Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 6/2009, s. 441-443
*Agnieszka Jamrozy-Witkowska, Iwona Grabska-Liberek
Działania niepożądane po iniekcji octanu triamcynolonu do komory ciała szklistego w cukrzycy
Complications of intravitreal injection of triamcinolone acetonide in diabetes
Klinika Okulistyki Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Iwona Grabska-Liberek
Streszczenie
W cukrzycy octan triamcynolonu w postaci wstrzyknięć do komory ciała szklistego lub pod torebkę Tenona jest stosowany do leczenia makulopatii cukrzycowej. Substancja ta wykazuje działanie przeciwzapalne i angiostatyczne, co wpływa na zmniejszenie obrzęku plamki i okresową poprawę widzenia. Najczęstszym objawem niepożądanym jest wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego. Podwyższone ciśnienie oczne z reguły dobrze odpowiada na leczenie farmakologiczne i rzadko wymaga wykonania zabiegu operacyjnego. Im wyższa ilość podawanego sterydu, tym dłuższy okres utrzymywania się podwyższonego ciśnienia w oku. Innym częstym działaniem ubocznym jest rozwój lub progresja zaćmy jądrowej lub podtorebkowej tylnej. Najpoważniejsze powikłanie stanowi zapalenie wnętrza gałki ocznej, sterylne, pseudoinfekcyjne lub infekcyjne. Zapalenie sterylne jest prawdopodobnie odpowiedzią oka na zawarte w sterydzie konserwanty, które mogą stymulować reakcję zapalną; ma ono łagodny przebieg. Zapalenie infekcyjne jest wywołane przez bakterie – najczęściej mikrokoki Gram-dodatnie koagulazo-ujemne, a jego wystąpienie ma destrukcyjny wpływ na tkanki oka i często prowadzi do utraty widzenia. Aby zapobiegać rozwojowi endoftalmitu bakteryjnego należy restrykcyjnie przestrzegać zasad aseptyki podczas podawania iniekcji do komory ciała szklistego. Stosunkowo wysoki odsetek posterydowych endoftalmitów może się wiązać z wytworzeniem lokalnej immunosupresji. W pseudoendoftalmicie wstrzyknięte cząsteczki triamcynolonu przybierają formę przypominającą stan zapalny, tworząc np. pseudohypopyon w komorze przedniej. Do rzadziej występujących powikłań zaliczamy odwarstwienie siatkówki i krwotok do ciała szklistego.
Summary
In diabetes triamcinolone acetonide injected into the vitreous cavity or into sub-Tenon´s space is used as a treatment of diabetic macular edema. The steroid has anti-angiogenic and anti-inflammatory effect, reduces macular edema and temporary increases visual acuity. The most common adverse events includes ocular hypertension. The higher dosage of triamcinolone the longer the increase in intraocular pressure lasts. High intraocular pressure is usually pharmacologically controlled with good results so antiglaucomatous surgery is rarely performed. The second most common complication is posterior subcapsular cataract and nuclear cataract formation. Endophthalmitis is a main serious complication. The sterile endophthalmitis is probably a reaction to the solvent agent of a drug and has a mild course. The infectious endophthalmitis is a result of bacterial inoculation, usually by Gram-positive coagulase-negative micrococci. It has a devastating effect on the ocular tissues and results in severe loss of vision. Strict adherence to aseptic technique of intravitreous injection of steroid could eliminate the risk of endophthalmitis. Relatively high percentage of infectious endophthalmitis could be related to local immunosuppression induced by steroid. Triamcinolone acetonide crystals in vitreous cavity can mimic pseudoendophthalmitis and can migrate to the anterior chamber to form a pseudohypopyon. Retinal detachment and vitreous hemorrhage are uncommon complications.
Octan triamcynolonu (OT) w cukrzycy jest stosowany do leczenia makulopatii cukrzycowej, celem zmniejszenia obrzęku siatkówki centralnej i poprawy lub ustabilizowania ostrości wzroku. Substancja ta wykazuje działanie przeciwzapalne i angiostatyczne. Badania wykazały, że hamuje on napływ leukotrienów i prostaglandyn, które jako mediatory zapalenia biorą udział w patogenezie powstawania obrzęku plamki. Sterydy blokują także wydzielanie VEGF (śródbłonkowy naczyniowy czynnik wzrostu) i wzmacniają barierę krew-siatkówka. Efektem tego jest zmniejszenie obrzęku siatkówki centralnej (1). Octan triamcynolonu w makulopatii obrzękowej podaje się do komory ciała szklistego w ilości od 4 do 25 mg lub pod torebkę Tenona. Niekiedy stosowany jest śródoperacyjnie w czasie witrektomii, np. do precyzyjnego i bezpiecznego odpreparowywania błon nasiatkówkowych i usuwania pozostałości ciała szklistego w retinopatii cukrzycowej proliferacyjnej.
Powikłania po doszklistkowych iniekcjach OT są związane z oddziaływaniem sterydu na oko i z procedurą samej iniekcji. Do najczęstszych posterydowych efektów ubocznych należą wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego (c.w.) i rozwój zaćmy. Do powikłań wtórnych do procedury iniekcji zaliczamy odwarstwienie siatkówki, krwotok do ciała szklistego i różne typy zapaleń wnętrza gałki ocznej.
Najczęstszym działaniem niepożądanym jest podwyższony poziom ciśnienia wewnątrzgałkowego. Jonas i Ciardella i wsp. podają wzrost c.w.>21 mm Hg po podaniu OT w ok. 40% oczu (2, 3), Chieh i wsp. w 37% oczu (1), Martidis i wsp. w 36% przypadków (4). Wzrost c.w. dobrze reaguje na leczenie miejscowe (2) i tylko w pojedynczych przypadkach wymagane jest przeprowadzenie zabiegu filtracyjnego (2, 5). Normalizacja ciśnienia przy zastosowaniu wyższej dawki sterydu (20-25 mg) występuje po upływie 7-9 miesięcy (2). Im wyższa ilość podawanego sterydu, tym dłuższy okres utrzymywania się podwyższonego ciśnienia w oku (6). Jonas podaje, że zwyżkę ciśnienia częściej obserwowano u osób młodych, a obecność jaskry nie predysponowała do poiniekcyjnych skoków c.w. Cunningham i wsp. analizując zwyżki c.w. u różnych autorów doszli do wniosku, że ich wystąpienie jest niezależne od stosowanej dawki sterydu (7).
Kolejnym dosyć częstym działaniem ubocznym doszklistkowego stosowania sterydów jest rozwój lub progresja zaćmy jądrowej lub podtorebkowej tylnej. Ciardella i wsp. (3) w swoich badaniach zaobserwowali rozwój zaćmy podtorebkowej tylnej u 2 osób (6,7%). Z kolei Jonas i wsp. (8) donoszą, że po zastosowaniu wyższych dawek OT (20 mg) usunięto zaćmę w 13,9% przypadków, natomiast Gillies podaje, że aż u 54% oczu wykonano zabieg usunięcia zaćmy indukowanej triamcynolonem (5). Ponadto Gillies zaobserwował zależność pomiędzy zwyżką c.w. a rozwojem zaćmy podtorebkowej tylnej, sugerując istnienie podobnego mechanizmu odpowiedzialnego za posterydowy rozwój zaćmy i skok ciśnienia ocznego (9). Cekic i wsp. donoszą, że pojedynczy zastrzyk z octanem triamcynolonu powoduje rozwój zaćmy podtorebkowej tylnej, natomiast wielokrotne iniekcje indukują progresję mętnienia wszystkich warstw soczewki (10). Jonas i wsp. stwierdzili, iż podanie doszklistkowe wyższych dawek OT u osób starszych prowadzi do rozwoju zaćmy u 15-20% oczu w przeciągu jednego roku od iniekcji (8).
Zastrzyk z triamcynolonem do komory ciała szklistego może wywołać zmiany w strukturze ciała szklistego i powstanie trakcji szklistkowo-siatkówkowych prowadzących do otworopochodnego odwarstwienia siatkówki. Innym rzadkim powikłaniem jest krwotok do komory ciała szklistego (3).
Najpoważniejszym działaniem niepożądanym jest zapalenie wnętrza gałki ocznej. Penetracja gałki ocznej podczas iniekcji sprzyja przemieszczeniu się flory bakteryjnej powierzchni oka i przydatków do wnętrza oka. Pewne stany, tj. noszenie soczewek kontaktowych, immunosupresja, cukrzyca, infekcje górnych dróg oddechowych czy zapalenie brzegów powiek predysponują do rozwoju zapalenia wnętrza oka. Bakterie hodowane z biopsji ciała szklistego są genetycznie identyczne jak te izolowane ze spojówki, powiek i nosa (11, 12).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Chieh JJ et al.: Intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic macular edema. Retina 2005; 25: 828-34.
2. Jonas JB et al.: Intraocular pressure elevation after intravitreal triamcinolone acetonide injection. Ophthalmology 2005; 112: 593-98.
3. Ciardella AP et al.: Intravitreal triamcinolone for the treatment of refractory diabetic macular edema with hard exudates: an optical coherence tomography study. Br J Ophthalmol 2004; 88: 1131-36.
4. Martidis A et al.: Intravitreal triamcinolone for refractory macular edema. Ophthalmology 2000; 109: 920-927.
5. Gillies MC et al.: Intravitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edema: two year results of a double-masked, placebo-controlled randomized clinical trial. Ophthalmology 2006; 113: 1533-38.
6. Jonas JB: Intravitreal triamcinolone acetonide: a change in a paradigm. Ophthalmic Res 2006; 38: 218-245.
7. Cunningham MA, Edelman JL, Kaushal S: Intravitreal steroids for macular edema: the past, the present and the future. Surv Ophthalmol 2008; 53:1 39-49.
8. Jonas JB et al.: Frequency of cataract surgery after intravitreal injection of high-dosage triamcinolone acetonide. Eur J Ophthalmol 2005;15: 462-64.
9. Gillies MC et al.: Intravitreal triamcinolone-induced elevated intraocular pressure is associated with the development of posterior subcapsular cataract. Ophthalmology 2005; 112: 139-43
10. Cekic O et al.: Cataract progression after intravitreal triamcinolone injection. Am J Ophthalmol 2005; 139: 993-98.
11. Moshfeghi DM et al.: Acute endophthalmitis following intravitreal triamcinolone acetonide. Am J Ophthalmol 2003; 136: 791-6.
12. Ta CN: Minimizing risk of endophthalmitis following intravitreuous injections. Retina 2004; 24: 699-705.
13. Jager RD et al.: Risks of intravitreous injection: a comprehensive review. Retina 2004; 24: 676-698.
14. Jonas JB et al.: Infectious and noninfectious endophthalmitis after intravitreal high-dosage triamcinolone acetonide. Am J Ophthalmol 2006; 141: 579-80.
15. Nelson ML et al.: Infectious and presumed noninfectious endophthalmitis after intravitreal triamcinolone acetonide injection. Retina 2003; 23: 686-91.
16. Bhasvar AR, Ip MS, Glassman AR: For the DRCRnet and the SCORE study groups. The risk of endophthalmitis following intravitreal triamcinolone injection in the DRCRnet and SCORE clinical trials. Am J Ophthalmol 2007; 144: 454-456.
17. Konstantopoulos A et al.: Ocular morbidity associated with intravitreal triamcinolone acetonide. Eye 2007; 21: 317-20.
18. Özkiriş A, Erkilic K: Complications of intravitreal injection of triamcinolone acetonide. Can J Ophthalmol 2005; 40: 63-8.
19. Roth DB et al.: Short-term complication of intravitreal injection of triamcinolone acetonide. Retina 2008; 28: 66-70.
20. Westfall AC et al.: Acute endophthalmitis incidence: intravitreal triamcinolone. Arch Ophthalmol 2005; 123: 1075-7.
21. Jonas JB, Bleyl U: Morphallaxia-like ocular histology after intravitreal triamcinolone acetonide. Br J Ophthalmol 2004; 88: 839-840.
22. Roth DB et al.: Noninfectious endophthalmitis associated with intravitreal triamcinolone injection. Arch Ophthalmol 2003; 121: 1279-82.
23. Results of Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and and intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitits. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Arch Ophthalmol 1995; 113: 1479-96.
24. Scott IU, Flynn HW Jr.: Reducing the risk following intravitreal injections. Retina 2007; 27: 10-12.
otrzymano: 2009-04-08
zaakceptowano do druku: 2009-05-06

Adres do korespondencji:
*Agnieszka Jamrozy-Witkowska
Klinika Okulistyki CMKP, SPSK im. Prof. W. Orłowskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: (0-22) 584-11-85
e-mail: ajamrozy@poczta.fm

Postępy Nauk Medycznych 6/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych