11. Europejski Kongres Anestezjologii (CENSA); Florencja – 2001. Sprawozdanie

W przemówieniu powitalnym Prezydent Światowej Federacji Towarzystw Anestezjologicznych WFSA prof. Kester Brown z Australii stwierdził, że istotnym celem kongresów jest nie tylko realizacja programu naukowego i szkoleniowego, ale zbliżenie kolegów z różnych krajów i wymiana poglądów. WSFA promuje i nadzoruje działalność poszczególnych Towarzystw, wspierając programy edukacyjne, kursy oraz pismo „Update in Anaesthesia”, o szczególnym znaczeniu dla tych lekarzy, którzy nie mają łatwego dostępu do podręczników i czasopism. Wydawany jest w kilku językach i dostępny w internecie po angielsku i rosyjsku (http://www.nda.ox.ac.uk/wsfa). Prezes WFSA wyraził nadzieję, że narodowe towarzystwa anestezjologiczne będą nadal integralną składową organizacji światowej, kontynuując jednocześnie swą istotną działalność w anestezjologii europejskiej.

Profesor D. Kettler podkreślił, że znaczenie anestezjologii jako specjalności medycznej wzrasta. Dzięki naszej specjalności możliwy stał się nie tylko rozwój chirurgii, ale powstanie takich dziedzin operacyjnych, jak neurochirurgia, kardiochirurgia, przeszczepianie narządów, opracowanie i wdrożenie zasad reanimacji, walka z bólem ostrym i przewlekłym oraz wnikliwe poznawanie patofizjologii procesów chorobowych. „Nie miejmy zahamowań – mówił Profesor – i wyjaśniajmy chorym znaczenie, jakie ma dla nich znieczulenie i prowadzenie w okresie okołooperacyjnym. Anestezjolog nie tylko dostosowuje znieczulenie do rodzaju operacji, ale modyfikuje je w zależności od stanu chorego, przyjmowanych leków, a nawet pory dnia i warunków klimatycznych. Jeśli w czasie operacji wystąpi powikłanie chirurgiczne, to właśnie anestezjolog koryguje jego następstwa i od niego zależy życie i zdrowie chorego. O tym należy uświadamiać pacjentów podczas konsultacji anestezjologicznych”. Ten fragment przemówienia spotkał się z burzliwą owacją.

Działalność naukowa, dydaktyczna i organizacyjna CENSA, która organizuje doroczne Europejskie Kongresy Anestezjologów, m.in. stanowi nieodłączną część działalności WFSA. Polityczne zjednoczenie Europy postępuje szybko. Konsekwencją będzie zbliżenie naukowe i kulturowe. Europejskie organizacje anestezjologiczne: ESA, EAA, UEMS, FEEA i CENSA zdecydowały się na koncentrację prac naukowych i szkoleniowych, włączając w to również organizację przyszłych kongresów pod egidą Europejskiej Federacji Anestezjologii EFA. Pierwszy wspólny kongres różnych organizacji odbędzie się w 2003 roku pod nazwą EUROANESTEZJA. Zorganizowany zostanie we współpracy z anestezjologami brytyjskimi i irlandzkimi w Glasgow, w Szkocji. Od 2003 r. kongresy europejskie nowego typu odbywać się będą co roku.

Prezes Włoskiego Towarzystwa Anestezjologii, Analgezji, Reanimacji i Intensywnej Opieki (SIAARTI) profesor Salvatore Montanini przedstawił dotychczasowe osiągnięcia liczącego już 67 lat, a więc należącego do najstarszych w Europie, Towarzystwa.

Oficjalnego otwarcia Kongresu dokonał Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego 11. Kongresu Profesor Gian Paolo Novelli. Witając uczestników stwierdził: „Florencja i jej okolice są niezwykle urocze pod koniec wiosny. Rzeka Arno, mosty, kościoły, pomniki i krajobraz Toskanii są najpiękniejsze w tym uroczym okresie. Kongres to jednak przede wszystkim wydarzenie naukowe, a wspaniałe otoczenie stanowi jego tło. Prelegenci pochodzą w większości z Europy, ponieważ właśnie Europa ma wszelkie podstawy naukowe umożliwiające wypełnienie programu wiedzą pełną i oryginalną”.

W przeciwieństwie do poprzednich kongresów nie wyodrębniono wiodących tematów naukowych. W czasie 36 sesji poruszono następujące zagadnienia:

1. Biologia molekularna w anestezji i bólu.

2. Dokumentacja w anestezjologii i intensywnej terapii.

3. Znieczulenie całkowicie dożylne.

4. Terapia bólu: postępowanie oparte na dowodach, cholinergiczny mechanizm bólu, ból w pediatrii, ból a autonomiczny układ nerwowy, różnorodne drogi farmakologicznej modyfikacji nocycepcji, zwalczanie bólu ostrego.

5. Anestezja pediatryczna.

6. Anestezja w położnictwie – postępowanie w przypadkach szczególnego zagrożenia.

7. Organizacja sali operacyjnej.

8. Anestezja z niskim przepływem gazów.

9. Patofizjologia i zmiany biochemiczne podczas reperfuzji po niedokrwieniu.

10. Sala pooperacyjna: czy jest potrzebna?

11. Sedacja i anestezja w chirurgii ambulatoryjnej i chirurgii jednego dnia.

12. Etyka w anestezji i intensywnej terapii.

13. Niewydolność nerek w intensywnej terapii.

14. Tlenek azotu.

15. Anestezja w kardiochirurgii – anestezja w przypadkach wrodzonych wad serca.

16. Kontrola głębokości anestezji.

17. Sedacja i analgezja w oddziale intensywnej terapii – wskazania i nowe leki.

18. Szkolenie w anestezjologii i intensywnej terapii.

19. Sztuczna wentylacja w umiarkowanej i ciężkiej niewydolności oddechowej.

20. Ultradźwięki w anestezji i intensywnej terapii – zastosowanie diagnostyczne.

21. Monitorowanie hemodynamiki.

22. Preparaty krwiozastępcze.

23. Anestezja ksenonem.

24. Anestezja u chorych z problemami neurologicznymi.

25. Medycyna stanów naglących w Skandynawii.

26. Resuscytacja: nowe międzynarodowe zasady ustalone wraz z Europejską Radą Resuscytacji (ERC).

27. Biosensory w anestezji i w stanach krytycznych.

28. Otyłość a znieczulenie.

29. Leczenie przeciwbakteryjne w zapaleniu płuc nabytym w oddziale intensywnej terapii.

30. Przeszłość, teraźniejszość i przyszłość naszej specjalności w Europie.

Ponadto każdego dnia odbywały się wykłady monotematyczne, m.in.:

– Kliniczne zastosowanie ksenonu ( R. Rossaint, Niemcy).

– Równowaga wodno – elektrolitowa ( F. Schiraldi, Włochy).

– Analgezja przedoperacyjna: koniec mitu? ( G. M. Gurman, Izrael).

– Aspekty SIRS ( E. Třnesen, Dania).

– Zespół niewydolności wielonarządowej ( P. Romić, Jugosławia).

– Medycyna w warunkach wojennych ( L. Ganbold, Mongolia).

Oprócz wykładów i doniesień (w 16 salach i w obrębie stoisk niektórych wystawców) zaprezentowano 650 prac w postaci plakatowej.

W sesji poświęconej anestezji z niskim przepływem gazów zwracano uwagę nie tylko na aspekty ekonomiczne (wysoki przepływ gazów anestetycznych podraża koszt, zwiększając marnotrawienie środków gazowych i lotnych), ale i na wykorzystanie komputerowego sterowania znieczulaniem w systemie zamkniętej pętli np. Physio-Flex. G. Nunn z Wielkiej Brytanii propagował anestezję wziewną bez podtlenku azotu. Gaz ten nie tylko wykazuje szereg znanych wad jak niewielka siła działania, wnikanie do jam ciała, sprzyjanie nudnościom i wymiotom, toksyczność genetyczna, ale z jego stosowaniem wiążą się również inne niebezpieczeństwa. Łatwo go pomylić i wentylować chorego 100% N₂O (kilka przypadków w bieżącym roku). W obiegu zamkniętym z niskim przepływem gazów stopniowo pogłębiać się może niedotlenienie, mimo 30% tlenu w mieszaninie. Niezmiernie ważny, na skalę światową, staje się problem skażenia środowiska naturalnego przez obniżenie zawartości ozonu w atmosferze oraz powstawanie tlenków azotu, z których w wilgotnym powietrzu tworzą się wysoce aktywne kwasy, a także – w reakcji z ozonem atmosferycznym – aktywne cząsteczki tlenu. Z tego względu nowoczesna anestezja wziewna powinna opierać się na mieszaninie tlenu z powietrzem i środkach lotnych o niskiej rozpuszczalności.

Wielką uwagę zwracano na układ oddechowy, i to zarówno podczas anestezji, jak i w okresie pooperacyjnym a szczególnie w intensywnej terapii. Omawiano korzyści i zastosowanie kliniczne nieinwazyjnych metod wentylacji, sposoby poprawy natlenienia, wskazania do wentylacji mechanicznej. Podstawową zasadą jest „open the lung and keep the lung open”. Osobna sesja poświęcona była wykorzystaniu tlenku azotu w leczeniu ARDS, w kardio- torako – chirurgii oraz w oddechowej niewydolności hipoksemicznej u dzieci.

Jednym z ważniejszych zagadnień poruszanych na Kongresie była terapia infuzyjna.

W zależności od stanu chorego, rozległości operacji i utraty płynów ustrojowych uzupełniać należy niedobory płynu wewnątrzkomórkowego – ICF – wodą i glukozą, płynu wewnątrznaczyniowego – IVF – koloidami i krystaloidami, płynu pozakomórkowego – ECF – 0,9% roztworem NaCl. Niedobór płynów ustrojowych jest znacznie groźniejszy niż nadmiar: „dry and die, wet and survive” jak stwierdził lapidarnie prof. F. Schiraldi. Pozostaje sprawą otwartą czy korzystniejsze jest przetaczanie koloidów, czy krystaloidów. Znaczenie dla odpowiedniego rozmieszczenia płynów ma ich osmolalność. Stąd w stanach krytycznej utraty krwi płyny hipertoniczne lub ich mieszanina z koloidami, mogą uratować życie ofiary wypadku. Przetoczenie 1 mOsm/kg zwiększa ciśnienie hydrostatyczne osocza o 19,3 mm Hg, co poprawia przepływ krwi i dostarczanie tlenu do ważnych dla życia narządów.

Niewłaściwy dobór płynów krwiozastępczych może doprowadzić do zwiększenia ilości wody w płucach LWV ( Lung Water Volume) – obrzęku śródmiąższowego i pęcherzykowego. Im wyższa zawartość wody, tym gorsze natlenienie i wymiana gazowa. Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego jest mylący: jego wartość może być niska, co wskazywałoby na niedostateczne uzupełnienie płynowe, a zawartość wody w płucach wysoka w wyniku przetoczenia nadmiernego. Im wyższa LWV i im dłużej się utrzymuje tym większa jest śmiertelność chorych.

Wiele kontrowersji, podobnie jak w ciągu ostatnich kilku lat, wzbudzały rozbieżności poglądów na anestezję ogólną złożoną: czy należy stosować środki anestetyczne wziewne, czy też wyłącznie znieczulenie całkowicie dożylne – TIVA. Jakie są różnice między tymi dwiema technikami znieczulenia i jakie korzyści dla anestezjologa? Czy TIVA zabezpiecza w pełni przed zachowaniem świadomości podczas operacji? Ten problem rozwiązywany jest dzięki nowoczesnym technikom umożliwiającym komputerową symulację stężeń osoczowych stosowanych leków, rzeczywisty pomiar stężeń i wykorzystanie tzw. „zamkniętej pętli”, a więc automatyczne kontrolowane przetaczanie środków dożylnych oraz dzięki sterowaniu głębokością snu na podstawie czynności ośrodkowego układu nerwowego. Wykorzystywane są różne techniki jak Bispectral Index BIS lub najnowsza metoda oceny potencjałów wywołanych. Klinicznej przydatności eterów halogenowych poświęcona była sesja specjalna, zorganizowana przez firmę Abbott.

Wyjątkowo interesującym wydarzeniem była sesja satelitarna poświęcona środkom zwiotczającym mięśnie szkieletowe, zorganizowana przez firmę Organon. Wykładowcami byli znamienici specjaliści o światowej renomie m. in.: L. Eriksson, C. Meistelman, C. Meloni. Uwzględniono takie zagadnienia, jak:

– metody monitorowania zwiotczenia;

– wrażliwość poszczególnych grup mięśniowych na środki zwiotczające;

– stosowanie leków antycholinesterazowych;

– monitorowanie bezpieczeństwa chorego;

– koszt niewłaściwego i niedostatecznego nadzoru.

Najwięcej uwagi poświęcono właściwej znajomości kolejności porażenia przewodnictwa nerwowo – mięśniowego oraz kolejności ustępowania zwiotczenia. Powrót czynności przepony nie świadczy o właściwym powrocie siły mięśniowej i bezpieczeństwie chorego. Nawet niewielkiego stopnia zwiotczenie resztkowe może wywołać niekorzystne zmiany kliniczne. Najbardziej wrażliwe na działanie zwiotczające są mięśnie gardła, reagują najwcześniej i najdłużej pozostają niepełnosprawne. Blok resztkowy powoduje upośledzenie reakcji na niedotlenienie, dysfunkcję gardła, pogłębia ryzyko aspiracji, powikłań płucnych i mechanicznej niedrożności oddechowej oraz następczych zaburzeń czynności serca. Zagrożenie blokiem resztkowym narasta wraz z wiekiem chorych. Nawet śladowe upośledzenie przewodnictwa nerwowo – mięśniowego może wywołać niepożądane następstwa. Problem jest tym poważniejszy, im dłuższy jest czas działania środka zwiotczającego. Obniżenie temperatury ciała opóźnia powrót siły mięśniowej. Monitorowanie zwiotczenia ma na celu nie tylko utrzymanie bloku na pożądanym poziomie, ale przede wszystkim ocenę stopnia ustąpienia zwiotczenia. Najskuteczniejsza jest metoda akceleromiograficzna, z oznaczaniem szeregu czterech – TOF. Dopiero wartość TOF 90% świadczy zadowalającym ustąpieniu działania środka zwiotczającego mięśnie szkieletowe.

Sesja prowadzona była z ogromną werwą, w systemie multimedialnym, z czynnym zaangażowaniem słuchaczy, którzy odpowiadali na pytania stawiane przez wykładowców, a opinie rejestrowane i przetwarzane były komputerowo.

Wiele uwagi poświęcano zwalczaniu bólu ostrego i przewlekłego oraz zastosowaniu nowych środków przeciwbólowych: gabapentyny, flupitryny i niesterydowych leków przeciwzapalnych działających wybiórczo na cyklooksygenazę 2 COX-2. Prof. G. Müller–Schwefe z Niemiec stwierdził, że człowiek „uczy się” bólu: im jest starszy, tym rzadziej cierpi z powodu bólu ostrego. W miarę starzenia się społeczeństw rośnie liczba chorych cierpiących z powodu bólu przewlekłego. Jednocześnie ból trudniej znosić na co dzień. W wieku podeszłym wzrasta częstość chorób wywołujących ból przewlekły, narasta nasilenie bólu, pogarsza się jakość życia, a czas trwania leczenia przeciwbólowego wydłuża się. Flupirtyna ma zastosowanie w bólach przewlekłych, reumatycznych, zwyrodnieniowych i fantomowych.

Obszerne omówienie inhibitorów cyklooksygenazy 2 przedstawił prof. F. Camu z Belgii. COX-2 gra rolę w nocycepcji, hiperalgezji obwodowej i ośrodkowej, wywołuje gorączkę pochodzenia podwzgórzowego, wpływa na wchłanianie zwrotne sodu w nerkach, wydzielanie reniny, reguluje przebudowę kości, jajeczkowanie, poczęcie, przebieg ciąży i porodu, gra rolę w nieprawidłowym rozroście komórek – w raku sutka, jelita grubego. Znanymi dotychczas inhibitorami COX-2 są rofecoxib, celecoxib, valdecoxib, parecoxib. Hamują objawy zapalenia: ból, gorączkę, rozrost komórek nieprawidłowych. Są mniej toksyczne dla przewodu pokarmowego w porównaniu do dotychczasowych, nieselektywnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Wskazane są w leczeniu bólu ostrego, pooperacyjnego, w stanach zapalnych pochodzenia reumatycznego, w niektórych chorobach nowotworowych. Nie należy ich stosować w zaburzeniach czynności wątroby, niewydolności nerek, w III trymestrze ciąży, u chorych z ostrym wrzodem trawiennym, chorobach alergicznych.

W czasie Kongresu zarówno podczas sesji, jak i w ekspozycjach firmowych podkreślano szczególne znaczenie nieinwazyjnych metod monitorowania hemodynamiki. Należą do nich echokardiografia dopplerowska, przezprzełykowa, nieinwazyjne pomiary rzutu serca metodą pomiaru impedancji klatki piersiowej albo ultradźwiękowego pomiaru przepływu krwi w tętnicy głównej. Udoskonalenie metod pozwala na wszechstronną ocenę stanu i pracy serca, pomiary rzutu, przepływu obwodowego, stanu naczyń bez konieczności wprowadzania czujników do naczyń centralnych i ingerencji w naturalne warunki przepływu krwi.

Jedną z najciekawszych była prowadzona przez prof. R. Gryglewskiego i prof. J. P. Novelli sesja poświęcona patofizjologii i biochemii zmian związanych z przywróceniem krążenia po okresie niedokrwienia. Omówiono podstawowe mechanizmy uszkodzenia śródbłonka w następstwie reperfuzji ( R. Gryglewski), reakcje leukocytów i śródbłonka ( G. Bellingham), reakcje utleniania w urazie wywołanym przez reperfuzję ( F. Ursini), obszernie „trening serca” przed niedotlenieniem ( R. Neviére).

Serce ma dużą zdolność adaptacji do stresu poprzez zmianę fenotypu, co zwiększa jego oporność na uraz. Przygotowanie do niedotlenienia – heart preconditioning – dzięki uwalnianiu powstających w czasie niedokrwienia cząsteczek przekazujących sercu zwiększa zdolność ochrony przed późniejszymi epizodami niedotlenienia. Wyróżnia się powstającą w ciągu kilku minut fazę wczesną adaptacji do krótkotrwałego niedotlenienia oraz fazę późną po 12 – 24 godzinach. Trwa ona 3 – 4 dni chroniąc mięsień serca przed zawałem lub „ogłuszeniem”. Jest to uniwersalna reakcja na stres i bodźce farmakologiczne. Farmakologicznymi czynnikami treningu są cytokiny, endotoksyna, niedotlenienie, ćwiczenia fizyczne, stres cieplny (oraz środki anestetyczne lotne – przyp. autora.). Wyzwalają ten mechanizm również adenozyna, opioidy, tlenek azotu. NO uwalniany w stresie sprzyja syntezie białka C o właściwościach ochronnych dla komórek. Mediatorami fazy późnej są enzymy antyoksydacyjne, cyklooksygenaza – 2, syntaza tlenku azotu.

Mięśnie szkieletowe są oporne na niedokrwienie i niedotlenienie oraz powrót prawidłowego ukrwienia. Do niedotlenienia dochodzi w następstwie zatoru i zakrzepu, zmiażdżenia, w chirurgii naczyniowej, zwłaszcza operacjach aorty brzusznej, podczas rekonstruksji tkanek w zabiegach ortopedycznych wykonywanych w niedokrwieniu. Aktywacji ulegają cząsteczki adhezyjne, frakcja C₃ C₄ dopełniacza, dochodzi do znacznego dopływu leukocytów, które „zamulają” naczynia włosowate i przenikają do środowiska pozanaczyniowego. Miejscowo aktywowane są renina – angiotensyna. W okresie reperfuzji powstają wolne rodniki tlenowe uszkadzające zarówno śródbłonek jak i włókna mięśniowe. Dochodzi do rozerwania miofibrylli, obrzęku mitochondriów. Zapobiegawczo działają witamina E hamująca powstawanie RO^- i niesteroidowe leki przeciwzapalne hamujące powstawanie angiotensyny II.

Podsumowując 11. Europejski Kongres Anestezjologii wyróżnić można zasadnicze tendencje:

– rozwój biologii molekularnej i jej znaczenie dla zrozumienia genetycznych aspektów czynności receptorów fizjologicznych i farmakologicznych mechanizmów działania leków oraz patologii bólu,

– poprawa jakości znieczulenia, stosowanie nowych metod i środków anestetycznych,

– wielokierunkowa walka z bólem ostrym i przewlekłym,

– propagowanie nieinwazyjnych metod wentylacji i strategii ochrony układu oddechowego,

– coraz szersze wykorzystanie i rozwój nieinwazyjnych metod monitorowania, zwłaszcza układu krążenia,

– powszechne stosowanie sedacji w oddziałach intensywnej terapii,

– rozwój medycyny ratunkowej,

– rozwój chirurgii ambulatoryjnej i operacji w systemie dziennym, przede wszystkim w chirurgii pediatrycznej,

– rozwój chirurgii o minimalnej inwazyjności,

– obiektywizacja metod i programów nauczania, integracja szkolenia w anestezjologii – rozwój anestezjologii uniwersyteckiej,

– unifikacja europejskich organizacji anestezjologicznych i koordynacja z działalnością WFSA.

Zjazdowi towarzyszyła bogata wystawa: aparatów do anestezji, monitorów, sprzętu resuscytacyjnego, aparatury monitorującej głębokość anestezji, drobnego wyposażenia, aparatury do wstrzyknięć doszpikowych, cewników, portów do długotrwałej terapii infuzyjnej i przeciwbólowej, ogrzewaczy płynów infuzyjnych i gazów oddechowych, podręcznych mini-laboratoriów oraz najnowszych leków stosowanych w anestezjologii. Poszczególne stoiska przyciągały zainteresowanych nie tylko wyposażeniem i znakomitą informacją, wystrojem ogólnym, ale także organizowanymi krótkimi sesjami tematycznymi, quizami i warsztatami sprawnościowymi np.: trening techniki fibroskopowej, zakładania maski krtaniowej intubacyjnej oraz multimedialnym konkursem wiedzy o środkach zwiotczających.

Doskonałe zaplecze socjalne, wielka gościnność i serdeczność okazywana przez włoskich kolegów i organizatorów, przestronność Centrum Kongresowego stanowiły niewątpliwe atuty Zjazdu. Niedogodnością, jak zawsze przy wielkiej różnorodności poruszanych zagadnień, była niemożność uczestniczenia we wszystkich odbywających się równolegle sesjach (stąd omówienie tylko niektórych).

Oprawy Kongresu dopełniała uroda Florencji, zwłaszcza wieczorami, gdy przerzedzał się tłum turystów, znikały z ulic i placów stragany handlowe, światła wydobywały piękno architektury, sennie snującą się pod mostami rzekę Arno; niemal słychać było, jak przemawiają do nas wieki.