漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 4/2009, s. 304-309
Marek Sanecki, *Janusz Opolski
Specyfika bud偶etowych modeli ubezpiecze艅 i opieki zdrowotnej w Kr贸lestwie Danii i Republice Irlandii
Particularities of budget models of insurance and health care in the Kingdom of Denmark and Republic of Ireland
Zak艂ad Ekonomiki, Prawa i Zarz膮dzania Szko艂y Zdrowia Publicznego Centrum Medycznego Kszta艂cenia Podyplomowego
Kierownik Zak艂adu i Dyrektor Szko艂y: dr med. Janusz Opolski
Streszczenie
W krajach europejskich odbywa si臋 nieustanny proces wzajemnego przenikania si臋 modeli organizacyjnych. Formalnie nadal jednak obowi膮zuje dychotomia na modele bud偶etowe (zaopatrzeniowe) i modele ubezpieczeniowe. Ka偶da z tych grup podlega dalszemu zr贸偶nicowaniu i dostosowywaniu do aktualnych warunk贸w spo艂eczno-ekonomicznych, panuj膮cych w poszczeg贸lnych krajach. Poni偶ej przedstawiono specyfik臋 „sztywnego” modelu du艅skiego, kt贸rego u偶ytkownicy wykazuj膮 wysoki poziom zadowolenia, mimo 偶e model w ci膮gu ostatnich 25 lat nie uleg艂 偶adnym zasadniczym zmianom. Potwierdza to istnienie w Danii nadal nienaruszonego poczucia solidaryzmu i egalitaryzmu w obszarze opieki zdrowotnej, typowego dla spo艂ecze艅stw skandynawskich. Natomiast model irlandzki, mimo oficjalnie deklarowanych za艂o偶e艅 modelu bud偶etowego, odbiega zasadniczo od wzorca, czyli modelu brytyjskiego, poprzez trwa艂膮 symbioz臋 system贸w ubezpiecze艅 i opieki zdrowotnej publicznej i prywatnej, a tak偶e daleko zaawansowan膮 stratyfikacj臋 podopiecznych i rozbudowany system wsp贸艂p艂atno艣ci za us艂ugi zdrowotne.
Summary
The European health services have borrowed elements of the model from one another but officially they have maintained they basic systems either tax-funded (financed from state budgets) or funded from social insurance (mainly employment-based insurance). In both above mentioned types of system further differentiations have taken place according to the existing socio – economic conditions. Below an outlook on two European tax-funded models has been made: first so called „rigid” Danish model highly acceptable by own consumers. The Danish model has not changed during last two and half decades, and has proven the persistent feelings of solidarity and equality related to the present position of the health system in the Scandinavian society. Further presented the Irish model, officially declared as financed from the state budget, has been far from the shape of the British NHS. It has developed permanent hybrid solutions through a combination of tax-funding, social insurance and private insurance. In the Irish model consumers have been grouped according to the income level and different obligatory co-payments have been applied upon them.
W niekt贸rych tzw. starych krajach Unii Europejskiej funkcjonuj膮 systemy zdrowotne powsta艂e z inspiracji bud偶etowym modelem brytyjskiej Narodowej S艂u偶by Zdrowia (NHS), kt贸rego tw贸rcami w latach czterdziestych ubieg艂ego wieku byli William Henry Beveridge i Aneurin Bevan. Jednak偶e nie by艂y i nie s膮 one wiern膮 kopi膮 modelu brytyjskiego, lecz zosta艂y znacznie zmodyfikowane i dostosowane do specyficznych warunk贸w poszczeg贸lnych kraj贸w, czasami przyjmuj膮c charakter modeli synkretycznych. Tak偶e dzi艣, zgodnie z zasad膮, i偶 reformowanie opieki zdrowotnej jest „nigdy nie ko艅cz膮c膮 si臋 histori膮”, niekt贸re kraje skandynawskie zmierzaj膮 w kierunku modelu brytyjskiego (14, 22).
Artyku艂 jest pr贸b膮 przedstawienia, na przyk艂adzie Kr贸lestwa Danii i Republiki Irlandzkiej, wspomnianych modeli, co mo偶e by膰 interesuj膮ce w kontek艣cie sporu politycznego wok贸艂 przysz艂ych rozwi膮za艅 organizacyjnych w Polsce.
Jest to kontynuacja publikowanych uprzednio artyku艂贸w o r贸偶nych systemach zdrowotnych (18, 19, 20).
MODEL DU艃SKI
W 2001 roku mi臋dzynarodowy panel ekonomist贸w zdrowia o uznanych w 艣wiecie nazwiskach (m.in. G. Mooney, J. Hurst, K. Davies) wykona艂 analiz臋 SWOT du艅skiego systemu opieki zdrowotnej na podstawie przegl膮du dost臋pnej literatury przedmiotu, a tak偶e kontakt贸w osobistych z kierownikami plac贸wek opieki zdrowotnej, 艣wiadczeniodawcami i innymi osobami zajmuj膮cymi kluczow膮 pozycj臋 w du艅skim publicznym systemie opieki zdrowotnej na szczeblu samorz膮du prowincji. Badanie przeprowadzono pod auspicjami Instytutu Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Po艂udniowej Danii w Odensee. Poszczeg贸lni cz艂onkowie tego zespo艂u opublikowali oddzielnie swoje spostrze偶enia w latach 2001 i 2002 (4, 9, 11, 12), natomiast zbiorcze podsumowanie przygotowa艂 T. Christiansen z ww. Instytutu Zdrowia Publicznego w roku 2002 (3).
Analiz臋 SWOT przygotowano wed艂ug standardowych kryteri贸w, tj.:
1. analizy silnych stron,
2. analizy s艂abych stron,
3. analizy istniej膮cych szans,
4. analizy zagro偶e艅.
Opracowanie to stanowi doskona艂膮 ilustracj臋 faktu, 偶e mo偶liwa jest realizacja podej艣cia „zdroworozs膮dkowego” w obszarze opieki zdrowotnej i ubezpiecze艅 zdrowotnych w kontek艣cie oceny funkcjonowania i zmian modyfikuj膮cych.
Wszyscy cz艂onkowie mi臋dzynarodowego panelu byli zgodni, 偶e g艂贸wna si艂a systemu du艅skiego polega na istnieniu trwa艂ego fundamentu w postaci publicznych, powszechnych i wszechstronnych ubezpiecze艅 chorobowych finansowanych z jednego 藕r贸d艂a. Monopolistycznym p艂atnikiem w tym systemie jest samorz膮d terytorialny na poziomie prowincji dysponuj膮cy finansami pochodz膮cymi z bud偶et贸w prowincji, zasilanych z pobieranych podatk贸w og贸lnych. Pozwala to na 艣cis艂膮 kontrol臋 systemu ze strony w艂adz prowincji oraz na minimalizacj臋 koszt贸w funkcjonowania. Do samorz膮du prowincji nale偶膮 czynno艣ci operacyjne (np. prowadzenie szpitali), natomiast rz膮d wykonuje kontrol臋 nad ich bud偶etami. W ten spos贸b zagwarantowano 艂atwy dost臋p do plac贸wek opieki zdrowotnej, przy jednoczesnym braku barier finansowych.
Si艂膮 systemu jest tak偶e rola, jak膮 odgrywa samorz膮d terytorialny na szczeblu prowincji, a mianowicie racjonalne planowanie i wytyczanie priorytet贸w zdrowotnych. Co cztery lata w艂adze prowincji w porozumieniu z gminami maj膮 obowi膮zek przed艂o偶enia planu zdrowia, o charakterze opisowo-sprawozdawczym. Plany zawieraj膮 opis sytuacji zdrowotnej ludno艣ci, opis istniej膮cej sieci plac贸wek opieki zdrowotnej, opis wsp贸艂pracy z gminami i s膮siednimi prowincjami. Poniewa偶 jednak wytyczanie priorytet贸w ma tu raczej drugorz臋dne znaczenie, a g艂贸wny nacisk po艂o偶ono na wsp贸艂prac臋, zatem dokument ten nie jest planem sensu stricto.
Rol膮 w艂adz centralnych jest natomiast okre艣lanie skali pobieranych podatk贸w, a tak偶e wysoko艣ci fundusz贸w przekazywanych poszczeg贸lnym samorz膮dom terytorialnym.
Przy omawianiu sektora szpitalnego g艂贸wny nacisk po艂o偶ono na problem kolejek i czas oczekiwania na zabiegi. Aczkolwiek w ubieg艂ych latach uda艂o si臋 znacznie podnie艣膰 produktywno艣膰 szpitali to w艂adze rozwa偶a艂y wprowadzenie ameryka艅skiego systemu DRG ( Diagnosis Related Groups), licz膮c, 偶e mo偶e to podnie艣膰 efektywno艣膰 ekonomiczn膮 szpitali. Niekt贸rzy cz艂onkowie panelu jako lepsze rozwi膮zanie widzieli brytyjski system tzw. „rynku wewn臋trznego” ( Internal Market) (12).
S艂abo艣ci膮 sytemu, w ocenie cz艂onk贸w panelu, jest wyst臋puj膮cy dualizm: powszechna samorz膮dowa w艂asno艣膰 szpitali przy jednoczesnym ich finansowaniu z fundusz贸w pochodz膮cych z bud偶etu centralnego, kt贸rego cz臋艣ci膮 s膮 bud偶ety prowincji. Prywatny sektor szpitalny ma jedynie znaczenie marginalne.
Stosunki mi臋dzy p艂atnikiem i 艣wiadczeniodawc膮 reguluj膮 liczne przepisy prawne. W du艅skiej kulturze podstawow膮 metod膮 dochodzenia do konsensu nie by艂y nakazy i zakazy, lecz dyskusja i negocjacje. Tym sposobem udawa艂o si臋 znacznie ograniczy膰 koszty w opiece zdrowotnej, z wyj膮tkiem gospodarki lekiem. Poprzez negocjowanie kontrakt贸w ustalano dla szpitali cele do realizacji, ustalano ramy okre艣laj膮ce pul臋 i jako艣膰 艣wiadcze艅, natomiast wyb贸r metod pozostawiano 艣wiadczeniodawcom.
Oceniono, 偶e stosowany bud偶et globalny posiada艂 wiele mankament贸w okre艣lanych jako „pu艂apka wydajno艣ciowa”: brak bod藕c贸w dla wzmo偶enia produktywno艣ci i podniesienia jako艣ci na wy偶szy poziom oraz wra偶liwo艣ci wobec problem贸w pacjenta. Drogi wyj艣cia z tej sytuacji widziano dwojakie: albo szczeg贸艂owe ustalanie cel贸w w kontraktach (co czyni si臋 obecnie), albo wprowadzenie element贸w „rynku wewn臋trznego” ( Internal Market), jak pr贸bowano to czyni膰 eksperymentalnie w Wielkiej Brytanii.
Oceniono jako pozytywny, wr臋cz idealny, mieszany system wynagradzania lekarzy w POZ: op艂aty kapitacyjne, kt贸rych celem jest podtrzymanie trwa艂ych wi臋zi lekarza z pacjentem, plus op艂aty za us艂ugi, kt贸rych wachlarz mo偶e by膰 wykonywany (tanio!) przez tego samego lekarza rodzinnego, lub kt贸re uznano za kluczowe dla wa偶nych cel贸w polityki zdrowotnej (badania profilaktyczne, szczepienia ochronne, itp.). Tym sposobem nak艂aniano lekarzy do zmiany zachowa艅.
Si艂臋 opieki zdrowotnej widziano tak偶e w r贸wnomiernym, z geograficznego punktu widzenia, roz艂o偶eniu praktyk lekarzy rodzinnych, kt贸rzy jednocze艣nie pe艂nili funkcj臋 „bramkarzy” reguluj膮cych ruch pacjent贸w w g贸r臋 systemu referencyjnego. Do s艂abych punkt贸w praktyk lekarskich, zar贸wno tych pojedynczych (solo practice) jak i grupowych zaliczono m.in.: wsp贸艂prac臋 lekarzy rodzinnych z plac贸wkami pomocy spo艂ecznej, opiek臋 nad kobietami oraz edukacj臋 zdrowotn膮.
Dost臋p pacjent贸w do opieki zdrowotnej, poza oficjalnymi godzinami ordynacji jest zagwarantowany przez ca艂膮 dob臋 i zorganizowany poprzez lekarzy rodzinnych (dy偶ury). Tak偶e s艂u偶by ratunkowe, organizowane przez samorz膮d terytorialny w postaci dy偶urnych stacjonarnych o艣rodk贸w ratunkowych oraz karetek pogotowia ratunkowego, funkcjonuj膮 ca艂膮 dob臋. Poniewa偶 o艣rodki ratunkowe cierpi膮 na brak wykwalifikowanego personelu, ocenia si臋, 偶e zbyt cz臋sto wzywane s膮 karetki ratunkowe. Znaczne podniesienie skuteczno艣ci dzia艂a艅 ratownictwa medycznego mo偶na by osi膮gn膮膰 poprzez po艂膮czenie obu form organizacyjnych (tj. opieki organizowanej przez lekarzy rodzinnych poza godzinami ich pracy oraz opieki organizowanej przez samorz膮dowe o艣rodki ratunkowe wraz z dy偶uruj膮cymi po艂o偶nymi).
Sektor szpitalny, o niskich relatywnie kosztach administracyjnych, uznany zosta艂 jako spe艂niaj膮cy wysokie standardy profesjonalne, a tak偶e kryteria satysfakcji pacjent贸w. Zwraca uwag臋 du偶a liczba szpitali b臋d膮cych w 艂atwym zasi臋gu pacjent贸w. Szpitale cz臋sto wzajemnie uzupe艂niaj膮 si臋 w spectrum specjalno艣ci. Jednak偶e liczne regulaminy i umowy dotycz膮ce zatrudnienia personelu oraz ustawowe ograniczenie godzin pracy powoduj膮 niewykorzystanie istniej膮cej infrastruktury. Niew艂a艣ciwie monitoruje si臋 te偶 produktywno艣膰, skuteczno艣膰 i jako艣膰 procedur szpitalnych, co w po艂膮czeniu z czasem oczekiwania na zabiegi i ich cz臋stym odwo艂ywaniem wskazuje na s艂ab膮 koordynacj臋 dzia艂a艅 organizacyjnych. Tak偶e technologia informatyczna nie jest zunifikowana.
Eksperci zalecili tworzenie sieci szpitali, 艣ci艣lejsz膮 wsp贸艂prac臋 pomi臋dzy du偶ymi i ma艂ymi szpitalami, specjalizacj臋 poszczeg贸lnych szpitali (profilowanie) oraz szerokie szkolenie mened偶erskie personelu.
Z punktu widzenia 艣wiadczeniobiorcy, system posiada szereg mocnych punkt贸w. Pacjent nie wnosi 偶adnych op艂at bezpo艣rednich lekarzowi POZ ani szpitalowi. Istnieje 艂atwy dost臋p do plac贸wek opieki zdrowotnej, przy jednoczesnym braku barier finansowych. Ze wzgl臋du na ma艂y obszar kraju i niewielkie odleg艂o艣ci pomi臋dzy miejscowo艣ciami istnieje 艂atwo艣膰 przemieszczania si臋 pacjent贸w w g贸r臋 systemu referencyjnego, do plac贸wek wysokospecjalistycznych.
W publicznej opiece zdrowotnej obowi膮zuje zasada egalitaryzmu, pacjenci maj膮 pe艂ny wyb贸r lekarza POZ i szpitala. Istnieje lista oczekiwa艅 na szereg zabieg贸w (procedur) i pacjenci nie maj膮 prawa wyboru lekarza w szpitalu (np. operatora). Szpitale w sektorze prywatnym s膮 nieliczne i nie odgrywaj膮 praktycznie 偶adnej roli na rynku us艂ug zdrowotnych.
R贸wno艣膰 w dost臋pie do systemu opieki zdrowotnej, bez wzgl臋du na przynale偶no艣膰 do grupy spo艂ecznej i zasobno艣ci ekonomicznej, jest siln膮 stron膮 modelu du艅skiego. Jednak偶e procedura wsp贸艂p艂atno艣ci przy zakupie lek贸w wnosi pewien element nier贸wno艣ci.
Zasad臋 funkcjonowania wsp贸艂p艂atno艣ci w du艅skim systemie zaopatrzenia w leki opisuje Hermanowski (8). W roku 2003 z inicjatywy samorz膮du aptekarskiego zmodernizowano w Danii system refundacji lek贸w. Aktualnie monitoruje si臋 wydatki na leki poszczeg贸lnych pacjent贸w w systemie on line za po艣rednictwem baz danych o receptach refundowanych, kt贸rych administratorami s膮 apteki. Dokonuje si臋 tak偶e retrospektywnej kontroli wt贸rnej w centralnej bazie danych znajduj膮cej si臋 w Centralnym Rejestrze Refundacyjnym Du艅skiej Agencji ds. Lek贸w ( Danish Medicines Agency´s Central Reimbursement Register). Pacjent ma obowi膮zek zarejestrowa膰 si臋 w wybranej przez siebie najbli偶szej aptece, kt贸ra odt膮d kontroluje jego wydatki na leki. Ka偶demu pacjentowi zak艂ada si臋 w aptece indywidualne konto. System komputerowy 艣ledzi wydatki pacjenta na leki do okre艣lonego limitu miesi臋cznego, po przekroczeniu kt贸rego apteka wydaje leki bez pobierania op艂at. Obecnie je艣li pacjent wydaje na leki mniej ni偶 85 EUR/m-c, pokrywa je z w艂asnej kieszeni, powy偶ej tego limitu leki otrzymuje bezp艂atnie. Je艣li kto艣 realizuje recept臋 poza „w艂asn膮” aptek膮 p艂aci 100% ceny, a po zako艅czeniu cyklu rozliczeniowego otrzymuje zwrot ewentualnie nadp艂aconych pieni臋dzy.
Podsumowuj膮c, model du艅ski posiada wiele pozytywnych cech. Wydatki znajduj膮 si臋 pod 艣cis艂膮 kontrol膮 i s膮 relatywnie niskie. Mimo to pacjenci wykazuj膮 wysoki poziom zadowolenia, w por贸wnaniu z innymi krajami zachodnimi. Model uznano za „sztywny” (w ci膮gu ostatnich 25 lat nie poddano go 偶adnym zasadniczym reformom) i oporny na wszelkie nowe idee i zmiany. Fala zafascynowania modelami i zmianami w innych krajach (szcz臋艣liwie!) omin臋艂a Dani臋. Bud偶et opieki zdrowotnej wzr贸s艂 znacznie w ci膮gu lat dziewi臋膰dziesi膮tych zesz艂ego stulecia, a tak偶e wzros艂o zatrudnienie wysoko kwalifikowanego personelu. Niski poziom wsp贸艂p艂atno艣ci i niewielkie rozmiary sektora prywatnego w Danii wskazuj膮 na istnienie nadal nienaruszonego poczucia solidaryzmu i egalitaryzmu, typowego dla spo艂ecze艅stw skandynawskich. Aktualny wzrost sprzeda偶y prywatnych polis ubezpieczenia zdrowotnego wynika g艂贸wnie z l臋ku przed d艂ugimi terminami oczekiwania w kolejce do zabieg贸w a tak偶e obaw膮 przed wy偶sz膮 w przysz艂o艣ci wsp贸艂p艂atno艣ci膮 co mo偶e wi膮za膰 si臋 ze wzrastaj膮cym popytem na us艂ugi zdrowotne, nie za艣 z ocen膮 jako艣ci leczenia i opieki zdrowotnej.
MODEL IRLANDZKI
Irlandia prze偶ywa obecnie okres gospodarczej prosperity. Mimo to sytuacja w opiece zdrowotnej nadal uwa偶ana jest za niezadowalaj膮c膮, g艂贸wnie z powodu braku personelu medycznego. Spowodowa艂o to konieczno艣膰 zatrudniania znacznej liczby lekarzy i piel臋gniarek z innych kraj贸w, pocz膮tkowo z Dalekiego Wschodu (Indie i Filipiny), a obecnie z kraj贸w Europy 艢rodkowo-Wschodniej.
Irlandia jest przyk艂adem wielu zdroworozs膮dkowych rozwi膮za艅 w obszarze opieki zdrowotnej, o kt贸rych pisze i m贸wi si臋 u nas niewiele. Irlandzki system opieki zdrowotnej jest po艂膮czeniem dw贸ch sektor贸w 艣wiadcz膮cych us艂ugi zdrowotne, a mianowicie publicznego i prywatnego. Barrington w swej publikacji okre艣li艂 ten model jako „nadzwyczajn膮 symbioz臋 publicznej i prywatnej medycyny” (2).
W publicznych szpitalach znajduj膮 si臋 pod opiek膮 tych samych konsultant贸w zar贸wno pacjenci obj臋ci publiczn膮 opiek膮 zdrowotn膮, jak i prywatnymi ubezpieczeniami zdrowotnymi (17). Niestety, nie zawsze oznacza to jednakowy i r贸wny dost臋p dla pacjent贸w „publicznych” do szerokiego wachlarza us艂ug medycznych oferowanych w tym szpitalu (6, 7, 15).
Uprawnienia do korzystania z powszechnego systemu opieki zdrowotnej nabywa si臋 na podstawie statusu tzw. „zwyczajnego rezydenta” Irlandii oraz na zasadzie zakwalifikowania do okre艣lonej grupy dochod贸w lub po przekroczeniu okre艣lonego wieku. Takie uprawnienia nabywaj膮 tak偶e osoby, kt贸rych jedynym 藕r贸d艂em dochod贸w s膮 emerytury socjalne, alimenty, wszelakie zasi艂ki oraz renty. Po spe艂nieniu powy偶szych kryteri贸w, lokalny Fundusz Zdrowia wydaje legalnemu rezydentowi Irlandii Kart臋 艢wiadcze艅 Zdrowotnych ( Medical Card) (21). Istniej膮 dwie kategorie kart.
Karta kategorii pierwszej ( Medical Card Category 1) przys艂ugiwa艂a w roku 2007 pacjentom zarabiaj膮cym mniej ni偶 800 EUR/m-c i pacjentom wielodzietnym zarabiaj膮cym do 1200 EUR/m-c oraz wszystkim osobom powy偶ej 70. roku 偶ycia. Na jej podstawie mo偶na korzysta膰 nieodp艂atnie z nast臋puj膮cych 艣wiadcze艅 zdrowotnych:
 opieka lekarza rodzinnego,
 zapisane przez lekarza rodzinnego leki,
 hospitalizacja w szpitalu publicznym,
 艣wiadczenia w publicznych przychodniach przyszpitalnych,
 us艂ugi dentyst贸w, optyk贸w, protezy uszne, sprz臋t rehabilitacyjny,
 us艂ugi po艂o偶nicze i opieka nad ma艂ym dzieckiem.
Karta kategorii drugiej ( Medical Card Category 2) dotyczy艂a os贸b, kt贸rych dochody przekracza艂y okre艣lone powy偶ej limity oraz os贸b poni偶ej 70. roku 偶ycia. Do os贸b 艣rednio zarabiaj膮cych zalicza si臋 w Irlandii pracownik贸w najemnych, w艂a艣cicieli ma艂ych gospodarstw wiejskich i inne 艣ci艣le okre艣lone kategorie os贸b. Na podstawie tej karty przys艂ugiwa艂y ograniczone uprawnienia, a mianowicie:
 hospitalizacja w szpitalu publicznym,
 艣wiadczenia w publicznych przychodniach przyszpitalnych z wy艂膮czeniem us艂ug dentystycznych, laryngologicznych i okulistycznych,
 pomoc w nag艂ych wypadkach i pobyt na oddzia艂ach ratunkowych, pod warunkiem posiadania skierowania od lekarza rodzinnego,
 prowadzenie ci膮偶y, us艂ugi po艂o偶nicze i opieka nad matk膮 do 6. tygodnia po porodzie; opieka nad niemowl臋ciem,
 refundacja koszt贸w lek贸w zgodnie ze schematem p艂atno艣ci za leki.
Osoby, nie posiadaj膮ce karty kategorii pierwszej i drugiej, mia艂y prawo do:
 korzystania z nieodp艂atnej pomocy w publicznych szpitalach ale z r贸偶nym stopniem wsp贸艂p艂atno艣ci (pe艂na op艂ata za dob臋 pobytu w szpitalu wynosi 400-600 EUR),
 cz臋艣ciowej refundacji za przepisane leki,
 refundacji za us艂ugi po艂o偶nicze, us艂ugi poporodowe, opiek臋 nad niemowl臋ciem,
 dofinansowania za poniesione koszty opieki za us艂ugi lekarzy rodzinnych (pe艂nop艂atna wizyta kosztuje 35-50 EUR) oraz lekarzy specjalist贸w (pe艂nop艂atna wizyta kosztuje 80-150 EUR).
Osobom, kt贸re nie posiada艂y Karty 艢wiadcze艅 Medycznych, ale ich dochody by艂y na tyle niskie, 偶e pe艂nop艂atna opieka lekarzy rodzinnych by艂a dla ich bud偶et贸w znacznym uszczerbkiem, lokalny Fundusz Zdrowia wydawa艂 Kart臋 艢wiadcze艅 Lekarza Rodzinnego ( GP Visit Card). Karta ta uprawnia艂a zarabiaj膮cych w granicach 1000-1400 EUR/m-c, wy艂膮cznie do bezp艂atnej opieki lekarza rodzinnego; natomiast koszt lek贸w w ca艂o艣ci ponosi艂 pacjent.
Publiczna s艂u偶ba zdrowia pocz膮tkowo podlega艂a o艣miu regionalnym zarz膮dom zdrowia (w tym dwa istniej膮ce na terenie Dublina), i funkcjonowa艂a pod nadzorem Departamentu ds. Zdrowia i Dzieci. W roku 2005 dotychczas istniej膮ce regionalne zarz膮dy zdrowia zosta艂y przekszta艂cone w Wykonawcze Zarz膮dy S艂u偶by Zdrowia ( HSE = Health Service Executive), koordynuj膮ce prac臋 licznych publicznych i prywatnych szpitali oraz s艂u偶b ratunkowych (publiczne i prywatne pogotowia ratunkowe, a tak偶e pogotowia lotnicze).
Podstaw膮 systemu s膮 lekarze rodzinni (GP – General Practitioners) w liczbie oko艂o 2400. Wi臋kszo艣膰 (40%) pracuje w praktykach jednoosobowych (solo practice); pozostali, prawie po r贸wno, w praktykach partnerskich lub grupowych. Przyjmuj膮 pacjent贸w w swoich gabinetach, wykonuj膮 wizyty domowe i udzielaj膮 porad telefonicznych (za kt贸re s膮 dodatkowo op艂acani). GP jest pracodawc膮 sekretarki medycznej, kt贸ra odci膮偶a lekarza od wszystkich czynno艣ci natury administracyjnej. W razie trudno艣ci w prowadzeniu pacjenta na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej, GP kieruje pacjenta do specjalisty wraz z ca艂o艣ci膮 dokumentacji i z opisem problemu. Po dokonaniu konsultacji specjalista zwraca dokumentacj臋 pacjenta wraz z sugestiami dalszego post臋powania. Procedura konsultacji przeznaczona jest dla upewnienia si臋 GP co do s艂uszno艣ci jego post臋powania, a nie s艂u偶y przekazaniu pacjenta pod trwa艂膮 opiek臋 specjalisty.
W zale偶no艣ci od osi膮ganego dochodu istnieje obowi膮zek wnoszenia przez pacjenta tzw. op艂aty pocz膮tkowej (enter fee) w wysoko艣ci 40-60 EUR jako ochrony przed nadu偶ywaniem us艂ug. Od wy偶ej wymienionej op艂aty zwolnieni s膮 najbiedniejsi pacjenci posiadaj膮cy Medical Card oraz GP Visit Card.Oko艂o 30% ludno艣ci, korzysta z ww. kart i otrzymuje bezp艂atn膮 opiek臋 zdrowotn膮 ze strony lekarzy rodzinnych. Pozosta艂e 70% pacjent贸w wnosi op艂aty (13).
Mimo, 偶e irlandzki system opieki zdrowotnej zapewnia powszechny dost臋p do publicznej opieki zdrowotnej, finansowanej z podatk贸w og贸lnych (z obowi膮zkiem wsp贸艂p艂atno艣ci wg skali zarobk贸w, z licznymi zwolnieniami), to osoby bardziej zamo偶ne p艂ac膮 za us艂ugi lecznictwa otwartego i zamkni臋tego, korzystaj膮c z dobrowolnych ubezpiecze艅 zdrowotnych istniej膮cych od 1957 roku ( Voluntary Health Insurance Act) (17). Oko艂o 50% mieszka艅c贸w lepiej zarabiaj膮cych wykupuje dodatkowe prywatne ubezpieczenia zdrowotne u dw贸ch g艂贸wnych ubezpieczycieli typu non - profit: Voluntary Health Insurance = VHI oraz British United Providence Association = BUPA.Wysoko艣膰 sk艂adki miesi臋cznej wynosi ok. 1% zarobk贸w netto tj. 35-200 EUR/m-c i uzale偶niona jest od wieku ubezpieczonego, jego stanu zdrowia (na podstawie badania medycznego), danych historii chor贸b, na艂og贸w, typu pracy itp. Dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne dotycz膮 tylko os贸b do 65. roku 偶ycia. Ubezpieczyciele pokrywaj膮 pe艂ny koszt pobytu w wyznaczonych szpitalach (z listy 83 lub 97 szpitali), ale pokrywaj膮 tylko cz臋艣ciowy zwrot koszt贸w pobytu w innych szpitalach. Ubezpieczeniem obj臋te s膮 tak偶e us艂ugi pogotowia, a tak偶e w zakresie po艂o偶nictwa (10, 21).
Podstawowa polisa ubezpieczenia zdrowotnego pokrywa koszty pobytu w szpitalu publicznym lub prywatnym (60-200 EUR/dzie艅); za dodatkow膮 op艂at膮 mo偶na tak偶e ubezpieczy膰 si臋 od wnoszonej obowi膮zkowej op艂aty pocz膮tkowej (e nter fee). Pacjenci bez wykupionej polisy (a tak偶e bez oficjalnych skierowa艅 od GP) wp艂acaj膮 szpitalowi 60 EUR e nter fee. Poniewa偶 s膮 obj臋ci powszechnym systemem opieki zdrowotnej nie mog膮 p艂aci膰 za hospitalizacj臋 wi臋cej ni偶 600 EUR/rocznie (pu艂ap w r. 2007).
W szpitalach nie istnieje system ordynatorski, tylko powszechnie obowi膮zuje system konsultancki. Wobec braku struktury oddzia艂owej, konsultanci prowadz膮 swoich hospitalizowanych chorych le偶膮cych na 艂贸偶kach rozproszonych w r贸偶nych cz臋艣ciach szpitala.
Od 1993 roku Administracja Finans贸w Opieki Zdrowotnej ( Health Care Financing Administration) popiera艂a wprowadzanie w szpitalach irlandzkich kolejnych wariant贸w systemu rozlicze艅 finansowych DRG w wersji australijskiej (AR DRG). Uznano system AR DRG za najlepiej wsp贸艂graj膮cy z kodowan膮 mi臋dzynarodow膮 klasyfikacj膮 chor贸b ICD-10-AM, i zalecono jego powszechne stosowanie w Irlandii (przy sta艂ym wsparciu rz膮du australijskiego) (1).
Oczekiwanie na konsultacje lekarzy specjalist贸w w Irlandii trwa od kilku – do kilkunastu miesi臋cy. Dla ubezpieczonych prywatnie czas oczekiwania jest kr贸tszy: od kilku – do kilkunastu tygodni. Nie dotyczy to oczywi艣cie przypadk贸w nagl膮cych.
Recepta wystawiona przez lekarza jest dyspozycj膮 dla apteki, kt贸ra ma obowi膮zek zaopatrywa膰 zarejestrowanego w tej aptece pacjenta w leki, w horyzoncie czasowym do p贸艂 roku. W ten spos贸b zb臋dne jest wydawanie przez lekarza kolejnych recept na powtarzanie lek贸w. Apteka ma tak偶e obowi膮zek (na 偶膮danie pacjenta) dostarczania do domu zaordynowanych lek贸w zarejestrowanym u siebie ob艂o偶nie chorym lub niepe艂nosprawnym pacjentom. System op艂at za leki ( Drug Payment System) gwarantuje ka偶demu pacjentowi g贸rn膮 granic臋 dopuszczalnych wydatk贸w na leki. Kwoty wydane na leki powy偶ej 85 EUR/m-c s膮 w ca艂o艣ci refundowane; zasada ta dotyczy tak偶e 艣rodk贸w opatrunkowych, sprz臋tu medycznego, rehabilitacyjnego itp.
System dokszta艂cania i specjalizacji lekarzy w Irlandii ma charakter przywarsztatowy ( in-service training) i opiera si臋 na starej i sprawdzonej w ci膮gu wiek贸w rzemie艣lniczej relacji mistrz – czeladnik (mistrz – ucze艅). Lekarze w trakcie szkolenia przypisywani s膮 w systemie rotacyjnym poszczeg贸lnym konsultantom na okres od p贸艂 roku do roku i dziel膮 z nimi pe艂en zakres obowi膮zk贸w, ucz膮c si臋 przez praktyk臋 szerokiego spectrum procedur medycznych. Lekarze maj膮 prawo do refundacji koszt贸w 艣rodk贸w nauczania i udzia艂u w konferencjach naukowych do wysoko艣ci 4000 EUR/rocznie.
Podsumowuj膮c, model irlandzki gwarantuj膮c opiek臋 zdrowotn膮 w my艣l oficjalnie deklarowanych za艂o偶e艅 modelu bud偶etowego, cz臋艣ciowo wzorowanym na brytyjskim systemie NHS, odbiega zasadniczo od tego modelu poprzez trwa艂膮 symbioz臋 system贸w ubezpiecze艅 i opieki zdrowotnej publicznej i prywatnej, a tak偶e daleko zaawansowan膮 stratyfikacj臋 podopiecznych i 艣ci艣le z tym zwi膮zany i rozbudowany system wsp贸艂p艂atno艣ci za us艂ugi zdrowotne.
Pi艣miennictwo
1. Aisbett C et al.: Measuring Hospital Case Mix: Evaluation of Alternative Approaches for the Irish Hospital System. 2007. http:// ideas.repec.org/p/esr/wpaper/wp/92.html
2. Barrington R: Health, Medicine and Politics. IPA, Dublin, 1987.
3. Christiansen T: Summary of the SWOT panel´s evaluation of the organization and finansing of the Danish health care system. Health Policy, 2002; 59: 173-180.
4. Davis K: The Danish health system through an American lens. Health Policy, 2002; 59: 21-34.
5. Department of Health & Children. Quality and Fairness: A Health System for You. Health Strategy. Stationary Office, Dublin, 2001.
6. Finn C, Harmon C: Dynamic Model of Demand for Private Health Insurance in Ireland. IZA Discussion Paper No. 2472, Institute for the Study of Labor. Bonn, November 2006.
7. Harmon C, Nolan B: Health Insurance and Health Services Utilization in Ireland, Health Economics, 2001; 10, 2: 135-145.
8. Hermanowski T: Gry rynkowe. Wypowied藕: w Mened偶er Zdrowia. Nr 4/2007; 8-12.
9. Hurst J: The Danish healthcare care system from a British perspective. Health Policy, 2002; 59: 35-45.
10. Ireland Guide. Introduction, Private Health Insurance, Entitlement: http://www.justlanded.com/english/ireland/tools/just_landed_guide/health
11. Janssen R: Evaluation of the organization and financing of the Danish healthcare system. Health Policy, 2001; 59: 47-61.
12. Mooney R: The Danish healthcare system: it ain´t broke.....so don´t fix it. Health Policy, 2002; 59: 63-73.
13. Madden D, Nolan A, Nolan B: GP Reimbursment and Visiting Behaviour in Ireland, Health Economics, 2005; 14, 10: 1047-1060.
14. Magnussen J, Solstad K: Case-based hospital finansing: the case of Norway. Health Policy, 1994; 28 (1): 23-36.
15. Nolan A, Nolan B: Health Insurance in Ireland: Issues and Challenges. ESRI Working Paper nr 10, The Economic and Social Research Institute, Dublin, 2004.
16. Nolan A, Nolan B: Ireland´s Health Care System: Some Issues and Challenges, ESRI Working Paper nr 14, The Economic and Social Research Institute, Dublin, 2004.
17. O´Reilly J & Wiley MM: The Public/Private Mix in Irish Public Hospitals: Trends and Implications. ESRI Working Paper No. 218, The Economic and Social Research Institute, Dublin, November 2007.
18. Sanecki M: Przegl膮d modeli opieki zdrowotnej i ubezpiecze艅 zdrowotnych w r贸偶nych cz臋艣ciach 艣wiata. [W:] Zdrowie Publiczne – wybrane zagadnienia. Cz. I. Red. J. Opolski. CMKP wydanie II 2008.
19. Sanecki M, Opolski J: Dualny system opieki zdrowotnej w Chile. Prawo i Medycyna, 2007; 28 (a): 124-135.
20. Sanecki M, Opolski J: Reforma izraelskiego systemu ubezpiecze艅 i opieki zdrowotnej, Prawo i Medycyna 2008; 30 (10): 97-109.
21. Serwis Hrabstwa Galway; http://www.galway.cal.pl
22. The Future of Health – Health of the Future, Fourth European Consultation on Future Trends, red. Keith Barnard, The Nuffield Trust/WHO Euro, London, 2003.
23. Wiley MM: The Irish System: Developments in Strategy, Structure, Funding and Delivery since 1980, Health Economics, 2005; 14, pp. 169-186.
otrzymano: 2008-12-19
zaakceptowano do druku: 2009-03-05

Adres do korespondencji:
*Janusz Opolski
Zak艂ad Ekonomiki, Prawa i Zarz膮dzania, Szko艂a Zdrowia Publicznego, Centrum Medyczne Kszta艂cenia Podyplomowego
ul. Kleczewska 61/63, 01-826 Warszawa
tel.: (0-22) 560-11-31
e-mail: jopolski@cmkp.edu.pl

Post阷y Nauk Medycznych 4/2009
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych