Zespół wielokorzeniowy i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jako powikłania znieczulenia podpajęczynówkowego – opis przypadków

Blokady podpajęczynówkowe sš bezpiecznš i szeroko stosowanš metodš znieczulenia przewodowego. Powikłania neurologiczne występujš niezwykle rzadko. Dzieli się je na małe i duże: do małych zaliczane sš popunkcyjne bóle głowy i przej?ciowe niedowłady nerwów obwodowych, do dużych – neuroinfekcje i trwałe ubytki neurologiczne spowodowane uciskiem struktur nerwowych przez krwiaki [1]. Uważa się, że ryzyko powikłań neurologicznych w następstwie znieczuleń podpajęczynówkowych i zewnštrzoponowych jest mniejsza aniżeli 0,04% [2]. Dostępne dane, oparte na badaniach o niejednorodnej metodologii sš jednak znaczšco zróżnicowane: obok doniesień o wyższej często?ci ich występowania sš też raporty publikujšce bardziej optymistyczne wyniki [3, 4, 5, 6]. Do najpoważniejszych powikłań znieczulenia podpajęczynówkowego należš krwawienia do struktur kanału kręgowego i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Krwawienie do kanału kręgowego po znieczuleniu podpajęczynówkowym zdarza się niezwykle rzadko, często?ć wystšpienia tego powikłania szacuje się na 1/100 000 znieczuleń u osób bez profilaktyki przeciwzakrzepowej i 1/7000 po jej zastosowaniu [7, 8]. Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych stanowi najrzadsze, ale też potencjalnie ?miertelne powikłanie znieczulenia podpajęczynówkowego [9].

Celem doniesienia jest opis powikłań w postaci zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych oraz przej?ciowego czę?ciowego porażenia korzeni nerwu strzałkowego lewego u chorych, u których uprzednio wykonano znieczulenie przewodowe.

Przypadek 1. 15-letnia chora (masa ciała 50 kg, wzrost 164 cm) została zakwalifikowana do operacji prawego biodra w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Identyfikacji przestrzeni podpajęczynówkowej dokonano na wysoko?ci L₃-L₄, standardowš igłš 26 G. Przy pierwszej identyfikacji przestrzeni uzyskano nie budzšcy wštpliwo?ci wypływ klarownego płynu mózgowo-rdzeniowego. Podczas wykonywania znieczulenia chora zgłosiła wystšpienie jednorazowych, silnych parestezji, promieniujšcych do lewej kończyny dolnej. W następstwie podania 3 ml 0,5% bupiwakainy hiperbarycznej (Marcaine Spinal 0,5% Heavy, AstraZeneca, UK), po 10 min uzyskano znieczulenie sięgajšce nieco powyżej pępka. W czasie procedury stwierdzono przesuwanie się zakresu znieczulenia w kierunku dogłowowym, tak iż ostateczna jego wysoko?ć w 20. min po rozpoczęciu operacji, ustaliła się nieznacznie poniżej poziomu Th₄. Zabieg ortopedyczny wykonywany w ułożeniu grzbietowym chorej przebiegł bez powikłań. Po zakończonej operacji, w momencie przekazywania chorej do oddziału macierzystego stwierdzono ustępowanie cech blokady motorycznej i czuciowej kończyn dolnych.

Następnego dnia chora zgłosiła zaburzenia czucia i niemożno?ć zginania grzbietowego stopy lewej, przy czym zakres ubytku neurologicznego najsilniej wyrażony był w okolicy palucha i II palca oraz obszaru skóry po przy?rodkowej stronie stopy. W wyniku przeprowadzonej konsultacji neurologicznej stwierdzono czę?ciowe uszkodzenie lewego nerwu strzałkowego. Badanie MRI wykluczyło krwawienie do struktur kanału kręgowego, nie stwierdzono też objawów uciskowych, ani innych zmian w obrębie kanału kręgowego. Drugiego dnia po zabiegu chora odzyskała czę?ciowe czucie w porażonym obszarze oraz czę?ciowš zdolno?ć zginania grzbietowego palucha. Po 8 dniach od wykonanego znieczulenia odzyskała całkowitš zdolno?ć ruchu oraz czucia w zakresie lewej stopy.

Przypadek 2. 23-letni mężczyzna został przyjęty do oddziału intensywnej terapii z powodu nasilajšcych się bólów głowy, wymiotów, goršczki 39°C z towarzyszšcymi dreszczami oraz osłabienia kończyn dolnych. Objawy te pojawiły się w kilka godzin po wypisaniu chorego z jednego z okolicznych szpitali, gdzie poprzedniego dnia został poddany artroskopii stawu kolanowego w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Według relacji lekarza wykonujšcego znieczulenie, do przestrzeni podpajęczynówkowej, identyfikowanej z dostępu L₃-L₄, podano 3 ml hiperbarycznej 0,5% bupiwakainy (Marcaine Spinal 0,5% Heavy, AstraZeneca, UK). Przebieg znieczulenia i okresu pooperacyjnego oraz stan chorego w chwili wypisu ze szpitala nie budził żadnych obaw.

W chwili przyjęcia do oddziału intensywnej terapii stwierdzono zaburzenia ?wiadomo?ci (9 pkt w skali GCS), opistotonus, sztywno?ć karku ocenianš na 4 palce, nadreaktywno?ć na bod?ce dotykowe manifestujšca się uogólnionš reakcjš zgięciowš oraz obustronny objaw Babińskiego. W pobranym płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdzono cytozę z przewagš granulocytów (80%), podwyższone do 5,79 g l^-1 stężenie białka i obniżone do 2,16 mmol l^-1 stężenie glukozy. Posiewy płynu mózgowo-rdzeniowego oraz krwi były jałowe. Leukocytoza krwi wynosiła 27,5 G l^-1 z przewagš neutrofili (91%), a stężenie białka ostrej fazy 142,6 mg dl^-1. Badanie CT głowy uwidoczniło niewielkiego stopnia rozlany obrzęk mózgu.

Rozpoznano zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i rozpoczęto antybiotykoterapię skojarzonš podajšc: cefotaksim 6 g na dobę, benzylopenicylinę 20 000 000 j na dobę oraz amikacynę 3 g na dobę. Obrzęk mózgu zwalczano za pomocš 20% roztworu mannitolu. Stan chorego ulegał stopniowej poprawie; w 3. dobie hospitalizacji był on już w logicznym kontakcie, bez objawów oponowych, a w 4. dniu leczenia został przekazany do oddziału neurologii. Po upływie 7 dni u chorego wykonano ponowne badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, stwierdzajšc cytozę (segmenty 24%, limfocyty 74%), stężenie białka 0,63 g l^-1, a glukozy 3,0 mmol l^-1. Posiew płynu mózgowo-rdzeniowego nadal był jałowy. Po dalszych 7 dniach leczenia i 14 dniach antybiotykoterapii chory został wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym.

Do powikłań neurologicznych podczas znieczulenia podpajęczynówkowego najczę?ciej dochodzi podczas niezamierzonego bezpo?redniego nakłucia struktur rdzenia kręgowego lub korzeni nerwowych, zaburzeń ukrwienia rdzenia na skutek oddziaływania leków znieczulenia miejscowego, zakażenia bakteryjnego lub chemicznego podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych (np. przedostanie się ?rodków odkażajšcych skórę przez igłę punkcyjnš), a także w efekcie toksycznego oddziaływania leków znieczulenia miejscowego. Niejednokrotnie opisywano też uszkodzenia neurologiczne będšce następstwem nieprawidłowego ułożenia na stole operacyjnym. W literaturze podkre?la się, iż nie każde uszkodzenie neurologiczne po znieczuleniu podpajęczynówkowym jest w istocie uszkodzeniem zwišzanym z blokadš centralnš, a ?ródło wielu z nich jest niejasne [10].

W pracy opisano dwa powikłania, których prawdopodobnš przyczynš było znieczulenie podpajęczynówkowe. Gwałtowny przebieg powikłania w drugim przedstawionym przypadku, stwierdzane objawy kliniczne, wynik badania płynu mózgowo-rdzeniowego, a także wysoka leukocytoza z odmłodzeniem form krwi obwodowej oraz znacznie podwyższone stężenie białka ostrej fazy przemawiajš za bakteryjnš etiologiš zapalenia [11, 12]. Z kolei ujemny wynik posiewu płynu mózgowo-rdzeniowego i bezpo?redniego badania jego osadu w kierunku bakterii mogš być argumentem za chemicznym tłem powikłania, chociaż w tym przypadku nie dochodzi zwykle do tak burzliwego obrazu chorobowego. Należałoby się wówczas spodziewać mniejszej cytozy i przewagi form limfoidalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym [11].

W pierwszym z opisanych przypadków przyczynę ubytku neurologicznego należało różnicować pomiędzy obwodowym porażeniem nerwu strzałkowego wspólnego a uszkodzeniem na poziomie korzeni nerwowych. Chora podczas zabiegu była ułożona w pozycji grzbietowej a nie bocznej, co wyklucza uszkodzenie obwodowe nerwu. Nerw strzałkowy wspólny przebiega najpłycej w okolicy dołu podkolanowego i głowy ko?ci strzałkowej, wokół której zawija się wychodzšc na przedniš powierzchnię podudzia. Gdyby doszło do uszkodzenia nerwu na tym poziomie, najprawdopodobniej obszar ubytku neurologicznego byłby znacznie rozleglejszy i dotyczył wszystkich jego funkcji zarówno czuciowych jak i ruchowych, a obszar zaburzeń czucia obejmowałby całš bocznš czę?ć podudzia dystalnie od kolana i całš grzbietowš czę?ć stopy. Tymczasem brak czucia obejmujšcy obszar kostki przy?rodkowej i 3/4 przy?rodkowej powierzchni podudzia może ?wiadczyć, że dodatkowo uszkodzeniu uległy korzenie nerwu udowo-goleniowego (gałš? nerwu udowego powstajšca z korzeni L₃ i L₄). Jako potencjalnš przyczynę zaistniałego powikłania należy więc uznać uszkodzenie korzeni nerwowych L₄-L₅-S₁, do którego mogło doj?ć bšd? wskutek ich niezamierzonego nakłucia bšd? toksycznego działania bupiwakainy. Przemawia za tym głównie obszar ubytku neurologicznego, w zakresie L₅-S₁, co stanowi zaledwie czę?ć korzeni nerwowych, które wchodzš w skład nerwu strzałkowego zbudowanego z korzeni L₄-S₂.

O ile poziom uszkodzenia nie budzi wštpliwo?ci, kwestiš dyskusyjnš jest jego patomechanizm. Toksyczne działanie bupiwakainy na korzenie nerwowe jest bardziej prawdopodobne niż możliwo?ć mechanicznego uszkodzenia wielu korzeni podczas jednej punkcji przestrzeni podpajęczynówkowej. W szpitalu, w którym pracujš autorzy wykonuje się rocznie około 2500 znieczuleń podpajęczynówkowych – w ostatnich 10 latach nie stwierdzono tam żadnego powikłania znieczulenia podpajęczynówkowego, które doprowadziłoby do jakiegokolwiek ubytku neurologicznego. Z raportu Konsultanta Krajowego na temat anestezji regionalnej opublikowanego w 2004 r. wynika, że często?ć występowania zespołu uszkodzenia korzeni nerwowych zwišzanego ze znieczuleniem podpajęczynówkowym wynosi 0,13%, natomiast nie odnotowano ani jednego przypadku wystšpenia jatrogennego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych [13].

Oba opisane przypadki sš dowodem na to, iż nie ma w pełni bezpiecznego znieczulenia. W każdym przypadku deficytu neurologicznego pojawiajšcego się po blokadzie centralnej należy dšżyć do dokładnego wyja?nienia jego przyczyny.