漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 2/2010, s. 119-127
Bogumi艂 Leszczy艅ski, Waldemar Rylski, *Stanis艂aw Pomianowski, Jan Or艂owski
„Kolano p艂ywaj膮ce”, czyli jednostronne z艂amania uda i podudzia
„Floating knee”, ipsilateral fractures of femur and tibia
Klinika Chirurgii Urazowej Narz膮du Ruchu i Ortopedii Centrum Medycznego Kszta艂cenia Podyplomowego, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. A. Grucy w Otwocku
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Stanis艂aw Pomianowski
Streszczenie
Jednostronne z艂amania ko艣ci udowej i piszczelowej s膮 coraz cz臋stszym i trudnym problemem leczniczym, wynikaj膮cym z post臋pu cywilizacji i dost臋pno艣ci coraz szybszych 艣rodk贸w transportu. Obejmuj膮 one z艂amania trzon贸w, nasad lub przynasad bli偶szych ko艣ci podudzia i trzonu, nasady lub prznasady dalszej ko艣ci udowej. W literaturze ochrzczone one zosta艂y terminem „kolana p艂ywaj膮cego”. Z艂amania ko艅c贸w dalszych ko艣ci podudzia z towarzysz膮cymi z艂amaniami ko艅ca bli偶szego ko艣ci udowej, ze wzgl臋du na odmienne rokowanie jak i spos贸b leczenia zosta艂y wy艂膮czone z tego terminu. Z艂amania te s膮 skutkiem uraz贸w wysokoenergetycznych i bardzo cz臋sto towarzysz膮 im uszkodzenia innych uk艂ad贸w i narz膮d贸w. Najcz臋艣ciej s膮 to z艂amania otwarte z towarzysz膮cymi urazami naczy艅 i nerw贸w. Pacjenci po takich urazach wymagaj膮 precyzyjnej diagnostyki oraz dzia艂ania zespo艂u wielospecjalistycznego, obejmuj膮cego wsp贸艂prac臋 lekarzy wielu specjalno艣ci chirurgicznych, intensywnej opieki internistycznej oraz zespo艂u rehabilitacyjnego. Pacjent z urazem tego typu wymaga jak najszybszego zaopatrzenia chirurgicznego i rozpocz臋cia wczesnej rehabilitacji, co pozwala na osi膮gni臋cie dobrego wyniku klinicznego. Dodatkowo z uwagi na ci臋偶ko艣膰 urazu, ka偶dy pacjent musi by膰 traktowany indywidualnie, z poprawnym planowaniem przedoperacyjnym. W pracy opisujemy sposoby zespolenia z艂ama艅 jednostronnych ko艅czyny dolnej. Proponowane przez nas sposoby leczenia daj膮 naszym zdaniem szans臋 na zachowanie funkcjonalnej ko艅czyny dolnej. Jednocze艣nie pokazujemy r贸偶norodno艣膰 i ci臋偶ko艣膰 obra偶e艅 wsp贸艂towarzysz膮cych. Z uwagi na charakter z艂ama艅 oraz uraz贸w tkanek mi臋kkich powik艂ania s膮 bardzo cz臋ste i najcz臋艣ciej obejmuj膮: zesp贸艂 ciasnoty przedzia艂贸w powi臋ziowych, urat臋 ruchu w kolanie i ko艅cz膮 si臋 artrodez膮 lub amputacj膮, a najlepiej rokuj膮cymi z艂amaniami w przypadku „kolana p艂ywaj膮cego” s膮 z艂amania trzon贸w lub przynasad.
Summary
Ipsilateral fractures of femur and tibia become more frequent and difficult clinical problem. It is a result of civilization progress and as an access to faster motor vehicles. They include combinations of shaft, diaphyseal, metaphyseal, and intra-articular fractures of tibia and femur. These combinations of fractures are called "floating knee”, but exclude combination of proximal femur fracture with distal tibia fracture, as it is connected with different prognosis and therapeutic approach. Floating knee is a result of high-energy trauma, have many comorbidities and is associated with polytrauma. Many of these fractures are open, with associated vascular or nerve injuries. Patient should be treated in level I trauma centers as they require precise diagnostic tools and cooperation of different specialties (medical, surgical, critical care and physical therapy). Surgical stabilization of fractures and early mobilization of the patient produce the best clinical outcomes. Additionally, considering severity of the injury, treatment planning for each fracture in the extremity should be considered individually to achieve the optimal result. In our article we describe ways of fixing ipsilateral fractures of femur and tibia. Proposed methods, in our opinion give the chance for preserving the function of limb. We also discuss severity of comorbid traumas. Complications such as compartment syndrome, loss of knee motion are not infrequent and may lead to arthrodesis or amputation. Better results and fewer complications are observed when both fractures are diaphyseal or within shaft of the bone.
Wst臋p
Rozw贸j cywilizacji niesie ze sob膮 zwi臋kszenie liczby obra偶e艅 uk艂adu narz膮du ruchu, kt贸re kiedy艣 by艂y rzadko艣ci膮. Najcz臋stsz膮 przyczyn膮 jednostronnych z艂ama艅 uda i podudzia s膮 wypadki komunikacyjne, a wraz z post臋pem w budowie pojazd贸w urazy te s膮 coraz cz臋stsze i coraz bardziej ci臋偶kie (1, 2, 3). „Kolano p艂ywaj膮ce” s膮 to z艂amania powy偶ej i poni偶ej stawu kolanowego, znosz膮ce czynno艣膰 tego stawu. Termin „kolano p艂ywaj膮ce” („floating knee”) wprowadzili w 1975 roku Blake i MacBryde (4, 5), stwierdzaj膮c:
• jest to wynik urazu wysokoenergetycznego;
• wsp贸艂istniej膮 urazy wielomiejscowe i wielonarz膮dowe;
• stan zagro偶enia 偶ycia;
• najcz臋stsz膮 przyczyn膮 s膮 wypadki komunikacyjne i potr膮cenia przez samoch贸d.
Tego typu z艂amania sklasyfikowa膰 pr贸bowali Fraser i Blake (1, 4, 5, 6). Blake wyszczeg贸lni艂 dwa typy (z podtypami) z艂ama艅:
– Typ I – z艂amanie trzon贸w.
– Typ II – z艂amania stawowe:
• II A – z艂amanie obejmuj膮ce staw kolanowy,
• II B – z艂amanie obejmuj膮ce staw biodrowy i skokowy.
Wydaje si臋, 偶e jest to zbyt szeroki podzia艂; zaopatrywanie z艂ama艅 stawu skokowego i biodrowego to w zasadzie dwa oddzielne problemy (ryc. 1).
Z艂amanie typu IIB - stan po zespoleniu od艂am贸w
Ryc. 1. Z艂amanie typu IIB – stan po zespoleniu od艂am贸w.
Fraser zaproponowa艂 podzia艂 bardziej oddaj膮cy problem zaopatrzenia z艂ama艅 jednostronnych uda i podudzia (6). Podzia艂 ten jest te偶 z艂o偶ony z dw贸ch typ贸w z艂ama艅, jednak偶e wykluczono z niego z艂amania stawu skokowego i biodrowego, a sprecyzowano z艂amania okolicy stawu kolanowego:
– Typ I – Z艂amanie trzonu ko艣ci udowej i trzonu ko艣ci piszczelowej,
– Typ II A – Z艂amanie trzonu ko艣ci udowej i bli偶szej nasady ko艣ci piszczelowej,
– Typ II B – Z艂amanie dalszej nasady ko艣ci udowej i trzonu ko艣ci piszczelowej,
– Typ II C – Z艂amanie dalszej nasady ko艣ci udowej i bli偶szej nasady ko艣ci piszczelowej (ryc. 2).
Podzia艂 Frasera
Ryc. 2. Podzia艂 Frasera.
Materia艂
W latach 2001-2008 w Klinice Chirurgii Urazowej Narz膮du Ruchu i Ortopedii w Otwocku leczyli艣my 52 pacjent贸w ze z艂amaniami ko艣ci udowej i ko艣ci podudzia (z艂amania ipsilateralne) wg podzia艂u Blake'a. Wed艂ug zaw臋偶onego podzia艂u Frasera terminem „kolana p艂ywaj膮cego” okre艣lili艣my 37 z艂ama艅 u 36 chorych, jedna chora dozna艂a z艂ama艅 jednostronnych uda i podudzia w obu ko艅czynach dolnych. 15 pacjent贸w trafi艂o do nas bezpo艣rednio po wypadku, 21 przekazanych zosta艂o z innych o艣rodk贸w, najcz臋艣ciej po kilkudniowych pobytach na Oddzia艂ach Intensywnej Opieki Medycznej (OIOM) lub chirurgicznych, ze wzgl臋du na obra偶enia wsp贸艂istniej膮ce. 2 osoby zosta艂y zoperowane poza naszym o艣rodkiem i przekazane do dalszego leczenia w naszej Klinice. W grupie pacjent贸w ze z艂amaniami jednostronnymi uda i podudzia leczyli艣my 8 kobiet i 28 m臋偶czyzn (tab. 1).
Tabela 1. Dane statystyczne pacjent贸w.
 Wiek od-do艢rednia wieku
Kobiety828-69 lat48,5 lat
M臋偶czy藕ni2822-69 lat45,9 lat
W艣r贸d przyczyn tego typu z艂ama艅 wyra藕nie dominuj膮 wypadki komunikacyjne – 34 chorych (ryc. 3).
Przyczyny jednostronnych z艂ama艅 uda i podudzia
Ryc. 3. Przyczyny jednostronnych z艂ama艅 uda i podudzia.
Z艂amaniom typu „kolano p艂ywaj膮ce”, bior膮c pod uwag臋 ogromne si艂y konieczne do ich powstania, towarzysz膮 liczne i ci臋偶kie obra偶enia innych uk艂ad贸w i narz膮d贸w (ryc. 4). Jedynie w 2 przypadkach pacjenci doznali „tylko” z艂ama艅 w obr臋bie jednej ko艅czyny, natomiast u jednego z tych chorych, po zaopatrzeniu operacyjnym, wyst膮pi艂 epizod mikrozatorowo艣ci p艂ucnej z duszno艣ci膮. Po kilkudniowym pobycie na OIOM chory powr贸ci艂 do dobrego stanu zdrowia bez 偶adnych powik艂a艅.
Obra偶enia wsp贸艂istniej膮ce
Ryc. 4. Obra偶enia wsp贸艂istniej膮ce.
Jak wida膰 na poni偶szej rycinie 4 pacjenci doznaj膮 uraz贸w wielu okolic uk艂adu narz膮du ruchu oraz obra偶e艅 innych uk艂ad贸w i narz膮d贸w. Do prawid艂owego ich leczenia wymagany jest wielospecjalistyczny zesp贸艂 chirurg贸w oraz staranne monitorowanie stanu zdrowia chorego. O ci臋偶ko艣ci obra偶e艅 niech 艣wiadczy to, i偶 a偶 29 z 36 chorych wymaga艂o leczenia w oddzia艂ach intensywnej opieki medycznej. Jedynie 11 chorych z 15 przywiezionych bezpo艣rednio po wypadku do naszego o艣rodka zosta艂o zoperowanych w 1. dobie. 25 z 36 pacjent贸w mog艂o by膰 operowanych w trybie odroczonym, dopiero po ustabilizowaniu stanu og贸lnego lub po uprzednim leczeniu chirurgicznym. W tej grupie chorych operacja odby艂a si臋 艣rednio w 5. dobie od urazu.
W naszym materiale mieli艣my do czynienia ze z艂amaniami zar贸wno zamkni臋tymi, jak i otwartymi w obr臋bie tej samej ko艅czyny (tab. 2).
Tabela 2. Rodzaje z艂ama艅 otwarte/zamkni臋te.
UdoPodudzie
Otwarte1412
Zamkni臋te2325
Wed艂ug klasyfikacji Frasera podzia艂 z艂ama艅 przedstawia艂 si臋 nast臋puj膮co (ryc. 5):
Rodzaje z艂ama艅 jednostronnych uda i podudzia wg podzia艂u Frasera
Ryc. 5. Rodzaje z艂ama艅 jednostronnych uda i podudzia wg podzia艂u Frasera.
Leczenie
Do leczenia z艂ama艅 typu „kolana p艂ywaj膮cego” u偶ywali艣my w zasadzie wszystkich dost臋pnych metod operacyjnych (tab. 3), jednego chorego leczyli艣my zachowawczo. W tym przypadku zespolili艣my 艣r贸dszpikowo z艂amanie podudzia, a z艂amanie ko艣ci udowej leczone by艂o z dobrym skutkiem na wyci膮gu bezpo艣rednim szkieletowym i na szynie Grucy. Pacjent ten sp臋dzi艂 w naszej Klinice a偶 95 dni, ale wynik radiologiczny i czynno艣ciowy by艂 znakomity. W jednym przypadku leczenie polega艂o na amputacji na poziomie z艂amania na udzie. Chory trafi艂 do nas w 5. dobie od wypadku. Dozna艂 tak偶e urazu czaszkowo-m贸zgowego i w momencie przekazania do naszego o艣rodka stwierdzono zasinienie i och艂odzenie ko艅czyny dolnej, brak t臋tna na obwodzie, w badaniu Doppler nie stwierdzono przep艂ywu na t臋tnicy udowej. W trakcie operacji stwierdzono rozleg艂e rozerwanie t臋tnicy udowej, a do艣膰 dobry i wyr贸wnany stan pacjenta przed operacj膮 wynika艂 z rozleg艂ego st艂uczenia i obrz臋ku mi臋艣ni uda, uniemo偶liwiaj膮cego wynaczynienie du偶ej ilo艣ci krwi.
Tabela 3. Zastosowanie metod operacyjnych w leczeniu jednostronnych z艂ama艅 uda i podudzia.
UdoPodudzie
Gw贸藕d藕 艣r贸dszpikowy2611
ZSPOL-3
Stabilizator zewn臋trzny513
艢ruby kaniulowane-5
Metody AO13
Metody LCP - LISS31
Zachowawcze1-
Amputacja1-
Jak wynika z powy偶szej tabeli, 71 z艂ama艅 leczyli艣my operacyjnie, u偶ywaj膮c g艂贸wnie gwo藕dzi 艣r贸dszpikowych (tab. 4) i stabilizator贸w zewn臋trznych.
Tabela 4. Rodzaje zespole艅 艣r贸dszpikowych u偶ywanych w leczeniu z艂ama艅 typu „kolana p艂ywaj膮cego”.
Gw贸藕d藕 udowy21
Gw贸藕d藕 Gamma3
Gw贸藕d藕 odkolanowy3
Gw贸藕d藕 piszczelowy10
Razem37
W ostatnim czasie, maj膮c do dyspozycji nowoczesne zespolenia ma艂oinwazyjne, z ch臋ci膮 u偶ywamy profilowanych p艂yt blokowanych zak艂adanych technik膮 ma艂oinwazyjn膮 (LCP – LISS). Zespolenia te po nastawieniu i wst臋pnym ustabilizowaniu z艂ama艅 (nasadowych, 艣r贸dstawowych) umo偶liwiaj膮 fiksacj臋 w trzonach ko艣ci z niewielkich ci臋膰 sk贸rnych, a blokowanie 艣rub w p艂ycie daje dobr膮 stabilizacj臋 z艂amania i umo偶liwia podj臋cie szybkiej rehabilitacji.
Pobyt pacjent贸w w naszej Klinice oscylowa艂 w granicach 13-88 dni, wy艂膮czaj膮c z tego wy偶ej wymienionego pacjenta leczonego zachowawczo i by艂 podobny do obserwowanego w literaturze (7, 8). Czas hospitalizacji wynika艂 ze stanu og贸lnego pacjenta oraz obra偶e艅 wsp贸艂istniej膮cych, kt贸rych leczenie niejednokrotnie by艂o wieloetapowe. Najd艂u偶ej pod nasz膮 obserwacj膮 byli pacjenci leczeni przy u偶yciu kilku technik operacyjnych i technik mikrochirurgicznych. Przyk艂adem mo偶e by膰 2 pacjent贸w, kt贸rzy doznali otwartych z艂ama艅 podudzia z uszkodzeniem tkanek mi臋kkich. Chorzy ci wst臋pnie leczeni byli przy u偶yciu stabilizacji zewn臋trznej przy pierwotnym zaopatrzeniu uraz贸w tkanek mi臋kkich i sk贸ry. W kolejnych etapach wykonywano konwersj臋 zespolenia z zewn臋trznego na 艣r贸dszpikowe, kt贸re daje niezaprzeczalnie lepsz膮 stabilizacj臋 i pozwala na dalsze leczenie obra偶e艅 tkanek mi臋kkich (1, 7). U jednego chorego konieczne by艂o jeszcze przesuni臋cie p艂ata sk贸rno-powi臋ziowego z bocznej na przedni膮 powierzchni臋 podudzia z pokryciem miejsca biorczego wolnym przeszczepem sk贸ry po艣redniej grubo艣ci (wpspg). Nale偶y tu tak偶e wspomnie膰 o ryzyku powstania zespo艂u ciasnoty przedzia艂贸w powi臋ziowych (zcpp) (8). Si艂y dzia艂aj膮ce na ko艅czyn臋, powoduj膮ce tak ogromne obra偶enia mog膮 w przypadku uraz贸w bezpo艣rednich powodowa膰 obrz臋k tkanek mi臋kkich w zamkni臋tych przedzia艂ach. Takich chorych nale偶y bacznie obserwowa膰 pod k膮tem zaburze艅 ukrwienia i czucia i szybko reagowa膰 w przypadku wyst膮pienia niepokoj膮cych objaw贸w. Zespolenie 艣r贸dszpikowe i ma艂oinwazyjne metody zespolenia daj膮 komfort w obserwacji i dost臋pie do ca艂ej sk贸ry ko艅czyny oraz umo偶liwiaj膮 dalsze leczenie ewentualnych obra偶e艅 tkanek mi臋kkich (1, 7, 9). Na szcz臋艣cie w艣r贸d naszych pacjent贸w ani razu nie dosz艂o do powstania i rozwini臋cia objaw贸w zcpp.
Szybkie, skuteczne i stabilne zaopatrzenie z艂ama艅 jest konieczne, aby podj膮膰 szybkie usprawnianie chorego (10, 11, 12). W Klinice Chirurgii Urazowej Narz膮du Ruchu i Ortopedii CMKP w Otwocku przy bardzo du偶ym udziale naszych rehabilitant贸w stosujemy wczesn膮 rehabilitacj臋 przy艂贸偶kow膮, najcz臋艣ciej 膰wiczenia czynno-bierne, izotoniczne i izometryczne. Uruchamiamy chorych pocz膮tkowo przy pomocy szyn Grucy oraz szyn CPM – ci膮g艂ego ruchu biernego. Nast臋pnie, w zale偶no艣ci od stanu og贸lnego pacjent贸w, pionizujemy ich, zezwalaj膮c na chodzenie bez lub z cz臋艣ciowym obci膮偶aniem operowanej ko艅czyny.
Wyniki
Ocena wynik贸w leczenia chorych ze z艂amaniami jednostronnymi uda i podudzia oparta jest w naszej Klinice o dwa kryteria. Oceniamy post臋p radiologiczny w zro艣cie z艂ama艅 oraz zakres ruchu w stawie kolanowym. W grupie 37 leczonych u nas chorych wyniki przedstawiaj膮 si臋 nast臋puj膮co (ryc. 6):
Ocena zrostu kostnego
Ryc. 6. Ocena zrostu kostnego.
W 2 przypadkach dosz艂o do powstania zrostu op贸藕nionego uda i w jednym podudzia. Wykonano zabiegi reosteosyntezy wraz z oczyszczeniem szczelin z艂ama艅 i podaniem czynnik贸w wzrostu. Oczekujemy obecnie na wyniki. W jednym przypadku z艂amania otwartego podudzia uzyskali艣my zrost kostny, ale dosz艂o do powstania przewlek艂ego zapalenia ko艣ci, otworzy艂a si臋 przetoka z niewielkim wyciekiem ropnym. Chory jest obecnie leczony w Oddziale Zapale艅 Ko艣ci Kliniki Ortopedii w Otwocku. 2 chorych kontrolowanych jest w miejscu zamieszkania, a 7 jest w kr贸tkim okresie pooperacyjnym.
Wyniki czynno艣ciowe chorych oceniali艣my na podstawie badania klinicznego zakresu ruchu w stawie kolanowym. Zakres ruchu czynnego w prawid艂owym stawie kolanowym zamyka si臋 w przedziale 0-130°. Zaobserwowali艣my, 偶e u wszystkich chorych uzyskali艣my pe艂ny lub prawie pe艂ny (20° deficytu wyprostu u 6 chorych) wyprost w stawie kolanowym. Wi臋kszo艣膰 pacjent贸w uzyska艂a czynno艣ciowo dobry wynik zgi臋cia powy偶ej 90° i kilku wynik bardzo dobry ze zgi臋ciem stawu kolanowego do 110-130° (ryc. 7).
Wyniki czynno艣ciowe leczenia z艂ama艅 ipsilateralnych uda i podudzia
Ryc. 7. Wyniki czynno艣ciowe leczenia z艂ama艅 ipsilateralnych uda i podudzia.
Wi臋kszo艣膰 skal oceny funkcji stawu kolanowego, takich jak skala Lysholma czy skala HSS, przywi膮zuje du偶膮 wag臋 do subiektywnych odczu膰 pacjenta i komfortu poruszania si臋. W skalach tych ocenia si臋 takie parametry jak: utykanie, wyst臋powanie b贸lu w zale偶no艣ci od przebytego dystansu, uczucie przeskakiwania w kolanie, uczucie niestabilno艣ci kolana. Bior膮c pod uwag臋 mnogo艣膰 obra偶e艅 wsp贸艂istniej膮cych i ich nast臋pstw (np. z艂amania w obr臋bie stawu skokowego lub stopy), skale te nie b臋d膮 obiektywnie ocenia艂y stanu stawu kolanowego, a w zasadzie ca艂ej ko艅czyny dolnej. W zwi膮zku z tym nasza ocena wynik贸w leczenia oparta jest o zrost kostny i zakres ruchu w stawie kolanowym.
Przypadki kliniczne
Pacjent nr 1. M. A, l. 48, hist. chor. 5129/08, uczestnik wypadku komunikacyjnego jako kierowca samochodu, przekazany z innego o艣rodka po 3 dniach. Obra偶enia jakich dozna艂 to:
• z艂amanie nasady dalszej ko艣ci udowej prawej,
• z艂amanie nasady bli偶szej ko艣ci piszczelowej prawej,
• zamanie nasady dalszej ko艣ci piszczelowej prawej,
• z艂amanie 偶eber.
Leczony operacyjnie po przygotowaniu internistycznym:
• zespolenie ko艣ci udowej p艂yt膮 LCP – LISS,
• zespolenie bli偶ej nasady ko艣ci piszczelowej p艂yt膮 LCP – LISS,
• zespolenie dalszej nasady ko艣ci piszczelowej stabilizatorem zewn臋trznym (ryc. 8).
Pacjent M. A, l. 48, hist. chor. 5129/08, RTG po zespoleniu z艂ama艅 p艂ytami LISS oraz stabilizatorem zewn臋trznym
Ryc. 8. Pacjent M. A, l. 48, hist. chor. 5129/08, RTG po zespoleniu z艂ama艅 p艂ytami LISS oraz stabilizatorem zewn臋trznym.
Chory w trakcie leczenia, ruch w stawie kolanowym 0-110°. Stabilizator zewn臋trzny usuni臋ty, ruch w stawie skokowym zgi臋cie grzbietowe/podeszwowe: 30/20°.
Pacjentka nr 2. B. J., l. 51, hist. chor. 1193/05, pasa偶erka pojazdu kt贸ry uderzy艂 w drzewo, dozna艂a obra偶e艅, takich jak (ryc. 9):
Pacjentka B. J., l. 51, hist. chor. 1193/05. Z艂amania typu IIC (wg Frasera) po stronie lewej i IIA po stronie prawej
Ryc. 9. Pacjentka B. J., l. 51, hist. chor. 1193/05. Z艂amania typu IIC (wg Frasera) po stronie lewej i IIA po stronie prawej.
• z艂amanie otwarte nasady dalszej ko艣ci udowej lewej,
• z艂amanie nasady bli偶szej ko艣ci piszczelowej lewej,
• z艂amanie trzonu ko艣ci udowej prawej,
• z艂amanie nasady bli偶szej ko艣ci piszczelowej prawej,
• z艂amanie miednicy z uszkodzeniem staw贸w krzy偶owo-biodrowych,
• uraz brzucha.
Chora ta trafi艂a do rejonowego o艣rodka we wstrz膮sie pourazowym, wykonano jej w trybie pilnym laparotomi臋. Po ustabilizowaniu stanu og贸lnego zosta艂a przekazana do naszego o艣rodka. Leczona operacyjnie (ryc. 10):
Pacjentka B. J., l. 51, nr hist. chor. 1193/05. Stan po zespoleniu z艂ama艅. Stabilizacja dwoma stabilizatorami zewn臋trznymi po stronie lewej oraz gwo藕dziem 艣r贸dszpikowym i stabilizatorem zewn臋trznym po stronie prawej
Ryc. 10. Pacjentka B. J., l. 51, nr hist. chor. 1193/05. Stan po zespoleniu z艂ama艅. Stabilizacja dwoma stabilizatorami zewn臋trznymi po stronie lewej oraz gwo藕dziem 艣r贸dszpikowym i stabilizatorem zewn臋trznym po stronie prawej.
• zespolenie z艂amania ko艣ci udowej lewej stabilizatorem zewn臋trznym,
• zespolenie z艂amania ko艣ci piszczelowej lewej stabilizatorem zewn臋trznym,
• zespolenie z艂amania ko艣ci udowej prawej gwo藕dziem 艣r贸dszpikowym,
• zespolenie z艂amania ko艣ci piszczelowej prawej stabilizatorem zewn臋trznym.
W ko艅czynie prawej uzyskali艣my zrost kostny i zakres ruchu w stawie kolanowym 0-100°. W ko艅czynie dolnej lewej zakres ruchu kolana wynosi zaledwie 0-20°.
Pacjent nr 3. M. Z., l. 43, hist. chor. 2511/03, kierowca TIR-a, zderzenie czo艂owe, przywieziony bezpo艣rednio po wypadku w stanie wstrz膮su z nast臋puj膮cymi obra偶eniami (ryc. 11):
Pacjent M. Z., l. 43, hist. chor. 2511/03, zmia偶d偶eniowe z艂amanie nasady dalszej ko艣ci udowej i bli偶szej ko艣ci piszczelowej
Ryc. 11. Pacjent M. Z., l. 43, hist. chor. 2511/03, zmia偶d偶eniowe z艂amanie nasady dalszej ko艣ci udowej i bli偶szej ko艣ci piszczelowej.
• z艂amanie otwarte 1/3 dalszej ko艣ci udowej lewej,
• z艂amanie zmia偶d偶eniowe 1/3 bli偶szej podudzia lewego,
• otwarte z艂amanie ko艣ci przedramienia lewego z ca艂kowitym uszkodzeniem mi臋艣ni, nerw贸w i naczy艅, zwichni臋cie nadgarstka,
• z艂amanie ko艣ci 艣r贸dstopia prawego,
• zwichni臋cie w stawie Choparta,
• st艂uczenie m贸zgu i pnia m贸zgu,
• st艂uczenie obu p艂uc,
• st艂uczenie krezki jelita cienkiego,
• liczne rany ci臋te i szarpane z ubytkami sk贸ry.
Chorego w trybie pilnym skierowano na OIOM, a nast臋pnie zoperowano (ryc. 12):
Pacjent M. Z., l. 43, hist. chor. 2511/03. Stan po zaopatrzeniu z艂ama艅 stabilizatorem zewn臋trzym
Ryc. 12. Pacjent M. Z., l. 43, hist. chor. 2511/03. Stan po zaopatrzeniu z艂ama艅 stabilizatorem zewn臋trzym.
• laparotomia,
• zespolenie ko艣ci udowej stabilizatorem zewn臋trznym,
• zespolenie ko艣ci piszczelowej stabilizatorem zewn臋trznym,
• otwarte nastawienie zwichni臋cia ko艣ci pi臋towej,
• nastawienie i zespolenie z艂ama艅 ko艣ci 艣r贸dstopia,
• nastawienie i zespolenie met. EpiBlock ko艣ci przedramienia,
• nastawienie zwichni臋cia nadgarstka z naprawa t臋tnicy promieniowej,
• przeszczepy sk贸ry.
Chory przebywa艂 na OIOM przez 2 tygodnie na oddechu wspomaganym, nast臋pnie w Klinice sp臋dzi艂 kolejne 9 tygodni. Po ustaleniu miejsca w oddziale neurorehabilitacji ze wzgl臋du na ci臋偶kie uszkodzenia OUN przekazano chorego do dalszego leczenia w miejscu zamieszkania. Z tego powodu nie znamy wynik贸w radiologicznych ani czynno艣ciowych leczenia pacjenta.
Pacjent nr 4. B. A., l. 42, hist. chor. 4348/05, postrzelony wielokrotnie z broni kr贸tkiej, dozna艂 obra偶e艅, takich jak (ryc. 13):
Pacjent B. A., l. 42, hist. chor. 4348/05. Najlepiej rokuj膮ce ze z艂ama艅 obejmuj膮cych, tzw. kolano p艂ywaj膮ce. Z艂amania typu I (wg Frasera)
Ryc. 13. Pacjent B. A., l. 42, hist. chor. 4348/05. Najlepiej rokuj膮ce ze z艂ama艅 obejmuj膮cych, tzw. „kolano p艂ywaj膮ce”. Z艂amania typu I (wg Frasera).
• z艂amanie otwarte trzonu ko艣ci udowej lewej,
• z艂amanie otwarte podudzia lewego,
• rany postrza艂owe pow艂ok brzusznych i okolicy biodra prawego.
Pierwotnie, w ramach ostrego dy偶uru, chorego zoperowano, u偶ywaj膮c do zespolenia uda stabilizatora zewn臋trznego, a do zespolenia podudzia p艂ytki typu Zespol. Jednak z powodu du偶ej masy i rozmiar贸w u pacjenta ostatecznie zastosowano (ryc. 14):
Pacjent B. A., l. 42, hist. chor. 4348/05. Z艂amania zespolono gwo藕dziem 艣r贸dszpikowym i stabilizatorem zewn臋trznym
Ryc. 14. Pacjent B. A., l. 42, hist. chor. 4348/05. Z艂amania zespolono gwo藕dziem 艣r贸dszpikowym i stabilizatorem zewn臋trznym.
• stabilizator zewn臋trzny – zespolenie podudzia,
• gw贸藕d藕 艣r贸dzszpikowy odkolanowy blokowany – zespolenie uda.
U chorego uzyskano wygojenie z艂ama艅, dobry zakres ruchu w stawie kolanowym i dobry stan tkanek mi臋kkich po postrza艂ach.
Pacjent nr 5. W. S., l. 22, hist. chor. 4858/08, motocyklista przywieziony bezpo艣rednio po wypadku. Leczony 4 lata wcze艣niej z powodu z艂ama艅 jednostronnych uda i podudzia lewego metodami 艣r贸dszpikowym. Dozna艂 (ryc. 15):
Pacjent 11. W. S., l. 22, hist. chor. 4858/08. Obraz z艂ama艅 wielomiejscowych u pacjenta poprzednio leczonego operacyjnie z powodu ipsilateralnych z艂ama艅 ko艣ci uda i podudzia
Ryc. 15. Pacjent 11. W. S., l. 22, hist. chor. 4858/08. Obraz z艂ama艅 wielomiejscowych u pacjenta poprzednio leczonego operacyjnie z powodu ipsilateralnych z艂ama艅 ko艣ci uda i podudzia.
• otwartego z艂amania podudzia lewego,
• z艂amania ko艣ci udowej lewej,
• z艂amania rzepki lewej,
• z艂amania dalszej nasady ko艣ci promieniowej lewej.
U tego chorego zastosowano (ryc. 16):
Pacjent W. S., l. 22, hist. chor. 4858/08. Stan po usuni臋ciu zespole艅 wewn臋trznych, repozycji i ponownej stabilizacji gwo藕dziami 艣r贸dszpikowymi
Ryc. 16. Pacjent W. S., l. 22, hist. chor. 4858/08. Stan po usuni臋ciu zespole艅 wewn臋trznych, repozycji i ponownej stabilizacji gwo藕dziami 艣r贸dszpikowymi.
• usuni臋cie gwo藕dzia i zespolenie z艂amania podudzia gwo藕dziem 艣r贸dszpikowym,
• usuni臋cie gwo藕dzia i zespolenie z艂amania uda gwo藕dziem odkolanowym,
• nastawienie i zespolenie z艂amania przedramienia stabilizatorem zewn臋trznym.
Pacjent przekazany zosta艂 do dalszego leczenia i rehabilitacji do szpitala rejonowego.
Zalecenia
Analizuj膮c wieloletnie wyniki r贸偶nych sposob贸w leczenia jednostronnych z艂ama艅 uda i podudzia w Klinice Chirurgii Urazowej Narz膮du Ruchu i Ortopedii CMKP w Otwocku, mo偶emy zaproponowa膰 poni偶sze wytyczne w post臋powaniu, w zale偶no艣ci od typu z艂ama艅 i ci臋偶ko艣ci uszkodze艅:
• Typ I (z艂amanie trzonu ko艣ci udowej i piszczelowej) – zespolenie 艣r贸dszpikowe ko艣ci udowej i piszczelowej, najlepiej z jednego dost臋pu (gw贸藕d藕 odkolanowy), mo偶na rozwa偶y膰 czasow膮 stabilizacj臋 zewn臋trzn膮. W z艂amaniach wielopoziomowych ko艣ci udowej – gw贸藕d藕 rekonstrukcyjny lub gamma. W z艂amaniach wielood艂amowych lub otwartych ewentualnie stabilizacja zewn臋trzna.
• Typ II A (z艂amanie trzonu ko艣ci udowej i bli偶szej nasady ko艣ci piszczelowej) – zespolenie 艣r贸dszpikowe lub stabilizacja zewn臋trzna ko艣ci udowej; zespolenie piszczeli p艂yt膮 LCP – LISS, 艣rubami kaniulowanymi, lub stabilizatorem zewn臋trznym.
• Typ II B (z艂amanie dalszej nasady ko艣ci udowej i z艂amanie trzonu ko艣ci piszczelowej) – zespolenie nasady dalszej ko艣ci udowej p艂yt膮 L, p艂yt膮 LCP – LISS, 艣rubami, gwo藕dziem odkolanowym; zespolenie podudzia gwo藕dziem 艣r贸dszpikowym. Ewentualnie stabilizacja zewn臋trzna.
• Typ II C (z艂amanie dalszej nasady ko艣ci udowej i bli偶szej nasady ko艣ci piszczelowej) – zespolenie ko艅c贸w obu ko艣ci p艂ytami LCP – LISS, 艣rubami lub stabilizatorami zewn臋trznymi. Nale偶y rozwa偶y膰 stabilizacj臋 zewn臋trzn膮 pomostuj膮c膮 staw kolanowy.
Nale偶y uwa偶a膰 na z艂amania ko艣ci piszczelowej, cienka warstwa tkanki podsk贸rnej przedniej powierzchni podudzia wybitnie nara偶ona jest na uszkodzenie przy nieostro偶nych manipulacjach. Wydaje si臋 zatem uzasadnionym zaopatrzenie w pierwszej kolejno艣ci z艂amania trzonu ko艣ci piszczelowej.
Wnioski
1. Z艂amania ko艣ci udowej i piszczelowej w obr臋bie tej samej ko艅czyny dolnej nale偶膮 do najci臋偶szych uraz贸w narz膮du ruchu i s膮 nast臋pstwem uraz贸w wysokoenergetycznych, najcz臋艣ciej wypadk贸w komunikacyjnych.
2. Wsp贸艂istnienie uraz贸w wielonarz膮dowych i wielomiejscowych narz膮du ruchu cz臋sto wymaga pobytu na OIOM oraz dzia艂ania interdyscyplinarnego zespo艂u lekarskiego, kt贸ry z baczn膮 uwag膮 musi monitorowa膰 dynamicznie zmieniaj膮cy si臋 stan chorego.
3. Obra偶enia wielonarz膮dowe powoduj膮, 偶e najcz臋艣ciej pierwszej pomocy udzielaj膮 oddzia艂y chirurgii og贸lnej lub medycyny ratunkowej w szpitalu najbli偶ej po艂o偶onym od miejsca wypadku.
4. Zaopatrzenie z艂ama艅, cz臋sto otwartych, powinno by膰 wykonane w okresie jak najkr贸tszym od urazu z zastosowaniem zespolenia 艣r贸dszpikowego lub stabilizacji zewn臋trznej. Odroczenie leczenia operacyjnego mo偶e by膰 uzasadnione ci臋偶kim stanem chorego.
5. Szczeg贸lnie korzystne mechanicznie i ze wzgl臋du na stan pacjenta jest zespolenie 艣r贸dszpikowe z jednego doj艣cia lub ewentualnie z dw贸ch oddzielnych.
6. Nie do ko艅ca anatomiczne nastawienie z艂ama艅 wielood艂amowych, ale stabilne zespolenie 艣r贸dszpikowe daje mo偶liwo艣膰 uzyskania szybkiego i pe艂nego zrostu.
Pi艣miennictwo
1. Lundy DW, Johnson KD: „Floating Knee” Injuries: Ipsilateral Fractures of the Femur and Tibia. J Am Acad Orthop Surg 2001; 9: 238-245.
2. Elmrini A, Elibrahimi A, Agoumi O et al.: Ipsilateral fractures of tibia and femur or floating knee. Int Orthop 2006; 30: 325-8. Bohn WW, Durbin RA, Ipsilateral fractures of the femur and tibia in children and adolescents, JBJS 1991; 73: 429-439.
3. Jeong GK, Pettrone S, Liporace F et al.: „Floating total knee”: ipsilateral periprosthetic fractures of the distal femur and proximal tibia after total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2006; 21: 138-40.
4. Blake R, McBryde A Jr: The floating knee: Ipsilateral fractures of the tibia and femur. South Med J 1975; 68: 13-6.
5. Bansal VP, Singhal V, Mam MK: The floating knee. 40 cases of ipsilateral fractures of the femur and the tibia. Int Orthop 1984; 8: 1453.
6. Fraser RD, Hunter GA, Waddell JP: Ipsilateral fracture of the femur and tibia. J Bone Joint Surg Br 1978; 60: 510-5.
7. Theodoratos G, Papanikolaou A, Apergis E et al.: Simultaneous ipsilateral diaphyseal fractures of the femur and tibia: treatment and complications. Injury 2001; 32: 3 13-5.
8. Rethnam U, Yesupalan RS, Nair R: Impact of associated injuries in the floating knee: a retrospective study. BMC Musculoskelet Disord 2009; 10: 7.
9. Yue JJ, Churchill RS, Cooperman DR et al.: The floating knee in the pediatric patient. Nonoperative versus operative stabilization. Clin Orthop Relat Res 2000; 376: 124-36.
10. Rethnam U, Yesupalan RS, Nair R: The floating knee: epidemiology, prognostic indicators & outcome following surgical management. J Trauma Manag Outcomes 2007; 1: 2.
11. Ng AB, Soong VK, Maguire MP et al.: Concomitant ipsilateral floating hip and floating knee injuries: a unique injury and review of the literature. Int J Clin Pract 2007; 61: 1585-7.
12. Joshi AK, Singh S, Trikha V: Management of floating knee. Int Orthop 2007; 31: 271.
otrzymano: 2009-12-08
zaakceptowano do druku: 2010-01-06

Adres do korespondencji:
*Stanis艂aw Pomianowski
Klinika Chirurgii Urazowej Narz膮du Ruchu i Ortopedii CMKP w Otwocku
ul. Konarskiego 13, 05-400 Otwock
tel.: +48 (22) 788-56-75
e-mail: spom@spskgruca.pl

Post阷y Nauk Medycznych 2/2010
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych