Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Postępy Nauk Medycznych » 6/2009 » Masywne krwawienie z żylaków przełyku jako problem diagnostyczno-leczniczy. Standardy postępowania w szpitalnym oddziale ratunkowym
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 6/2009, s. 469-473
*Jerzy Robert Ładny1, Marzena Wojewódzka-Żelezniakowicz1, Sławomir Lech Czaban1, Anna Nielepiec-Jałosińska2

Masywne krwawienie z żylaków przełyku jako problem diagnostyczno-leczniczy. Standardy postępowania w szpitalnym oddziale ratunkowym

Oesophageal variceal hemorrhage. Guidelines for Emergency Departments
1Zakład Medycyny Ratunkowej i Katastrof Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Jerzy Robert Ładny
2O?rodek Nowoczesnych Metod Kształcenia Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik O?rodka: prof. dr hab. med. Jacek Jastrzębski
Streszczenie
Dane z pi?miennictwa wskazują na wysoką – drugą, trzecią pozycję żylaków przełyku w?ród przyczyn krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP). Je?li chodzi jednak o najwyższy wska?nik ?miertelno?ci w porównaniu z innymi chorobami przebiegającymi z masywnym krawieniem z GOPP, żylaki przełyku zajmują niechlubne pierwsze miejsce. Występują one w przebiegu nadci?nienia wrotnego, którego najczęstszą przyczyną w Polsce jest marsko?ć wątroby. U każdego pacjenta z tym schorzeniem należy przeprowadzać badania endoskopowe w celu potwierdzenia bąd? wykluczenia żylaków przełyku. Ich obecno?ć jest wskazaniem do rozpoczęcia leczenia farmakologicznego.
Krwotok z żylaków przełyku trafiający do szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR) jest stanem zagrożenia życia. Wymaga wyrównania zaburzeń hemodynamicznych i wdrożenia stosownego leczenia: farmakologicznego, endoskopowego, z zakresu radiologii zabiegowej bąd? chirurgicznego. Autorzy pracy przedstawiają przyjęty w SOR Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku algorytm postępowania u chorych z masywnym krwotokiem z żylaków przełyku.
Summary
Literature data indicates that esophageal varices are on second or third position as a cause of upper gastrointestinal bleeding (UGIB). In comparison to other diseases with UGIB esophageal varices have the highest rate of morbidity and mortality. Esophageal varices result from portal hypertension, which in turn has a number causes. The most common cause of portal hypertension in Poland is hepatic cirrhosis. Each patient with this disease should undergo endoscopic examination. In case of esophageal varcies drug treatment should be introduced.
Variceal bleeding is life-threatening, and the first priorities in Emergency Department are cardiovascular stabilization and intravenous fluid replacement. Arrest of acute bleeding may be necessary before physical examination can be carried out. Endoscopy should be performed as soon as possible to exclude causes of bleeding other than varices, since some other therapeutic procedures are specific for variceal hemorrhage including endoscopy, injection sclerotherapy, balloon tamponade, drug treatment, radiology and surgery procedures due to presented by authors algorithm.
Polecane ksi±żki z księgarni medycznej udoktora.pl:
Mózg wzrokowy w działaniu, Milner David A., Goodale Melvyn A.
Mózg wzrokowy w działaniu
Perskie oko, Podle¶na Małgorzata
Perskie oko
Okulistyka, Niżankowska Maria Hanna
Okulistyka
Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP) oznacza krwawienie z przełyku, żołądka, dwunastnicy. O masywnym krwotoku mówimy wówczas, gdy dochodzi do utraty przynajmniej 1 litra krwi w krótkim okresie czasu. Głównymi przyczynami masywnego krwawienia z GOPP są wrzody trawienne (35-50%), zapalenie błony ?luzowej żołądka (ostre, nadżerkowe) (10-25%), żylaki przełyku (10-30%), zapalenie błony ?luzowej, nadżerka, wrzód przełyku (5-10%) oraz zespół Mallory-Weissa (5-20%) (1). Inne przyczyny krwawień z GOPP występują rzadziej. Dane te wskazują na wysoką – drugą, trzecią pozycję żylaków przełyku w?ród przyczyn krwawienia z GOPP, ale je?li chodzi o najwyższy wska?nik ?miertelno?ci i zachorowalno?ci w porównaniu z innymi chorobami przebiegającymi z masywnym krwawieniem z GOPP, żylaki przełyku zajmują niechlubne pierwsze miejsce. Podczas pierwszego incydentu krwawienia z GOPP umiera od 30 do 50% chorych. U większo?ci tych, co przeżyli pierwszy incydent, następny pojawi się w ciągu 6 tygodni, przy czym u 50-70% chorych incydent krwawienia wystąpi ponownie podczas hospitalizacji. Roczny wska?nik przeżycia po pierwszym krwotoku wynosi od 30 do 82% i w znaczącej mierze zależy od stopnia niewydolno?ci wątroby (2).
Żylaki przełyku występują w przebiegu nadci?nienia wrotnego, którego najczęstszą przyczyną w Polsce jest marsko?ć wątroby powodowana wirusowym zapaleniem wątroby lub nadużywaniem alkoholu (3, 4). Zwiększony opór przepływu krwi w układzie wrotnym powoduje wzrost ci?nienia w żylnych naczyniach trzewnych. Rozwija się, omijające wątrobę, wrotno-systemowe krążenie oboczne, z mającymi znaczenie kliniczne żylakami przełyku i żołądka. Nadci?nienie wrotne utrwala się i nasila pod wpływem wyrównawczego zwiększenia napływu krwi do łożyska trzewnego. Prawidłowe ci?nienie w żyle wrotnej wynosi 5-7 mmHg, nadci?nienie wrotne rozpoznaje się przy warto?ci>10 mmHg. Do krwawienia z żylaków dochodzi, gdy ci?nienie przekroczy 12 mmHg (2, 3).
Żylaki przełyku i żołądka dotyczą połowy chorych z marsko?cią wątroby. Często?ć ich występowania zależy od stopnia niewydolno?ci wątroby (tab. 1).
Tabela 1. Klasyfikacja Childa i Pugha (4).
1 punkt 2 punkty 3 punkty
Stężenie bilirubiny w osoczu (mg/dl) < 2 2-3 > 3
Stężenie albuminy (g/dl) > 3,5 2,8-3,5 < 2,8
Wydłużenie czasu protrombinowego (sek) 1-3 4-6 > 6
Wodobrzusze brak niewielkie umiarkowane
encefalopatia brak 1-2 3-4
Stopnie: A (5-6 punktów), B (7-9 punktów), C (10-15 punktów).
U chorych w grupie A wg Childa żylaki przełyku występują w około 40%, podczas gdy u osób z grupy C w 85%. Do grupy wysokiego ryzyka krwawienia należą osoby kontynuujące picie alkoholu, z ciężkimi zaburzeniami funkcji wątroby (grupa C), u których badaniem endoskopowym stwierdzono duże żylaki, z przebarwieniami w postaci czerwonych pasm i wi?niowych plam. Ryzyko krwawienia jest duże, gdy ci?nienie w żyle wrotnej przekracza 12 mmHg (3).
U każdego chorego z marsko?cią wątroby należy przeprowadzać badania endoskopowe w celu potwierdzenia bąd? wykluczenia obecno?ci żylaków (ryc. 1). W przypadku ich obecno?ci należy wdrożyć odpowiednie leczenie, ale i tak pomimo jego stosowania, masywne krwawienie z żylaków wystąpi u 25-35% chorych. Leczenie farmakologiczne polega na podawaniu β-blokerów (np. propranolol), które zwalniają czynno?ć serca, zmniejszają przepływ trzewny oraz obniżają ci?nienie wrotne, także w żylakach przełyku. W grupie osób stosujących β-blokery ryzyko pierwszego krwawienia było mniejsze w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo. Często?ć krwawienia zmniejszyła się z 22-35% do 17-22%. Odnotowano także wzrost wska?nika przeżycia (2). Przy braku możliwo?ci oceny wielko?ci ci?nienia wrotnego dawkę leku ustala się empirycznie. Często?ć akcji serca należy zmniejszyć o 25% lub do warto?ci 55/min β-blokery powinny być stosowane u wszystkich chorych z grupy ryzyka. Gdy kuracja została rozpoczęta powinna być kontynuowana przez całe życie (2,4). W przypadku nietolerancji leku, u osób z cukrzycą typu 1, astmą oskrzelową, przewlekłym zapaleniem oskrzeli lub rozedmą płuc β-blokery mogą być zastąpione azotanami: monoazotanem i diazotanem izosorbidu (Mononit, Sorbonit). Leki te rozszerzając naczynia zmniejszają opór wewnątrzwątrobowy i ci?nienie w żyle wrotnej (5).
Ryc. 1. Żylaki w dystalnej czę?ci przełyku (strzałki). Obraz endoskopowy. Badania na rzecz SOR wykonywane są przez zespół endoskopistów z Kliniki Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych UM w Białymstoku (Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Andrzej Dąbrowski).
Rola skleroterapii w profilaktyce krwawienia z żylaków przełyku nie jest ustalona i obecnie nie rekomenduje się jej na tym etapie rozwoju choroby. Wstępne obiecujące wyniki uzyskano stosując jako profilaktykę krwawienia, endoskopowe podwiązanie żylaków (gumowe pier?cienie).
Krwotok z żylaków przełyku trafiający do szpitalnego oddziału ratunkowego jest stanem zagrożenia życia, tak więc zasadnicze znaczenie ma podtrzymanie czynno?ci układu krążenia i uzupełnienie płynów w łożysku naczyniowym. Wyrównywanie zaburzeń hemodynamicznych (przetaczanie płynów, krwi) należy przeprowadzać z rozwagą. Ci?nienie skurczowe nie powinno przekraczać 80-90 mmHg. Warto?ci hematokrytu należy utrzymywać na poziomie 25-30%, hemoglobiny – 100g/L, diurezy nieco ponad 30 ml/godz. W ten sposób unika się zwiększenia ci?nienia wrotnego, co mogłoby doprowadzić do nawrotu krwawienia. Jeżeli poziom płytek jest poniżej 50 tys./mm konieczne jest przetoczenie koncentratu płytek. Pacjentów z masywnym krwotokiem oraz zaburzeniami ?wiadomo?ci (encefalopatia) intubuje się, ponieważ istnieje duże ryzyko zachły?nięcia się krwią i tre?cią żołądkową z następowym rozwojem niewydolno?ci oddechowej. U chorych masywnie krwawiących, z marsko?cią wątroby, często dochodzi do rozwoju ciężkich zakażeń bakteryjnych (66%). Profilaktyczne zastosowanie antybiotyku (7 dni) zmniejsza wska?nik zakażeń i ?miertelno?ć (6). Często konieczne jest zatrzymanie krwotoku zanim wykona się badanie fizykalne chorego. Jak najszybciej powinno się wykonać badanie endoskopowe. Dora?ne badanie endoskopowe pozwala rozpoznać ?ródło krwawienia. Poza pęknięciem żylaków przełyku, krwawienie może być spowodowane: wrzodem trawiennym, żylakami żołądka i dwunastnicy oraz gastropatią zastoinową związaną z nadci?nieniem wrotnym. Różnicowanie to jest istotne ponieważ każda z tych jednostek wymaga odmiennego postępowania.
Leczenie endoskopowe polega na ostrzykiwaniu żylaków ?rodkami obliterującymi bąd? na zakładaniu na żylaki gumowych pier?cieni. Obie metody są bardzo skuteczne i zatrzymują krwawienie w 80-90% przypadków. Najczę?ciej występującymi powikłaniami leczenia są: owrzodzenia błony ?luzowej (80%), nasilenie krwawienia (20%), ból za mostkiem, wzrost temperatury, przej?ciowa dysfagia, rzadziej przedziurawienie czy zwężenie przełyku (5). Metoda zakładania gumowych pier?cieni daje mniej powikłań, jednak jej zastosowanie wymaga lepszej wizualizacji, co może być trudne do osiągnięcia w przypadku masywnego krwawienia.
Wła?ciwie zastosowana sonda Sengstakena-Blakemoora zatrzymuje krwawienie u większo?ci chorych (40-90%). Po dekompresji balonów, krwotok nawraca jednak u połowy leczonych w ciągu następnych 24 godzin. Leczenie krwawienia za pomocą sondy związane jest z dużym ryzykiem zachły?nięcia lub przedziurawienia przełyku obarczone jest znacznym wska?nikiem ?miertelno?ci (6-20%) (5). Podanie leków uspokajających (encefalopatia!) i intubacja chorego zmniejszają ryzyko wystąpienia powikłań. Ten rodzaj leczenia rezerwuje się dla 10-20% pacjentów z masywnym krwotokiem, u których nie uzyskuje się hemostazy metodą farmakologiczną i endoskopową.
Farmakologiczne leczenie krwotoków z żylaków przełyku polega na stosowaniu leków naczyniowoczynnych, takich jak wazopresyna i somatostatyna oraz ich analogi. Wazopresyna zmniejsza przepływ trzewny i ci?nienie wrotne. Z uwagi a krótki czas połowiczego rozpadu musi być podawana w ciągłym wlewie dożylnym. Może powodować skurcz naczyń systemowych prowadząc do zawału serca i jelit. Skojarzenie leczenia z nitrogliceryną wzmaga działanie wazopresyny i zmniejsza ilo?ć powikłań. Skuteczno?ć wazopresyny ocenia się na 52%. Jest to wynik podobny do wska?nika spontanicznego zatrzymania krwotoku. Terlipressin, syntetyczny analog wazopresyny powoduje mniej efektów ubocznych i z uwagi na dłuższy okres trwania może być podawany w jednorazowej dawce. Somatostatyna i jej syntetyczne analogi zatrzymują krwawienie bardziej skutecznie jak wazopresyna i jej analogi, w 85%. Leki te zmniejszają poposiłkowe przekrwienie jelit i ci?nienie wrotne. Wywołują niewielkie efekty uboczne w postaci hiperglikemii i kurczu jelit. Ponieważ nie oddziałują na krążenie systemowe mogą być podawane bez specjalnego monitorowania. Wazopresyna i somatostatyna inicjują hemostazę, umożliwiając organizację leczenia endoskopowego oraz zapobiegają nawrotowi krwawienia. Powinny być stosowane przez 5 dni. Najlepszą kontrolę krwawienia oraz zmniejszenie zapotrzebowania na krew uzyskuje się poprzez skojarzenie leczenia farmakologicznego z endoskopowym (2, 3, 4, 5, 6). W 5-6 dobie po zatrzymaniu krwawienia należy powtórzyć badanie endoskopowe.
Przezszyjne wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe – TIPS ( Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) wytwarza się wewnątrzwątrobowo poprzez umieszczenie stentu pomiędzy żyłą wątrobową i wrotną, drogą nakłucia żyły szyjnej. Zabieg wykonuje się pod kontrolą radiologiczną. TIPS odpowiada hemodynamicznie chirurgicznemu zespoleniu wrotno-systemowemu metodą bok do boku. ?miertelno?ć i zachorowalno?ć są jednak mniejsze w porównaniu z leczeniem operacyjnym, a krwawienie zostaje zatrzymane w 73-96% przypadków (5, 7). Po zastosowaniu tej metody często dochodzi do encefalopatii, szczególnie u pacjentów z niewydolno?cią wątroby. Ogólny wska?nik przeżycia nie jest wyższy niż w grupie pacjentów leczonych metodami endoskopowymi (4). Niedrożno?ć zespolenia pojawia się w 31% przypadków po 1. roku i w 47% po dwóch latach (4). Z innych powikłań wymienia się: krwawienie, zakażenie (ropnie wątroby) i niedrożno?ć zespolenia. Przezszyjne wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe wykonuje się często jako etap do przeszczepu wątroby (9). Rodzaje zespoleń wrotno-systemowych przedstawiono w tabeli 2.
Tabela 2. Rodzaje zespoleń wrotno-systemowych (4).
a. Całkowite 1. Zespolenie żyły wrotnej z żyłą główną dolną, metodą koniec do boku.
2. Zespolenie żyły wrotnej z żyłą główną dolną, metodą bok do boku (wodobrzusze).
3. Zespolenie żyły krezkowej górnej z żyłą główną dolną (proteza PTFE).
4. Centralne zespolenie żyły ?ledzionowej z nerkową z wycięciem ?ledziony (splenomegalia), sposobem Lintona.
b. Wybiórcze Dystalne zespolenie żyły ?ledzionowej nerkową, sposobem Warrena.
c. Czę?ciowe Zespolenie żyły wrotnej z żyłą główną dolną (10 mm proteza PTFE), sposobem Sarfeha
W przypadku, gdy krwawienia nie można opanować farmakologicznie i endoskopowo, a TIPS jest niedostępny bąd? trudny technicznie do przeprowadzenia, konieczne może okazać się wytworzenie zespolenia odbarczającego. Wykonanie dora?ne tego typu zabiegu związane jest z 20-50% ?miertelno?cią. W okresie okołooperacyjnym ryzyko zgonu zależy raczej od rezerwy czynno?ciowej wątroby, niż od rodzaju wytworzonego zespolenia. Leczenie chirurgiczne jest bardzo skuteczne w zatrzymywaniu krwawienia. Odwrócenie przepływu krwi wrotnej przez wątrobę, w przypadku zespoleń nieselektywnych może jednak przyspieszyć wystąpienie objawów niewydolno?ci wątroby i wywołać encefalopatię u 25 do 50% chorych (4, 8). Poza wykonaniem zespoleń wrotno-systemowych krwawienie z żylaków przełyku można opanować, dokonując przy pomocy staplera poprzecznego przecięcia nadwpustowej czę?ci przełyku łącznie z rewaskularyzacją okolicy przełykowo-wpustowej. Jest to szybki i bezpieczny sposób zapewniający kontrolę krwawienia u 90-95% operowanych.
Krwawienie z żylaków przełyku nawraca u 2/3 chorych, najczę?ciej w okresie pierwszych sze?ciu tygodni po pierwszym epizodzie. Czynnikami predysponującymi do ponownego krwawienia są: ciężkie pierwotne krwawienie ze znacznym spadkiem ci?nienia, wymagające przetoczenia dużych ilo?ci krwi, niewydolno?ć wątroby, obecno?ć encefalopatii, niewydolno?ć nerek, duże żylaki, czynne krwawienie lub znamiona przebytego krwawienia podczas pierwszej endoskopii oraz wysokie ci?nienie wrotne (2, 3, 5, 6). Nieselektywne β-blokery zmniejszają ryzyko nawrotów krwawienia o 40%, a wska?nik ?miertelno?ci o 20% (5). Endoskopowa seroterapia czy podwiązywanie żylaków stanowią podstawowy element leczenia w zapobieganiu nawrotom krwawienia. Wska?nik ponownych krwawień zmniejsza się z 65 do 30% w ciągu 1 roku (2). Spada także ogólny wska?nik ?miertelno?ci. Leczenie obejmuje zwykle 5-6 sesji w odstępach 2-tygodniowych. W przypadku żylaków żołądka bardziej skuteczne jest zastosowanie kleju akrylowego bąd? nieendoskopowych metod leczenia (np. TIPS). Przezszyjne zespolenie wrotno-systemowe jest bardzo skuteczną metodą w zmniejszaniu wska?nika ponownych krwawień (8-18%/rok). U ponad 25% osób dochodzi jednak do rozwoju encefalopatii, a ogólny wska?nik przeżycia nie jest wyższy niż w grupie pacjentów leczonych metodami endoskopowymi. Niedrożno?ć zespolenia pojawia się w 31% przypadków po 1 roku i w 47% po 2 latach. Zespolenie wykonuje się często jako etap na drodze do przeszczepu wątroby (2, 4).
W Szpitalnym Oddziale Ratunkowym Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku przyjęto następujący algorytm postępowania z masywnym krwawieniem z żylaków przełyku (ryc. 2).
Ryc. 2. Algorytm postępowania z masywnym krwawieniem z żylaków przełyku.
Pi¶miennictwo
1. Wallner G, Skoczylas T, Lundell L: Postępowanie u chorych z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Pol Przeg Chir 2007; 79, 1: 9-102
2. Sharara AI, Rockey DC: Gastroesophageal variceal hemorrhage. N Engl J Med. 2001; 345: 669-681.
3. Henderson JM, Barnes DS, Geisinger MA: Portal hypertension. Current Problems in Surgery. 1998; 35: 379-452.
4. Jarczyk G: Masywne krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (cz. II). Gastroenterologii. 2002: 2 (7): 19-24.
5. Gow PJ, Chapman RW: Modern management of oesophageal varices. Postgrad Med J. 2001; 77: 75-81.
6. Garcia-Tsao G: Current management of the complications of cirrhosis and portal hypertension: variceal hemorrhage, ascites, and spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology. 2001; 120: 726-748.
7. Kordecki K, Ładny JR: Zespolenia porto-cavalne techniką radiologii zabiegowej w leczeniu powikłań marsko?ci wątroby. I Zjazd Pol. Tow. Hepatologicznego, Szczecin, 1995; 27-28. 04.
8. Knechtle S, Rikkers LF: Portal hypertension: the role of shunting procedures. In: Cameron JL ed.: Current surgical therapy. 6th ed., St. Louis, Mosby, 1998; 373-379.
9. Klein AS: Portal hypertension: the role of liver transplantation. In: Cameron J.L. ed.: Current surgical therapy. 6th ed., St. Louis, Mosby.1998; 383-386.
otrzymano: 2009-02-04
zaakceptowano do druku: 2009-03-26

Adres do korespondencji:
*Jerzy Robert Ładny
Zakład Medycyny Ratunkowej i Katastrof
Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
ul. Waszyngtona 15 A, 15- 274 Białystok
tel./fax.: (0-85) 745-08-04
e-mail: ladnyjr@wp.pl

Postępy Nauk Medycznych 6/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze ¶wiata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bież±co? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies