漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 10/2009, s. 764-770
Jacek Borawski, *Micha艂 My艣liwiec
Nowe w艂a艣ciwo艣ci farmakologiczne heparyny i sulodeksydu**
New pharmacological effects of heparin and sulodexide
Klinika Nefrologii i Transplantologii z O艣rodkiem Dializ Uniwersytetu Medycznego w Bia艂ymstoku
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Micha艂 My艣liwiec
Streszczenie
Heparyna niefrakcjonowana, drobnocz膮steczkowa i pentasacharydy s膮 stosowane powszechnie w stanach nadkrzepliwo艣ci krwi i powik艂aniach zakrzepowych. W artykule przedstawiono g艂贸wne mechanizmy antykoagulacyjne tych lek贸w, ich nowopoznane w艂a艣ciwo艣ci przeciwzapalne oraz wp艂yw na inne uk艂ady biologiczne. Podkre艣lono nowe efekty hemostatyczne, aktywacj臋 wielopotencjalnych czynnik贸w wzrostowych oraz r贸偶nice dotycz膮ce zjawisk podczas zabieg贸w hemodializy z u偶yciem heparyny niefrakcjonowanej lub drobnocz膮steczkowej. Przedstawiono r贸wnie偶 wyniki bada艅 wskazuj膮cych na plejotropowe w艂a艣ciwo艣ci leku heparynopodobnego – sulodeksydu oraz nowe mechanizmy jego dzia艂ania antykoagulacyjnego. W pracy podkre艣lono, i偶 heparyna wywiera r贸wnie偶 dzia艂anie przeciwzapalne oraz zmniejsza uszkodzenie niedokrwienno-reperfuzyjne, co przyczynia si臋 do zmniejszenia powik艂a艅 kardiogennych i uwalniania cytokin prozapalnych u chorych po zawale mi臋艣nia sercowego. Stosowanie enoksaparyny zamiast tradycyjnej heparyny jest korzystniejsze dla chorego w trakcie hemodializy i zmniejsza ryzyko powik艂a艅 zakrzepowych w okresie mi臋dzydializacyjnym.
Summary
Unfractionated heparin (UFH), its low-molecular-weight derivates (LMWHs) and pentasaccharides are commonly used to inhibit blood coagulation in various prothrombotic clinical settings. We reviewed their general anticoagulant characteristics, emerging anti-inflammatory effects and influence on important intrinsic biological systems, with emphasis on novel hemostatic actions, intriguing activation of pleiotropic growth factors and disparities of the effects during UFH- and LMWH-anticoagulated hemodialysis procedures. Recently discovered pleiotropic actions and new antihemostatic mechanisms of heparin-like drug – sulodexide in humans were also described. In this review it was also stressed that heparin is characterized by antiinflammatory properties and reduces the ischaemia – reperfusion demage. Therefore haparin is responsible for decreasing of cardiogenic complications and reduction of proinflammatory cytokines in patients after myocardial inforaction. Enoxaparin is better for patients during hemodialysis and also reduces the trombotic risk in the interdialytic period.
Heparyna – po blisko 100 latach od jej odkrycia – nadal pe艂ni wa偶n膮 rol臋 we wsp贸艂czesnej medycynie, pozostaj膮c podstawowym lekiem antykoagulacyjnym i ulegaj膮c ci膮g艂ym przemianom biotechnologicznym i udoskonaleniom. W ostatnich latach dokonywane s膮 r贸wnie偶 odkrycia dodatkowych i cz臋sto fascynuj膮cych w艂a艣ciwo艣ci farmakologicznych i klinicznych heparyny i jej pochodnych.
HEPARYNA JAKO ANTYKOAGULANT
Heparyna niefrakcjonowana (unfractionated heparin, UFH) jest 艂a艅cuchowym glikozoaminoglikanem (GAG) sk艂adaj膮cym si臋 naprzemiennie z reszt D-glukozaminy i kwas贸w uronowych, pozyskiwanym tradycyjnie z tkanek zwierz臋cych (g艂. p艂uca wo艂u lub owcy, b艂ona 艣luzowa jelita 艣wini). Masa cz膮steczkowa (m. cz.) preparat贸w UFH jest niejednorodna i wynosi 艣rednio 15 000 D. Podstawowymi mechanizmami dzia艂ania antykoagulacyjnego UFH s膮: 1) nasilanie (ok. 1000-krotnie) hamowania aktywnych czynnik贸w krzepni臋cia krwi (g艂. trombina – cz. IIa oraz cz. Xa) przez antytrombin臋, 2) uwalnianie inhibitora zewn膮trzpochodnej drogi krzepni臋cia (tissue factor pathway inhibitor, TFPI) ze 艣r贸db艂onka naczyniowego (ok. 30% ca艂kowitego efektu antykoagulacyjnego) oraz 3) zmniejszanie ekspresji i uwalniania czynnika tkankowego (tissue factor, TF) z kom贸rek 艣r贸db艂onka i makrofag贸w (1, 2, 3, 4).
Heparyny drobnocz膮steczkowe (low molecular weight heparins, LMWHs) – stosowane od blisko 30 lat, a obecnie jako antykoagulant „z wyboru” w wielu sytuacjach klinicznych – s膮 wynikiem biotechnologicznego przetworzenia UFH (g艂. depolimeryzacja chemiczna lub enzymatyczna, hydroliza) i sk艂adaj膮 si臋 z przynajmniej 18 jednostek cukrowych; ich m. cz. wynosi 艣rednio 5000 D (1/3 m. cz. UFH). Dzia艂anie LMWHs r贸偶ni si臋 od efekt贸w UFH g艂贸wnie pod wzgl臋dem: 1) bardziej wybi贸rczego wp艂ywu na cz. Xa i mniejszego powinowactwa do antytrombiny; 2) mniejszego wi膮zania z bia艂kami osocza krwi i kom贸rkami 艣r贸db艂onka oraz 3) braku „wyczerpania” 艣r贸db艂onkowych zasob贸w TFPI podczas d艂ugotrwa艂ego podawania podsk贸rnego (subcutaneous, sc) LMWH w por贸wnaniu do obserwowanego podczas do偶ylnego (intravenous, iv) leczenia UFH. W odr贸偶nieniu od UFH, stosowanie LMWHs nie wymaga zwykle uci膮偶liwego laboratoryjnego monitorowania stopnia antykoagulacji krwi (czas cz臋艣ciowej tromboplastyny po aktywacji, czas krzepni臋cia krwi pe艂nej) oraz charakteryzuje si臋 艂atwo艣ci膮 i dogodno艣ci膮 podawania leku (sc w okolic臋 brzucha lub uda, 1-2 razy na dob臋) (1, 2, 3, 4, 5).
Obecnie dost臋pne LMWHs (np. dalteparyna, enoksaparyna, nadroparyna) r贸偶ni膮 si臋 od siebie pod wzgl臋dem powinowactwa do osoczowych czynnik贸w krzepni臋cia (m.in. proporcj膮 aktywno艣ci anty-Xa/anty-IIa), zdolno艣ci膮 wi膮zania do innych bia艂ek osocza krwi, 艣r贸db艂onka naczy艅 oraz do aktywacji plejotropowych czynnik贸w wzrostowych. Wed艂ug stanowiska g艂贸wnych agencji dozoru farmaceutycznego, ka偶da z LMWHs stanowi lek o odr臋bnych w艂a艣ciwo艣ciach molekularnych, farmakologicznych i klinicznych. Wysokoselektywn膮 „LMWH II-giej generacji” jest bemiparyna, kt贸ra charakteryzuje si臋 proporcj膮 aktywno艣ci anty-Xa/anty-IIa> 4 i 艣redni膮 m. cz. <4000 D (1, 2, 3, 4, 5).
Pentasacharydy s膮 syntetycznymi, selektywnymi inhibitorami cz. Xa, zawieraj膮cymi jedynie „centrum aktywne” heparyny, odpowiedzialne za specyficzn膮 i niezb臋dn膮 dla ich dzia艂ania antykoagulacyjnego aktywacj臋 antytrombiny przeciwko cz. Xa (tzw. antithrombin-dependent FXa inhibitors). W艂a艣ciwo艣膰 ta r贸偶ni pentasacharydy od tzw. bezpo艣rednich doustnych antagonist贸w cz. Xa, takich jak riwaroksaban czy apiksaban. Intensywnie badanymi obecnie pentasacharydami s膮 fondaparynuks i idraparynuks. R贸偶ni膮 si臋 one czasem biologicznego p贸艂trwania (po podaniu sc odpowiednio 17 h i 80 h), nie wi膮偶膮 si臋 z innymi bia艂kami osocza i 艣r贸db艂onkiem naczy艅 oraz mog膮 by膰 stosowane u chorych z „immunologiczn膮” ma艂op艂ytkowo艣ci膮 poheparynow膮 typu II (heparin-induced trombocytopenia type II, HIT-II). Z praktycznego punktu widzenia szczeg贸lnie atrakcyjna jest wizja podawania w przysz艂o艣ci idraparynuksu 1 raz na tydzie艅, zamiast hemostatycznie niestabilnego i uci膮偶liwego leczenia tradycyjnymi antagonistami witaminy K (warfaryna, acenokumarol). Wymaga to jednak ustalenia skuteczno艣ci, bezpiecze艅stwa i w艂a艣ciwych wskaza艅 klinicznych do stosowania pentasacharyd贸w (2, 3, 4).
HEPARYNA JAKO LEK PRZECIWZAPALNY
Obserwacje kliniczne sugeruj膮ce przeciwzapalny wp艂yw heparyny zosta艂y dokonane po raz pierwszy w latach 60. Stwierdzono w贸wczas zmniejszenie objaw贸w astmy oskrzelowej u chorych leczonych do偶yln膮 UFH. Kolejne badania wykaza艂y korzystny, zale偶ny od dawki wp艂yw UFH i LMWH podawanych w nebulizacji na przebieg astmy (r贸wnie偶 powysi艂kowej i steroidoopornej) i zaostrzenia choroby obturacyjnej p艂uc. W latach 90. wykazano korzystny, cho膰 niewielki, wp艂yw UFH na przebieg kliniczny i proces gojenia we wrzodziej膮cym zapaleniu jelita grubego oraz w oparzeniach sk贸ry i dr贸g oddechowych (6, 7, 8, 9). Badania na zwierz臋tach wykaza艂y znaczn膮 skuteczno艣膰 UFH, LMWH oraz pochodnych (np. N-acetyloheparyna, heparyna O-desulfonowana) w uszkodzeniu niedokrwienno-reperfuzyjnym; obserwowano, m.in. zmniejszenie obszaru martwicy mi臋艣nia sercowego i nap艂ywu neutrofili, efekt antyarytmiczny i popraw臋 funkcji 艣r贸db艂onka naczy艅 wie艅cowych (6, 7, 8, 9). Badania kliniczne u os贸b operowanych w sercowo-p艂ucnym kr膮偶eniu pozaustrojowym wykaza艂y zale偶ne od dawki UFH zmniejszenie cz臋sto艣ci zawa艂u serca, konieczno艣ci podawania lek贸w inotropowych, d艂ugotrwa艂ej sztucznej wentylacji, innych powik艂a艅 kardiogennych oraz ni偶sze st臋偶enie takich cytokin prozapalnych, jak interleukina-6 i czynnik martwicy nowotwor贸w-α (tumor necrosis factor-α, TNF-α) (6, 7, 8, 9). Pomimo tych obiecuj膮cych wynik贸w, heparyna nie sta艂a si臋 powszechnie stosowanym lekiem „przeciwzapalnym”, g艂贸wnie ze wzgl臋du na ryzyko powik艂a艅 krwotocznych, osteoporozy i hipoaldosteronizmu.
Mechanizm dzia艂ania przeciwzapalnego heparyny jest z艂o偶ony i niewystarczaj膮co poznany. Istotne w nim s膮 liczne swoiste oraz niespecyficzne interakcje leku z r贸偶nymi substancjami organizmu, kt贸re zale偶膮 z kolei od obecno艣ci pewnych sekwencji strukturalnych (np. pentasacharyd odpowiedzialny za wi膮zanie antytrombiny), masy cz膮steczkowej oraz warto艣ci i g臋sto艣ci ujemnego 艂adunku elektrycznego heparyny (5, 6, 7, 8, 9, 10, 11). Do najlepiej poznanych efekt贸w przeciwzapalnych tego leku nale偶膮:
? konsekwencje interakcji z licznymi bia艂kami wi膮偶膮cymi heparyn膮 (heparin-binding proteins, HBPs),
? hamowanie adhezji neutrofili do 艣r贸db艂onka naczy艅,
? wp艂yw na transkrypcyjny czynnik j膮drowy κB (nuclear factor κB, NF-κB),
? hamowanie programowanej 艣mierci kom贸rek – apoptozy.
W stale powi臋kszaj膮cej si臋 „rodzinie” HBPs (tab. 1) – substancji, kt贸rych funkcja i/lub aktywno艣膰 podlegaj膮 istotnej modulacji przez heparyn臋 lub heparynoidy (np. sulodeksyd), wyr贸偶ni膰 mo偶na: bia艂ka krzepni臋cia i fibrynolizy krwi, bia艂ka macierzy zewn膮trzkom贸rkowej, mediatory reakcji zapalnej i metabolizmu lipid贸w oraz intryguj膮c膮 grup臋 pleotropowych czynnik贸w wzrostowych. Czynniki te reguluj膮 najwa偶niejsze funkcje organizmu ludzkiego – od embrio- i morfogenezy po napraw臋 i regeneracj臋 wi臋kszo艣ci uszkodzonych tkanek i narz膮d贸w (8, 9, 10, 11, 12). W celu zrozumienia zjawiska przeciwzapalnego wp艂ywu heparyny istotne jest rozr贸偶nienie roli endogennych GAGs (zawieraj膮cych m.in. siarczan heparanu) obecnych na powierzchni kom贸rek 艣r贸db艂onka oraz w obr臋bie macierzy zewn膮trzkom贸rkowej naczy艅 i niekt贸rych narz膮d贸w od roli egzogennej heparyny. GAGs wi膮偶膮 wi臋kszo艣膰 z w/w substancji i powoduj膮, m.in. immobilizacj臋 i ochron臋 przed proteolityczn膮 degradacj膮 prozapalnych cytokin (np. interferonu-γ lub interleukiny-1), chemokin lub niekt贸rych czynnik贸w wzrostowych (m.in. przekszta艂caj膮cego – TGF, zasadowego fibroblast贸w – bFGF, tkanki 艂膮cznej – CTGF, aktywiny A), co sprzyja uszkodzeniu naczynia, rozwojowi zapalenia, jego propagacji i nast臋pnie – w艂贸knienia tkanek. Heparyna podana w celu leczniczym powoduje uwolnienie tych substancji ze 艣ciany naczyniowej, uniemo偶liwia interakcje z receptorami, co sprzyja ich degradacji w krwi kr膮偶膮cej. Heparyna powoduje r贸wnie偶 zmian臋 przestrzennej konfiguracji niekt贸rych kr膮偶膮cych cz膮steczek prozapalnych i prokoagulacyjnych (tab. 1) i ich nast臋powe unieczynnienie, lub te偶 uwalnia i aktywuje niekt贸re naprawcze czynniki wzrostowe (np. czynnik wzrostowy hepatocyt贸w – HGF) dzia艂aj膮ce w spos贸b para- i endokrynny. Prawdopodobne jest, 偶e heparyna hamuje r贸wnie偶 syntez臋 wewn膮trzkom贸rkow膮, potranslacyjn膮 modyfikacj臋 i ekspresj臋 niekt贸rych czynnik贸w prozapalnych, np. TGF-β1 lub TF (6-12).
Tabela 1. Niekt贸re bia艂ka/czynniki wi膮偶膮ce heparyn臋.
Czynniki wzrostowe
• hepatocyt贸w (HGF)
• przekszta艂caj膮cy-β1 (TGF-β1)
• kom贸rek nab艂onkowych (EGF)
• kom贸rek 艣r贸db艂onkowych (VEGF)
• tkanki 艂膮cznej (CTGF)
• p艂ytkopochodny (PDGF)
• zasadowy fibroblast贸w (bFGF, FGF-2)
• nerw贸w (neurotrofina, NGF)
• bia艂ka morfogeniczne ko艣ci (BMPs)
• osteoprotegeryna (OPG)
• plejotrofina (HARP)
• midkina (MK)
• aktywina A
• folistatyna
• surwiwina
• tumstatyna
• miostatyna
• endostatyna
• angiostatyna
• inne
Cytokiny
• interferon-g (INF-g)
• interleukina-6 (IL-6)
• czynnik martwicy nowotwor贸w-a (TNF-a)
Chemokiny
• bia艂ko chemotaktyczne dla monocyt贸w-1 (MCP-1/CCL2)
Regulated upon Activation, Normal T-cell Expressed and Secreted (RANTES)
Selektyny: P, L, E
Adhezyny i integryny
• ICAM-1
• PECAM-1
• CD11b/CD18 (Mac-1)
Inhibitor zewn膮trzpochodnej drogi krzepni臋cia krwi (TFPI)
Inhibitor bia艂ka C
Czynnik aktywuj膮cy p艂ytki krwi (PAF)
Czynnik p艂ytkowy 4 (PF 4) Czynnik j膮drowy κB (NF-κB)
Aktywne sk艂adowe dope艂niacza
Mieloperoksydaza (MPO)
Azurocydyna
Lipaza lipoproteinowa
Heparyna zmniejsza adhezj臋 pobudzonych leukocyt贸w do 艣r贸db艂onka, i tym samym uwalnianie toksycznych rodnik贸w tlenowych i lizosomalnych enzym贸w proteolitycznych uszkadzaj膮cych naczynia i nast臋pnie tkanki. Badania eksperymentalne (testy adhezyjne, cytometria przep艂ywowa, mikroskopia przy偶yciowa, model chemicznego zapalenia otrzewnej) wskazuj膮, m.in. na nast臋puj膮ce efekty UFH i LMWH: 1) zmniejszanie aktywacji neutrofili i ekspresji selektyny-P pod wp艂ywem czynnika aktywuj膮cego p艂ytki krwi (PAF) i trombiny, 2) hamowanie interakcji selektyny-P i -L z ich receptorami 艣r贸db艂onkowymi, m.in. z wielocukrem sialo-Lewis X oraz glikoproteinowym ligandem typu 1 dla selektyny-P (PSGL-1), 3) zmniejszanie ekspresji β2-integryny CD11/CD18 (Mac-1) na neutrofilach i ich wi膮zania do 艣r贸db艂onkowej adhezyny ICAM-1 (6-12).
Interesuj膮ce jest, 偶e heparyna i jej pochodne wywieraj膮 wp艂yw przeciwzapalny r贸wnie偶 na poziomie molekularnym poprzez hamowanie NF-κB – czynnika transkrypcyjnego dla wielu gen贸w substancji prozapalnych, m.in. ICAM-1, selektyny-L i -P, interleukiny-6 i -8 oraz TNF-α. Leki te s膮 bowiem internalizowane do cytoplazmy wielu kom贸rek (艣r贸db艂onek, mi臋艣nie g艂adkie 艣ciany naczyniowej, hepatocyty, kardiomiocyty), gdzie stabilizuj膮 wi膮zanie NF-κB z jego kationowym bia艂kiem inhibitorowym I-κB i w ten spos贸b zapobiegaj膮 translokacji czynnika do j膮dra kom贸rkowego (6, 10).
Hamowanie apoptozy przez heparyn臋 i pochodne polisacharydy wynika r贸wnie偶 z ich efekt贸w wewn膮trzkom贸rkowych, g艂贸wnie z wp艂ywu na cytochrom C uwalniany do cytoplazmy z uszkodzonych i obumieraj膮cych mitochondri贸w. Jako substancja polianionowa, heparyna wi膮偶e kationowe bia艂ko zwane czynnikiem typu 1 aktywuj膮cym proteaz臋 apoptotyczn膮 (Apaf-1) i zmniejsza tworzenie „艣miertelnego” kompleksu cytochrom C/Apaf-1 (6). Inne badania wskazuj膮 tak偶e na hamowanie nukleazy odpowiedzialnej za fragmentacj臋 DNA oraz wp艂yw stabilizuj膮cy nukleoproteiny ochronne wobec mRNA (6, 8, 10). Istotnym antyapoptotycznym mechanizmem dzia艂ania heparyny jest te偶 prawdopodobnie hamowanie szlaku TNF-α i powstawania tzw. bia艂kowych „domen 艣mierci” (death domains) typu TRADD, TRAF-2 i Fas-zale偶nej. Hamuje to w efekcie aktywacj臋 kaspaz – proteaz cysteinowych b臋d膮cych bezpo艣rednimi „egzekutorami” programowanej 艣mierci kom贸rek (6, 8, 10).
HEPARYNY w HEMODIALIZOTERAPII – NOWE ASPEKTY HEMOSTATYCZNE
Heparyna jest lekiem podawanym podczas nieomal ka偶dego zabiegu hemodializy (HD) w celu systemowej antykoagulacji krwi, zwykle 3 razy w tygodniu i cz臋sto przez wiele lat. Stwarza to unikatow膮 sytuacj臋 kliniczn膮, w kt贸rej „roczna ekspozycja” pacjent贸w na UFH lub LMWH wynosi ok. 1 000 000 IU lub jednostek anty-Xa. Lek ten wywiera wi臋c wyj膮tkowo znaczny, prawdopodobnie wa偶ny, cho膰 nieca艂kowicie poznany, wp艂yw na wiele funkcji organizmu pacjent贸w przewlekle hemodializowanych. W chwili obecnej coraz powszechniej stosowane s膮 LMWHs (szczeg贸lnie enoksaparyna, dalteparyna i nadroparyna) ze wzgl臋du na: 1) dogodno艣膰 podawania (bolus na pocz膮tku HD), 2) brak konieczno艣ci laboratoryjnego monitorowania stopnia antykoagulacji, 3) niewielki nak艂ad pracy personelu, 4) mniejsz膮 cz臋sto艣膰 powik艂a艅 krwotoczno-zakrzepowych, 5) korzystniejszy wp艂yw na gospodark臋 lipidow膮, metabolizm kostny i rozw贸j hipoaldosteronizmu, 6) mniejsz膮 stymulacj臋 neutrofili oraz 7) korzystniejszy profil hemostatyczny (13).
Ostatni z powy偶szych aspekt贸w by艂, m.in. przedmiotem szeregu bada艅 w艂asnych, zainspirowanych obserwacj膮 znacznego wzrostu st臋偶enia immunoreaktywnego TFPI w osoczu krwi po zabiegu HD z u偶yciem enoksaparyny (14). W kolejnym badaniu (prospektywne z randomizacj膮) por贸wnano wp艂yw enoksaparyny (bolus ~ 0,7 mg/kg) oraz UFH (bolus ~ 2,500 IU + wlew ci膮g艂y ~ 3,750 IU) na uwalnianie TFPI, TF i st臋偶enie fragmentu protrombiny 1+2 (prothrombin fragment 1+2, PF 1+2; wyk艂adnik wykrzepiania 艣r贸dnaczyniowego) w osoczu krwi podczas zabiegu HD (15). Wzrost TFPI po 10 min wyni贸s艂 ponad 150% w stosunku do warto艣ci przed HD, za艣 po 180 min – oko艂o 70%; by艂 on wy偶szy w przypadku zastosowania UFH. Zar贸wno UFH, jak i LMWH, powodowa艂y wyczerpanie 艣r贸db艂onkowych zasob贸w TFPI. St臋偶enia TF oraz PF 1+2 nie ulega艂y zmianie podczas HD. Stwierdzono jednak istotnie wy偶sze st臋偶enie PF 1+2 przed kolejnym zabiegiem HD (wskazuj膮ce na stan nadkrzepliwo艣ci) u chorych otrzymuj膮cych przewlekle UFH, koreluj膮ce dodatnio z dawk膮 tej heparyny podawan膮 na pocz膮tku HD (15). Wyniki te zosta艂y wkr贸tce uzupe艂nione i potwierdzone przez badaczy ameryka艅skich: podanie bolusa 6000 IU UFH na pocz膮tku zabiegu HD powodowa艂o 20% wzrost aktywno艣ci p艂ytek krwi (mierzonej zdolno艣ci膮 do wi膮zania fibrynogenu pod wp艂ywem ADP), za艣 podanie enoksaparyny w por贸wnywalnej dawce 0,74 mg/kg – blisko 30% spadek reaktywno艣ci trombocyt贸w (16). W innym badaniu, u偶ycie nadroparyny zamiast UFH, r贸wnie偶 powodowa艂o mniejsz膮 degranulacj臋 p艂ytek krwi, ocenian膮 na podstawie st臋偶e艅 czynnika p艂ytkowego 4 (PF 4) i β-tromboglobuliny (β-TG) (17). W kolejnych prospektywnych badaniach w艂asnych wykazano ponadto, 偶e: 1) podanie enoksaparyny zamiast UFH (w dawkach zapewniaj膮cych w艂a艣ciwy klinicznie efekt antyhemostatyczny) zapewnia znacznie skuteczniejsz膮 „laboratoryjnie” antykoagulacj臋 krwi podczas zabiegu HD (blisko 50% ni偶sze st臋偶enia PF 1+2 i kompleksu trombina/antytrombina, TAT) (18), 2) w trakcie HD z u偶yciem enoksaparyny istotnemu obni偶eniu ulega dodatkowo st臋偶enie prokoagulacyjnego inhibitora typu 1 tkankowego aktywatora plazminogenu (plasminogen activator inhibitor-I, PAI-1) w osoczu krwi, za艣 d艂ugotrwa艂e podawanie tej LMWH prowadzi do utrwalenia tego po偶膮danego efektu (spadek PAI-1 r贸wnie偶 w okresie mi臋dzy dializami) (19).
Powy偶sze badania wskazuj膮 wi臋c, 偶e stosowanie enoksaparyny zamiast tradycyjnej UFH zapewnia korzystniejsze warunki hemostatyczne zar贸wno podczas zabieg贸w HD, jak i w okresie mi臋dzydializacyjnym. Mo偶e to mie膰 wp艂yw na zmniejszenie ryzyka zakrzepowych powik艂a艅 sercowo-naczyniowych – g艂贸wnych przyczyn chorobowo艣ci i 艣miertelno艣ci pacjent贸w przewlekle hemodializowanych.
HEPARYNY W HEMODIALIZOTERAPII – WP艁YW NA CZYNNIKI WZROSTOWE
Inspiracj膮 dla tego cyklu bada艅 by艂a obserwacja w艂asna, wskazuj膮ca na niezale偶ny zwi膮zek mi臋dzy rodzajem i dawk膮 heparyny stosowanej podczas zabieg贸w HD, a st臋偶eniem we osoczu krwi pleotropowego HGF (20). Czynnik ten jest jedn膮 z najwa偶niejszych endogennych substancji wzrostowych reguluj膮cych funkcje organizmu ludzkiego – jego embrio-, morfo-, moto- i mitogenez臋 oraz zdolno艣膰 do naprawy i regeneracji uszkodzonych tkanek i narz膮d贸w.
Z klinicznego punktu widzenia szczeg贸lnie istotna, korzystna i najlepiej poznana jest rola HGF w procesach regeneracji kom贸rek w膮trobowych, kanalik贸w nerkowych, mi臋艣nia sercowego i neurocyt贸w, pobudzaniu erytropoezy, gojeniu ran, zjawisku apoptozy, modulacji reakcji zapalnej oraz atero-, angio- i neoangiogenezie (21, 22). W badaniu przekrojowym stwierdzili艣my, 偶e st臋偶enie HGF przed zabiegiem HD by艂o wy偶sze u pacjent贸w otrzymuj膮cych UFH (bolus + wlew ci膮g艂y) ni偶 u chorych, kt贸rym podawano enoksaparyn臋 we wstrzykni臋ciu pojedynczym na pocz膮tku HD (20). W przeprowadzonym nast臋pnie badaniu pilota偶owym obserwowano znaczny wzrost st臋偶enia HGF podczas HD z u偶yciem enoksaparyny; po 10 min zabiegu przyrost st臋偶enia HGF wynosi艂 ponad 1.500% w stosunku do warto艣ci wyj艣ciowej, korelowa艂 bezpo艣rednio z dawk膮 LMWH i pozostawa艂 znamienny (~ 350%) po 3 h dializy (23). Zjawisko to mo偶e wynika膰 z faktu, 偶e HGF – jako jedno z HBPs, jest gwa艂townie uwalniany do krwioobiegu z zasob贸w GAG obecnych na powierzchni kom贸rek 艣r贸db艂onka. W kolejnym badaniu – kontrolowanym i prospektywnym, zamiana enoksaparyny na UFH spowodowa艂a znamienny wzrost st臋偶enia HGF we wszystkich trzech w/w punktach czasowych zabiegu HD po 12 tygodniach obserwacji (24).
Jednocze艣nie, w badaniu tym oceniano po raz pierwszy wp艂yw HD z u偶yciem enoksaparyny lub UFH na nowopoznany pleotropowy czynnik wzrostowy – aktywin臋 A (Act A) oraz jego g艂贸wny inhibitor – folistatyn臋 (FS). Og贸lnie przyjmuje si臋, 偶e Act A jest cytokin膮 o w艂a艣ciwo艣ciach przeciwstawnych do regeneracyjnego, naprawczego i przeciwzapalnego HGF, szczeg贸lnie w stosunku do kom贸rek w膮trobowych, 艣r贸db艂onkowych, mi臋艣ni g艂adkich naczy艅, kanalik贸w nerkowych oraz tkanki p艂ucnej (25, 26). Stwierdzili艣my kilkakrotny wzrost st臋偶enia zar贸wno Act A, jak i FS; zamiana LMWH na UFH nie mia艂a wp艂ywu na osoczowe st臋偶enie Act A oraz wywo艂a艂a spadek st臋偶enia FS. Podawanie ka偶dej z heparyn przez okres 3 miesi臋cy wi膮za艂o si臋 z wyczerpaniem 艣r贸db艂onkowych zasob贸w Act A (24). Zjawisko to, przy jednoczesnej aktywacji HGF, mo偶na traktowa膰 jako biologicznie korzystne, b臋d膮ce uzasadnieniem, m.in. 艂agodniejszego przebiegu wirusowego zapalenia watroby typu C u pacjent贸w HD otrzymuj膮cych d艂ugotrwale heparyn臋 – lek o interesuj膮cych w艂a艣ciwo艣ciach hepatoregeneracyjnych. Jednocze艣nie, wyniki kolejnego badania prospektywnego o charakterze krzy偶owym wskaza艂y na brak istotnych r贸偶nic w stopniu aktywacji uk艂adu HGF/Act A/FS podczas zabieg贸w HD z u偶yciem trzech r贸偶nych LMWHs – enoksaparyny, dalteparyny i nadroparyny, podawanych w dawkach zapewniaj膮cych skuteczn膮 klinicznie i bezpieczn膮 antykoagulacj臋 krwi (27).
W kolejnej pracy oceniono wp艂yw enoksaparyny i UFH, podawanych zamiennie podczas zabiegu HD, na st臋偶enie wolnej, aktywnej formy TGF-β1 w osoczu krwi (28). Ten dobrze poznany czynnik wzrostowy jest postrzegany generalnie jako klasyczna wielopotencjalna cytokina prozapalna i prozw艂贸knieniowa o istotnych implikacjach w procesie kancerogenezy i metastazy oraz o specyficznych w艂a艣ciwo艣ciach antagonistycznych wobec naprawczego HGF (29, 30). W celu identyfikacji jednego z potencjalnych „藕r贸de艂” TGF-β1, wp艂ywaj膮cych na zmiany jego st臋偶enia w osoczu krwi, oceniano r贸wnocze艣nie takie markery degranulacji trombocyt贸w jak p艂ytkopochodny czynnik wzrostowy AB (platelet-derived growth factor AB, PDGF AB), β-TG oraz PF 4. Podczas HD z u偶yciem enoksaparyny stwierdzono 50% wzrost osoczowego st臋偶enia TGF-β1 po 10 min zabiegu, utrzymuj膮cy si臋 po 180 min; st臋偶enie TGF-β1 nie ulega艂o istotnej zmianie podczas zabieg贸w z u偶yciem UFH. Przyrost st臋偶enia TGF-β1 korelowa艂 dodatnio z dawk膮 enoksaparyny oraz ujemnie z wyj艣ciowym st臋偶eniem tego czynnika wzrostowego. Nie obserwowano jednoznacznego i sp贸jnego zwi膮zku mi臋dzy zmianami st臋偶enia TGF-β1 a ww. marker贸w aktywacji p艂ytek krwi, pomimo wzrostu st臋偶enia PDGF AB i PF 4 – czynnik贸w nale偶膮cych r贸wnie偶 do rodziny HBPs. Badanie to wykaza艂o, 偶e enoksaparyna, w odr贸偶nieniu od UFH, powoduje zale偶n膮 od dawki uk艂adow膮 aktywacj臋 wielopotencjalnego TGF-β1 oraz 偶e aktywacja ta nie jest konsekwencj膮 degranulacji trombocyt贸w (28). Mo偶liwe jest, 偶e enoksaparyna uwalnia ten prozapalny czynnik wzrostowy z powierzchni 艣r贸db艂onka, co jest prawdopodobnie efektem biologicznie korzystnym (29, 30).
Przedmiotem kolejnych bada艅 by艂y wa偶ne czynniki proangiogenetyczne z rodziny HBPs, takie jak czynnik wzrostowy kom贸rek 艣r贸db艂onka (vascular endothelial growth factor, VEGF) oraz – odgrywaj膮cy istotn膮 rol臋 r贸wnie偶 w gojeniu ran i naprawie tkanek – zasadowy czynnik wzrostowy fibroblast贸w (basic fibroblast growth factor, bFGF) (31, 32). Wykazano blisko 5-krotny spadek st臋偶enia VEGF w osoczu krwi po 10 min zabiegu HD zar贸wno pod wp艂ywem enoksaparyny, jak i UFH; jednocze艣nie u pacjent贸w otrzymuj膮cych UFH spadek ten by艂 bardziej d艂ugotrwa艂y (38% po 180 min vs st臋偶enie wyj艣ciowe). W przypadku 偶adnej z heparyn nie stwierdzono zmiany st臋偶enia bFGF podczas HD (33).
Powy偶szy cykl oryginalnych bada艅 w艂asnych wskazuje, 偶e heparyna stosowana podczas zabieg贸w HD jest lekiem o niedocenianych, jak dot膮d, w艂a艣ciwo艣ciach pleotropowych. Aktywuje ona, m.in. „naprawczy” HGF, hamuje antagonistyczn膮 Act A („wyczerpanie” puli tkankowej, wzrost st臋偶enia FS) oraz uwalnia ze 艣r贸db艂onka naczy艅 prozapalny TGF-β1 i proangiogenetyczny VEGF. Warte uwagi s膮 r贸wnie偶 spostrze偶enia i sugestie, 偶e enoksaparyna wywo艂uje spadek st臋偶enia we krwi prozapalnego bia艂ka chemotaktycznego typu 1 dla monocyt贸w (monocyte chemoattractant protein-1, MCP-1) (34) oraz uwalnia ze 艣r贸db艂onka naczy艅 mieloperoksydaz臋 – cytotoksyczny enzym proteolityczny i prooksydacyjny (35). Sugeruje to, 偶e wobec cz臋sto wieloletniego stosowania, rodzaj i dawka heparyny mog膮 wp艂ywa膰 na wa偶ne funkcje organizmu oraz przebieg najistotniejszych chor贸b w populacji pacjent贸w HD, takich jak zesp贸艂 niedo偶ywienie-zapalenie-mia偶d偶yca, choroby uk艂adu sercowo-naczyniowego, zapalenie wirusowe i uszkodzenie w膮troby, niedokrwisto艣膰, osteodystrofia nerkowa i inne.
Ostatnie badania (b臋d膮ce przedmiotem w艂asnego artyku艂u przegl膮dowego) wskazuj膮 r贸wnie偶 na nowe, pozaantykoagulacyjne efekty dzia艂ania heparyny podawanej dootrzewnowo chorym leczonym metod膮 dializy otrzewnowej oraz ich potencjalnie korzystny, chocia偶 jak dot膮d niedoceniany, wp艂yw na struktur臋 i funkcje b艂ony filtracyjnej oraz zmniejszenie liczby powik艂a艅 tej formy leczenia nerkozast臋pczego (36). Powy偶sze nowe pleotropowe w艂a艣ciwo艣ci heparyny w dializoterapii wydaj膮 si臋 wi臋c zas艂ugiwa膰 na uwag臋 klinicyst贸w i dalsze badania.
SULODEKSYD – PLEOTROPOWY LEK HEPARYNOPODOBNY
Sulodeksyd (sulodexide, SLX) sk艂ada si臋 w 80% z siarczanu heparanu i w 20% z siarczanu dermatanu. Dzi臋ki niskiej m. cz. obu frakcji, lek ten ulega wch艂anianiu jelitowemu i mo偶e by膰 podawany doustnie, stanowi膮c specyficzny i unikalny rodzaj „doustnej heparyny” (37). SLX dost臋pny jest od ponad 20 lat w Europie i od 4 lat w USA; stosowany jest g艂贸wnie w zapobieganiu/leczeniu mia偶d偶ycowych chor贸b uk艂adu sercowo-naczyniowego, ot臋pienia naczyniopochodnego, zakrzepicy 偶ylnej, niewydolno艣ci naczy艅 偶ylnych i owrzodzeniach podudzi oraz w chorobach nerek (szczeg贸lnie w nefropatii cukrzycowej) (38, 39). Interesuj膮ce jest, 偶e SLX – podobnie jak heparyna – posiada r贸wnie偶 swoiste w艂a艣ciwo艣ci przeciwzapalne i ochronne wobec kom贸rek mi臋艣nia sercowego i 艣r贸db艂onka naczyniowego, kt贸rych nie mo偶na uzasadni膰 jedynie wp艂ywem antykoagulacyjnym (40-42).
W badaniu w艂asnym przeprowadzonym u zdrowych ochotnik贸w wykazano po raz pierwszy, 偶e SLX podany iv powoduje znaczny i gwa艂towny wzrost st臋偶enia HGF w osoczu krwi (3500% po 10 min i 1200% po 180 min w por贸wnaniu do warto艣ci wyj艣ciowych) (43). Stwierdzono r贸wnie偶 bezpo艣redni膮 zale偶no艣膰 mi臋dzy przyrostem st臋偶enia HGF a dawk膮 iv SLX (1200 Lipoprotein Lipase-Releasing Units, LRU). Nie obserwowano zmiany st臋偶enia HGF po 120 min od doustnego podania tego heparynoidu w dawce 500 LRU; stosowane dawki SLX odpowiada艂y u偶ywanym zwykle w praktyce klinicznej. W kolejnym badaniu obserwowano, 偶e 14-dniowe stosowanie doustnego SLX prowadzi do ponad 50% spadku st臋偶enia aktywnej formy TGF-β1 w osoczu krwi (44). Te nowe w艂a艣ciwo艣ci farmakologicznie SLX, mog膮 cz臋艣ciowo t艂umaczy膰 korzystne pozaantykoagulacyjne i pleotropowe w艂a艣ciwo艣ci leku, obserwowane w dotychczasowych badaniach klinicznych (38, 39) i eksperymentalnych (40-42).
W innych pracach wykazali艣my po raz pierwszy, 偶e do偶ylny SLX powoduje (podobnie jak heparyna) gwa艂towne uwalnianie do krwi inhibitora krzepni臋cia TFPJ – zar贸wno jego formy ca艂kowitej, jak i aktywnej pe艂no艂a艅cuchowej (full-lenght TFPI, FL-TFPI) (45, 46). D艂ugotrwa艂e doustne podawanie SLX prowadzi do spadku osoczowego st臋偶enia TFPI, prawdopodobnie na skutek niekorzystnego „wyczerpania” 艣r贸db艂onkowych zasob贸w tego inhibitora (45, 46). Nowym praktycznym aspektem antykoagulacyjnego dzia艂ania do偶ylnego SLX (1200 LRU) jest r贸wnie偶 znaczne i szybkie (ju偶 po 2 h) obni偶anie st臋偶enia PF 1+2 w osoczu krwi bez wp艂ywu na st臋偶enie TAT; efekt ten por贸wnywalny jest do obserwowanego po 5 h od podania 10 000 IU UFH lub 5000 jednostek anty-Xa dalteparyny (47). Podawanie doustnego SLX w dawce 500 LRU 2 x dziennie zapewnia efekt antykoagulacyjny por贸wnywalny z po偶膮danym podczas leczenia acenokumarolem lub warfaryn膮 (47). Podkre艣li膰 nale偶y, 偶e w odr贸偶nieniu od leczenia UFH i doustnymi antykoagulantami, stosowanie SLX nie wymaga monitorowania laboratoryjnego.
W艂asne obserwacje kliniczne wskazuj膮 r贸wnie偶, 偶e SLX mo偶e by膰 lekiem skutecznym i bezpiecznie stosowanym w celu antykoagulacji krwi podczas zabieg贸w HD u pacjent贸w z HIT-II – gro藕nym i relatywnie cz臋stym powik艂aniem prozakrzepowym powtarzanego podawania UFH lub LMWH (48). Wynika to, m.in. z faktu, 偶e SLX nie ulega wi膮zaniu przez PF 4 i tym samym nie indukuje powstawania patogennych przeciwcia艂 uszkadzaj膮cych 艣r贸db艂onek naczyniowy (49).

**Prac臋 t臋 po艣wi臋camy naszemu Wybitnemu Nauczycielowi Prof. dr. hab. Franciszkowi Kokotowi.
Pi艣miennictwo
1. Middeldorp S: Heparin: from animal organ extract to designer drug. Thromb Res 2008; 122: 753-62.
2. Bick RL et al.: Unfractionated heparin, low molecular weight heparins, and pentasaccharide: basic mechanism of action, pharmacology, and clinical use. Hematol Oncol Clin North Am 2005; 19: 1-51.
3. Fareed J et al.: Survival of heparins, oral anticoagulants, and aspirin after the year 2010. Semin Thromb Hemost 2008; 34: 58-73.
4. Alban S: From heparins to factor Xa inhibitors and beyond. Eur J Clin Invest 2005; 35 (Suppl. 1): 12-20.
5. Harenberg J: LMWH – new mechanisms of action. Thromb Res 2009; 123 (Suppl. 3): S1-S4.
6. Young E: The anti-inflammatory effects of heparin and related compounds. Thromb Res 2008; 122: 743-52.
7. Walenga JM: Non-anticoagulant effects of unfractionated and low-molecular weight heparins. Clin Adv Hematol Oncol 2007; 5: 759-60.
8. Elsayed E, Becker RC: The impact of heparin compounds on cellular inflammatory responses: a construct for future investigation and pharmaceutical development. J Thromb Thrombolysis 2003; 15: 11-8.
9. Mousa SA: Heparin, low molecular weight heparin, and derivatives in thrombosis, angiogenesis, and inflammation: emerging links. Semin Thromb Hemost 2007; 33: 524-33.
10. Powell AK et al.: Interactions of heparin/heparan sulfate with proteins: appraisal of structural factors and experimental approaches. Glycobiology 2004; 14: 17-30.
11. Mu艌oz EM, Linhardt RJ: Heparin-binding domains in vascular biology. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004; 24: 1549-57.
12. Norrby K: Low-molecular-weight heparins and angiogenesis. APMIS 2006; 114: 79-102.
13. Lim W, Cook DJ, Crowther MA: Safety and efficacy of low molecular weight heparins for haemodialysis in patients with end-stage renal failure: a meta-analysis of randomized trials. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 3192-206.
14. Naumnik B et al.: Effect of hemodialysis on plasma levels of vascular endothelial markers. Clin Appl Thromb Hemost 2002; 8: 245-50.
15. Naumnik B, Borawski J, Mysliwiec M: Different effects of enoxaparin and unfractionated heparin on extrinsic blood coagulation during haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 1376-82.
16. Aggarval A, Whitaker DA, Rimmer JM: Attenuation of platelet reactivity by enoxaparin compared with unfractionated heparin in patients undergoing haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 1559-63.
17. Stefoni S et al.: Standard heparin versus low-molecular-weight heparin. A medium-term comparison in hemodialysis. Nephron 2002; 92: 589-600.
18. Naumnik B, Pawlak K, Mysliwiec M: Different effects of enoxaparin and unfractionated heparin on some thrombogenesis markers during hemodialysis: a cross-over study. Thromb Res 2009; 123: 631-6.
19. Naumnik B, Pawlak K, Mysliwiec M: Unfractionated heparin but not enoxaparin causes delayed plasma PAI-1 depletion in hemodialysis patients: a prospective study. Clin Appl Thromb Hemost. 2009; 15: 84-91.
20. Borawski J, Mysliwiec M: Serum hepatocyte growth factor is associated with viral hepatitis, cardiovascular disease, erythropoietin treatment, and type of heparin in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 637-44.
21. Funakoshi H, Nakamura T: Hepatocyte growth factor: from diagnosis to clinical applications. Clin Chim Acta 2003; 327: 1-23.
22. Nakagami H et al.: Hepatocyte growth factor as potential cardiovascular therapy. Expert Rev Cardiovasc Ther 2005; 3: 513-19.
23. Borawski J, Naumnik B, Mysliwiec M: Striking increase in circulating hepatocyte growth factor during enoxaparin-anticoagulated haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 1680-2.
24. Borawski J, Naumnik B, Mysliwiec M: Activation of hepatocyte growth factor/activin A/follistatin system during hemodialysis: role of heparin. Kidney Int 2003; 64: 2229-37.
25. Werner S, Alzheimer C: Roles of activin A in tissue repair, fibrosis and inflammatory disease. Cytokine Growth Factor Rev 2006; 17: 157-71.
26. Brown CW et al.: Activins are critical modulators of growth and survival. Mol Endocrinol 2003; 17: 2404-17.
27. Rydzewska-Rosolowska A, Borawski J, Mysliwiec M: Hepatocyte growth factor/activin A/follistatin system activation during hemodialysis with different low molecular weight heparins. Ren Fail (in press).
28. Naumnik B, Borawski J, Pawlak K, Mysliwiec M: Enoxaparin but not unfractionated heparin causes a dose-dependent increase in plasma TGF-beta1 during haemodialysis: a cross-over study. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 1690-96.
29. Blobe GC, Schiemann WP, Lodish HF: Role of transforming growth factor beta in human disease. N Engl J Med 2000; 342: 1350-58.
30. Prud´homme GJ: Pathobiology of transforming growth factor beta in cancer, fibrosis and immunologic disease, and therapeutic considerations. Lab Invest 2007; 87: 1077-91.
31. Byrne AM, Bouchier-Hayes DJ, Harmey JH: Angiogenic and cell survival functions of vascular endothelial growth factor (VEGF). J Cell Mol Med 2005; 4: 777-94.
32. Beenken A, Mohammadi M: The FGF family: biology, pathophysiology and therapy. Nat Rev Drug Discov 2009; 8: 235-53.
33. Naumnik B, Pawlak K, Mysliwiec M: Different effect of unfractionated heparin and enoxaparin on circulating proangiogenic factors during hemodialysis: a cross-over study. Cytokine 2007; 40: 98-104.
34. Rydzewska-Rosolowska A, Borawski J, Mysliwiec M: Enoxaparin decreases serum MCP-1 concentration during hemodialysis – a preliminary report. NDT Plus 2009; 2: 429-30.
35. Borawski J: Myeloperoxidase as a marker of hemodialysis biocompatibility and oxidative stress: the underestimated modifying effects of heparin. Am J Kidney Dis 2006; 47: 37-41.
36. Gozdzikiewicz J, Borawski J, Mysliwiec M: Pleiotropic effects of heparin and heparinoids in peritoneal dialysis. Clin Appl Thromb Hemost 2009; 15: 92-7.
37. Harenberg J: Review of pharmacodynamics, pharmacokinetics, and therapeutic properties of sulodexide. Med Res Rev 1998; 18: 1-20.
38. Lauver DA, Lucchesi BR: Sulodexide: a renewed interest in this glycosaminoglycan. Cardiovasc Drug Rev 2006; 24: 214-26.
39. Abaterusso C, Gambaro G: The role of glycosaminoglycans and sulodexide in the treatment of diabetic nephropathy. Treat Endocrinol 2006; 5: 211-22.
40. Lauver DA et al.: Sulodexide attenuates myocardial ischemia/reperfusion injury and the deposition of C-reactive protein in areas of infarction without affecting hemostasis. J Pharmacol Exp Ther 2005; 312: 794-800.
41. Kristová V et al.: Evaluation of endothelium-protective effects of drugs in experimental model of endothelial damage. Physiol Res 2000; 49: 123-28.
42. Ciszewicz M et al.: Sulodexide suppresses inflammation in human endothelial cells and prevents glucose cytotoxicity. Translat Res 2009; 153: 118-23.
43. Borawski J et al.: Sulodexide induces hepatocyte growth factor release in humans. Eur J Pharmacol 2007; 558: 167-71.
44. Borawski J et al.: Effect of sulodexide on plasma transforming growth factor-beta1 in healthy volunteers. Clin Appl Thromb Hemost doi: 10.1177/1076029608326170.
45. Borawski J et al.: Tissue factor pathway inhibitor release and depletion by sulodexide in humans. Adv Med Sci 2009; 54: 32-6.
46. Borawski J et al.: Full-length TFPI release by heparinoid sulodexide. Clin Appl Thromb Hemost (in press).
47. Borawski J et al.: Intravenous and oral sulodexide versus coagulation activation markers in humans. Clin Appl Thromb Hemost (in press).
48. Borawski J et al.: Sulodexide for hemodialysis anticoagulation in heparin-induced thrombocytopenia type II. J Nephrol 2007; 20: 370-2.
49. Gozdzikiewicz J, Borawski J, Mysliwiec M: Treatment of heparin-induced thrombocytopenia type II in hemodialysis patients: the search for a Holy Grail continues. Clin Appl Thromb Hemost 2007; 13: 110-1.
otrzymano: 2009-07-17
zaakceptowano do druku: 2009-09-02

Adres do korespondencji:
*Micha艂 My艣liwiec
Klinika Nefrologii i Transplantologii z O艣rodkiem Dializ Uniwersytetu Medycznego
ul. 呕urawia 14, 15-540 Bia艂ystok
tel.: (0-85) 743-45-86
e-mail: mysmich@poczta.onet.pl

Post阷y Nauk Medycznych 10/2009
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych

Pozosta艂e artyku艂y z numeru 10/2009: