Trudno?ci diagnostyczne w ustaleniu położenia cewnika centralnego u chorej z nietypowym przebiegiem żyły ramienno-głowowej lewej i żyły nieparzystej – opis przypadku

Wprowadzenie cewnika do żyły głównej górnej jest rutynowym postępowaniem w intensywnej terapii. Wskazaniami do jego założenia sš: brak możliwo?ci dostępu do żyły obwodowej, konieczno?ć stosowania ?rodków o wysokiej osmolarno?ci, wlew amin katecholowych, przewidywana długotrwała płynoterapia i żywienie pozajelitowe, konieczno?ć pomiaru OCŻ, przeprowadzanie badań hemodynamicznych, hemodializy, plazmaferezy, założenie elektrody endokawitarnej [1]. Cewnikowanie żył centralnych to procedura inwazyjna, która może powodować liczne powikłania: odmę opłucnowš, podskórnš, zator powietrzny, zakrzep, krwiaka opłucnowego, uszkodzenie przewodu piersiowego, splotu barkowego, ?ciany naczynia lub serca (tamponada), zaburzenia rytmu serca w trakcie wprowadzania cewnika [1, 2]. Powikłania te mogš wynikać zarówno z samej techniki kaniulacji żył centralnych jak i z odmienno?ci anatomicznych układu naczyniowego chorego [3, 4, 5, 6].

Prawidłowe umiejscowienie cewnika weryfikowane jest przez wykonanie badania RTG klatki piersiowej. U dorosłego końcówka cewnika centralnego powinna znajdować się 2 cm poniżej linii łšczšcej dolne powierzchnie końców mostkowych obojczyków, względnie 4-6 cm poniżej górnego brzegu mostka, lub rzutować się w drugiej przestrzeni międzyżebrowej prawej [1, 7].

W pracy przedstawiono trudno?ci diagnostyczne w okre?leniu położenia cewnika po kaniulacji żyły głównej górnej z dostępu podobojczykowego lewego.

Chora, lat 55, została przyjęta do kliniki gastroenterologii celem diagnostyki zmiany guzowatej w jamie brzusznej. Po wykonaniu badań histopatologicznych ustalono rozpoznanie: adenocarcinoma colonis ascendentis. Chorš zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. W czasie zabiegu stwierdzono guz o ?rednicy około 15 cm przerastajšcy kštnicę i jelito końcowe, naciekajšcy odbytnicę, zro?nięty z tylnš powierzchniš macicy. Stwierdzono również niedokonany zwrot jelit. Guz usunięto w cało?ci i wykonano zespolenie jelitowe krętniczo-kštnicze oraz esiczo- -odbytnicze. Poczštkowo przebieg pooperacyjny był niepowikłany, jednak w 7. dobie po zabiegu wystšpiły objawy rozlanego zapalenia otrzewnej. Chorš operowano ponownie w trybie nagłym. Stwierdzono czę?ciowe rozej?cie się zespolenia esiczo-odbytniczego i kałowe zapalenie otrzewnej. Po zabiegu chora została przyjęta do OIT celem leczenia ciężkiej sepsy (mechaniczna wentylacyja płuc, dożylna podaż płynów, preparatów krwiopochodnych, antybiotyków, żywienie pozajelitowe, kilkukrotne płukanie jamy otrzewnej).

W dniu przyjęcia założono cewnik do żyły głównej górnej z dostępu podobojczykowego prawego. W kontrolnym badaniu RTG klatki piersiowej uwidoczniono koniec cewnika w rzucie żyły głównej górnej. W 15. dobie leczenia wystšpiła konieczno?ć usunięcia cewnika ze względu na odczyn zapalny w miejscu wkłucia. Przez żyłę podobojczykowš lewš wprowadzono cewnik trójkanałowy technikš Seldingera na głęboko?ć 15 cm. Zabieg wykonano w okolicy sšsiadujšcej z rozległym znamieniem naczyniowym obejmujšcym okolicę nadobojczykowš, szyję, twarz i obecnym też w jamie ustnej. W kontrolnym badaniu RTG klatki piersiowej koniec cewnika uwidoczniono w rzucie łuku aorty (ryc. 1). Wykonano bezpo?redni pomiar ci?nienia, uzyskujšc zapis charakterystycznej krzywej OCŻ z maksymalnš warto?ciš: 9,5 mm Hg. Krew pobrana z cewnika miała cechy krwi żylnej: pH 7,380, PaCO₂: 47,3 mm Hg (6,3 kPa), PaO₂: 36,2 mm Hg (4,8 kPa). Dane te porównano z warto?ciami uzyskanymi z tętnicy promieniowej.

W celu weryfikacji położenia cewnika wykonano badanie CT klatki piersiowej z rekonstrukcjš 3D. Stwierdzono anomalię naczyniowš, polegajšcš na nieprawidłowym przebiegu lewej żyły ramienno-głowowej, która miała swoje uj?cie do żyły nieparzystej (ryc. 2, 3). Koniec cewnika znajdował się w żyle nieparzystej, leżšcej na tylnej ?cianie łuku i czę?ci zstępujšcej aorty (ryc. 4). Żyła ta, po przej?ciu za aortš na prawš stronę, łšczyła się z żyłš ramienno-głowowš prawš (ryc. 5). Po ustaleniu, że cewnik jest umieszczony w naczyniu żylnym pozostawiono go przez okres kolejnych 9 dni. Ostatecznie, chora po 35 dniach leczenia w OIT została przekazana do kliniki chorób wewnętrznych a następnie wypisana do domu.

Założenie cewnika centralnego zawsze wymaga potwierdzenia jego prawidłowego umiejscowienia w naczyniu żylnym. Zaburzenia rozwojowe głównych naczyń żylnych klatki piersiowej występujš bardzo rzadko i przebiegajš najczę?ciej bezobjawowo. Wykrywane sš zazwyczaj przypadkowo w czasie kaniulacji żyły centralnej albo dopiero w badaniu autopsyjnym. Najczęstszš anomališ, której występowanie szacuje się na 0,16-0,2% jest przetrwała lewa żyła główna górna. Może ona występować samodzielnie lub z jednoczesnym współistnieniem żyły głównej górnej prawej [3, 5].

Standardowo wykonywane zdjęcie RTG klatki piersiowej, w przypadku istnienia anomalii rozwojowych naczyń, może sugerować nieprawidłowe tętnicze umiejscowienie cewnika. Inne badania dodatkowe, jak inwazyjny pomiar ci?nienia krwi, czy analiza gazometryczna krwi pobranej przez cewnik umiejscowiony w naczyniu, w porównaniu z gazometriš krwi tętniczej, mogš potwierdzić położenie żylne cewnika, ale nie rozstrzygajš wštpliwo?ci anatomicznych. Wydaje się, że w omawianych sytuacjach duże znaczenie może mieć spiralna tomografia komputerowa z możliwo?ciš przestrzennej rekonstrukcji 3D układu naczyniowego [8, 9]. W opisanym przypadku takie badanie klatki piersiowej ujawniło anomalię oraz dokładnie obrazowało nietypowy przebieg naczyń. W ten sposób potwierdzono też prawidłowe położenie cewnika, co pozwoliło na jego wykorzystanie w kolejnych dniach leczenia. W dostępnym pi?miennictwie dotychczas nie opisano takiej anomalii, co ?wiadczy o jej wyjštkowo?ci. Warto jednocze?nie zwrócić uwagę, że w prezentowanym przypadku wada naczyniowa była skojarzona z innymi zaburzeniami rozwojowymi, tj. niedokonanym zwrotem jelit oraz obecno?ciš znamienia naczyniowego skóry i błon ?luzowych. Anomalie rozwojowe, izolowane lub skojarzone, mogš być przyczynš poważnych problemów diagnostycznych, w tym błędnego okre?lenia położenia cewnika naczyniowego wprowadzonego do żyły centralnej.