漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 4/2009, s. 282-289
*Maria Miller1, Janusz Opolski2
Zdrowie Publiczne w Polsce a polityka zdrowotna w 艣wietle dokument贸w 艢wiatowej Organizacji Zdrowia
Public health in Poland and health policy in the light of World Health Organization documents
1Zak艂ad Epidemiologii i Promocji Zdrowia, Szko艂a Zdrowia Publicznego Centrum Medycznego Kszta艂cenia Podyplomowego Kierownik Zak艂adu: prof. dr hab. med.Maria Miller 2Zak艂ad Ekonomiki, Prawa i Zarz膮dzania, Szko艂a Zdrowia Publicznego Centrum Medycznego Kszta艂cenia Podyplomowego Kierownik Zak艂adu i Dyrektor Szko艂y: dr med. Janusz Opolski
Streszczenie
Przedstawiono definicje, zakres i dzia艂ania Zdrowia Publicznego w Polsce w 艣wietle dorobku 艢wiatowej Organizacji Zdrowia w tym zakresie. Wykazano, i偶 funkcje zdrowia publicznego wynikaj膮 z szerokiego kontekstu uwarunkowa艅 zdrowia. Uwarunkowania zdrowia sprawiaj膮, i偶 najbardziej charakterystyczn膮 cech膮 zdrowia publicznego jest jego wielosektorowo艣膰. Przedstawiono cel strategiczny oraz operacyjne cele Narodowego Programu Zdrowia w Polsce na lata 2008-2015 jako wyraz polityki zdrowotnej w Polsce okre艣laj膮cy priorytety zdrowotne pa艅stwa.
Summary
There were presented definition, scope and action taken in Public Heath in Poland by the WHO´s achievements. It was indicated that functions of public health are resulted from large context of health determinants. The health determinants implicate multispectral approaches, most characteristic for public health. The crucial tool of public health is epidemiology and its´ strategy in resolving health problems towards health promotion. Strategic goal and targets for action in National Health Program in period 2008-2015 are presented as the evidence of health priorities of general national policy.
Zdrowie Publiczne, Nowe Zdrowie Publiczne to okre艣lenia cz臋sto u偶ywane przez polityk贸w i mened偶er贸w zdrowia. Rzadko zdarza si臋 jednak偶e, aby by艂o ono przywo艂ywane z pe艂nym zrozumieniem tre艣ci i zakresu praktyki.
Zdrowie publiczne mo偶e by膰 postrzegane poprzez:
– Problemy zdrowotne i warunkuj膮ce zdrowie (np. choroby zaka藕ne, choroby powoduj膮ce najwy偶sz膮 umieralno艣膰, problemy 艣rodowiskowe warunkuj膮ce zdrowie, a wi臋c nie tylko tzw. 艣rodowisko naturalne, ale tak偶e socjo-ekonomiczne, wreszcie problemy organizacyjne oraz ekonomiczne ochrony zdrowia).
– Problemy metodologiczne (epidemiologia, socjologia, ekonomika, zarz膮dzanie).
– Strategi臋 rozwi膮zywania problem贸w zdrowotnych (promocja zdrowia)
Zdrowie Publiczne rozumiane jest niekiedy jako stan zdrowia populacji oraz jako zesp贸艂 dzia艂a艅 na rzecz zdrowia ludno艣ci.
Zdrowie publiczne jest silnie zwi膮zane z polityk膮 zdrowotn膮 gdy偶 to decyzje polityczne le偶膮 u podstaw wyboru priorytet贸w oraz dystrybucji 艣rodk贸w (14).
Zdrowie publiczne w systemie ochrony zdrowia
Wgl膮d w histori臋 medycyny wskazuje, i偶 my艣lenie kategoriami zdrowia publicznego obecne by艂o w systemach ochrony zdrowia od zawsze, jednak偶e ewaluowa艂o w zale偶no艣ci od zmieniaj膮cej si臋 sytuacji zdrowotnej spo艂ecze艅stw oraz jej przyczyn i uwarunkowa艅, a tak偶e w zale偶no艣ci od rozwoju i zasad organizacji oraz finansowania opieki zdrowotnej (2).
W Polsce do pocz膮tku lat 90-tych, zdrowie publiczne rozumiano jako powszechn膮 ochron臋 zdrowia. Ca艂o艣膰 艣wiadcze艅 mia艂o zapewni膰 pa艅stwo, tak偶e w zakresie doskonalenia warunk贸w 艣rodowiskowych i ca艂ego kompleksu problem贸w pozamedycznych sk艂adaj膮cych si臋 na zbi贸r warunk贸w dla zdrowia.
W warunkach centralnego finansowania ca艂ego systemu ochrony zdrowia traci uzasadnienie termin zdrowie publiczne, a tak偶e publiczna s艂u偶ba zdrowia stosowane w 艣wiecie (tak偶e w Polsce do 1948 roku) dla odr贸偶nienia organizacji i 艣wiadcze艅 s艂u偶b publicznych na rzecz zdrowia publicznego – od organizacji i 艣wiadcze艅 instytucji pozarz膮dowych, prywatnych, na rzecz zdrowia indywidualnego.
Reforma finansowania 艣wiadcze艅 zdrowotnych, kt贸ra dokona艂a si臋 w naszym kraju, wymusza wyra藕ne wskazanie miejsca oraz zakresu i organizacji zdrowia publicznego w ca艂ym systemie ochrony zdrowia w Polsce (7, 10, 11, 13).
System ochrony zdrowia obejmuje nast臋puj膮ce sfery dzia艂ania:
– opieka zdrowotna – medycyna lecznicza, medycyna naprawcza,
– ochrona zdrowia – zesp贸艂 dzia艂a艅 na rzecz zdrowia publicznego realizowany przez r贸偶ne sektory 偶ycia spo艂eczno-gospodarczego,
– struktury zarz膮dzania opiek膮 zdrowotn膮 i ochron膮 zdrowia,
– 藕r贸d艂a i drogi finansowania ca艂okszta艂tu dzia艂a艅 na rzecz zdrowia.
Cele systemu ochrony zdrowia s膮 nast臋puj膮ce:
1. Zaspokajanie indywidualnych potrzeb zdrowotnych, z kt贸rych najwa偶niejsze s膮 potrzeby wynikaj膮ce z chor贸b, niedomaga艅, wypadk贸w, czyli tzw. wyra偶one potrzeby zdrowotne, cho膰 system powinien bra膰 pod uwag臋 istnienie r贸wnie偶 tzw. rzeczywistych potrzeb zdrowotnych, nie zawsze ujawniaj膮cych si臋 dostatecznie wcze艣nie i zaspokaja膰 je z w艂asnej inicjatywy.
2. Zapewnienie zbiorowych potrzeb zdrowotnych, tj. takich warunk贸w 偶ycia, pracy, mieszkania, od偶ywiania, wypoczynku, a nawet chorowania i wszelkich innych aspekt贸w 偶ycia zbiorowego, kt贸re minimalizuj膮, je艣li nie eliminuj膮, jakiekolwiek ryzyko utraty zdrowia.
Wskazuje to z kolei na konieczno艣膰 funkcjonowania w ramach systemu ochrony zdrowia dw贸ch dzia艂贸w:
– indywidualnej opieki zdrowotnej, czyli s艂u偶b medycznych,
– zbiorowej ochrony zdrowia, czyli s艂u偶b zdrowia publicznego (9).
Tak wi臋c zesp贸艂 dzia艂a艅 sk艂adaj膮cy si臋 na zdrowie publiczne jest jednoznacznie osadzony w systemie ochrony zdrowia i stanowi jego podstaw臋. Poj臋cie ochrona zdrowia zawiera nast臋puj膮ce podstawowe sk艂adowe:
– ochrona przed chorobami – zapobieganie i zwalczanie chor贸b zaka藕nych, chor贸b niezaka藕nych o du偶ym znaczeniu spo艂ecznym i innych chor贸b oraz niepe艂nosprawno艣ci w ramach opieki medycznej,
– ochrona przed zagro偶eniami 艣rodowiska przyrodniczego i 艣rodowiska pracy,
– ochrona przed zagro偶eniami wynikaj膮cymi z niekorzystnych warunk贸w spo艂ecznych (ub贸stwo, patologie spo艂eczne, bezrobocie i inne) w ramach polityki spo艂ecznej i 艣wiadcze艅 pomocy spo艂ecznej.
Zdrowie publiczne – definicje
W roku 1920 C.E.A. Winslow, profesor zdrowia publicznego na Uniwersytecie Yale w New Haven sformu艂owa艂 definicj臋 zdrowia publicznego, kt贸ra mo偶e by膰 rozumiana jako: nauka i sztuka zapobiegania chorobom, wyd艂u偶ania 偶ycia i promocji zdrowia – poprzez zorganizowane wysi艂ki spo艂ecze艅stwa wyra偶aj膮ce si臋 w dzia艂aniach na rzecz higieny 艣rodowiska, zwalczania chor贸b zaka藕nych, nauczania zasad higieny indywidualnej, organizacj臋 艣wiadcze艅 lekarskich i piel臋gniarskich, ukierunkowanych na wczesne diagnozowanie i profilaktycznie ukierunkowanie leczenie oraz – rozw贸j mechanizm贸w spo艂ecznych, kt贸re zapewni膮 ka偶demu poziom bytowania umo偶liwiaj膮cy utrzymanie zdrowia (22).
Definicja Winslowa, podsumowuj膮ca podstawowe dzia艂ania zdrowia publicznego i podkre艣laj膮ca wp艂yw mechanizm贸w spo艂ecznych na kszta艂towanie si臋 sytuacji zdrowotnej ludno艣ci, mia艂a w momencie powstania walor nowoczesno艣ci i spe艂nia艂a dobrze swoja rol臋 a偶 do pocz膮tku lat siedemdziesi膮tych XX wieku, kiedy rozpocz膮艂 si臋 proces powstawania poj臋cia Nowego Zdrowia Publicznego.
Wielokrotnie modyfikowano t臋 klasyczn膮 i historyczn膮 lecz wci膮偶 aktualn膮 definicj臋. Najbardziej lapidarn膮, a jednocze艣nie bardzo pojemn膮 wydaje si臋 zaproponowana przez E.D. Achesona (1):
„Zdrowie publiczne to nauka i sztuka zapobiegania chorobom, przed艂u偶ania 偶ycia, promowanie zdrowia poprzez zorganizowane wysi艂ku spo艂eczne”.
Fundamentalne znaczenie dla powstania i ewolucji poj臋cia Nowego Zdrowia Publicznego mia艂a koncepcja obszar贸w zdrowia autorstwa Marca Lalonde´a, 贸wczesnego ministra zdrowia Kanady, w raporcie „New Perspectives on the Health of Canadians”. Kolejne wydarzenia z zakresu polityki zdrowotnej, kt贸re przyczyni艂y si臋 do kszta艂towania tego poj臋cia to sformu艂owana przez 艢wiatow膮 Organizacj臋 Zdrowia w latach 1977-79 strategia „Zdrowie dla Wszystkich” (HFA); Karta Ottawska b臋d膮ca wynikiem Mi臋dzynarodowej Konferencji Promocji Zdrowia w roku 1986 oraz zdefiniowanie przez WHO w latach dziewi臋膰dziesi膮tych XX wieku tzw. podstawowych funkcji zdrowia publicznego (3, 5, 20, 21).
Koncepcja obszar贸w (uwarunkowa艅) zdrowia Marca Lalonde´a wi膮za艂a si臋 z obserwowanym gwa艂townym wzrostem koszt贸w opieki zdrowotnej (w Kanadzie), kt贸ry nie przek艂ada艂 si臋 na stan zdrowia ludzi.
Aby zbada膰 przyczyny tego zjawiska i zaleci膰 odpowiednie kroki, powo艂ano sk艂adaj膮cy si臋 z przedstawicieli rz膮du federalnego i administracji stanowych Komitet ds. Koszt贸w S艂u偶by Zdrowia.
Raport Marca Lalonde´a zosta艂 opublikowany w roku 1974. Raport ten zainicjowa艂 now膮 er臋 postrzegania zdrowia publicznego proponuj膮c szersze rozumienie zdrowia jako stanu, kt贸ry nie mo偶e by膰 osi膮galny dla wi臋kszo艣ci populacji tylko przez zwi臋kszenie funduszy dla poszerzania infrastruktury i 艣wiadcze艅 medycyny naprawczej. Punktem wyj艣cia dla koncepcji obszar贸w zdrowia Marca Lalonde´a by艂a nast臋puj膮ca definicja zdrowia: „Zdrowie jest wynikiem dzia艂ania czynnik贸w zwi膮zanych z dziedziczeniem genetycznym, 艣rodowiskiem, stylem 偶ycia i opiek膮 medyczna. Promocja zdrowego stylu 偶ycia mo偶e wp艂yn膮膰 na popraw臋 stanu zdrowia i ograniczy膰 zapotrzebowanie na opiek臋 medyczn膮”.
Lalonde wyr贸偶ni艂 nast臋puj膮ce grupy czynnik贸w maj膮cych wp艂yw na stan zdrowia ludno艣ci, czyli obszary zdrowia: obszar biologii i genetyki, zachowa艅 i stylu 偶ycia, 艣rodowiskowy (czynniki ekonomiczne, spo艂eczne, kulturowe i fizyczne) oraz obszar organizacji systemu ochrony zdrowia.
Warto zwr贸ci膰 uwag臋 na fakt, 偶e koncepcja Lalonde´a podsumowuj膮ca wcze艣niejsze pogl膮dy wielu polityk贸w i badaczy powsta艂a jako idea specyficzna dla polityki zdrowotnej. Lalonde traktowa艂 j膮 jako narz臋dzie s艂u偶膮ce analizie problem贸w zdrowotnych i okre艣laniu potrzeb zdrowotnych oraz sposobom ich zaspokajania. Podkre艣li膰 nale偶y natomiast, 偶e w przeciwie艅stwie do autor贸w p贸藕niejszych opracowa艅 wykorzystywanych na og贸艂 dla cel贸w politycznych, Lalonde w swoim raporcie nie usi艂owa艂 kwantyfikowa膰 wp艂ywu poszczeg贸lnych grup czynnik贸w na stan zdrowia ludno艣ci. Jedyny wyj膮tek stanowi艂a tam analiza umieralno艣ci z powodu wypadk贸w drogowych prowadz膮ca do wniosku, 偶e mo偶e zale偶e膰 ona w 75% od zachowa艅, w 20% od czynnik贸w 艣rodowiskowych i w 5% od systemu ochrony zdrowia.
P贸藕niejsze prace wywodz膮ce si臋 prawdopodobnie z koncepcji Lalonde´a pozwoli艂y na oszacowanie procentowego wp艂ywu czynnik贸w okre艣lanych jako biologiczne, 艣rodowiskowe, zwi膮zane ze stylem 偶ycia oraz z dzia艂aniem systemu ochrony zdrowia. W 1995 r. B. Badura szacowa艂, 偶e czynniki te wp艂ywaj膮 na umieralno艣膰 z powodu chor贸b uk艂adu kr膮偶enia odpowiednio w wymiarze 25% biologia, 9% 艣rodowisko, 54% styl 偶ycia i 12% ochrona zdrowia. W przypadku nowotwor贸w odsetki te wynosi艂y odpowiednio 29, 24, 37 i 10, a w umieralno艣ci og贸lnej 20, 20, 50 i 10.
Narodowy Program Zdrowia w Polsce opiera si臋 na opinii Autor贸w, i偶 stan zdrowia cz艂owieka zale偶y w 50% od stylu 偶ycia, w ok. 20% od czynnik贸w 艣rodowiskowych, w ok. 20% od czynnik贸w genetycznych i biologicznych, w pozosta艂ej cz臋艣ci od s艂u偶by zdrowia, „kt贸ra mo偶e rozwi膮za膰 10-15% problem贸w zdrowotnych spo艂ecze艅stwa” (12).
Powy偶sze przyk艂ady wskazuj膮, 偶e koncepcja Lalonde´a inspirowa艂a zar贸wno przedsi臋wzi臋cia badawcze maj膮ce na celu „oszacowanie wielko艣ci wp艂ywu czynnik贸w, umiejscowionych w r贸偶nych polach, na stan zdrowia populacji” jak i zawarto艣膰 dokument贸w wykorzystywanych w debatach o polityce zdrowotnej.
Strategia 艢wiatowej Organizacji Zdrowia „Zdrowie dla Wszystkich” jako wyznacznik polityki zdrowotnej
W maju 1977 r. 艢wiatowe Zgromadzenie Zdrowia przyj臋艂o rezolucj臋 wskazuj膮c膮, 偶e g艂贸wnym celem 艢wiatowej Organizacji Zdrowia i jej pa艅stw cz艂onkowskich w najbli偶szych dekadach powinno by膰 uzyskanie przez wszystkich obywateli 艣wiata takiego poziomu zdrowia, kt贸ry umo偶liwi im prowadzenie ekonomicznie i spo艂ecznie produktywnego 偶ycia. U podstaw tych decyzji oraz zamierze艅 i program贸w, kt贸ry nazwano „Zdrowie dla Wszystkich” (HFA) by艂a 艣wiadomo艣膰 narastania powa偶nych problem贸w zdrowotnych i spo艂eczno-ekonomicznych oraz nieadekwatno艣膰 dotychczasowych modeli i system贸w ochrony zdrowia.
W dzia艂aniach tych okre艣lano zdrowie jako jeden z zasadniczych element贸w rozwoju ludzko艣ci, stworzono podstaw臋 i dano impuls do wielu globalnych, regionalnych i krajowych przedsi臋wzi臋膰 realizowanych pod has艂em Zdrowie dla Wszystkich 2000 (HFA 2000).
W 1978 r. w czasie mi臋dzynarodowej konferencji w A艂ma-Ata, o historycznym, kluczowym znaczeniu, przedstawiciele pa艅stw cz艂onkowskich, SOZ, wielu organizacji i stowarzysze艅 medycznych uzgodnili, 偶e kluczow膮 spraw膮 dla realizacji strategii HFA jest rozw贸j i doskonalenie podstawowej opieki zdrowotnej. 艢wiatowe Zgromadzenie Zdrowia w 1979 r. zaakceptowa艂o jako dokument programowy Globaln膮 Strategi臋 Osi膮gni臋cia Zdrowia dla Wszystkich 2000 (HFA) (19, 20, 21).
G艂贸wne kierunki strategii „Zdrowie dla Wszystkich” (HFA 2000) by艂y nast臋puj膮ce:
– propagowanie i upowszechnianie stylu 偶ycia i zachowa艅 sprzyjaj膮cych zdrowiu,
– zmniejszenie cz臋sto艣ci wyst臋powania chor贸b i zaburze艅 zdrowia, kt贸rym mo偶na zapobiega膰 przez obni偶anie poziomu czynnik贸w ryzyka i ochron膮 艣rodowiska,
– zapewnienie podstawowej opieki zdrowotnej, kt贸ra by艂aby odpowiednia do potrzeb, dost臋pna i akceptowana przez wszystkich.
G艂贸wnym osi膮gni臋ciem HFA 2000 by艂o zbudowanie podstawowej opieki zdrowotnej w krajach rozwijaj膮cych si臋 i rozpocz臋cie wdra偶ania program贸w z zakresu zdrowia publicznego.
W maju 1998 r. Europejskie Biuro Regionalne 艢wiatowej Organizacji Zdrowia obejmuj膮ce 51 pa艅stw cz艂onkowskich przyj臋艂o dokument determinuj膮cy dzia艂ania rz膮d贸w pa艅stw cz艂onkowskich „Zdrowie 21” – „Zdrowie dla Wszystkich w XXI wieku”. W dokumencie sformu艂owano 21 zada艅, kt贸re w znacznym zakresie odpowiada艂y opisanym dalej podstawowym funkcjom Zdrowia Publicznego (18).
Zgodnie ze 艢wiatow膮 Deklaracj膮 Zdrowia w strategii „Zdrowie XXI” przyj臋to, i偶 „jednym z podstawowych PRAW ka偶dej istoty ludzkiej jest najwy偶szy mo偶liwy do uzyskania standard zdrowia, a powodzenie polityki spo艂ecznej nale偶y mierzy膰 jej wp艂ywem na zdrowie ludzi”.
Wyznaczono 2 g艂贸wne cele – zadania strategii „Zdrowie XXI”:
– promocja i ochrona zdrowia ludzi w ci膮gu ca艂ego ich 偶ycia;
– zmniejszenie wyst臋powania chor贸b i uraz贸w oraz z艂agodzenie cierpie艅 z ich powodu.
Podstaw膮 etyczn膮 za艂o偶e艅 „Zdrowia XXI” s膮 trzy fundamentalne warto艣ci:
– zdrowie jako podstawowe prawo cz艂owieka,
– r贸wno艣膰 w zdrowiu i solidarno艣膰 w dzia艂aniu na rzecz zdrowia wewn膮trz kraj贸w i pomi臋dzy krajami oraz ich mieszka艅cami,
– uczestnictwo w sta艂ym rozwoju dziedziny zdrowia i odpowiedzialno艣膰 za efekty dzia艂alno艣ci jednostek, grup, instytucji i spo艂eczno艣ci lokalnych.
Dla zapewnienia zr贸wnowa偶onego pod wzgl臋dem naukowym, gospodarczym, spo艂ecznym i politycznym przebiegu wdra偶ania „Zdrowia XXI” ustalono cztery podstawowe strategie dzia艂ania:
– strategie wielosektorowe, uwzgl臋dniaj膮ce fizyczne, ekonomiczne, spo艂eczne i kulturowe uwarunkowania zdrowia, przyjmuj膮ce perspektyw臋 uwzgl臋dniaj膮c膮 potrzeby m臋偶czyzn i kobiet oraz zapewniaj膮ce mo偶liwo艣膰 oceny oddzia艂ywania na dziedzin臋 zdrowia;
– programy nastawione na skuteczno艣膰 opieki zdrowotnej i inwestowanie w rozw贸j zdrowia oraz opiek臋 kliniczn膮;
– zintegrowana i zorientowana na rodzin臋 i spo艂eczno艣膰 lokaln膮 podstawowa opieka zdrowotna, wspierana przez elastyczny, dostosowany system opieki szpitalnej;
– wsp贸艂uczestniczenie w procesie rozwoju zdrowia na poziomie domu, szko艂y, miejsca pracy, spo艂eczno艣ci lokalnej i kraju oraz promowanie idei wsp贸lnego podejmowania decyzji, wdra偶ania ich i rozliczania przez partner贸w.
Dwadzie艣cia jeden zada艅 polityki zdrowia dla wszystkich sformu艂owano w taki spos贸b, by wyra偶a艂y one potrzeby ca艂ego Regionu Europejskiego, a zarazem zawiera艂y sugestie dotycz膮ce poprawy sytuacji. Mog膮 one s艂u偶y膰 jako narz臋dzie do pomiaru post臋p贸w w rozwoju i ochronie zdrowia oraz w obni偶aniu ryzyka zdrowotnego. Zadania te stanowi膮 podstaw臋 rozwoju polityki zdrowotnej w krajach Regionu Europejskiego.
Zadania strategii „Zdrowie dla Wszystkich w XXI wieku” sformu艂owane s膮 nast臋puj膮co:
1. Solidarno艣膰 dla zdrowia w Regionie Europejskim.
2. R贸wno艣膰 w zdrowiu.
3. Zdrowy pocz膮tek 偶ycia.
4. Zdrowie ludzi m艂odych.
5. Zdrowie ludzi starych.
6. Poprawa zdrowia psychicznego.
7. Redukcja chor贸b zaka藕nych.
8. Redukcja chor贸b niezaka藕nych.
9. Redukcja uraz贸w powsta艂ych na skutek wypadk贸w i przemocy.
10. Zdrowie i bezpieczne 艣rodowisko fizyczne.
11. Zdrowy styl 偶ycia.
12. Zmniejszenie spo偶ycia alkoholu i tytoniu.
13. Tworzenie „siedlisk” – 艣rodowisk zdrowotnych.
14. Wielosektorowa odpowiedzialno艣膰 za zdrowie.
15. Zintegrowanie sektora zdrowia.
16. Zarz膮dzanie na rzecz jako艣ci opieki zdrowotnej.
17. Finansowanie 艣wiadcze艅 zdrowotnych i alokacja 艣rodk贸w.
18. Rozwijanie zasob贸w ludzkich s艂u偶b opieki zdrowotnej.
19. Gromadzenie wiedzy i badania naukowe na rzecz zdrowia.
20. Zdobywanie partner贸w do dzia艂a艅 na rzecz zdrowia.
21. Polityka i strategia „Zdrowie dla Wszystkich”.
Nowe Zdrowie Publiczne
Koncepcja tzw. „Nowego Zdrowia Publicznego” (New Public Health) wywodzi si臋 z szerokiego my艣lenia o uwarunkowaniach zdrowia, gdzie podstaw膮 pozostaje koncepcja obszar贸w zdrowia Lalonde´a, lecz mocno podkre艣lone jest tak偶e znaczenie czynnik贸w spo艂eczno-ekonomicznych i socjalnych.
Definicj臋 charakteryzuj膮c膮 zakres Nowego Zdrowia Publicznego przedstawili w 2000 r. Tulchinsky T.H. i Varavikova T.A. (15).
„Nowe Zdrowie Publiczne” (NZP) jest ca艂o艣ciowym podej艣ciem do ochrony oraz promowania zdrowia jednostki i spo艂ecze艅stwa, opartym na wywa偶onym dzia艂aniu s艂u偶b sanitarnych, 艣rodowiskowych, promocji zdrowia, oraz ukierunkowanych na spo艂ecze艅stwo dzia艂a艅 zapobiegawczych, skoordynowanych z szerok膮 gam膮 艣wiadcze艅 leczniczych, rehabilitacyjnych oraz zwi膮zanych z d艂ugoterminow膮 opiek膮 medyczn膮. Nowe Zdrowie Publiczne wymaga zorganizowanych program贸w rz膮du centralnego oraz samorz膮d贸w regionalnych i lokalnych. Celem tych program贸w powinno by膰 kreowanie sprzyjaj膮cych zdrowiu warunk贸w spo艂ecznych, 艣rodowiskowych oraz zwi膮zanych z 偶ywieniem i 偶ywno艣ci膮”.
NZP mo偶e funkcjonowa膰 zar贸wno w strukturach zarz膮dzanych centralnie jak i zdecentralizowanych. W obu przypadkach funkcjonowanie to wymaga jednak 艣ci艣le okre艣lonych cel贸w og贸lnych i jasno zdefiniowanych zada艅 szczeg贸艂owych.
NZP dostarczy膰 mo偶e wzorca modelowych dzia艂a艅 na rzecz zdrowia ludno艣ci w krajach rozwini臋tych i rozwijaj膮cych si臋 jak te偶 w krajach w okresie przej艣ciowym, takich jak kraje Europy Wschodniej i Centralnej. Pa艅stwa te, kt贸re znajduj膮c si臋 w r贸偶nych stadiach ekonomicznego, epidemiologicznego, spo艂eczno-politycznego rozwoju, czyni膮 wysi艂ki w celu zapewnienia swoim narodom odpowiedniego stanu zdrowia, przy ograniczonych 艣rodkach.
Bardzo pojemna definicja NZP autorstwa Tulchinskiego i Varavikowej k艂adzie nacisk na wielowymiarowo艣膰 strategii i dzia艂a艅, podkre艣laj膮c aspekty zwi膮zane z zarz膮dzaniem i promocj膮 zdrowia. Wydaje si臋 jednak zbyt obszerna do cel贸w praktycznego pos艂ugiwania si臋 ni膮. M. Miller, M. Wysocki zaproponowali modyfikacj臋 definicji Nowego Zdrowia Publicznego (16, 17).
„Nowe Zdrowie Publiczne (NZP) jest nauk膮 i kompleksowym post臋powaniem zmierzaj膮cym do zachowania i umacniania zdrowia ludno艣ci w wymiarze makrospo艂ecznym i lokalnym. Podstaw膮 tego post臋powania jest naukowe rozpoznawanie zdrowia i potrzeb zdrowotnych zbiorowo艣ci oraz inicjowanie i organizowanie skoordynowanych wysi艂k贸w instytucji rz膮dowych, samorz膮dowych i pozarz膮dowych w celu osi膮gania po偶膮danych standard贸w 偶ycia. Cel ten uzyskuje si臋 poprzez wdra偶anie podstawowych funkcji zdrowia publicznego, a zw艂aszcza przez kszta艂towanie nawyk贸w zdrowego stylu 偶ycia, realizacje program贸w promocji zdrowia, zapobieganie zaka藕nym i niezaka藕nym chorobom o znaczeniu spo艂ecznym, kontrol臋 czynnik贸w ekologicznych, tworzenie sprzyjaj膮cych zdrowiu warunk贸w spo艂eczno-ekonomicznych oraz zapewnienie powszechnego i r贸wnego dost臋pu do opieki medycznej”.
Narodowy Program Zdrowia – jako wyraz polityki zdrowotnej w Polsce
Narodowy Program Zdrowia jest pr贸b膮 zjednoczenia wysi艂k贸w r贸偶nych organ贸w administracji rz膮dowej, organizacji pozarz膮dowych oraz spo艂eczno艣ci lokalnych w celu ochrony, utrzymania i poprawy zdrowia spo艂ecze艅stwa polskiego.
Narodowy Program Zdrowia – 2007-2015 jest za艂膮cznikiem do Uchwa艂y Rady Ministr贸w Nr 90/2007 z dnia 15.05.2007 r., pozostaje tak偶e integraln膮 cz臋艣ci膮 Strategii Rozwoju Ochrony Zdrowia w Polsce na lata 2007-2013.
U podstaw koncepcji Narodowego Programu Zdrowia jest definicja okre艣laj膮ca zdrowie jako stan dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego, spo艂ecznego, a nie tylko brak choroby lub niepe艂nosprawno艣膰, oraz przyj臋te w strategii „Zdrowie dla Wszystkich”, i偶 zdrowie jest podstawowym PRAWEM ka偶dego cz艂owieka i bogactwem (zasobem) spo艂ecze艅stwa, gwarantuj膮cym jego rozw贸j (4, 12).
W Narodowym Programie Zdrowia 2007-2015 jako cel g艂贸wny przyj臋to popraw臋 zdrowia i zwi膮zanej z nim jako艣ci 偶ycia ludno艣ci oraz zmniejszanie nier贸wno艣ci w zdrowiu, osi膮gany przez:
– kszta艂towanie prozdrowotnego stylu 偶ycia spo艂ecze艅stwa,
– tworzenie 艣rodowiska 偶ycia, pracy i nauki sprzyjaj膮cego zdrowiu,
– aktywizowanie jednostek samorz膮du terytorialnego i organizacji pozarz膮dowych do dzia艂a艅 na rzecz zdrowia.
Narodowy Program Zdrowia wyznacza cele strategiczne i operacyjne, wskazuje tak偶e priorytetowe populacje, na kt贸rych powinna koncentrowa膰 si臋 ich realizacja, a tak偶e kierunki dzia艂a艅, kt贸re maj膮 sprzyja膰 i u艂atwia膰 realizacj臋.
Cele strategiczne zdrowotne:
1. Zmniejszenie zachorowalno艣ci i przedwczesnej umieralno艣ci z powodu chor贸b naczyniowo-sercowych, w tym udar贸w m贸zgu.*
2. Zmniejszenie zachorowalno艣ci i przedwczesnej umieralno艣ci z powodu nowotwor贸w z艂o艣liwych.**
3. Zmniejszenie cz臋sto艣ci uraz贸w powsta艂ych w wyniku wypadk贸w i ograniczenie ich skutk贸w.
4. Zapobieganie zaburzeniom psychicznym przez dzia艂ania prewencyjno-promocyjne.
5. Zmniejszenie przedwczesnej zachorowalno艣ci i ograniczenie negatywnych skutk贸w przewlek艂ych schorze艅 uk艂adu kostno-stawowego.
6. Zmniejszenie zachorowalno艣ci i przedwczesnej umieralno艣ci z powodu przewlek艂ych chor贸b uk艂adu oddechowego.
7. Zwi臋kszenie skuteczno艣ci zapobiegania chorobom zaka藕nym i zaka偶eniom.***
8. Zmniejszenie r贸偶nic spo艂ecznych i terytorialnych w stanie zdrowia populacji.
Cele operacyjne dotycz膮ce czynnik贸w ryzyka i dzia艂a艅 w zakresie promocji zdrowia:
1. Zmniejszenie rozpowszechnienia palenia tytoniu.
2. Zmniejszenie i zmiana struktury spo偶ycia alkoholu oraz zmniejszenie szk贸d zdrowotnych spowodowanych alkoholem.
3. Poprawa sposobu 偶ywienia ludno艣ci i jako艣ci zdrowotnej 偶ywno艣ci oraz zmniejszenie wyst臋powania oty艂o艣ci.
4. Zwi臋kszenie aktywno艣ci fizycznej ludno艣ci.
5. Ograniczenie u偶ywania substancji psychoaktywnych i zwi膮zanych z tym szk贸d zdrowotnych.
6. Zmniejszenie nara偶enia na czynniki szkodliwe w 艣rodowisku 偶ycia i pracy oraz ich skutk贸w zdrowotnych i poprawa stanu sanitarnego kraju.
Cele operacyjne dotycz膮ce wybranych populacji:
1. Poprawa opieki zdrowotnej nad matk膮, noworodkiem i ma艂ym dzieckiem.
2. Wspieranie rozwoju i zdrowia fizycznego, psychospo艂ecznego oraz zapobieganie najcz臋stszym problemom zdrowotnym i spo艂ecznym dzieci i m艂odzie偶y.
3. Tworzenie warunk贸w do zdrowego i aktywnego 偶ycia os贸b starszych.
4. Tworzenie warunk贸w dla aktywnego 偶ycia os贸b niepe艂nosprawnych.
5. Intensyfikacja zapobiegania pr贸chnicy z臋b贸w u dzieci i m艂odzie偶y.
Niezb臋dne dzia艂ania ze strony ochrony zdrowia i samorz膮du terytorialnego:
1. Aktywizacja jednostek samorz膮du terytorialnego i organizacji pozarz膮dowych do dzia艂a艅 na rzecz zdrowia spo艂ecze艅stwa.
2. Poprawa jako艣ci 艣wiadcze艅 zdrowotnych w zakresie skuteczno艣ci, bezpiecze艅stwa i akceptowalno艣ci spo艂ecznej, w tym przestrzegania praw pacjenta.
3. Usprawnienie wczesnej diagnostyki i czynnej opieki nad osobami zagro偶onymi chorobami uk艂adu kr膮偶enia, udarami m贸zgowymi, nowotworami, powik艂aniami cukrzycy, chorobami uk艂adu oddechowego oraz chorobami reumatycznymi, szczeg贸lnie przez dzia艂ania podstawowej opieki zdrowotnej.
4. Zwi臋kszenie i optymalne wykorzystanie systemu ochrony zdrowia oraz infrastruktury samorz膮dowej dla potrzeb promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej.
R贸wnolegle z Narodowym Programem Zdrowia realizowane s膮 w Polsce nast臋puj膮ce programy Zdrowia Publicznego finansowane z bud偶etu Ministerstwa Zdrowia:
– Program bada艅 przesiewowych noworodk贸w w Polsce 2006-2015.
– Program psychiatrycznej opieki zdrowotnej 2006-2008.
– Program eliminacji niedoboru jodu 2007-2015.
– Narodowy program rozwoju medycyny transplantacyjnej (POLGRAFT) 2007-2015.
– Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Chor贸b Uk艂adu Sercowo-Naczyniowego POLKARD (2007-2015).
– Narodowy Program Zwalczania Chor贸b Nowotworowych (2007-2015).
Programy te zawarte s膮 w celach strategicznych Narodowego Programu Zdrowia.
Narodowy Program Zdrowia pozostaje podstawowym dokumentem charakteryzuj膮cym polityk臋 zdrowotn膮 naszego kraju oraz jej priorytety.
Funkcje (zadania) zdrowia publicznego w Polsce
W oparciu o mi臋dzynarodowy dorobek naukowy oraz dokumenty 艢wiatowej Organizacji Zdrowia, prof. J. Leowski przedstawi艂 zakres Zdrowia Publicznego w Polsce. Zakres – funkcje Zdrowia Publicznego w Polsce odnosz膮 si臋 do zada艅 skierowanych na rzecz ochrony zdrowia og贸艂u ludno艣ci oraz w odniesieniu do indywidualnych os贸b (3, 6, 8).
Zadania Zdrowia Publicznego na rzecz ochrony zdrowia og贸艂u ludno艣ci:
1. Monitorowanie stanu zdrowia oraz okre艣lanie potrzeb zdrowotnych ludno艣ci.
Dane o sytuacji zdrowotnej i potrzebach zdrowotnych spo艂ecze艅stwa stanowi膮 podstaw臋 racjonalnej polityki zdrowotnej, st膮d ich zakres, zasady gromadzenia i analizy musz膮 odpowiada膰 standardom umo偶liwiaj膮cym ocen臋 zachodz膮cych zmian i por贸wnywanie z danymi na innych obszarach oraz ewentualn膮 korekt臋 priorytet贸w realizowanej polityki zdrowotnej.
2. Zapobieganie rozprzestrzenianiu si臋 chor贸b, ze szczeg贸lnym uwzgl臋dnieniem chor贸b zaka藕nych i spo艂ecznych, wymagaj膮cych zorganizowanego wysi艂ku pa艅stwa na rzecz ich zwalczania.
Z punktu widzenia bezpiecze艅stwa zdrowotnego obywateli istotne znaczenia ma sprawne funkcjonowanie s艂u偶b medycznych i sanitarnych chroni膮cych przed rozprzestrzenianiem si臋 chor贸b. Dotyczy to wszystkich chor贸b, kt贸rym mo偶emy zapobiec, szczeg贸lnie jednak dotyczy to chor贸b zaka藕nych, kt贸rych szybkie wykrycie i skuteczne leczenie le偶y w interesie ca艂ego spo艂ecze艅stwa.
3. Identyfikacja i zwalczanie czynnik贸w ryzyka zdrowotnego w 艣rodowisku, miejscu zamieszkania, pracy, nauki oraz w plac贸wkach s艂u偶by zdrowia.
Dzia艂ania na rzecz og贸艂u ludno艣ci odnosz膮ce si臋 do zagro偶e艅 艣rodowiskowych, oparte musz膮 by膰 na precyzyjnych uregulowaniach prawnych konsekwentnie egzekwowanych przez pa艅stwowe s艂u偶by zdrowia publicznego, funkcjonuj膮cych w r贸偶nych sektorach gospodarki i 偶ycia spo艂ecznego. Dzia艂ania te stanowi膮 klasyczny przyk艂ad wielosektorowych dzia艂a艅 na rzecz zdrowia i obejmuj膮 takie zagadnienia, jak: ocena zasob贸w wody pitnej i systematyczna kontrola jej jako艣ci, sanitarna kontrola 偶ywno艣ci i 偶ywienia, nadz贸r w zakresie zanieczyszcze艅 powietrza, gleby i w贸d powierzchniowych, nadz贸r nad zdrowotnymi warunkami nauki i pracy.
4. Zapobieganie wypadkom i urazom oraz zapewnienie kompleksowej pomocy ofiarom katastrof, kataklizm贸w i kl臋sk 偶ywio艂owych.
Zapobieganie wypadkom i urazom to przyk艂ad kolejnych dzia艂a艅 zdrowia publicznego o zasi臋gu wielosektorowym, dotyczy bowiem 艣rodowiska pracy, nauki, zamieszkania, jak i 艣rodk贸w transportu.
5. Zapewnienie nadzoru epidemiologicznego, w tym laboratoryjnej kontroli przeciwepidemicznej chor贸b zaka藕nych, w tym zawleczonych z zagranicy oraz laboratoryjnej kontroli zagro偶e艅 艣rodowiskowych (powietrza, wody, gleby, 偶ywno艣ci) i zagro偶e艅 mog膮cych wynika膰 z wymiany handlowej z zagranic膮.
Niezb臋dna jest sie膰 wysoko specjalistycznych pa艅stwowych laboratori贸w zdrowia publicznego, zdolnych do zapewnienia bezpiecze艅stwa zdrowotnego og贸艂u ludno艣ci w przypadku zagro偶e艅 epidemicznych, zagro偶e艅 wynikaj膮cych z obecno艣ci substancji toksycznych w 艣rodowisku (powietrzu, wodzie), w 偶ywno艣ci, przedmiotach u偶ytku produkowanych w kraju, jak i sprowadzanych z zagranicy.
Obok og贸lnopa艅stwowych funkcji przeciwepidemicznych laboratoria zdrowia publicznego stanowi膮 niezb臋dn膮 baz臋 r贸wnie偶 dla realizacji narodowych program贸w wczesnego wykrywania wa偶nych chor贸b o znaczeniu spo艂ecznym.
6. Promowanie aktywnego wsp贸艂uczestnictwa spo艂ecze艅stwa w dzia艂aniach na rzecz zdrowia poprzez promocj臋 zdrowego stylu 偶ycia wszystkich obywateli, ze szczeg贸lnym uwzgl臋dnieniem promocji zachowa艅 prozdrowotnych w艣r贸d dzieci i m艂odzie偶y i w wybranych grupach wysokiego zachorowania.
7. Kszta艂cenie i doskonalenie zawodowe lekarzy i innego personelu medycznego, zgodnie z wymogami wsp贸艂czesnej wiedzy medycznej, nowych technologii diagnostyczno-leczniczych oraz zgodnie ze skal膮 potrzeb zdrowotnych spo艂ecze艅stwa, w tym zapewnienie warunk贸w rozwoju nauk medycznych.
8. Zapewnienie jednolitych, kompleksowych regulacji prawnych dotycz膮cych systemu organizacji, finansowania i zarz膮dzania plac贸wkami opieki medycznej, ekonomiki zdrowia, zasad orzecznictwa lekarskiego – zgodnych z konstytucyjnymi uprawnieniami obywateli.
System ochrony zdrowia stanowi wyodr臋bniona cz臋艣膰 naszej rzeczywisto艣ci spo艂eczno-ekonomicznej. Ma sw膮 wewn臋trzn膮 struktur臋 sk艂adaj膮c膮 si臋 z podsystem贸w uporz膮dkowanych wed艂ug ustalonych regu艂 okre艣laj膮cych ich wzajemne relacje, jak i ich relacje z u偶ytkownikami indywidualnymi i spo艂ecze艅stwem jako ca艂o艣ci膮. Ustalenie regu艂 okre艣laj膮cych funkcjonowanie systemu i jego cz臋艣ci sk艂adowych oraz relacji pomi臋dzy systemem a spo艂ecze艅stwem jako u偶ytkownikiem, nale偶y do podstawowych obowi膮zk贸w pa艅stwa.
9. Monitorowanie jako艣ci 艣wiadcze艅 medycznych, ich dost臋pno艣ci, przestrzegania zasad bioetyki zawodowej personelu, przestrzegania praw pacjenta i mi臋dzynarodowych regulacji prawnych w ochronie zdrowia.
Obok danych o stanie zdrowia oraz potrzeb zdrowotnych ludno艣ci stanowi膮cych baz臋 racjonalnej polityki zdrowotnej pa艅stwa, do podstawowych funkcji s艂u偶b zdrowia publicznego nale偶y zbieranie danych o aktualnym zakresie, dost臋pno艣ci i jako艣ci zar贸wno 艣wiadcze艅 medycznych dla pacjent贸w, jak i dzia艂a艅 promocyjno-profilaktycznych na rzecz zdrowia og贸艂u ludno艣ci.
Proces monitorowania zakresu, jako艣ci i dost臋pno艣ci wszelkich 艣wiadcze艅 na rzecz zdrowia stanowi niezb臋dne narz臋dzie oceny realizacji przez funkcjonuj膮cy system ochrony zdrowia wyznaczonych cel贸w polityki zdrowotnej pa艅stwa.
10. Ocena sytuacji zdrowotnej kraju na tle por贸wna艅 mi臋dzynarodowych, analiza wyzwa艅 i zagro偶e艅 wynikaj膮cych z proces贸w globalizacji. Miejsce i rola kraju w pracach 艢wiatowej Organizacji Zdrowia i innych mi臋dzynarodowych i mi臋dzyrz膮dowych organizacji dzia艂aj膮cych na rzecz zdrowia.
Dzia艂ania na rzecz ochrony zdrowia indywidualnych os贸b:
1. Zapewnienie pe艂nej dost臋pno艣ci szczepie艅 ochronnych, wczesnego wykrywania i leczenia chor贸b zaka藕nych, w tym: gru藕licy, AIDS, chor贸b wenerycznych, chor贸b zawleczonych z zagranicy.
2. Zapewnienie pe艂nej dost臋pno艣ci pomocy medycznej dla os贸b bezrobotnych, bezdomnych i innych grup mog膮cych mie膰 utrudniony dost臋p do 艣wiadcze艅 zdrowotnych.
3. Obj臋cie niezb臋dnym zakresem w pe艂ni bezp艂atnych 艣wiadcze艅 leczniczych wybranych chor贸b o znaczeniu spo艂ecznym, w tym chor贸b psychicznych, uzale偶nie艅, cukrzycy, itp.
4. Obj臋cie badaniami skriningowymi i czynnym poradnictwem grup wysokiego ryzyka zachorowania na wybrane choroby o znaczeniu spo艂ecznym.
5. Nadz贸r merytoryczny i pomoc finansowa dla instytucji charytatywnych udzielaj膮cych pomocy medycznej i spo艂ecznej osobom ubogim i upo艣ledzonym.
Podsumowanie i uwagi ko艅cowe
Zdrowie publiczne jest najszerzej rozumian膮 dziedzin膮 profilaktyki chor贸b, umacniania zdrowia poprzez tworzenie i nadz贸r warunk贸w dla zdrowia.
Istot膮 zdrowia publicznego oraz jego charakterystyczn膮 cech膮 jest wielosektorowo艣膰 dzia艂a艅 zmierzaj膮cych do utrzymania zdrowia: zdrowia rozumianego z jednej strony jako prawo cz艂owieka, a tak偶e jako zas贸b spo艂ecze艅stwa, kt贸re determinuje mo偶liwo艣膰 spo艂eczno-ekonomicznego rozwoju i ma decyduj膮cy wp艂yw na jako艣膰 偶ycia ludzi. Zakres i dzia艂ania zdrowia publicznego s膮 wyra藕nie okre艣lone i bez wzgl臋du na obowi膮zuj膮cy w danym kraju system finansowania ochrony zdrowia musz膮 pozosta膰 w sferze odpowiedzialno艣ci pa艅stwa. W tocz膮cej si臋 w naszym kraju od wielu lat dyskusji nt. reformowania ochrony zdrowia, dominuje problem finansowania 艣wiadcze艅 medycznych (opieki zdrowotnej), wci膮偶 niewystarczaj膮ca wydaje si臋 aktywno艣膰 w obszarze organizacji i finansowania zdrowia publicznego.
Nie ma bowiem jak wiadomo kraju, nawet w艣r贸d tych najbogatszych, kt贸rego system finansowania 艣wiadcze艅 medycznych wobec wci膮偶 rosn膮cych oczekiwa艅, by艂by wystarczaj膮cy. Wsz臋dzie brakuje pieni臋dzy na us艂ugi medyczne i jest to proces, kt贸ry ze wzgl臋du na rosn膮ce wci膮偶 koszty procedur diagnostycznych i leczniczych, a tak偶e rosn膮ce oczekiwania zwi膮zane m.in. z wyd艂u偶aniem si臋 przeci臋tnego trwania 偶ycia b臋dzie si臋 pog艂臋bia艂.
Na koniec pragniemy przytoczy膰 historyczn膮, ale wci膮偶 bardzo wsp贸艂czesn膮 i aktualn膮, definicj臋 wielkiego polskiego lekarza i filozofa profesora Marcina Kacprzaka (1888-1968):
„Zdrowie to skarb najwi臋kszy, z niego p艂ynie rado艣膰 偶ycia, energia, wiara w siebie, pogoda i zadowolenie. Ono jest broni膮 daj膮c膮 nam mo偶liwo艣膰 owocnej pracy i s艂u偶by dla najbli偶szych dla spo艂ecze艅stwa dla ludzko艣ci”.

*Realizacja ca艂ego zakresu programu POLKARD w ramach dzia艂a艅 na rzecz tego celu strategicznego.
**Realizacja ustawy o ustanowieniu Narodowego Programu Zwalczania Chor贸b Nowotworowych na rzecz tego celu strategicznego.
***Realizacja programu zwalczania HCV na rzecz tego celu strategicznego.
Pi艣miennictwo
1. Acheson ED: Public health in England. Report of the Committee of Inquiry into the future development of the public health function. HMSO. London, 1988.
2. Beaglehole A: (Ed.). Global Public Health: a new era. Oxford Univ. Press, 2003.
3. Bettcher DW, Sapirie S, Goon EHT: Essential public health functions: results of the international Delphi study. World Health Statistics Quarterly, 1998; vol. 51, Nr 1: 44-45.
4. Kuszewski K i wsp.: Narodowy Program Zdrowia 2006-2015 – za艂o偶enia i perspektywy. Zesz. Nauk. Ochr. Zdr., Zdr. Publ. Zarz., 2006; 4 (1): 110-120.
5. Lalonde M: A New Perspective on the Health of Canadians; A Working Document, Information Canada, Ottawa, 1974.
6. Leowski J: Essential public health functions – their place in the Health – for – All Policy for the 21st century. World Health Statistics Quarterly, 1998; 51 (1): 55.
7. Leowski J: Polityka zdrowotna – dylematy i wyzwania reformy ochrony zdrowia w Polsce i na 艣wiecie. Prawo i Medycyna, 1999. vol. 1 (2): 5-15.
8. Leowski J: Polityka zdrowotna a zdrowie publiczne. Ochrona zdrowia w gospodarce rynkowej. CeDeWu, Warszawa 2004.
9. Leowski J: Rola i miejsce pa艅stwa w systemie ochrony zdrowia. Prawo i Medycyna 2000; 2 (6-7): 21-30.
10. Leowski J, Opolski J: Ochrona zdrowia w Polsce u progu 21-go stulecia – scenariusz naprawy reformy ochrony zdrowia (artyku艂 dyskusyjny). Antidotum, 2001; 9: 34-52.
11. Leowski J, Miller M: Miejsce i rola zdrowia publicznego w systemie ochrony zdrowia w Polsce. Zesz. Nauk. Ochr. Zdr., Zdr. Publ. Zarz., 2004; 2; (2): 14-21.
12. Narodowy Program Zdrowia na lata 2007-2015. http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_structura/docs/zal_nrm_npz_90-15052007p.pdg.
13. Nosko J: O potrzebie ustawy o zdrowiu publicznym. Zdrowie Publiczne 2001; 111: 75-80.
14. Opolski J: Zdrowie publiczne – elementy teorii. [W:] Zdrowie Publiczne – Wybrane Zagadnienia. J. Opolski (red.) CMKP, 2008; wydanie II uzupe艂nione.
15. Tulchinsky TH: Varavikowa E.A. The New public health. Academic Press. New York, 2000.
16. Wysocki M, Miller M: Paradygmat Lalonde´a. 艢wiatowa Organizacja Zdrowia i Nowe Zdrowie Publiczne. Prz. Epidem. 2003; 57: 505-512.
17. Wysocki M, Miller M: Nowe zdrowie publiczne w perspektywie ostatnich 30 lat. Zdr. Publ. 2003: 113 (1/2): 3-7.
18. World Health Organization. Health 21; The Health for All Policy Framework for the WHO European Region – 21 Tragets for 21st Centrury; WHO. Copenhagen, 1998.
19. World Health Organization. Primary health care. Report of the International Conference on Primary Health Care „Health for All” Series, No. 1. WHO, Geneva, 1978.
20. World Health Organization: Evaluation of the implementation of the global strategy to Health All by 2000; WHO, Geneva, 1998.
21. World Health Organization: Global strategy for Health for All by the Year 2000, „Health for All” Series No. 3. WHO, Geneva, 1981.
22. Winslow CEA: The untilled fields of public health. Science N.S. 1920, 51, 22-33 Cyt. za: CEA Winslow. The evolution and significance of the modern public health campain. New Haven, Yale University Press, 1923.
otrzymano: 2008-12-19
zaakceptowano do druku: 2009-03-05

Adres do korespondencji:
*Maria Miller
Zak艂ad Epidemiologii i Promocji Zdrowia,
Szko艂a Zdrowia Publicznego,
Centrum Medyczne Kszta艂cenia Podyplomowego
ul. Kleczewska 61/63, 01-825 Warszawa
tel.: (0-22) 560-11-50
e-mail: epidem@cmkp.edu.pl

Post阷y Nauk Medycznych 4/2009
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych