Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 6/2009, s. 469-473
*Jerzy Robert Ładny1, Marzena Wojewódzka-Żelezniakowicz1, Sławomir Lech Czaban1, Anna Nielepiec-Jałosińska2
Masywne krwawienie z żylaków przełyku jako problem diagnostyczno-leczniczy. Standardy postępowania w szpitalnym oddziale ratunkowym
Oesophageal variceal hemorrhage. Guidelines for Emergency Departments
1Zakład Medycyny Ratunkowej i Katastrof Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Jerzy Robert Ładny
2O?rodek Nowoczesnych Metod Kształcenia Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik O?rodka: prof. dr hab. med. Jacek Jastrzębski
Streszczenie
Dane z pi?miennictwa wskazujš na wysokš – drugš, trzeciš pozycję żylaków przełyku w?ród przyczyn krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP). Je?li chodzi jednak o najwyższy wska?nik ?miertelno?ci w porównaniu z innymi chorobami przebiegajšcymi z masywnym krawieniem z GOPP, żylaki przełyku zajmujš niechlubne pierwsze miejsce. Występujš one w przebiegu nadci?nienia wrotnego, którego najczęstszš przyczynš w Polsce jest marsko?ć wštroby. U każdego pacjenta z tym schorzeniem należy przeprowadzać badania endoskopowe w celu potwierdzenia bšd? wykluczenia żylaków przełyku. Ich obecno?ć jest wskazaniem do rozpoczęcia leczenia farmakologicznego.
Krwotok z żylaków przełyku trafiajšcy do szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR) jest stanem zagrożenia życia. Wymaga wyrównania zaburzeń hemodynamicznych i wdrożenia stosownego leczenia: farmakologicznego, endoskopowego, z zakresu radiologii zabiegowej bšd? chirurgicznego. Autorzy pracy przedstawiajš przyjęty w SOR Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku algorytm postępowania u chorych z masywnym krwotokiem z żylaków przełyku.
Summary
Literature data indicates that esophageal varices are on second or third position as a cause of upper gastrointestinal bleeding (UGIB). In comparison to other diseases with UGIB esophageal varices have the highest rate of morbidity and mortality. Esophageal varices result from portal hypertension, which in turn has a number causes. The most common cause of portal hypertension in Poland is hepatic cirrhosis. Each patient with this disease should undergo endoscopic examination. In case of esophageal varcies drug treatment should be introduced.
Variceal bleeding is life-threatening, and the first priorities in Emergency Department are cardiovascular stabilization and intravenous fluid replacement. Arrest of acute bleeding may be necessary before physical examination can be carried out. Endoscopy should be performed as soon as possible to exclude causes of bleeding other than varices, since some other therapeutic procedures are specific for variceal hemorrhage including endoscopy, injection sclerotherapy, balloon tamponade, drug treatment, radiology and surgery procedures due to presented by authors algorithm.
Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP) oznacza krwawienie z przełyku, żołšdka, dwunastnicy. O masywnym krwotoku mówimy wówczas, gdy dochodzi do utraty przynajmniej 1 litra krwi w krótkim okresie czasu. Głównymi przyczynami masywnego krwawienia z GOPP sš wrzody trawienne (35-50%), zapalenie błony ?luzowej żołšdka (ostre, nadżerkowe) (10-25%), żylaki przełyku (10-30%), zapalenie błony ?luzowej, nadżerka, wrzód przełyku (5-10%) oraz zespół Mallory-Weissa (5-20%) (1). Inne przyczyny krwawień z GOPP występujš rzadziej. Dane te wskazujš na wysokš – drugš, trzeciš pozycję żylaków przełyku w?ród przyczyn krwawienia z GOPP, ale je?li chodzi o najwyższy wska?nik ?miertelno?ci i zachorowalno?ci w porównaniu z innymi chorobami przebiegajšcymi z masywnym krwawieniem z GOPP, żylaki przełyku zajmujš niechlubne pierwsze miejsce. Podczas pierwszego incydentu krwawienia z GOPP umiera od 30 do 50% chorych. U większo?ci tych, co przeżyli pierwszy incydent, następny pojawi się w cišgu 6 tygodni, przy czym u 50-70% chorych incydent krwawienia wystšpi ponownie podczas hospitalizacji. Roczny wska?nik przeżycia po pierwszym krwotoku wynosi od 30 do 82% i w znaczšcej mierze zależy od stopnia niewydolno?ci wštroby (2).
Żylaki przełyku występujš w przebiegu nadci?nienia wrotnego, którego najczęstszš przyczynš w Polsce jest marsko?ć wštroby powodowana wirusowym zapaleniem wštroby lub nadużywaniem alkoholu (3, 4). Zwiększony opór przepływu krwi w układzie wrotnym powoduje wzrost ci?nienia w żylnych naczyniach trzewnych. Rozwija się, omijajšce wštrobę, wrotno-systemowe kršżenie oboczne, z majšcymi znaczenie kliniczne żylakami przełyku i żołšdka. Nadci?nienie wrotne utrwala się i nasila pod wpływem wyrównawczego zwiększenia napływu krwi do łożyska trzewnego. Prawidłowe ci?nienie w żyle wrotnej wynosi 5-7 mmHg, nadci?nienie wrotne rozpoznaje się przy warto?ci>10 mmHg. Do krwawienia z żylaków dochodzi, gdy ci?nienie przekroczy 12 mmHg (2, 3).
Żylaki przełyku i żołšdka dotyczš połowy chorych z marsko?ciš wštroby. Często?ć ich występowania zależy od stopnia niewydolno?ci wštroby (tab. 1).
Tabela 1. Klasyfikacja Childa i Pugha (4).
1 punkt 2 punkty 3 punkty
Stężenie bilirubiny w osoczu (mg/dl) < 2 2-3 > 3
Stężenie albuminy (g/dl) > 3,5 2,8-3,5 < 2,8
Wydłużenie czasu protrombinowego (sek) 1-3 4-6 > 6
Wodobrzusze brak niewielkie umiarkowane
encefalopatia brak 1-2 3-4
Stopnie: A (5-6 punktów), B (7-9 punktów), C (10-15 punktów).
U chorych w grupie A wg Childa żylaki przełyku występujš w około 40%, podczas gdy u osób z grupy C w 85%. Do grupy wysokiego ryzyka krwawienia należš osoby kontynuujšce picie alkoholu, z ciężkimi zaburzeniami funkcji wštroby (grupa C), u których badaniem endoskopowym stwierdzono duże żylaki, z przebarwieniami w postaci czerwonych pasm i wi?niowych plam. Ryzyko krwawienia jest duże, gdy ci?nienie w żyle wrotnej przekracza 12 mmHg (3).
U każdego chorego z marsko?ciš wštroby należy przeprowadzać badania endoskopowe w celu potwierdzenia bšd? wykluczenia obecno?ci żylaków (ryc. 1). W przypadku ich obecno?ci należy wdrożyć odpowiednie leczenie, ale i tak pomimo jego stosowania, masywne krwawienie z żylaków wystšpi u 25-35% chorych. Leczenie farmakologiczne polega na podawaniu β-blokerów (np. propranolol), które zwalniajš czynno?ć serca, zmniejszajš przepływ trzewny oraz obniżajš ci?nienie wrotne, także w żylakach przełyku. W grupie osób stosujšcych β-blokery ryzyko pierwszego krwawienia było mniejsze w porównaniu z pacjentami otrzymujšcymi placebo. Często?ć krwawienia zmniejszyła się z 22-35% do 17-22%. Odnotowano także wzrost wska?nika przeżycia (2). Przy braku możliwo?ci oceny wielko?ci ci?nienia wrotnego dawkę leku ustala się empirycznie. Często?ć akcji serca należy zmniejszyć o 25% lub do warto?ci 55/min β-blokery powinny być stosowane u wszystkich chorych z grupy ryzyka. Gdy kuracja została rozpoczęta powinna być kontynuowana przez całe życie (2,4). W przypadku nietolerancji leku, u osób z cukrzycš typu 1, astmš oskrzelowš, przewlekłym zapaleniem oskrzeli lub rozedmš płuc β-blokery mogš być zastšpione azotanami: monoazotanem i diazotanem izosorbidu (Mononit, Sorbonit). Leki te rozszerzajšc naczynia zmniejszajš opór wewnštrzwštrobowy i ci?nienie w żyle wrotnej (5).
Ryc. 1. Żylaki w dystalnej czę?ci przełyku (strzałki). Obraz endoskopowy. Badania na rzecz SOR wykonywane sš przez zespół endoskopistów z Kliniki Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych UM w Białymstoku (Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Andrzej Dšbrowski).
Rola skleroterapii w profilaktyce krwawienia z żylaków przełyku nie jest ustalona i obecnie nie rekomenduje się jej na tym etapie rozwoju choroby. Wstępne obiecujšce wyniki uzyskano stosujšc jako profilaktykę krwawienia, endoskopowe podwišzanie żylaków (gumowe pier?cienie).
Krwotok z żylaków przełyku trafiajšcy do szpitalnego oddziału ratunkowego jest stanem zagrożenia życia, tak więc zasadnicze znaczenie ma podtrzymanie czynno?ci układu kršżenia i uzupełnienie płynów w łożysku naczyniowym. Wyrównywanie zaburzeń hemodynamicznych (przetaczanie płynów, krwi) należy przeprowadzać z rozwagš. Ci?nienie skurczowe nie powinno przekraczać 80-90 mmHg. Warto?ci hematokrytu należy utrzymywać na poziomie 25-30%, hemoglobiny – 100g/L, diurezy nieco ponad 30 ml/godz. W ten sposób unika się zwiększenia ci?nienia wrotnego, co mogłoby doprowadzić do nawrotu krwawienia. Jeżeli poziom płytek jest poniżej 50 tys./mm konieczne jest przetoczenie koncentratu płytek. Pacjentów z masywnym krwotokiem oraz zaburzeniami ?wiadomo?ci (encefalopatia) intubuje się, ponieważ istnieje duże ryzyko zachły?nięcia się krwiš i tre?ciš żołšdkowš z następowym rozwojem niewydolno?ci oddechowej. U chorych masywnie krwawišcych, z marsko?ciš wštroby, często dochodzi do rozwoju ciężkich zakażeń bakteryjnych (66%). Profilaktyczne zastosowanie antybiotyku (7 dni) zmniejsza wska?nik zakażeń i ?miertelno?ć (6). Często konieczne jest zatrzymanie krwotoku zanim wykona się badanie fizykalne chorego. Jak najszybciej powinno się wykonać badanie endoskopowe. Dora?ne badanie endoskopowe pozwala rozpoznać ?ródło krwawienia. Poza pęknięciem żylaków przełyku, krwawienie może być spowodowane: wrzodem trawiennym, żylakami żołšdka i dwunastnicy oraz gastropatiš zastoinowš zwišzanš z nadci?nieniem wrotnym. Różnicowanie to jest istotne ponieważ każda z tych jednostek wymaga odmiennego postępowania.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Wallner G, Skoczylas T, Lundell L: Postępowanie u chorych z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Pol Przeg Chir 2007; 79, 1: 9-102
2. Sharara AI, Rockey DC: Gastroesophageal variceal hemorrhage. N Engl J Med. 2001; 345: 669-681.
3. Henderson JM, Barnes DS, Geisinger MA: Portal hypertension. Current Problems in Surgery. 1998; 35: 379-452.
4. Jarczyk G: Masywne krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (cz. II). Gastroenterologii. 2002: 2 (7): 19-24.
5. Gow PJ, Chapman RW: Modern management of oesophageal varices. Postgrad Med J. 2001; 77: 75-81.
6. Garcia-Tsao G: Current management of the complications of cirrhosis and portal hypertension: variceal hemorrhage, ascites, and spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology. 2001; 120: 726-748.
7. Kordecki K, Ładny JR: Zespolenia porto-cavalne technikš radiologii zabiegowej w leczeniu powikłań marsko?ci wštroby. I Zjazd Pol. Tow. Hepatologicznego, Szczecin, 1995; 27-28. 04.
8. Knechtle S, Rikkers LF: Portal hypertension: the role of shunting procedures. In: Cameron JL ed.: Current surgical therapy. 6th ed., St. Louis, Mosby, 1998; 373-379.
9. Klein AS: Portal hypertension: the role of liver transplantation. In: Cameron J.L. ed.: Current surgical therapy. 6th ed., St. Louis, Mosby.1998; 383-386.
otrzymano: 2009-02-04
zaakceptowano do druku: 2009-03-26

Adres do korespondencji:
*Jerzy Robert Ładny
Zakład Medycyny Ratunkowej i Katastrof
Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
ul. Waszyngtona 15 A, 15- 274 Białystok
tel./fax.: (0-85) 745-08-04
e-mail: ladnyjr@wp.pl

Postępy Nauk Medycznych 6/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych