Czytelnia Medyczna » Anestezjologia Intensywna Terapia » 2/2007 » Leczenie przeciwpłytkowe w okresie okołooperacyjnym
- reklama -
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2007, s. 110-115
*Piotr Nowakowski1, Dariusz Kosson1, 2, 3, Ewa Mayzner-Zawadzka1
Leczenie przeciwpłytkowe w okresie okołooperacyjnym
Perioperative antiplatelet treatment
1I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie
kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Mayzner-Zawadzka
2Zakład Nauczania Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie
kierownik: dr n. med. D. Kosson
3Zakład Neuropeptydów Centrum Medycyny Do?wiadczalnej i Klinicznej PAN
kierownik: prof. dr hab. A.W. Lipkowski
kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Mayzner-Zawadzka
2Zakład Nauczania Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie
kierownik: dr n. med. D. Kosson
3Zakład Neuropeptydów Centrum Medycyny Do?wiadczalnej i Klinicznej PAN
kierownik: prof. dr hab. A.W. Lipkowski
Summary
Antiplatelet treatment has become a standard primary and secondary prophylaxis regimen in cardiology. Antiplatelet therapy protects against vascular events in patients with stable angina, intermittent claudication, and atrial fibrillation. Its primary target is arterial thrombosis. Venous thrombosis is well prevented by low molecular weight heparins. Prophylaxis for arterial thrombosis concentrates on prevention of platelet aggregation, initiated by atherosclerotic damage to vascular epithelium. For long-term antiplatelet therapy, the main drugs are aspirin and the thienopyridines. They decrease the incidence of serious thrombotic events, like myocardial and cerebral infarction, by 25%.
The authors review platelet pathophysiology, and mechanisms of action and clinical efficacy of antiplatelet drugs, mainly aspirin, ticlopidine and clopidogrel. The rationale for use of antiplatelet drugs and perioperative risks are discussed. The absolute benefits of such therapy substantially outweigh the absolute risks of major bleeding associated with surgery, therefore interruption of this therapy in the perioperative period should be considered on an individual basis. The use of antiplatelet drugs should not be considered as an absolute contraindication for neuraxial blocks, except when a patient receives a combination of different drugs.
Antiplatelet treatment has become a standard primary and secondary prophylaxis regimen in cardiology. Antiplatelet therapy protects against vascular events in patients with stable angina, intermittent claudication, and atrial fibrillation. Its primary target is arterial thrombosis. Venous thrombosis is well prevented by low molecular weight heparins. Prophylaxis for arterial thrombosis concentrates on prevention of platelet aggregation, initiated by atherosclerotic damage to vascular epithelium. For long-term antiplatelet therapy, the main drugs are aspirin and the thienopyridines. They decrease the incidence of serious thrombotic events, like myocardial and cerebral infarction, by 25%.
The authors review platelet pathophysiology, and mechanisms of action and clinical efficacy of antiplatelet drugs, mainly aspirin, ticlopidine and clopidogrel. The rationale for use of antiplatelet drugs and perioperative risks are discussed. The absolute benefits of such therapy substantially outweigh the absolute risks of major bleeding associated with surgery, therefore interruption of this therapy in the perioperative period should be considered on an individual basis. The use of antiplatelet drugs should not be considered as an absolute contraindication for neuraxial blocks, except when a patient receives a combination of different drugs.
Słowa kluczowe: krew, płytki, powikłania, zakrzepica, leki, przeciwpłytkowe, aspiryna, klopidogrel, tiklopidyna.
Key words: blood, platelets, complications, thrombosis, drugs, platelets aggregation inhibitors, aspirin, platelet aggregation inhibitors, clopidogrel, ticlopidine.
Polecane ksi±żki z księgarni medycznej BORGIS:
 Anestezjologia i intensywna terapia |
 Wstrz±s septyczny. Znieczulenie z użyciem małych przepływów |
 Znieczulenie ogólne Zatorowo¶ć płucna |
Stosowanie leków antyagregacyjnych stało się w ostatnich latach rutynowym postępowaniem w pierwotnej i wtórnej profilaktyce chorób układu sercowo-naczyniowego. Poszukuje się nowych leków antyagregacyjnych, wykazujących silniejszy niż aspiryna wpływ na płytki krwi a jednocze?nie pozbawionych jej działań niepożądanych. Pomimo udokumentowanych korzy?ci i wyra?nych wskazań do stosowania leków z tej grupy, kontynuacja leczenia przeciwpłytkowego w okresie okołooperacyjnym stanowi wciąż ?ródło wielu kontrowersji.
Profilaktyka przeciwzakrzepowa
Chorobę zakrzepową można podzielić na dwa główne typy, różniące się patomechanizmem, objawami, następstwami i sposobem leczenia. Są to zakrzepica żylna i zakrzepica tętnicza.
Zakrzepica żylna, czyli żylna choroba zakrzepowo?zatorowa. Związana jest z powstawaniem skrzeplin w układzie żylnym i potencjalnym ryzykiem ich mobilizacji oraz przesunięcia z prądem krwi, co może doprowadzić do powikłania w postaci zatorowo?ci płucnej. Patomechanizm choroby polega na spowolnieniu przepływu krwi w łożysku żylnym oraz na zaburzeniu mechanizmów hemostazy, prowadzących do stanu zwiększonej krzepliwo?ci przy braku uszkodzenia naczynia. Spowolnienie przepływu krwi może wynikać zarówno z długotrwałego unieruchomienia (okres okołooperacyjny, opatrunki gipsowe, długotrwałe przebywanie w przymusowej pozycji), jak również mechanicznego ucisku zaburzającego przepływ krwi (guz, ucisk ciężarnej macicy).
Zaburzenia mechanizmów hemostazy mogą mieć charakter wrodzony lub nabyty. Zmiany wrodzone, czyli tzw. trombofilie, polegają na uwarunkowanej genetycznie nieobecno?ci lub niedostatecznej ekspresji genów kaskady krzepnięcia (np. niedobór białka C, niedobór białka S), co prowadzi do stanu nadkrzepliwo?ci. Zmiany nabyte wiążą się z występowaniem czynników zaburzających równowagę układu krzepnięcia w kierunku prokoagulacyjnym (np. uszkodzenie tkanek związane z urazem).
Profilaktyka zakrzepicy żylnej obejmuje zarówno mechaniczne sposoby zmniejszenia zastoju żylnego jak i postępowanie farmakologiczne. W leczeniu farmakologicznym skuteczne okazały się doustne leki przeciwzakrzepowe z grupy antagonistów witaminy K oraz heparyny: niefrakcjonowane i drobnocząsteczkowe. W ostatnich latach stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych stało się standardowym postępowaniem u chorych w okresie okołooperacyjnym.
Zakrzepica tętnicza. Pierwotnym czynnikiem predysponującym do zmian zakrzepowych jest uszkodzenie ?ciany naczynia tętniczego przez proces miażdżycowy. Zmiany zakrzepowe inicjowane są poprzez powstawanie czopu płytkowego w zmienionym chorobowo odcinku naczynia, najczę?ciej w wyniku destabilizacji blaszki miażdżycowej. Objawy zakrzepicy tętniczej wynikają z lokalizacji zajętego naczynia. Proces zakrzepowy w naczyniach wieńcowych prowadzi do objawów zaostrzenia choroby wieńcowej z zawałem serca włącznie. Zajęcie tętnic zaopatrujących OUN powoduje wystąpienie objawów niedokrwienia układu nerwowego i doprowadza do udaru mózgu.
Profilaktyka zakrzepicy tętniczej ma na celu niedopuszczenie do rozpoczęcia procesu zakrzepowego poprzez zahamowanie agregacji płytek i zablokowanie powstania czopu płytkowego. W tym celu wykorzystywane są leki przeciwpłytkowe [1].
Korzy?ci leczenia przeciwpłytkowego
Stosowanie leków przeciwpłytkowych jest jednym z udokumentowanych sposobów redukcji wystąpienia ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych łącznie o około 25%. Postępowanie takie pozwala na zmniejszenie ryzyka poważnych incydentów naczyniowych. Ryzyko zawału serca niezakończonego zgonem zmniejsza się o jedną trzecią, udaru mózgu o jedną czwartą, ?mierci sercowo-naczyniowej o jedną szóstą (tab. I). Dwie trzecie informacji o korzy?ciach leczenia przeciwpłytkowego pochodzi z programów badawczych dotyczących stosowania aspiryny, jedna trzecia z badań leków z grupy tienopirydyny [2]. Wskazania do terapii, wraz z siłą zaleceń zestawiono w tabeli II.
Tab. I. Redukcja ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych w następstwie profilaktyki przeciwzakrzepowej [2]
| Incydent naczyniowy | Redukcja ryzyka |
| Zawał mię?nia serca niezakończony zgonem | 30% |
| Udar mózgu niezakończony zgonem | 25% |
| ?mierć z przyczyn sercowo-naczyniowych | 15% |
Tab. II. Wskazania do stosowania leków przeciwpłytkowych wraz ze stopniem zaleceń [2]
| Wskazanie | Siła zalecenia |
| Stabilna choroba wieńcowa | 1A |
| Ostry zespół wieńcowy | 1A |
| Ostry/przebyty zawał mię?nia serca | 1A |
| Zawał serca z pierwotną angioplastyką | 1A |
| Planowa angioplastyka naczyń wieńcowych | 1A |
| ?wieży/przebyty udar niedokrwienny | 1A |
| Przemijające epizody niedokrwienne | 1A |
| Prewencja pierwotna w leczeniu migotania przedsionków | 1A |
| Prewencja pierwotna w leczeniu wad zastawkowych serca | 1B |
| Miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych | 1C |
| Prewencja pierwotna w leczeniu nadci?nienia tętniczego | 2A |
| Prewencja pierwotna w leczeniu cukrzycy | 2B |
| Zabieg chirurgiczny na zastawce serca | 2B |
Fizjologia płytek krwi
Kluczową rolę w regulacji procesu agregacji odgrywa prawidłowa struktura i funkcja ?ródbłonka naczyniowego. Komórki ?ródbłonka syntetyzują substancje z grupy autokoidów: inhibitory adhezji płytek krwi, prostacyklinę PGI2 oraz tlenek azotu (NO), pozostające w stanie równowagi z działającym prokoagulakcyjnie tromboksanem A2.
Przewlekłe uszkodzenie komórek ?ródbłonka, występujące w przypadku postępującego procesu miażdżycowego, prowadzi do zmniejszenia syntezy PGI2 i NO z przesunięciem równowagi pomiędzy czynnikami pro- i antykoagulacyjnymi na korzy?ć tych pierwszych. Dochodzi do powstania przewlekłego stanu sprzyjającego agregacji płytek krwi. Bezpo?rednim czynnikiem, który doprowadza do uruchomienia szlaku aktywacji płytek jest uszkodzenie ?ciany naczynia, prowadzące do lokalnego niedoboru inhibitorów płytek oraz ekspozycji włókien kolagenowych.
Rozpoczyna się pierwszy etap procesu powstawania czopu płytkowego – adhezja płytek. Płytkowe receptory GP Ia/IIa oraz GP VI łączą się z wyeksponowanymi włóknami kolagenowymi. W adhezji płytek uczestniczy czynnik von Willebranda, który łączy się z płytkowym receptorem glikoproteinowym GP Ib i doprowadza do aktywacji płytki. Aktywację mogą inicjować również substancje takie jak serotonina, adrenalina, trombina za po?rednictwem własnych receptorów w błonie komórkowej płytki.
Aktywacja płytki obejmuje kaskadę wewnątrzpłytkowych reakcji prowadzących do degranulacji ziarnisto?ci płytkowych i następowej aktywacji kolejnych trombocytów, czego wynikiem jest przekazanie i wzmocnienie odpowiedzi agregacyjnej. W aktywowanej płytce dochodzi przy udziale fosfolipazy A2 do hydrolizy kwasu arachidonowego błony komórkowej płytki, który następnie jest metabolizowany przy udziale cyklooksygenazy 1 (COX1) do nadtlenków prostaglandyn (PGG2 i PGH2), a następnie przekształcany, za po?rednictwem syntazy tromboksanu, do tromboksanu A2 (TxA2). TxA2 nasila sekrecję ziarnisto?ci płytkowych zawierających między innymi: fibrynogen, czynnik von Willebranda, b -tromboglobulinę, czynnik płytkowy 4, selektynę P, ADP, ATP, serotoninę, Ca2+.
Dwiema głównymi substancjami wydzielanymi przez płytkę w tej fazie są ADP i TxA2. TxA2 nasila agregację płytek poprzez receptor TP-trombina. ADP łączy się z receptorami purynergicznymi błony komórkowej P2Y1 oraz P2Y12. Przy udziale receptora P2Y1 następuje aktywacja fosfolipazy C, wzrost stężenia trójfosforanu inozytolu (IP3) i uwalnianie wapnia z magazynów wewnątrzkomórkowych. Aktywacja receptora P2Y1, ułatwia zmianę kształtu krwinki płytkowej, niezbędną dla wstępnej agregacji, ale nie wystarczającą dla pełnej odpowiedzi agregacyjnej. Receptor P2Y12 związany jest z hamowaniem aktywno?ci cyklazy adenylowej i spadkiem stężenia cAMP. Jego aktywacja uczynnia receptory GP IIb/IIIa oraz nasila sekrecję ziarnisto?ci i prowadzi do ostatecznej aktywacji płytki oraz pełnej reakcji agregacyjnej. W aktywowanych płytkach dochodzi do ekspozycji na powierzchni błony komórkowej receptora GP IIb/IIIa. Fibrynogen i czynnik von Willebranda, łącząc się z tym receptorem, tworzą rodzaj spoiwa łączącego płytki ze sobą, prowadząc do powstania czopu hemostatycznego (ryc. 1). Agregacja płytek za po?rednictwem receptora GP IIb/IIIa stanowi końcowy wspólny szlak aktywacji płytki niezależnie od pierwotnego czynnika inicjującego proces [3, 4, 5].
Ryc. 1. Schemat aktywacji krwinki płytkowej.
Leki przeciwpłytkowe
Wiele z powszechnie stosowanych leków wywiera wpływ na funkcję płytek krwi. Należą do nich ?rodki zaburzające syntezę prostaglandyn, blokujące poszczególne etapy aktywacji płytek, wpływające na funkcję błony komórkowej, hamujące fosfodwuesterazę oraz szereg innych, oddziałujących na płytki w sposób nie do końca poznany (tab. III).
Tab. III. Leki zaburzające funkcję płytek krwi i mechanizmy ich działania
| Wpływ na błonę komórkową płytki | Hamowanie szlaku prostaglandyn | Hamowanie płytkowej fosfodwuesterazy | Wzrost stężenia NO | Mechanizm nieznany |
| Amitriptylina Imipramina Chlorpromazyna Kokaina Lidokaina Bupiwakaina Isoproterenol Propranolol Penicylina Ampicylina Prometazyna Dimenhydrynat Karbenicylina | Aspiryna Niesteroidowe leki p/zapalne Furosemid Werapamil Hydralazyna Cyklosporyna A Hydrokortyzon | Kofeina Dipiridamol Aminofilina Teofilina Winblastyna Winkrystyna Kolchicyna Papaweryna | Nitrogliceryna Nitroprusydek sodu | Acetazolamid Kwas etakrynowy Cyproheptadyna Famotydyna Cymetydyna |
Inhibitory syntezy prostaglandyn
Jednym z podstawowych mechanizmów warunkujących wła?ciwą czynno?ć płytek jest prawidłowa funkcja COX1, umożliwiająca przekazanie i wzmocnienie bod?ca odpowiedzialnego za aktywację płytki. Najstarszym lekiem z tej grupy jest kwas acetylosalicylowy (aspiryna). Powoduje on selektywną acetylację grupy hydroksylowej seryny w pozycji 529 COX1, powodując nieodwracalną utratę aktywno?ci enzymu, czego efektem jest zahamowanie syntezy TxA2. Ponieważ płytki krwi są strukturami pozbawionymi jądra komórkowego a co za tym idzie nie mają możliwo?ci syntezy prawidłowych cząsteczek cyklooksygenazy, działanie aspiryny utrzymuje się przez cały okres życia płytki wynoszący 8 do 10 dni.
Efekt terapeutyczny kwasu acetylosalicylowego obserwuje się w szerokim zakresie dawek, rozpoczynając od bardzo niskich. Aspiryna w dobowej dawce 20 mg może spowodować zahamowanie ponad 95% aktywno?ci płytkowej COX1. Początek działania występuje już po 30-60 min od jej podania. Niesteroidowe leki przeciwzapalne, podobnie jak aspiryna, hamują funkcję COX1, jednakże w odróżnieniu od aspiryny powodują odwracalne, kompetycyjne zablokowania funkcji enzymu. Czas działania uzależniony jest od szybko?ci ich eliminacji z krwi. Po tym czasie COX1 odzyskuje swoją aktywno?ć. Przy stosowaniu standardowych dawek leków przeciwzapalnych aktywno?ć COX1 ulega zmniejszeniu o 70-90%, co może być niewystarczające dla zahamowania czynno?ci płytek in vivo. Wpływ antyagregacyjny wynikający z zahamowania czynno?ci płytkowej COX1 jest stosunkowo słaby, co prawdopodobnie wynika z faktu, że szlak tromboksanu jest tylko jedną z dróg aktywacji płytek.
Nowe leki przeciwpłytkowe
Pochodne tienopirydyny – tiklopidyna i klopidogrel, selektywnie blokują receptor purynergiczny P2Y12 poprzez nieodwracalną modyfikację jego struktury, przez co niemożliwa staje się aktywacja płytek krwi za po?rednictwem ADP, uwalnianego podczas degranulacji ziarnisto?ci z aktywowanej płytki. Nie wywierają natomiast bezpo?redniego wpływu na szlak kwasu arachidonowego. Tiklopidyna i klopidogrel mają wszystkie cechy leków o charakterze prekursorów, ponieważ dopiero ich metabolity powstałe w wyniku enzymatycznej hydrolizy w komórkach wątrobowych wywierają działanie przeciwpłytkowe. Hamujący wpływ tych leków na czynno?ć płytek jest zależny od dawki, z efektem pułapowym (zahamowanie aktywno?ci 40-60%) osiąganym przy stosowaniu tiklopidyny w dawce 500 mg a klopidogrelu – 50 mg na dobę [2]. Klopidogrel ma szybszy początek działania niż tiklopidyna. Czas działania klopidogrelu wynosi 7 dni, tiklopidyny – 14. Możliwe jest skojarzone ich stosowanie z inhibitorami cyklooksygenazy ze względu na uzupełniające się działanie na różne szlaki prowadzące do aktywacji trombocytu. Efektem takiej terapii jest silniejsze hamowanie funkcji agregacyjnej trombocytu.
Kolejną grupę nowych leków przeciwpłytkowych stanowią antagoni?ci receptora płytkowego GP IIb/IIIa (abciksimab, tirofiban, eptifibatid). Działają one poprzez blokowanie końcowej wspólnej drogi aktywacji płytek krwi niezależnie od pierwotnego mechanizmu. Tym sposobem uniemożliwiony zostaje proces łączenia się aktywowanych płytek z cząstkami włóknika, będącego rodzajem spoiwa dla płytek krwi. Tym samym zahamowane jest powstawanie hemostatycznego czopu płytkowego. Klinicznie skuteczne okazały się leki z tej grupy stosowane drogą pozajelitową. Po dożylnym ich podaniu obserwuje się szybkie i silne hamowanie czynno?ci płytek, utrzymujące się około 48 h. Stosowane doustnie okazały się dużym rozczarowaniem. Randomizowane badania obejmujące łącznie ponad 40 000 chorych nie wykazały ich wyższo?ci nad aspiryną, co więcej uważa się, że mogą być odpowiedzialne za zwiększoną ?miertelno?ć, prawdopodobnie poprzez mechanizm aktywno?ci wewnętrznej leku prowadzący do aktywacji płytek [6].
Leki wpływające na funkcję błony komórkowej
Szereg leków modyfikuje funkcję trombocytów działając na błonę komórkową i wewnątrzkomórkowe substancje przeka?nikowe. Preparaty stabilizujące błonę komórkową hamują aktywację płytki poprzez utrudnianie hydrolizy kwasu arachidonowego i zaburzając przekazanie i wzmocnienie bod?ca prokoagulacyjnego. Takie działanie mają ?rodki znieczulenia miejscowego. Podobny efekt wywierają leki antydepresyjne (amitryptylina, imipramina), neuroleptyki (chlorpromazyna, prometazyna), ?rodki blokujące receptory b -adrenergiczne (propranolol), antybiotyki (penicylina, ampicylina).
Inne leki, wpływając na szlak prostaglandyn, mogą również prowadzić do zaburzeń funkcji płytek krwi. Należą do nich np. preparaty hipotensyjne (hydralazyna, propranolol) [7] oraz hydrokortyzon, który zmniejsza aktywno?ć fosfolipazy A2. ?rodki blokujące kanały wapniowe (werapamil, nifedypina) upo?ledzają czynno?ć płytek poprzez hamowanie mobilizacji wewnątrzkomórkowych zasobów wapnia [8].
Pytanie o kliniczne znaczenie zaburzeń funkcji płytek wywołanych przez wymienione farmaceutyki pozostaje ciągle otwartym. Opisywane są np. zaburzenia w tromboelastogramie, związane z wysokimi stężeniami we krwi lidokainy i bupiwakainy [9]. Wydaje się, że klinicznie istotne zaburzenia krzepnięcia związane ze stosowaniem ?rodków znieczulenia miejscowego mają miejsce wówczas gdy ich stężenia są wyższe niż stężenia osiągane w praktyce klinicznej [10].
Inhibitory fosfodwuesterazy
Leki hamujące płytkową fosfodwuesterazę powodują wzrost wewnątrzpłytkowego stężenia cAMP, co prowadzi do zahamowania funkcji płytek krwi. Poprzez ten mechanizm na czynno?ć trombocytów wpływa też aminofilina, teofilina, papaweryna [1, 7, 10].
Anestetyki
Halotan, sewofluran i propofol hamują czynno?ć płytek w sposób odwracalny, w stopniu zależnym od dawki, w granicach stężeń stosowanych w praktyce klinicznej. Halotan oddziaływuje poprzez wpływ na wewnątrzkomórkowy układ drugiego przeka?nika trójfosforanu inozytolu, homeostazę wapnia wewnątrz płytki, syntezę tromboksanu A2 i hamowanie przekazywania bod?ców za po?rednictwem cAMP. Postulowany mechanizm działania sewofluranu obejmuje tłumienie syntezy TxA2. Propofol wydaje się wpływać na funkcję płytki poprzez hamowanie mobilizacji wapnia na skutek stymulacji agonisty. Również podtlenek azotu umiarkowanie hamuje mobilizację wapnia. Izofluran, enfluran, desfluran, etomidat, opioidy, barbiturany i ?rodki zwiotczające wywierają minimalny wpływ na funkcję płytek [10].
Roztwory koloidów
Roztwory dekstranów powodują obniżenie stężenia czynnika von Willebranda. Po jego podaniu zmniejsza się stężenie zarówno czynnika VIIIR:Ag, jak również kompleksu VIIIR:RCo. Zmniejszenie stężenia kompleksu VIIIR:RCo powoduje zbyt słabe wiązanie się kompleksu z receptorem GP Ib oraz GP IIb/IIIa, czego efektem jest brak adekwatnej aktywacji płytek krwi oraz utrudnienie powstawania hemostatycznego czopu płytkowego. Podobny wpływ wywierają roztwory skrobi hydroksyetylowanej oraz żelatyny: prowadząc do obniżenia stężenia czynnika von Willebranda, kofaktora ristocitiny oraz obniżenia aktywno?ci czynnika VIII wywołują zaburzenia agregacji i pogorszenie jako?ci skrzepu. Jak się wydaje, roztwory skrobi hydroksyetylowanej o dużej masie cząsteczkowej wywierają silniejszy wpływ na czynno?ć płytek niż roztwory o małej masie cząsteczkowej [11].
Monitorowanie funkcji płytek krwi
Istotnym problemem w trakcie leczenia przeciwpłytkowego jest brak odpowiednio, pewnego i ogólnie akceptowanego sposobu monitorowania takiego postępowania. Oznaczanie czasu krwawienia nie jest dostatecznie czułą i powtarzalną metodą. Analizatory funkcji płytek nie są zalecane do monitorowania terapii antyagregacyjnej ponieważ nie wykazano aby wyniki oznaczeń mogły okre?lać ryzyko powikłań krwotocznych. Metody pomiaru agregacji płytek i cytometria przepływowa są kłopotliwe i nie nadają się do rutynowych oznaczeń. Nie wykazano ich warto?ci prognostycznej wobec powikłań krwotocznych. Złotym standardem w monitorowaniu funkcji płytek pozostaje tromboelastografia [12, 13].
Ryzyko okołooperacyjne
Jednym z najistotniejszych elementów podwyższonego ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych w okresie okołooperacyjnym jest stan nadkrzepliwo?ci, który wynika ze zwiększonej stymulacji współczulnej, wyrzutu amin katecholowych i glikokortykosteroidów, urazu tkanek i ekspozycji na liczne czynniki prokoagulacyjne. Może mu również sprzyjać farmakoterapia stosowana w tym czasie.
W większo?ci oddziałów zabiegowych przed planowaną operacją rutynowo odstawia się przewlekle przyjmowane leki przeciwpłytkowe. Wynika to z obawy przed nadmiernym krwawieniem ?ródoperacyjnym, jak też przed możliwymi powikłaniami krwotocznymi, gdy planowanym sposobem znieczulenia do zabiegu jest blokada centralna.
Powszechnie stosuje się natomiast w okresie okołooperacyjnym heparyny niskocząsteczkowe. Większo?ć lekarzy zgadza się z poglądem, że korzy?ci wynikające z takiego postępowania przewyższają potencjalne zagrożenia. Podawanie heparyn niskocząsteczkowych uznaje się również za bezpieczne w razie wykonywania blokad centralnych pod warunkiem zachowania odpowiednich rygorów czasowych pomiędzy zastosowaniem leku a wykonaniem znieczulenia.
Efektem takiej strategii leczenia przeciwzakrzepowego w okresie okołooperacyjnym jest wdrożenie skutecznej profilaktyki zakrzepicy żylnej przy jednoczesnej rezygnacji z profilaktyki zakrzepicy tętniczej. Nie wiadomo bowiem czy heparyny drobnocząsteczkowe są skuteczne w zapobieganiu zakrzepicy tętniczej przy jednoczesnym odstawieniu leków antyagregacyjnych.
Rezygnacja z leczenia przeciwpłytkowego może być jednym z elementów zagrożenia, zwłaszcza u chorych z udokumentowanymi czynnikami ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Niebezpieczeństwo zawału serca lub zgonu w populacji operowanych mężczyzn po 50 roku życia wynosi 0,5-0,7%, ale w grupie chorych z licznymi obciążeniami (niestabilna choroba wieńcowa, przebyty zawał serca, niewydolno?ć krążenia, zaburzenia rytmu serca) wzrasta blisko dziesięciokrotnie i przekracza 4% [14]. U chorych, u których wykonywane są operacje naczyniowe ryzyko to jest jeszcze wyższe i sięga 8% [15].
Ryzyko udaru mózgu w okresie okołooperacyjnym jest stosunkowo niskie (0,2-0,3%), jednak wzrasta 3-krotnie w czasie 30 dni po zabiegu [16]. Według Sibon i Orgogozo [17] odstawienie leków antyagregacyjnych jest w okresie okołooperacyjnym przyczyną wystąpienia udaru mózgu u 4,49% chorych, i co zasługuje na uwagę, wszystkie te przypadki mają miejsce 6-10 dni po odstawieniu leku, co dobrze koreluje z czasem eliminacji płytek krwi z krążenia.
Głównym argumentem przemawiającym za odstawieniem leków antyagregacyjnych przed planowym zabiegiem jest obawa przed nadmiernym krwawieniem ?ródoperacyjnym. Brak jest jednak przekonujących danych o korzystnym wpływie odstawienia leczenia przeciwpłytkowego na wyniki leczenia operacyjnego w aspekcie powikłań krwotocznych i zakrzepowych. Utrzymanie leczenia aspiryną w okresie przedoperacyjnym zmniejsza ?miertelno?ć okołooperacyjną z 2,78 do 2,05% przy wzro?cie ryzyka powikłań krwotocznych o 2,46% [15].
Odstawienie leków antyagregacyjnych przed wykonaniem blokady centralnej wynika z obawy przed niezbyt częstym, lecz gro?nym powikłaniem – krwiakiem wewnątrzkanałowym. Według wytycznych Konsultanta Krajowego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii stosowanie aspiryny lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych nie jest przeciwwskazaniem do wykonania blokady centralnej, niemniej jednak nie zaleca się łącznego stosowania różnych leków przeciwzakrzepowych. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do wykonania tej procedury jest stosowanie pochodnych tienopirydyny, antagonistów receptora GP IIb/IIIa, doustnych leków przeciwzakrzepowych i fibrynolitycznych [18]. Warto pamiętać, że istnieją techniki znieczulenia przewodowego gdzie jednoczesne stosowanie leczenia antyagregacyjnego nie stanowi przeciwwskazania.
Podsumowanie
Leczenie przeciwpłytkowe ma ugruntowaną pozycję w zmniejszaniu ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych. W okresie okołooperacyjnym stanowi ono szczególnie złożony problem, wymagający starannego wyważenia korzy?ci i zagrożeń związanych z jego utrzymaniem bąd? odstawieniem. W bilansie tym warto uwzględnić wpływ stosowanych leków, w tym również ?rodków anestetycznych na funkcję płytek krwi. Odstawienie leków antyagregacyjnych przed planowym zabiegiem może wiązać się z podwyższeniem ryzyka wystąpienia powikłań krążeniowych. Istnieje grupa chorych, u których kontynuacja leczenia przeciwpłytkowego w okresie okołooperacyjnym jest korzystna, niezależnie od ryzyka zwiększonego krwawienia ?ródoperacyjnego i ewentualnej rezygnacji z blokady centralnej. Brak badań klinicznych oceniających wpływ postępowania przeciwpłytkowego na wyniki leczenia operacyjnego utrudnia podejmowanie racjonalnych decyzji klinicznych.
Polecane ksi±żki z księgarni medycznej BORGIS:
 Anestezjologia dziecięca |
 Anestezjologia i intensywna terapia |
 Anestezjologia i intensywna opieka Klinika i pielęgniarstwo |
Pi¶miennictwo
1. Schafer AI:Antiplatelet therapy. Am J Med 1996; 101: 199- -209.
2. Patrono C, Bachmann F, Baigent C,Bode C, De Caterina R, Charbonnier B, Fitzgerald D, Hirsh J, Husted S, Kvasnicka J, Montalescot G, García Rodríguez LA, Verheugt F, Vermylen J, Wallentin L:Expert consensus document on the use of antiplatelet drugs. Eur Heart J 2004; 25: 166-181.
3. Schafer AI:Effects of nonsteroidal anti-inflammatory therapy on platelets. Am J Med 1999; 106: 25S-36S.
4. Wu CL:Regional anesthesia and anticoagulation. J Clin Anesth 2001; 13: 49-58.
5. Kam PCA, Nethery CM:The thienopyridine derivatives (platelet adenosine diphosphate receptor antagonists): pharmacology and clinical developments. Anaesthesia 2003; 58: 28-35.
6. Patrono C:Antiplatelet strategies. Eur Heart J 2002; 23 (Suppl.): A42-47.
7. Srivastava KC:Effects of dipyridamole, nifedipine, verapamil, hydralazine and propranolol on the formation of prostacyclin and thromboxane in a coupled system of platelets and aorta. Prostaglandins Leukot Med 1986; 23: 31-36.
8. Dahl ML, Uotila P:Thromboxane formation during blood clotting is decreased by verapamil. Prostaglandins Leukot Med 1984; 13: 217-218.
9. Tobias MD, Henry C, Augostides Y:Lidocaine and bupivacaine exert differential effects on whole blood coagulation. J Clin Anesth 1999; 11: 52-55.
10. Kozek-Langenecker SA:The effects of drugs used in anaesthesia on platelet membrane receptors and on platelet function. Curr Drug Targets 2002; 3: 247-258.
11. Boldt J:Volume replacement in the surgical patient – does the type of solution make a difference? Br J Anaesth 2000; 84: 783-793.
12. Fattorutto M, Pradier O, Schmartz D, Ickx B, Barvais L: Does the platelet function analyser (PFA-100) predict blood loss after cardiopulmonary bypass? Br J Anaesth 2003; 90: 692--693.
13. Forestier F, Coiffic A, Mouton C, Ekouevi D, Chene G, Janvier G: Platelet function point-of-care tests in post-bypass cardiac surgery: are they relevant? Br J Anaesth 2002; 89: 715-721.
14. Chassot PG, Delabays A, Spahn DR: Preoperative evaluation of patients with, or at risk of, coronary artery disease undergoing non-cardiac surgery. Br J Anaesth 2002; 89: 747-759.
15. Stevens RD:Strategies in the high-risk cardiac patient undergoing non-cardiac surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2004; 18: 549-563.
16. Tran T, Culley DJ,. Crosby G: Hemorrhagic stroke after spinal anesthesia and minor surgery. J Clin Anesth 2004; 16: 293-295.
17. Sibon I, Orgogozo JM:Antiplatelet drug discontinuation is a risk factor for ischemic stroke. Neurology 2004; 62: 1187-1189.
18. Wytyczne stosowania leków przeciwkrzepliwych i wykonywania blokad centralnych.
http://www.anest.pl/konsultant.php?b=pk
otrzymano: 2007-01-17
zaakceptowano do druku: 2007-03-15
Adres do korespondencji:
*Piotr Nowakowski
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus
ul. Lindley´a 4, 02-005 Warszawa
tel. 0-22 502 16 85, tel./fax. 0-22 502 21 03
e-mail: pinow@interia.pl
Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2007
zaakceptowano do druku: 2007-03-15
Adres do korespondencji:
*Piotr Nowakowski
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus
ul. Lindley´a 4, 02-005 Warszawa
tel. 0-22 502 16 85, tel./fax. 0-22 502 21 03
e-mail: pinow@interia.pl
Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2007
Pozostałe artykuły z numeru 2/2007:
- Często¶ć występowania sepsy w oddziałach intensywnej terapii w Polsce
- Dystalna blokada nerwu kulszowego do operacji stopy cukrzycowej – opis przypadku
- Porównanie dwóch metod synchronizowanej wentylacji mechanicznej u noworodków z zespołem zaburzeń oddychania
- Prosta metoda przeliczania szybko?ci infuzji na szybko?ć podawania leku
- Trudno?ci diagnostyczne w ustaleniu położenia cewnika centralnego u chorej z nietypowym przebiegiem żyły ramienno-głowowej lewej i żyły nieparzystej – opis przypadku
- Wpływ terapii tokolitycznej na postępowanie anestezjologiczne
- Wykorzystanie oceny stopnia niepokoju i oczekiwań przedoperacyjnych oraz akceptacji przebiegu pooperacyjnego dla oszacowania jako¶ci usług anestezjologicznych
- Zastosowanie maski krtaniowej u dzieci
- Zespół Laurence´a-Moona-Biedla-Bardeta – opis przypadku
- Zespół wielokorzeniowy i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jako powikłania znieczulenia podpajęczynówkowego – opis przypadków
- Zmiany ci¶nienia ¶ródbrzusznego u chorych poddanych chirurgicznej rewaskularyzacji mię¶nia sercowego
- reklama -
Strona główna |
Reklama |
Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2012 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.