, czyli ulewania. Rozr贸偶nienie ulewa艅 i wymiot贸w mo偶e niekiedy nastr臋cza膰 trudno艣ci. Pami臋ta膰 nale偶y o tym, 偶e ulewaniom nie towarzysz膮 nudno艣ci i skurcze mi臋艣ni brzucha. Mog膮 mie膰 one r贸偶ny charakter. Cz臋sto chorzy zg艂aszaj膮 je jako uczucie niesmaku, goryczy lub kwasu w ustach, uczucie pieczenia j臋zyka, b艂on 艣luzowych jamy ustnej lub nawet warg. W ekstremalnych sytuacjach tre艣膰 偶o艂膮dkowa mo偶e cofa膰 si臋 a偶 do jamy ustnej. Sytuacje, kt贸re nasilaj膮 ulewania to: pochylanie si臋 do przodu, ciasne ubrania, parcie w czasie defekacji i niekiedy le偶膮ca pozycja cia艂a. Ten typ ulewania jest szczeg贸lnie niebezpieczny, poniewa偶 mo偶e prowadzi膰 do zach艂ystywania si臋 i powik艂a艅 oddechowych.
Niekiedy ulewanie si臋 w nocy mo偶e manifestowa膰 si臋 chrapaniem lub bezdechami. Trzecim objawem, kt贸ry cz臋sto jest zg艂aszany przez pacjent贸w s膮 r贸偶ne formy dysfagii. Wed艂ug Tytgata ok. 1/3 chorych z GERD manifestuje objawy dysfagii (4). Mo偶e ona przybiera膰 r贸偶ne formy od 艂agodnego uczucia pe艂no艣ci w gardle do ci臋偶kich zaburze艅 po艂ykania zwi膮zanych ze zw臋偶eniem prze艂yku. Czynnikiem maj膮cym wp艂yw na wyst臋powanie dysfagii u chorych mog膮 by膰 zaburzenia motoryki, g艂贸wnie skurcze o upo艣ledzonej amplitudzie.
Znaczna cz臋艣膰 chorych z chorob膮 refluksow膮 prze艂yku opr贸cz objaw贸w wymienionych powy偶ej ma objawy niezwi膮zane bezpo艣rednio z przewodem pokarmowym. Do nich zaliczymy tzw. niekardiologiczne b贸le w klatce piersiowej. Uwa偶a si臋, 偶e GERD jest najcz臋stsz膮 przyczyn膮 tych dolegliwo艣ci (4, 5, 6). Nie wiadomo, dlaczego jedni chorzy z GERD maj膮 tylko zgag臋, a inni b贸le w klatce piersiowej. W tej grupie chorych podejrzenie choroby refluksowej jest stawiane dopiero po wykonaniu diagnostyki kardiologicznej z koronarografi膮 w艂膮cznie (5). Pami臋ta膰 nale偶y o tym, 偶e nie tylko zarzucanie tre艣ci pokarmowej mo偶e powodowa膰 dolegliwo艣ci b贸lowe, ale r贸wnie偶 zaburzenia motoryki prze艂yku, szczeg贸lnie skurcze w kt贸rych ci艣nienie przekracza 180 mm Hg.
W ostatnich latach pojawia si臋 coraz wi臋cej doniesie艅 o zwi膮zku astmy oskrzelowej z chorob膮 refluksow膮. W pracy przegl膮dowej Bowrey i wsp. stwierdzili, 偶e u ok. 50% chorych z astm膮 oskrzelow膮 stwierdza si臋 zmiany zapalne w prze艂yku lub dodatni wynik pH-metrii prze艂ykowej (6). Co wi臋cej leczenie operacyjne (operacja antyrefluksowa) tych chorych likwiduje lub znacznie 艂agodzi objawy astmy oskrzelowej. Inne objawy ze strony uk艂adu oddechowego to przewlek艂y kaszel. Rozpoznanie zwi膮zku przewlek艂ego kaszlu z GERD cz臋sto nastr臋cza znacznych trudno艣ci, cz臋sto bowiem sam wynik punktacji wg DeMeestera nie jest patognomoniczny. Cz臋sto u tych chorych stwierdza si臋 zarzucanie do prze艂yku tre艣ci alkalicznej. Niekiedy dopiero stwierdzenie bezpo艣redniej korelacji epizod贸w refluksu z atakiem kaszlu jest potwierdzeniem rozpoznania. R贸wnie偶 i w tym przypadku leczenie chirurgiczne jest skuteczne, je艣li nawet nie skuteczniejsze od leczenia zachowawczego, kt贸re nie likwiduje regurgitacji (6).
Inne objawy, z kt贸rymi mo偶emy si臋 spotka膰 s膮 mniej charakterystyczne dla choroby refluksowej i mog膮 mie膰 zwi膮zek z dyspepsj膮 czynno艣ciow膮 (odbijania) lub powik艂aniami choroby refluksowej lub choroby wrzodowej, jak np. krwawienie z g贸rnego odcinka przewodu pokarmowego, w postaci fusowatych wymiot贸w lub masywnego krwotoku (7).
Problemy z obiektywizacj膮 skarg zg艂aszanych przez chorego powoduj膮, 偶e chorzy z GERD opr贸cz powszechnie przyj臋tego algorytmu bada艅 powinni by膰 poddawani testom psychologicznym. Pozwoli to wyodr臋bni膰 grup臋 chorych, u kt贸rych dolegliwo艣ci maj膮 pod艂o偶e emocjonalne, i kt贸rzy wi臋ksz膮 korzy艣膰 odnios膮 z w艂a艣ciwie poprowadzonej psychoterapii ni偶 intensywnego leczenia przeciwrefluksowego.
Rozpoznanie choroby refluksowej prze艂yku
Rozpoznanie choroby refluksowej prze艂yku oparte tylko na wywiadach chorobowych obarczone jest wysokim odsetkiem pomy艂ek. Czu艂o艣膰 i specyficzno艣膰 objawu jako strategii rozpoznania jest znacznie mniejsza ni偶 si臋 powszechnie s膮dzi. W badaniach Pattiego i wsp. stwierdzono, 偶e rozpoznanie GERD postawione tylko na podstawie objaw贸w klinicznych w 30% by艂o nieprawdziwe (8). Odpowied藕 na inhibitory pompy protonowej jako pr贸by diagnostycznej by艂a znacznie lepsza i wynosi艂a ok. 75%. Niezb臋dne s膮 inne bardziej obiektywne testy diagnostyczne, kt贸re pozwol膮 postawi膰 prawid艂owe rozpoznanie choroby refluksowej prze艂yku.
Do powszechnie zaakceptowanych bada艅 niezb臋dnych do w艂a艣ciwego rozpoznania samej choroby, jej przyczyny oraz zakwalifikowania do w艂a艣ciwego sposobu leczenia zaliczamy:
1. badanie radiologiczne,
2. badanie endoskopowe,
3. 24-godzinna pH-metria prze艂ykowa/impedancja prze艂ykowa,
4. manometria prze艂ykowa.
Leczenie chirurgiczne choroby refluksowej prze艂yku
Pocz膮tki operacji antyrefluksowych datuj膮 si臋 od roku 1956, kiedy to Rudolf Nissen, profesor i kierownik Kliniki Chirurgicznej Uniwersytetu w Bazylei opublikowa艂 pierwsz膮 prac臋 na temat leczenia operacyjnego choroby refluksowej (9). Do tego czasu refluks 偶o艂膮dkowo-prze艂ykowy nie by艂 praktycznie rozpoznawany, natomiast synonimem choroby refluksowej by艂a przepuklina rozworu prze艂ykowego przepony. W贸wczas najcz臋艣ciej wykonywan膮 operacj膮 by艂a operacja Harringtona (wyci臋cie worka przepuklinowego, zeszycie odn贸g przepony za prze艂ykiem i zniszczenie lewego nerwu przeponowego) lub Allisona (wykonywan膮 przez lewostronn膮 torakotomi臋 i osobne otwarcie przepony, polegaj膮c膮 na sprowadzeniu wpustu poni偶ej prze艂yku, jego zakotwiczeniu i zw臋偶eniu odn贸g przepony) (7, 9). Od roku 1956 najcz臋艣ciej wykonywan膮 operacj膮 antyrefluksow膮 sta艂a si臋 operacja Nissena w r贸偶nych modyfikacjach.
Rodzaje operacji antyrefluksowych:
Fundoplikacja pe艂na 360° – operacja Nissena – ten typ operacji podlega艂 licznym modyfikacjom. W wersji oryginalnej operacja polega艂a na wytworzeniu mankietu fundoplikacyjnego wok贸艂 dolnego odcinka prze艂yku z przedniej i tylnej 艣ciany dna 偶o艂膮dka, bez przecinania naczy艅 kr贸tkich 偶o艂膮dka i zw臋偶enia rozworu prze艂ykowego przepony (16). Cz臋sto u偶ywan膮 modyfikacj膮 tej operacji, w operacjach otwartych, jest modyfikacja Rossetti-Hell lub Nissen-Rossetti, w kt贸rej to fundoplikacj臋 wykonujemy z przedniej 艣ciany 偶o艂膮dka, a dno 偶o艂膮dka uwalniamy znacznie szerzej (10). R贸wnie偶 i w tej metodzie nie uwalniamy naczy艅 偶o艂膮dkowych kr贸tkich. W chirurgii laparoskopowej najcz臋艣ciej wykonywan膮 operacj膮 jest tzw. Floppy Nissen, wprowadzona przez Donahue (10). Operacja polega na ca艂kowitej mobilizacji po艂膮czenia prze艂ykowo-偶o艂膮dkowego, pe艂nej mobilizacji dna 偶o艂膮dka z przeci臋ciem naczy艅 偶o艂膮dkowych kr贸tkich i zbli偶eniu odn贸g przepony (8, 10, 11, 12, 13).
Fundoplikacje niepe艂ne
a. Cz臋艣ciowa fundoplikacja tylna sposobem Toupet´a zosta艂a wprowadzona jako uzupe艂nienie kardiomiotomii sposobem Hellera. Polega ona na mobilizacji po艂膮czenia 偶o艂膮dkowo-prze艂ykowego, uwolnieniu dna 偶o艂膮dka, naprawie ubytku w odnogach przepony i przyszyciu mankietu fundoplikacyjnego, przeprowadzonego za prze艂ykiem, do prze艂yku po obu stronach przedniego nerwu b艂臋dnego i odnogi przepony. Fundoplikacja wyra偶ona w stopniach wynosi ok. 180-240° (10).
b. Fundoplikacja przednia sposobem Dora polega na niewielkiej mobilizacji dna 偶o艂膮dka i przyszyciu dna do przedniej powierzchni po艂膮czenia 偶o艂膮dkowo-prze艂ykowego i lewej odnogi przepony (10, 14).
c. Fundoplikacja przednia sposobem Watsona polega na pe艂nej mobilizacji dolnego odcinka prze艂yku i po艂膮czenia 偶o艂膮dkowo-prze艂ykowego, naprawie odn贸g przepony, przyszyciu prze艂yku do odnogi przepony i fundoplikacji podobnej do Dora (10, 15).
d. Operacja Balsey Mark IV – jest operacj膮 wykonywan膮 z dost臋pu przez klatk臋 piersiow膮 i sk艂ada si臋 z przedniej fundoplikacji 270°. Mankiet fundoplikacyjny jest przyszyty do brzusznej powierzchni przepony.
Kardiopeksje
W tej grupie operacji antyrefluksowych mieszcz膮 si臋 r贸偶ne formy odtwarzania k膮ta Hisa, jak kardiopeksja sposobem Hill´a (umocowanie wpustu do tylnej 艣ciany jamy brzusznej przy pomocy szw贸w pomi臋dzy oko艂owpustow膮 tkank膮 z sieci wi臋kszej i mniejszej, a powi臋zi膮 przedaortaln膮 powy偶ej pnia trzewnego) lub kardiopeksja z wykorzystaniem wi臋zad艂a ob艂ego – operacja Narbona (7, 10). W dobie operacji laparoskopowych znaczenie tych operacji jest niewielkie.
Proteza Angelchika – okr臋偶na proteza wok贸艂 dolnego odcinka prze艂yku (10). Obecnie operacja ta zosta艂a zaniechana z powodu du偶ej liczby powik艂a艅.
Przez wiele lat operacje antyrefluksowe wykonywane by艂y „na otwarto”. W 1989 r. Cuschieri wykona艂 pierwsz膮 laparoskopow膮 operacj臋 antyrefluksow膮 – operacj臋 Narbona. W kwietniu 1991 r. Geagea wykona艂 jako pierwszy laparoskopow膮 operacj臋 Nissena w modyfikacji Rossetti-Hell. W tym samym roku Dallemagne wykona艂 fundoplikacj臋 Nissena z pe艂n膮 mobilizacj膮 dna 偶o艂膮dka (10). Od tej pory liczba doniesie艅 na temat laparoskopowych operacji antyrefluksowych jest ogromna. Liczba wykonywanych operacji laparoskopowych jest du偶o wi臋ksza ni偶 operacji otwartych. Pomimo to nie ma zgodno艣ci w wielu aspektach dotycz膮cych techniki operacyjnej, wy偶szo艣ci jednych operacji nad innymi. Operacje laparoskopowe uznane zosta艂y jako „z艂oty standard” w chirurgicznym leczeniu choroby refluksowej prze艂yku.
Niezale偶nie od stosowanej techniki chirurgicznej operacja musi spe艂nia膰 zasady wprowadzone przez DeMeestera (14). Taktyka post臋powania chirurgicznego obejmuje:
1. zbli偶enie odn贸g przepony,
2. wyd艂u偶enie do 4-5 cm odcinka brzusznego przepony,
3. umocowanie fundoplikacji poni偶ej przepony,
4. owini臋cie dolnej cz臋艣ci prze艂yku pe艂nym lub niepe艂nym mankietem wytworzonym z dna 偶o艂膮dka.
U偶ycie dna 偶o艂膮dka do wytworzenia mankietu wok贸艂 prze艂yku ma swoje uzasadnienie fizjologiczne, poniewa偶 dno 偶o艂膮dka podobnie jak dolny zwieracz prze艂yku ulega relaksacji w czasie po艂ykania (16).
Celem operacji antyrefluksowej niezale偶nie od wybranej metody jest uwolnienie pacjenta od objaw贸w choroby refluksowej, wygojenie istniej膮cych zmian zapalnych i zapobieganie jej powik艂aniom. Aby osi膮gn膮膰 zamierzony efekt operacja powinna:
– przywr贸ci膰 czynno艣膰 dolnego zwieracza prze艂yku, tzn. spowodowa膰 wzrost ci艣nienia w LES, ale jednocze艣nie zapewni膰 mo偶liwo艣膰 relaksacji w czasie po艂ykania,
– pozwala膰 na swobodne prze艂ykanie,
– pozwala膰 na swobodne odbijanie i wymioty.
Te z pozoru niegro藕ne powik艂ania w postaci dysfagii, niemo偶no艣ci odbijania i wymiotowania mog膮 zniweczy膰 ca艂y efekt operacji. Zwraca si臋 uwag臋, 偶e cz臋艣ciej wyst臋puj膮 one po fundoplikacji pe艂nej ni偶 niepe艂nej (16, 17).
Wskazania do leczenia chirurgicznego choroby refluksowej prze艂yku to:
1. przetrwanie lub nawr贸t objaw贸w lub powik艂a艅 choroby refluksowej prze艂yku po 8-12 tygodniach leczenia blokerami pompy protonowej (PPI),
2. powik艂ania choroby refluksowej,
3. udokumentowany badaniem pH-metrycznym wzrost ekspozycji prze艂yku na kwa艣n膮 tre艣膰 偶o艂膮dkow膮,
4. udokumentowany badaniem manometrycznym brak poprawy czynno艣ci LES, z wykluczeniem pierwotnych zaburze艅 motoryki prze艂yku.
Wskazaniem, kt贸re nie wi膮偶e si臋 patofizjologi膮 choroby refluksowej, ale kt贸re tak偶e nale偶y rozwa偶y膰 jest m艂ody wiek chorego. Przewidywany d艂ugi okres 偶ycia i agresywne objawy udowodnionej choroby powinny sk艂ania膰 nas do wcze艣niejszego rozwa偶enia leczenia operacyjnego.
Oceniaj膮c wskazania do operacji musimy zwr贸ci膰 uwag臋 na to, czy chory nie ma zaburze艅 motoryki prze艂yku. Od tego bowiem mo偶e zale偶e膰 wyb贸r techniki operacyjnej (14, 17).
Uwa偶a si臋, 偶e znaczne upo艣ledzenie motoryki prze艂yku przed operacj膮 mo偶e powodowa膰 wi臋kszy odsetek dysfagii po operacji. S膮 jednak偶e dane na to, 偶e manometria przedoperacyjna nie ma istotnego wp艂ywu na wynik operacji i mo偶na si臋 ni膮 nie kierowa膰 przy wyborze metody operacyjnej (17, 18). Wi臋kszo艣膰 chirurg贸w zajmuj膮cych si臋 leczeniem chirurgicznym GERD sk艂ania si臋 jednak za uzale偶nianiem metody operacyjnej od wyniku manometrii przedoperacyjnej. Wybieraj膮c spos贸b post臋powania powinni艣my wiedzie膰, czy wskutek d艂ugotrwa艂ej choroby nie dosz艂o do skr贸cenia prze艂yku. Pomocne w rozpoznaniu b臋dzie badanie radiologiczne i endoskopowe prze艂yku – przepuklina rozworu prze艂ykowego przepony wi臋ksza ni偶 5 cm, tzn. po艂膮czenie 偶o艂膮dkowo-prze艂ykowe jest 5 cm powy偶ej odn贸g przepony i brak jej redukcji w pozycji stoj膮cej. W takich przypadkach post臋powaniem z wyboru jest gastroplastyka sposobem Collisa z dost臋pu przez klatk臋 piersiow膮 (7, 14). Obecno艣膰 przepukliny rozworu prze艂ykowego przepony jest cz臋stym elementem choroby refluksowej i dodatkowo odpowiedzialnym za upo艣ledzenie bariery antyrefluksowej. Stwierdza si臋 j膮 w ok. 80-90% przypadk贸w. Najcz臋艣ciej jest to przepuklina w艣lizgowa (typ I), chocia偶 w przypadku przepukliny znacznych rozmiar贸w mo偶e by膰 to przepuklina mieszana (typ III). Przy kwalifikacji chorego do operacji nie wolno pomin膮膰 zaburze艅 motoryki 偶o艂膮dka. Ci臋偶kie zaburzenia opr贸偶niania 偶o艂膮dka mog膮 by膰 wskazaniem do wykonania zabiegu drena偶owego w po艂膮czeniu z operacj膮 antyrefluksow膮 (7). Podobnie obecno艣膰 refluksu dwunastniczo-偶o艂膮dkowego mo偶e by膰 wskazaniem do zupe艂nie innego post臋powania chirurgicznego (operacji Roux-en-Y lub un-cut-Roux), a fundoplikacja b臋dzie w贸wczas tylko zabiegiem uzupe艂niaj膮cym. Przy kwalifikacji do operacji nale偶y pami臋ta膰 o ocenie psychologicznej lub nawet psychiatrycznej chorych. Wykonanie operacji u chorych z zaburzeniami osobowo艣ci mo偶e sta膰 si臋 problemem dla chirurga na ca艂e 偶ycie.
Oceniaj膮c odleg艂e wyniki leczenia chirurgicznego choroby refluksowej prze艂yku Pessaux i wsp. poddali analizie 1340 chorych operowanych 5 lat wcze艣niej (19). Nawr贸t dolegliwo艣ci typowych dla GERD stwierdzono u 10,1% chorych, u 7,5% wyst膮pi艂y problemy z odbijaniem powietrza (gas bloating syndrome), u 5,1% przetrwa艂a dysfagia (cz臋艣ciej po operacji Nissena), a 4,4% chorych reoperowano (59/1340 chorych – przyczyny: 12 – nawr贸t przepukliny rozworu prze艂ykowego przepony, 11 – dysfagia, 31 – nawr贸t choroby, 2 – niedro偶no艣膰 jelit, 1 – przepuklina po trokarze, 1 – ropie艅 i w 1 przypadku gastropareza). Odsetek zadowolonych z operacji wyni贸s艂 93,1%, a zdecydowanie niezadowolonych 6,9%. R贸wnie dobre wyniki uzyska艂 Dallemagne po 5 latach 93% chorych nie mia艂o objaw贸w GERD, a po 10 latach dobry wynik operacji utrzymywa艂 si臋 u 89,5% chorych, z czego po fundoplikacji Nissena 93,3%, a po fundoplikacji Toupet u 81,8% (20). Wszystkich pacjent贸w ocena jako艣ci 偶ycia w 10 lat po operacji nadal by艂a lepsza ni偶 przed operacj膮.
Zagadnieniem wi膮偶膮cym si臋 z chorob膮 refluksow膮 prze艂yku jest prze艂yk Barreta. Jest to taki stan, w przebiegu kt贸rego dochodzi do zast膮pienia nab艂onka wielowarstwowego p艂askiego w odcinku nadwpustowym nab艂onkiem walcowatym z metaplazj膮 jelitow膮. W badaniu endoskopowym ogniska prze艂yku Barretta maj膮 charakterystyczny 艂ososiowy kolor. W nowopowsta艂ym nab艂onku mo偶e doj艣膰 do powstania dysplazji, kt贸ra z kolei mo偶e by膰 ma艂ego lub du偶ego stopnia. Uwa偶a si臋, 偶e prze艂yk Barretta jest stanem przej艣ciowym w kierunku raka prze艂yku. Obecno艣膰 dysplazji du偶ego stopnia wg niekt贸rych autor贸w jest zwi膮zane z 30-krotnym zwi臋kszeniem ryzyka rozwoju raka prze艂yku. Nie ma jednolitego sposobu post臋powania w przypadku prze艂yku Barretta. Rozpi臋to艣膰 zabieg贸w jest bardzo du偶a od endoskopowej mukozektomii do zabieg贸w resekcyjnych.
Poniewa偶 g艂贸wnym czynnikiem prowadz膮cym do powstania prze艂yku Barretta jest zarzucanie 偶o艂膮dkowo-prze艂ykowe rodzi si臋 pytanie jaki wp艂yw na przebieg choroby mo偶e mie膰 operacja antyrefluksowa. Czy zmniejsza ryzyko rozwoju raka prze艂yku, czy wp艂ywa na regresj臋 zmian w prze艂yku i wreszcie czy jest skuteczniejsza ni偶 prawid艂owo prowadzone leczenie zachowawcze? W metaanalizie przeprowadzonej przez Changa i wsp. nie stwierdzono jednoznacznie, 偶e operacja mo偶e wp艂yn膮膰 na cz臋sto艣膰 rozwoju raka, ale zauwa偶ono, 偶e w znacznie wi臋kszym odsetku przypadk贸w dochodzi do regresji zmian typowych dla prze艂yku Barretta po operacji w stosunku do leczenia zachowawczego (21).
Achalazja wpustu
Achalazja wpustu jest pierwotnym zaburzeniem czynno艣ci motorycznej prze艂yku o nieznanej etiologii. Cz臋sto艣膰 wyst臋powania choroby nie jest zbyt du偶a i wynosi ok. 0,5 do 1 przypadku na 100 000 ludno艣ci. Mo偶e wyst臋powa膰 w ka偶dym wieku, ale szczyt zachorowa艅 przypada na 2-5 dekad臋 偶ycia, a p艂e膰 nie ma znaczenia. Etiologia choroby do dzisiaj nie zosta艂a wyja艣niona. Istota choroby polega na braku rozkurczu dolnego zwieracza prze艂yku (LES). Zar贸wno przebieg kliniczny, jak i objawy b臋d膮 z tym zwi膮zane. Nasilenie objaw贸w zale偶y od stopnia upo艣ledzenia relaksacji LES. G艂贸wnym objawem choroby jest dysfagia o r贸偶nym stopniu nasilenia. Od stosunkowo 艂agodnego uczucia przeszkody w gardle do ca艂kowitego zablokowania prze艂ykania, wymiot贸w, zach艂ystywania si臋 i ulewania g艂贸wnie w nocy, w pozycji le偶膮cej. Ok. 10% chorych cierpi z powodu powik艂a艅 oddechowych, do zach艂ystowego zapalenia p艂uc w艂膮cznie. Dosy膰 istotnym zjawiskiem jest czas, kt贸ry up艂ywa od wyst膮pienia pierwszych objaw贸w do rozpoznania. Zwykle s膮 to 2-3 lata (22). Niekiedy g艂贸wnym objawem z jakim pacjent zg艂asza si臋 do lekarza jest uczucie zgagi lub pieczenia za mostkiem. 艢wiadczy to o ju偶 zaawansowanym procesie chorobowym, a ww. objawy zwi膮zane s膮 z zaleganiem tre艣ci pokarmowej w dolnym odcinku prze艂yku.
Rozpoznanie
Podstawowym badaniem, kt贸re pozwala rozpozna膰 achalazj臋, nawet w jej fazie pocz膮tkowej jest manometria prze艂ykowa. Cechy charakterystyczne choroby to:
1. zmniejszenie relaksacji LES <40%,
2. wzrost ci艣nienia spoczynkowego w LES> 25-30 mm Hg, chocia偶 niekiedy ci艣nienie mo偶e pozostawa膰 w granicach warto艣ci prawid艂owych,
3. brak motoryki prze艂yku oraz dodatnie ci艣nienie spoczynkowe w trzonie prze艂yku – w warunkach fizjologicznych jest ujemne.
Szczeg贸ln膮 postaci膮 achalazji jest tzw. „vigorous achalasia”, w kt贸rej dominuj膮cym objawem s膮 b贸le w klatce piersiowej, wynikaj膮ce z silnych skurcz贸w prze艂yku. W obrazie manometrycznym obserwujemy w贸wczas salwy skurcz贸w o wysokiej amplitudzie.
Drugim badaniem wnosz膮cym istotne informacje w rozpoznaniu jest badanie radiologiczne prze艂yku z kontrastem. Charakterystyczne w obrazie RTG jest zw臋偶enie dolnego odcinka prze艂yku przypominaj膮ce swoim wygl膮dem „ptasi dzi贸b”.
Ponadto mo偶emy obserwowa膰 poziom p艂ynu w prze艂yku oraz poszerzenie 艣wiat艂a prze艂yku zale偶ne od stopnia zaawansowania choroby – im choroba bardziej zaawansowana, tym poszerzenie wi臋ksze.
W badaniu endoskopowym prze艂yku staramy si臋 przede wszystkim wykluczy膰 inne przyczyny dysfagii. Charakterystyczne cechy endoskopowe to: poszerzenie prze艂yku, ciasno zamkni臋ty dolny zwieracz prze艂yku z niekiedy zalegaj膮cymi resztkami pokarmowymi. Delikatne wprowadzenie endoskopu pozwala pokona膰 op贸r zamkni臋tego zwieracza, a chory cz臋sto podaje, 偶e po badaniu nast膮pi艂a poprawa w po艂ykaniu. Mo偶liwo艣膰 pokonania oporu zamkni臋tego zwieracza odr贸偶nia ten rodzaj zw臋偶enia od zw臋偶enia spowodowanego blizn膮 pozapaln膮, gdzie sforsowanie zw臋偶enia jest cz臋sto niemo偶liwe.
Inne badania nie maj膮 istotnego znaczenia w rozpoznaniu achalazji wpustu.
Leczenie
Nadrz臋dnym celem leczenia achalazji wpustu jest poprawa po艂ykania. Mo偶emy to osi膮gn膮膰 kilkoma sposobami:
1. Leczenie zachowawcze – polega na stosowaniu lek贸w rozkurczaj膮cych dolny zwieracz prze艂yku. S膮 to g艂贸wnie nitraty i blokery kana艂u wapniowego. Skuteczno艣膰 leczenia zachowawczego jest niewielka i w艂a艣ciwie mo偶emy traktowa膰 je jako leczenie wspomagaj膮ce do leczenia endoskopowego.
2. Leczenie endoskopowe – wyr贸偶ni膰 tu mo偶emy przynajmniej dwa sposoby wykorzystania endoskopii w leczeniu. Wykorzystanie endoskopu do wstrzykiwania toksyny botulinowej do dolnego zwieracza prze艂yku oraz pneumatyczne poszerzanie wpustu balonem. Zastosowanie toksyny botulinowej do leczenia opiera si臋 na jej dzia艂aniu polegaj膮cym na hamowaniu uwalniania acetylocholiny. Skuteczno艣膰 botuliny w pocz膮tkowej fazie choroby jest skuteczna w 60-85% przypadkach, ale jej efekt dzia艂ania jest przej艣ciowy (regeneracja synaps) i ponad 50% chorych ma nawr贸t choroby w ci膮gu nast臋pnych 6 miesi臋cy (23).
Wstrzykiwanie toksyny mo偶na powtarza膰, ale w p贸藕niejszym okresie, je艣li decydujemy si臋 na leczenie chirurgiczne choroby, czyni to operacj臋 trudniejsz膮. Zaciera si臋 granica pomi臋dzy b艂on膮 艣luzow膮 prze艂yku a mi臋艣ni贸wk膮. Przez co wzrasta odsetek perforacji prze艂yku w czasie zabiegu z 2 do 7% (24). Wydaje si臋, 偶e skuteczno艣膰 terapii botoksem jest wi臋ksza u os贸b starszych oraz w przypadku „vigorous achalasia”.
Sposobem leczenia, kt贸ry stosowany by艂 ju偶 od najdawniejszych czas贸w jest mechaniczne rozszerzanie dolnego zwieracza prze艂yku (22). Pocz膮tkowo u偶ywano do tego celu ko艣ci wieloryba, a dzisiaj stosuje si臋 nowoczesne systemy z kontrolowanym ci艣nieniem i 艣rednic膮 balona. Do rozszerzania wpustu stosujemy balony o 艣r. przynajmniej 30 mm, chocia偶 polecane s膮 tak偶e balony o 艣r. 40 mm. Po ka偶dej sesji balonowania obowi膮zuje wykonanie badania RTG prze艂yku z kontrastem, celem oceny szczelno艣ci prze艂yku. W przypadku perforacji wskazana jest wczesna operacja, zeszycie miejsca perforacji i wykonanie cardiomyotomii sposobem Hellera po stronie przeciwnej do przedziurawienia, z fundoplikacj膮 przedni膮. Skuteczno艣膰 rozszerzania wpustu balonami jest stosunkowo du偶a. Popraw臋 odczuwa ok. 70% chorych przez przynajmniej rok (25). Balonizacj臋 mo偶na powtarza膰, ale jej skuteczno艣膰 zmniejsza si臋 wraz z liczb膮 rozszerze艅. Co wi臋cej, wyniki poszerzania wpustu balonem s膮 gorsze u pacjent贸w m艂odszych ni偶 u starszych. Wzgl臋dnymi przeciwwskazaniami do tej metody leczenia jest wsp贸艂obecno艣膰 przepukliny rozworu prze艂ykowego przepony, poszerzenie prze艂yku powy偶ej 7 cm oraz obecno艣膰 uchy艂ka w cz臋艣ci nadprzeponowej prze艂yku (22).
3. Leczenie chirurgiczne – polega na przeci臋ciu mi臋艣ni贸wki prze艂yku i zosta艂o opisane w 1914 r. przez Ernesta Hellera. W oryginalnej metodzie naci臋cie wykonywano po przeciwnych stronach prze艂yku (na powierzchni przedniej i tylnej). Na przestrzeni lat metoda podlega艂a r贸偶nym modyfikacjom i obecnie wykonujemy przednie naci臋ci mi臋艣ni贸wki prze艂yku na d艂ugo艣ci ok. 7 cm na prze艂yku i ok. 2-3 cm na 偶o艂膮dku (22, 23, 24). Operacj臋 wykonujemy technik膮 laparoskopow膮. Doszcz臋tno艣膰 operacji kontrolujemy wykonuj膮c 艣r贸doperacyjn膮 esophago-gastroskopi臋. 艢r贸doperacyjne badanie endoskopowe dodatkowo pozwala na rozpoznanie przeoczonego uszkodzenia 艣luz贸wki prze艂yku. Skuteczno艣膰 operacji wykonanej wg przedstawionych zasad wynosi ok. 90-95%.
Kontrowersyjnym punktem dotycz膮cym cardiomyotomii jest wykonywana dodatkowo przez niekt贸rych chirurg贸w fundoplikacja. Wydaje si臋, 偶e ten rodzaj post臋powania jest g艂臋boko uzasadniony. Rozci臋cie po艂膮czenia 偶o艂膮dkowo-prze艂ykowego (7 cm na prze艂yku i 2-3 cm na 偶o艂膮dku) b臋dzie powodowa艂o powstanie zarzucania 偶o艂膮dkowo-prze艂ykowego. Dodanie przedniej fundoplikacji znacznie zmniejsza szans臋 wyst膮pienia refluksu i dodatkowo stanowi zabezpieczenie dla odkrytej po miotomii b艂ony 艣luzowej prze艂yku, kt贸ra w tym miejscu jest bardzo cienka. Poza tym fundoplikacja przednia pozwala na unikni臋cie odpreparowywania tylnej powierzchni prze艂yku, co r贸wnie偶 ma znaczenie w zapobieganiu zarzucaniu tre艣ci z 偶o艂膮dka do prze艂yku.
Wprowadzenie techniki laparoskopowej do leczenia chirurgicznego chor贸b po艂膮czenia 偶o艂膮dkowego spowodowa艂o, 偶e znacznie wzros艂a liczba wykonywanych operacji. Powsta艂y o艣rodki zajmuj膮ce si臋 tymi chorobami, przez co znacznie wzr贸s艂 stopie艅 wyszkolenia chirurg贸w wykonuj膮cych te operacje. Przyczyni艂o si臋 to z kolei do uzyskiwania coraz lepszych wynik贸w leczenia, zmniejszenia liczby powik艂a艅 i wi臋kszego zadowolenia pacjent贸w z zastosowanych metod leczenia.
Do艣wiadczenia w艂asne
W latach 1996-2008 w Klinice Chirurgii Og贸lnej i Przewodu Pokarmowego wykonali艣my 720 laparoskopowych operacji antyrefluksowych. W wi臋kszo艣ci przypadk贸w choroby refluksowej prze艂yku stwierdzali艣my dodatkowo przepuklin臋 rozworu prze艂ykowego przepony – 89%. W diagnostyce przedoperacyjnej wykonywali艣my badanie gastroskopowe, RTG prze艂yku z kontrastem i 24-godzinn膮 pH-metri臋, a w ostatnim okresie impedancj臋 prze艂ykow膮. U pacjent贸w zg艂aszaj膮cych zaburzenia po艂ykania (ok. 30%) wykonywali艣my manometri臋 prze艂ykow膮. W przypadku zaburze艅 opr贸偶niania 偶o艂膮dka dodatkowo wykonywali艣my elektrogastrografi臋 (EGG).
Poza pierwsz膮 operacj膮 nie wykonali艣my ani jednej konwersji. Reoperowali艣my 2 pacjent贸w ze wskaza艅 pilnych – jednego z powodu krwawienia z naczy艅 偶o艂膮dkowych kr贸tkich w 1. dobie pooperacyjnej, a jednego w 7. dobie z powodu perforacji dna 偶o艂膮dka. W obu przypadkach powt贸rna operacja zako艅czy艂a si臋 powodzeniem. W odleg艂ej obserwacji stwierdzili艣my nawr贸t dolegliwo艣ci typowych dla choroby refluksowej prze艂yku u ok. 10% chorych, z czego 6 os贸b by艂o ponownie operowanych. We wszystkich przypadkach nawr贸t dolegliwo艣ci zwi膮zany by艂 z nawrotem przepukliny rozworu prze艂ykowego przepony.
W prezentowanym czasie wykonali艣my 25 laparoskopowych operacji achalazji wpustu. We wszystkich przypadkach uzyskali艣my satysfakcjonuj膮cy efekt leczenia. 呕aden pacjent nie by艂 dotychczas reoperowany.
Oceniaj膮c nasze 12-letnie do艣wiadczenie w leczeniu chor贸b po艂膮czenia chc臋 zauwa偶y膰, 偶e o dobrym wyniku leczenia operacyjnego decyduje przede wszystkim w艂a艣ciwe kwalifikowanie do operacji, po przeprowadzeniu pe艂nego procesu diagnostycznego oraz du偶e do艣wiadczenie osobiste zespo艂u operuj膮cego.

**Od 01.09.2008 r. Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. Wies艂aw Tarnowski
Pi艣miennictwo
1. Sonnenberg A, El-Serag HB: Epidemiology of Gastroesophageal Reflux Disease. Buchler MW, Frei E, Klaiberg Ch, Krahenbuhl L (eds): Gastroesophageal Reflux Disease (GERD): Back to Surgery? Prog.Surg. Basel, Karger, 1997; 23: 20-36.
2. Stein HJ, Korn O: Pathophysiology of Esophageal Motor Disorders and Gastroesophageal Reflux Disease. In Modern Approach to Benign Esophageal Disease. Diagnosis and Surgical Therapy. Edited by Bremner CG, DeMeester TR, Peracchia A. St. Louis, Missouri. 1995; 1-16.
3. Mittal RH: Current Concepts of the Antireflux Barrier. Gastroenterology Clinics of North America 1990; 19, 3, 501-516.
4. Tytgat GNJ, Boeckxstaens GE: Diagnosis of Gastroesophageal Reflux Disease. Buchler MW, Frei E, Klaiberg Ch, Krahenbuhl L (eds): Gastroesophageal Reflux Disease (GERD): Back to Surgery? Prog. Surg. Basel, Karger, 1997; 23: 51-59.
5. Patti MG et al.: Gastroesophageal reflux disease (GERD) and chest pain. Results of laparoscopic antireflux surgery. Surg. Endosc. 2002; 16: 563-566.
6. Bowrey DJ, Peters JH, DeMeester TR: Gastroesophageal Reflux Disease in Asthma. Effects of Medical and Surgical Antireflux Therapy on Asthma Control. Ann. Surg. 2000; 231, 2, 161-172.
7. Wallner G: Fundoplikacja Nissena Rossetti´ego w chirurgicznym leczeniu choroby z zarzucania 偶o艂膮dkowo-prze艂ykowego. Rozprawa habilitacyjna, Lublin 1996.
8. Patti MG et al.: Role of Esophageal Function Tests in Diagnosis of Gastroesophageal Reflux Disease. Dig. Dis. Sci. 2001; 46: 597-602.
9. Metzger A: Laparoscopic Fundoplication: History of a Trend-Setting Operation. Buchler MW, Frei E, Klaiberg Ch, Krahenbuhl L (eds): Gastroesophageal Reflux Disease (GERD): Back to Surgery? Prog. Surg. Basel, Karger, 1997; 23: 138-145.
10. Cuschieri A: Laparoscopic Antireflux Surgery. Buchler MW, Frei E, Klaiberg Ch, Krahenbuhl L (eds): Gastroesophageal Reflux Disease (GERD): Back to Surgery? Prog. Surg. Basel, Karger, 1997; 23: 146-157.
11. Cadiere GB: The Technique of Nissen Fundoplication. Buchler MW, Frei E, Klaiberg Ch, Krahenbuhl. (eds): Gastroesophageal Reflux Disease (GERD): Back to Surgery? Prog. Surg. Basel, Karger, 1997; 23: 214-221.
12. Krahenbuhl L et al.: Safe Performance of a Laparoscopic Nissen Fundoplication. Buchler MW, Frei E, Klaiberg Ch, Krahenbuhl L (eds): Gastroesophageal Reflux Disease (GERD): Back to Surgery? Prog. Surg. Basel, Karger, 1997; 23: 206-213.
13. Peters JH et al.: The Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease With Laparoscopic Nissen Fundoplication. Prospective Evaluation of 100 Patients With „Typical” Symptoms. Ann. Surg. 1998; 228, 1, 40-50.
14. Eubanks WS, Graham A: Laparoscopic partial fundoplication. In: WS Eubanks, LL Swanstrom, NJ Soper, eds: Mastery of endoscopic and laparoscopic surgery. 1st ed., Philadelphia, Lippincott Williams&Wilkins, 2000; 155-164.
15. Heimbucher J et al.: Laparoscopic Anterior Partial Fundoplication. Buchler MW, Frei E, Klaiberg Ch, Krahenbuhl L (eds): Gastroesophageal Reflux Disease (GERD): Back to Surgery? Prog. Surg. Basel, Karger, 1997; 23: 228-232.
16. Anselmino M, Zaninotto G, Ancona E: Laparoscopic Approach to Gastroesophageal Reflux Disease. In Modern Approach to Benign Esophageal Disease. Diagnosis and Surgical Therapy. Edited by Bremner CG, DeMeester TR, Peracchia A. St. Louis, Missouri. 1995; 83-104.
17. Rydberg L et al.: Tailoring Antireflux Surgery: A Randomized Clinical Trial. World J. Surg. 1999; 23: 612-618.
18. Fibbe Ch et al.: Esophageal Motility in Reflux Disease Before and After Fundoplication: A Prospective, Randomized, Clinical, and Manometric Study. Gastroenterology 2001; 121; 5-14.
19. Pessaux P et al.: Laparoscopic antireflux surgery: five-years results and beyond in 1340 patients. Arch Surg 2005; 140,10,94.
20. Dallemagne B et al.: Clinical results of laparoscopic fundoplication at ten years after surgery. Surg Endosc 2006; 20, 1, 159-65.
21. Chang E et al.: The effect of antireflux surgery on esophageal carcinogenesis in patients with Barrett esophagus: A systematic review. Ann. Surg. 2007; 246(1) 11-21.
22. Woltman T, Pellegrini CA, Oelschlager BK: Achalasia. Surg. Cl. N. Am. 2005; 85, 3, 483-493.
23. Vaezi MF, Richter JE: Current therapies for achalasia: comparison and efficacy. J. Clin. Gastroenterol. 1998; 27, 1, 21-25.
24. Horgan S et al.: Does botulinum toxin injection make esophagomyotomy a more difficult operation? Surg. Endosc. 1999, 13, 576-579.
25. Csendes A et al.: Late results of prospective randomized study comparing forceful dilatation and oesophagomyotomy In patents with achalasia. Gut 1989; 30: 299-304.
otrzymano: 2008-11-03
zaakceptowano do druku: 2009-01-14

Adres do korespondencji:
*Wies艂aw Tarnowski
Klinika Chirurgii Og贸lnej i Przewodu Pokarmowego CMKP
SPSK im. Prof. W. Or艂owskiego ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: (0-22) 621-71-73
e-mail: tarnowski@poczta.onet.pl

Post阷y Nauk Medycznych 3/2009
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych