Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2007, s. 46-49
*Katarzyna Wawrzyniak1, Krzysztof Kusza1, Sławomir Wawrzyniak2
Neurologiczne powikłania w przebiegu sepsy
The neurological complications of sepsis. A review
1Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CM UMK w Bydgoszczy
kierownik: prof. dr hab. n. med. K. Kusza
2Klinika Neurologii 10 Wojskowego Szpitala Klinicznego w Bydgoszczy
kierownik: prof. dr hab. n. med. Z. Maciejek
Summary
Sepsis is best described as a generalized inflammatory response of the organism to infection. It may affect various organs and system; among the most serious complications are: septic encephalopathy (SE), critical illness polyneuropathy (CIP) and critical illness myopathy CIM).
SE belongs to early complications of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A diffuse neurological deficit, disturbances of the cognitive function, convulsions, and/or coma may occur. The electroencephalogram is a sensitive indicator of the incidence and severity of the encephalopathy, but computed tomograms of the brain and cerebrospinal fluid findings are unremarkable. The prognosis is good. SE may reverse completely.
Critical illness polyneuropathy develops in association to multiple organ failure. Affected patients develop quadriplegia, because of distal muscle weakness, and respiratory failure. Deep tendon reflexes are usually absent, but they may be preserved in 20% of cases. A disturbance of microvasculatory function in peripheral nerves, causing primary axonal damage, may be responsible for the neuropathy. Electromyography reveals that conduction velocities and distal latencies are relatively intact, but there is a reduction in the compound muscle and the sensory nerve action potentials. CIP is best prevented by maintaining of glucose concentration between 4.4 and 6.1 mmol l-1 and early administration of immunoglobulins.
CIM can be observed in four different forms: acute necrotic myopathy, acute rabdomyolysis, cachectic myopathy and loss of myosin thick filaments. Diffuse limb and respiratory muscle weakness are seen and weaning from a ventilator is not possible. EMG reveals fibrillation potentials and positive sharp waves indicating active denervation. Creatine kinase activity may be increased. There is no specific therapy. Corticosteroids and muscle relaxants should be avoided.
Sepsa jest to ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna na zakażenie [1]. Liczba chorych z sepsą stale rośnie. W USA przez ostatnie 10 lat liczba przypadków sepsy wzrosła z 450 tys. (1990 r.) do 750 tys. (2001 r.). W krajach Unii Europejskiej sepsa jest przyczyną 146 tys. zgonów rocznie, na świecie w ciągu roku umiera z powodu ciężkiej sepsy 750 tys. ludzi [2, 3]. W obecnej chwili leczenie sepsy i występującej w jej przebiegu niewydolności wielonarządowej staje się przedmiotem działalności interdyscyplinarnej, którą koordynują specjaliści w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii.
Poważnym powikłaniem utrudniającym szybki powrót chorego do aktywnego życia po przebytej sepsie jest uszkodzenie układu nerwowego w jej przebiegu. Występuje ono u 50-100% chorych i jest wprost proporcjonalne do ciężkości przebiegu procesu chorobowego [4, 5, 6]. Zasadnicze powikłania wynikające z zajęcia układu nerwowego w przebiegu sepsy dotyczą trzech struktur:
1) mózgu – encefalopatia septyczna (SE – Septic Encephalopathy),
2) nerwów – polineuropatia stanu krytycznego (CIP – Critical Illness Polyneuropathy),
3) mięśni – miopatia stanu krytycznego (CIM – Critical Illness Myopathy).
Encefalopatia septyczna (se)
Jest wczesnym powikłaniem SIRS ( Systemic Inflamatory Response Syndrome) [6]. W obrazie klinicznym dominują deficyty neurologiczne o charakterze poznawczym oraz zaburzenia świadomości do śpiączki i napadów padaczkowych włącznie. Rozpoznanie SE można postawić dopiero po wykluczeniu innych przyczyn niewydolności OUN. Badanie chorego jest najczęściej utrudnione z powodu ciężkiego stanu ogólnego, braku współpracy z jego strony oraz polipragmazji. Badania dodatkowe: tomografia komputerowa głowy i rezonans magnetyczny głowy, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, czy badanie elektroencefalograficzne mogą nie wykazywać istotnych zmian [7, 8, 9, 10]. U części chorych, szczególnie w ciężkim stanie, obrazowanie OUN i/lub badanie EEG ujawniać może cechy obrzęku mózgu. Brak zmian w badaniach dodatkowych przemawia za odwracalnym uszkodzeniem mózgu i możliwym pełnym powrotem jego funkcji po wyleczeniu choroby podstawowej.
Przyczyny SE nie zawsze są jednorodne. Mogą być następstwem procesu chorobowego, związanymi z nim zaburzeniami równowagi kwasowo-zasadowej, zaburzeniami metabolizmu, niewydolnością nerek lub wątroby. Przyczyną encefalopatii, mogą być stosowane (w czasie terapii) leki: kortykosteroidy, agoniści receptorów b i a-adrenergicznych oraz wiele procesów związanych z synergizmem lub antagonizmem ich działania. Efekty niepożądane wynikające z polipragmazji często zależą też od stosowanych dawek leków.
Istnieje wyraźny związek pomiędzy obecnością encefalopatii septycznej a występowaniem CIP. Badania prospektywne wykazują, że łączne występowanie encefalopatii i CIP ma miejsce u około 70% chorych z sepsą. Podkreślić należy, iż kliniczne objawy encefalopatii ujawniają się istotnie wcześniej [7, 11].
Polineuropatia stanu krytycznego (cip)
Polineuropatia stanu krytycznego, jak również miopatia stanu krytycznego nieodłącznie towarzyszą sepsie. Olsen i wsp. [12] jako jedni z pierwszych donieśli o uszkodzeniu układu nerwowego i mięśni u intensywnie leczonych chorych w przebiegu sepsy. W latach 80. ubiegłego wieku Bolton i wsp. opisali pięciu chorych, u których wystąpił zespół uzależnienia od wentylacji mechanicznej płuc, któremu towarzyszyło osłabienie siły mięśniowej kończyn dolnych. Wykonane badania elektrofizjologiczne ujawniły pierwotną, dystalną, aksonalną degenerację włókien czuciowych i ruchowych. Autorzy sugerowali, że etiopatogeneza tych zmian o charakterze neuropatycznym wynika z bezpośredniego uszkodzenia przez drobnoustroje i ich toksyny. Opisane przypadki współistnienia polineuropatii oraz zespołu niewydolności wielonarządowej (MODS – Multiple Organ Dysfunction Syndrome) w przebiegu sepsy ci sami autorzy określili później jako CIP [13, 14, 15].
Szczególne zainteresowanie CIP wiązało się również z poszukiwaniem przyczyn odpowiedzialnych za problemy związane z odzwyczajaniem chorych od wentylacji mechanicznej płuc.
Patogeneza CIP i CIM nie jest zjawiskiem jednorodnym. Wcześniej przyjmowano, że za występowanie CIM odpowiedzialne są niedepolaryzujące środki zwiotczające i steroidy. Istniała też hipoteza, że nadmierne uwalnianie mediatorów prozapalnych, w szczególności TNFa oraz metabolitów kwasu arachidonowego prowadzi do aksonalnej degeneracji ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego w przebiegu sepsy [13].
W 1991 r. powstała nowa koncepcja etiopatogenezy CIP. Zakłada ona, że zaburzenia w mikrokrążeniu prowadzą do zmniejszenia dostaw glukozy oraz tlenu do komórek i są odpowiedzialne za wystąpienie zmian tak w nerwach obwodowych jak i w komórkach OUN, co w konsekwencji prowadzi do powstania CIP oraz SE [16]. Podłożem tych zmian jest uszkodzenie śródbłonka naczyń prowadzące do aktywacji procesów krzepnięcia, zahamowania fibrynolizy, zaburzenia procesów apoptozy, nadmiernej produkcji NO i zwiększenia przepuszczalności naczyń [17]. W badaniach histochemicznych stwierdza się chromatolizę komórek rogów przednich rdzenia kręgowego i ubytek komórek w zwojach czuciowych. W płynie mózgowo-rdzeniowym zauważalne jest nieznaczne podwyższenie poziomu białka. Obwodowy układ nerwowy charakteryzują zmiany aksonalne.
Najnowsze badania dowodzą, że zmiany w naczyniach włosowatych nerwów obwodowych spowodowane są podwyższoną ekspresją E-selektyn endotelialnych. Podkreślają one znaczącą rolę zaburzeń w stosunkach frakcji lipidowych osocza krwi, jako czynnika zwiększającego uszkodzenie różnych narządów, w tym również układu nerwowego. Zmiany zachodzące w łańcuchu oddechowym komórek, w którym dominuje utrata mitochondriów i zaburzenia bioenergetyczne oraz aktywacja międzykomórkowych systemów proteolitycznych stają się przyczyną utraty miofilamentów, co jest patognomoniczne dla CIM [18].
Polineuropatia stanu krytycznego przejawia się czterokończynowym niedowładem wiotkim, dotyczącym głównie mięśni proksymalnych oraz zaburzeniami w zakresie czucia powierzchniowego i niewydolnością oddechową. Badanie neurologiczne wykazuje osłabienie lub zniesienie odruchów głębokich. Mogą być one zachowane w początkowym okresie sepsy, jak również u około 20% chorych, u których nie doszło do zajęcia obwodowego układu nerwowego. Zmiany dotyczą przede wszystkim zakończeń włókien ruchowych. Niedowłady i zaniki mięśni uzależniają chorego od wentylacji mechanicznej płuc i wydłużają okres unieruchomienia.
W celu właściwej analizy przyczyn niewydolności oddechowej związanej z osłabieniem siły mięśniowej w przebiegu sepsy, należy wykluczyć inne choroby z objawami uszkodzenia neuronu ruchowego, zaburzeń przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego i miopatii [19].
CIP wydłuża pobyt chorego w OIT, wikła proces zdrowienia i zwiększa nawet 5-krotnie śmiertelność w porównaniu do chorych wolnych od tego powikłania [4]. W początkowym okresie leczenia stanowi poważny problem diagnostyczny. Badanie neurologiczne obwodowego układu nerwowego u chorych z sepsą jest trudne i mało wiarygodne. CIP wymaga różnicowania przede wszystkim z zespołem Guillain-Barre. W tej chorobie, podobnie jak w CIP, dochodzi głównie do zajęcia odcinków proksymalnych nerwów kończyn dolnych. Istotna różnica polega na tym, że w przypadku CIP badanie przewodnictwa nerwowego wykazuje obniżenie amplitudy, natomiast w zespole Guillain-Barre, w związku z uszkodzeniem mieliny – zwolnienie szybkości przewodzenia [20].
Wobec niedoskonałości badania neurologicznego, celem postawienia właściwej diagnozy należy wykonać badania neurofizjologiczne: elektromiograficzne i/lub elektroneurograficzne (ocena szybkości przewodnictwa w nerwach obwodowych). Badanie elektromiograficzne pozwala między innymi na potwierdzenie lub wykluczenie, czy proces chorobowy dotyczy mięśni, obwodowego układu nerwowego, czy też rdzenia kręgowego oraz ocenę jego rozległości. Ocena przewodnictwa nerwowego umożliwia określenie charakteru uszkodzenia włókna nerwowego, jak również pozwala monitorować dynamikę procesu chorobowego. Badanie przewodnictwa nerwowego w CIP wykazuje, że amplituda wywołanej odpowiedzi ruchowej i czuciowej jest obniżona przy zachowanych prawidłowych szybkościach przewodzenia, co wskazuje na uszkodzenie aksonu.
Zapobieganie powstaniu CIP polega na:
– utrzymywaniu stężenia glukozy we krwi pomiędzy 4,4 a 6,1 mmol l-1, co zmniejsza częstości występowania CIP o 44% [21],
– stosowaniu immunoglobulin, chociaż brak jest jednoznacznych doniesień na temat skuteczności ich stosowania,
– postępowaniu przeciwodleżynowym i przeciwzakrzepowym,
– właściwej rehabilitacji kontynuowanej także po opuszczeniu OIT.
Terapia powikłania sprowadza się do leczenia choroby podstawowej. Rokowanie jest zależne od nasilenia sepsy oraz przebiegu procesu leczniczego. Łagodna neuropatia ustępuje w ciągu tygodni, ciężka w ciągu kilku miesięcy. U chorych z ciężkim uszkodzeniem włókien nerwowych, szczególnie ze zwolnieniem szybkości przewodzenia w nerwach, pozostaje trwały deficyt ruchowy.
Miopatia stanu krytycznego (cim)
Wyróżnia się 4 zasadnicze typy miopatii w przebiegu SIRS/sepsy: 1) ostra martwicza miopatia, 2) ostra rabdomioliza, 3) miopatia kachektyczna, 4) utrata włókien cienkich (myosin).
Miopatia stanu krytycznego jest jedną z przyczyn trudności w odzwyczajaniu chorych od respiratora. Objawia się ona niedowładami wiotkimi mięśni, z tendencją do rozprzestrzeniania się na mięśnie kończyn i przeponę. Badanie neurologiczne wykazuje osłabienie odruchów głębokich, ale ich obecność nie wyklucza CIM. Badanie EMG wykazuje czynność odnerwienną mięśni (fibrylacje, dodatnie fale ostre).
U części chorych stwierdza się podwyższone wartości kinazy kreatynowej (CK – Creatine Kinase), które mogą także dowodzić wystąpienia miopatii martwiczej [22]. Prawidłowe wartości CK nie wykluczają CIM. W innych postaciach CIM, na przykład miopatii kachektycznej i mialgii, podwyższenie tego enzymu można obserwować po kilku dniach, jako wynik leczenia steroidami [19, 23].
W 2000 r. zaproponowano pojęcie CIPNM ( Critical Illness Polineuropathy and Myopathy), z uwagi na obecność miejscowej aktywacji układu immunologicznego w komórce mięśniowej, obserwowanej w badaniach immunohistopatologicznych. Wysunięto przypuszczenie o związku niskiego poziomu czynników immunologicznych, w szczególności cytokin przeciwzapalnych, z wystąpieniem objawów CIP i miopatii. Ekspresja molekuł ICAM-1, VCAM i MAC na śródbłonek naczyń może odgrywać kluczową rolę w patomechanizmie tego zjawiska [24].
Rokowanie co do wyzdrowienia zależy od rodzaju miopatii. Najgorsze jest w odniesieniu do miopatii martwiczej, w pozostałych przypadkach znacznie częściej dochodzi do powrotu siły mięśniowej. Leczenie CIM powinno być przyczynowe. Należy też ograniczyć stosowanie kortykosteroidów oraz wykluczyć depolaryzujące i niedepolaryzujące środki zwiotczające.
Właściwe, wczesne rozpoznanie uszkodzeń układu nerwowego w przebiegu sepsy, diagnostyka neurofizjologiczna i stosowne postępowanie terapeutyczne pozwalają skrócić czas leczenia i poprawiają rokowanie chorych w OIT.
Piśmiennictwo
1. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, Schain RM, Sibbald WJ: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP-SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992; 101: 1644-1655.
2. Angus DC, Linde-Zwirble WT:Epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of the incidence, outcome, and asociated cost of care. Crit Care Med 2001; 29: 1303-1310.
3. Vincent J-L, Abraham E:Reducing mortality in sepsis: new directions. Crit Care 2002; 6: 699-709.
4. Leijten FS, De Weerd AW, Poortvliet DC:Critical illness polyneuropathy in multiple organ dysfunction syndrome and weaning from the ventilator. Intensive Care Med 1996; 22: 856-861.
5. Tennila A, Salmi T, Pettila V:Early sings of critical illness polyneuropathy in ICU patients with systemic inflamatory response syndrome or sepsis. Intensive Care Med 2000; 26: 145-150.
6. Bolton CF, Young GB, Zachodne DW:The neurological complications of sepsis. Ann Neurol 1993; 33: 94-100.
7. Wilson JX, Young GB:Progress in clinical neurosciences: sepsis-associated encephalopathy: evolving concepts. Can J Neurol Sci 2003; 30: 98-105.
8. Jackson AC, Gilbert JJ, Young CB:The encephalopathy of sepsis. Can J Neurol Sci; 1985; 12: 303-307.
9. Young GB, Bolton CF, Austin TW:The encephalopathy associated with septic illness. Clin Invest Med 1990; 13: 297-304.
10. Young GB, Bolton CF, Archibald YM:The electroencepahalogram in sepsis-associated encephalopathy. J Clin Neurophysiol 1992; 9; 145-152.
11. Witt NJ, Zochodne DW, Bolton CF:Peripheral nerve function in sepsis and multiple organ failure. Chest 1991; 99: 176-184.
12. Oslen W:Lesions of peripheral nerves developing during coma. JAMA 1958; 160: 139-141.
13. Bolton CF, Brown JD, Sibbald WA:The electrophysiologic investigation of respiratory paralysis in critically ill patients. Neurology 1983; 33 (Suppl. 2): 186.
14. Bolton CF, Gilbert JJ, Hahn AF:Polyneuropathy in critcally ill patients. J Neurol Neurosurg Psych 1984; 47: 1223-1231.
15. Zachodne DW, Bolton CF, Wells GA, Gilbert JJ, Hahn A:Critical illness polyneuropathy. A complication of sepsis and multiple organ failure. Brain 1987; 110: 819-841.
16. Witt NJ, Zachodne DW, Bolton CF:Peripheral nerve function in sepsis and multiple organ failure. Chest 1991; 99: 176-184.
17. Kübler A:Patogeneza sepsy. Intensywna Terapia. Medical Science Review. Medical Science International, Warszawa, 2005, 11-14.
18. Latronico N; Peli E:Critical illness myopathy and neuropathy. Curr Opin Crit Care 2005; 11: 126-132.
19. Zachodne DW, Bolton C:Myopathy in critical illness. Muscle & Nerve 1986; 9: 652.
20. van Mook WN, Hulsewe-Evers RP:Critical illness polyneuropathy. Curr Opin Crit Care 2002; 8: 302-310.
21. van den Berghe C, Wouters P, Weekers F:Intensive insulin therapy in crtically ill patients. N Eng J Med 2001; 345: 1359-1367.
22. Zachodne DW, Ramsay DA, Saly V, Shelley S:Acute necrotizing myopathy of intensive care: electrophysiological studies. Muscle & Nerve 1994; 17: 285-292.
23. Hanson P, Dive A, Brucher JM:Acute corticosteroid myopathy in intensive care patients. Muscle & Nerve 1997; 20: 1371-1380.
24. De Letter MA, von Doorn PA, Savelkoul HF, Laman JD, Schmitz PJ, Op de Coul AA, Visser LH, Kros JM, Teepen JL, van der Meche EG:Critical illness polyneuropathy and myopathy (CIPNM): evidence for local immune activation by cytokine-expression in the muscle tissue. Neuroimmunol 2000; 106: 206-213.
otrzymano: 2006-10-13
zaakceptowano do druku: 0000-00-00

Adres do korespondencji:
*Katarzyna Wawrzyniak
Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
z Oddziałem Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej
Szpital Uniwersytecki im. dr. A. Jurasza
ul. M. Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz
tel. 0-52 585 40 22, tel./fax. 0-52 585 47 50
e-mail: kwawrzyniak@wp.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2007