Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Anestezjologia Intensywna Terapia » 2/2007 » Zastosowanie maski krtaniowej u dzieci
- reklama -
Fitomed
kosmetyki ziołowe
Ski Spa - serwis narciarski Warszawa
- reklama -
Zamów prenumeratę czasopisma!
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2007, s. 121-124
*Iwona Dąbrowska-Wójciak

Zastosowanie maski krtaniowej u dzieci

Laryngeal mask airway in children
Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii UM w Łodzi
kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Piotrowski
Summary
A laryngeal mask airway is used frequently in paediatric anaesthesia. Among those most commonly used are: the classic - CLMA, ProSeal - PLMA, or Soft Seal - SLMA devices. The CLMA is easy to introduce and provides excellent conditions for fiberoptic endoscopy. Introduction of a gastric tube may be difficult. Leakage around the cuff and gastric distention occurs more frequently with the CLMA than with the PLMA. Pressure-controlled ventilation seems be more effective than volume-controlled ventilation, and the peak inspiratory pressure should not exceed 30 cm H2O (3 kPa) to avoid gastric insufflation. Spontaneous ventilation via the LMA should be avoided, because of the large dead space and early onset of respiratory fatigue.
The mask cuff should not be overinflated, to avoid excessive pressure and subsequent pain and oedema. Cuffs should be inflated with only the minimum volume of air required to form an effective seal. The cuff pressure should be controlled, as nitrous oxide diffusion into the LMA cuff may markedly increase the pressure.
The LMA should always be at hand when a difficult intubation is expected. It can enable satisfactory ventilation and/or facilitate introduction of a bougie guide wire.
LMAs should never be used in patients who have gastroesophageal reflux, a full stomach, morbid obesity, or low pulmonary compliance.
Słowa kluczowe: sprzęt anestezjologiczny, maska krtaniowa, dzieci.
Key words: anaesthetic equipment, laryngeal mask airway, children.
Polecane ksi±żki z księgarni medycznej BORGIS:
Anestezjologia dziecięca,
Anestezjologia dziecięca 		Anestetyczne ¶rodki wziewne przewodnik, Rawicz Marcin
Anestetyczne ¶rodki wziewne przewodnik 		Anestezjologia położnicza Położnicze stany nagl±ce, Kruszynski Zdzisław
Anestezjologia położnicza Położnicze stany nagl±ce
Maski krtaniowe (LMA – Laryngeal Mask Airway) są coraz czę?ciej i chętniej stosowane przez anestezjologów znieczulających dzieci. Obecnie dostępnych jest kilka rodzajów masek krtaniowych, zarówno jednorazowych jak i wielokrotnego użycia. Najczę?ciej stosuje się maski klasyczne (CLMA – Classic Laryngeal Mask Airway), ProSeal (PLMA) oraz Soft Seal (SLMA), przy czym te ostatnie są przeznaczone tylko do jednorazowego użytku.
Stosowanie CLMA związane jest z niebezpieczeństwem nieszczelno?ci sztucznej drogi oddechowej i przemieszczenia się gazów oddechowych do jamy ustnej lub żołądka. Zwiększa się ryzyko hipowentylacji. Z tych powodów, podczas sztucznej wentylacji płuc przy pomocy CLMA warto?ć VT nie powinno być wyższa niż 6-8 ml kg-1. Wydaje się, że wentylacja ci?nieniowo-zmienna (PCV – Pressure Controlled Ventilation) jest w tym przypadku bardziej przydatna, niż wentylacja objęto?ciowo-zmienna (VCV – Volume Controlled Ventilation) [1, 2]. Z uwagi na nieco inną budowę krtani młodszych dzieci, przeciek gazów pojawia się przy niższych, niż u dorosłych, ci?nieniach szczytowych wdechu [3]. Z tych samych powodów nie jest polecane stosowanie dodatniego ci?nienia końcowo-wydechowego [4]. Celem zmniejszenia omawianego zagrożenia, podczas zakładania CLMA należy zwrócić szczególną uwagę na po?rodkowe położenie głowy dziecka i czarnego znacznika znajdującego się na rurce łączącej maski. Dodatkowo, położenie maski może być ocenione przy pomocy bronchofiberoskopu, co znajduje zastosowanie zwłaszcza w sytuacji, gdy nie można uzyskać prawidłowej wentylacji płuc chorego [5].
Przedostanie się gazów oddechowych do żołądka może doprowadzić do jego rozdęcia, wystąpienia regurgitacji i aspiracji tre?ci pokarmowych do płuc. Ze względu na niewielką przestrzeń jamy nosowo-gardłowej, stosunkowo duży język oraz często znaczne powiększenie migdałków podniebiennych, u dzieci, u których stosowana jest CLMA, założenie sondy do żołądka jest bardzo trudne, a często wręcz niemożliwe [1, 2, 4].
Wiadomo, że w przypadku stosowana maski klasycznej nagło?nia jest w mniejszym stopniu nachylona ku dołowi. Z tych powodów fiberoskopia krtani i tchawicy, wykonywana poprzez CLMA w celu diagnostyki lub intubacji jest łatwiejsza niż przez PLMA. Jest to niewątpliwa zaleta klasycznej maski krtaniowej [1].
Maska krtaniowa typu ProSeal charakteryzuje się głębszą miseczką, szerszym, lepiej obejmującym krtań mankietem i obecno?cią drugiego przewodu, przez który można założyć sondę do żołądka. Dzięki temu maska ta zapewnia skuteczniejsze uszczelnienie dróg oddechowych, co zmniejsza możliwo?ć napełniania żołądka mieszaniną oddechową i aspiracji jego tre?ci do płuc [6].
CLMA i PLMA można stosować u dzieci wprowadzanych do znieczulenia zarówno wziewnie jak i dożylnie. Nie ma konieczno?ci stosowania ?rodków zwiotczających. Grabowska-Gaweł [7] wykazała, że stężenia sewofluranu konieczne do wprowadzenia LMA są niższe niż potrzebne do intubacji (1,53% vs 2,35%), skuteczno?ć postępowania jest wyższa (80% vs 60%), a stabilno?ć hemodynamiczna chorych zdecydowanie lepsza.
Uzyskanie krótkotrwałego bezdechu ułatwia założenie maski. Polecaną metodą indukcji znieczulenia jest najczę?ciej dożylne podanie propofolu lub tiopentalu w połączeniu z niewielką dawką fentanylu (około 1 mg kg-1). Nieco rzadziej stosuje się wprowadzenie wziewne, głównie sewofluranem.
Stosowne rękoczyny podczas wprowadzania LMA pozwalają na łatwą manipulację nią w jamie ustnej dziecka. Do założenia maski PLMA można użyć prowadnicy bougie lub specjalnego przyrządu wprowadzającego. Prowadnica bougie może być wykorzystywana również podczas wykonywania intubacji przez LMA [8, 9, 10, 11].
Objęto?ć powietrza, którą na podstawie informacji producenta należy wypełnić mankiet uszczelniający jest zwykle zbyt duża. W większo?ci przypadków wystarcza 1/3 objęto?ci polecanej. Ci?nienie napełniania nie powinno być większe niż 60 cm H2O (5,9 kPa) [12]. Mniejsze wypełnienie mankietu uszczelniającego nie wpływa na pogorszenie warunków wentylacji [13]. Natomiast zbyt wysokie ci?nienie w mankiecie maski jest przyczyną ucisku na tkanki miękkie krtani i w wyniku czę?ciowego zamknięcia dróg oddechowych odpowiada za redukcję VT i pogorszenie wymiany gazowej w płucach. Jest to szczególnie widoczne u chorych, u których konieczne jest zastosowanie wysokiego ci?nienia szczytowego wdechu (PIP – Peak Inspiratory Pressure). Może ono powodować także ból gardła i dysfagię w okresie pooperacyjnym. Nadmierne ci?nienie może spowodować również niedokrwienie struktur krtani i gardła, porażenie strun głosowych, uszkodzenie nerwu podjęzykowego czy wreszcie przemieszczenie chrząstek nalewkowatych. Należy też pamiętać, że stosowany w czasie znieczulenia podtlenek azotu dyfunduje do mankietu uszczelniającego LMA [3].
Podczas sztucznej wentylacji płuc z użyciem PLMA warto?ci VT nie powinny przekraczać 25 ml kg-1 a PIP około 30 cm H2O (2,9 kPa). Wyższe warto?ci ci?nień powodują przeciek gazów oddechowych pomiędzy krtanią a PLMA (Pleak). Lopez-Gil i wsp. [14] wykazali, że warto?ć ci?nienia, przy którym pojawia się przeciek obok PLMA wynosi 31±5 cm H2O (3,0±0,5 kPa), podczas gdy przy stosowaniu masek klasycznych jest to 15-17 cm H2O (1,5-1,7 kPa). Shimbori i wsp. [15] stwierdzili tymczasem, że warto?ci Pleak są zbliżone w obu rodzajach masek i wynoszą 19 cm H2O (1,9 kPa) w PLMA i 18 cm H2O (1,8 kPa) w CLMA. Przeciek jest najwyższy przy zgięciu głowy, a najniższy przy jej odgięciu. Dlatego też podczas sztucznej wentylacji płuc przy pomocy LMA, niezależnie od jej rodzaju, dziecko powinno mieć głowę ustawioną w pozycji „wąchającej kwiatek” [15]. Budowa PLMA zmniejsza możliwo?ć przemieszczenia się maski w trakcie znieczulenia i zapewnia mniejszy nacisk mankietu uszczelniającego na ?luzówkę krtani [14].
Łatwo?ć założenia obu rodzajów masek jest podobna (od 80 do 99%). Nawet 92-97% osób, które były szkolone tylko teoretycznie w zakresie ich używania, potrafi je prawidłowo założyć już podczas pierwszej próby [16].
Maski krtaniowe znalazły zastosowanie podczas znieczulenia ogólnego do zabiegów diagnostycznych (np. badanie MRI, poza głową i szyją) oraz chirurgicznych w zakresie kończyn, podbrzusza i brzucha, zwłaszcza gdy wykonywane są w ramach chirurgii jednego dnia [17]. Zastosowanie ich, zamiast intubacji dotchawiczej, wskazane jest również w przypadku urazu odcinka szyjnego kręgosłupa oraz nieprzewidzianych trudno?ci intubacyjnych.
U dzieci, u których przewidywane są trudno?ci w intubacji tchawicy, postępowaniem z wyboru jest wykonanie tego zabiegu z użyciem bronchofiberoskopu lub LMA [18, 19]. W Kanadzie większo?ć anestezjologów dokonuje w takich przypadkach jednej próby klasycznej intubacji i jeżeli jest ona nieudana zakłada LMA, przez którą prowadzona jest wentylacja płuc lub wykonywana intubacja. Zabiegi te wykonuje się po uzyskaniu głębokiej sedacji, najczę?ciej wziewnej, bez używania ?rodków zwiotczających mię?nie [20].
Bronchofiberoskopia diagnostyczna lub lecznicza u chorych poniżej 2 roku życia, wykonywana przez LMA, wydaje się być optymalnym rozwiązaniem umożliwiającym uzyskanie dobrej drożno?ci dróg oddechowych, zapewniającym skuteczną wymianę gazową w płucach. Takie postępowanie w porównaniu z klasyczną bronchofiberoskopią, dwukrotnie zmniejsza liczbę powikłań wentylacyjnych (1,2% vs 3,5%) [21].
Innym zabiegiem obarczonym dużym ryzykiem wystąpienia głębokiego niedotlenienia i bradykardii z powodu trudno?ci wentylacyjnych u dzieci jest gastroskopia. Stosowanie w tym celu PLMA, przez którą (przewód drenażowy) wprowadza się fiberoskop w celu oceny przewodu pokarmowego, pozwala uniknąć tych zagrożeń. Krótszy jest też czas wykonywania zabiegu i czas znieczulenia (15 vs 24 min i 22 vs 37 min) [8].
W wytycznych dotyczących resuscytacji krążeniowo-oddechowej dopuszcza się stosowanie masek krtaniowych nawet u noworodków. Skuteczno?ć takiego postępowania jest wysoka [16]. Wydaje się, że zapewnienie drożno?ci dróg oddechowych i prowadzenie sztucznej wentylacji płuc podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej z użyciem masek może być polecane osobom mającym małe do?wiadczenie w intubacji noworodka.
Maski krtaniowe nie powinny być używane u chorych z pełnym żołądkiem, cierpiących na refluks żołądkowo-przełykowy oraz operowanych z powodu niedrożno?ci przewodu pokarmowego. Nie są one również zalecane u skrajnie otyłych oraz z chorobami układu oddechowego przebiegającymi z wysokimi oporami płucnymi. W tej ostatniej grupie chorych należy bowiem używać wysokich warto?ci PIP lub VT, co niesie ze sobą ryzyko przecieku [22].
Podczas podtrzymywania znieczulenia ogólnego sztuczną wentylację płuc można prowadzić zarówno metodą PCV jak i VCV. Wydaje się, że pierwszy sposób zapewnia uzyskanie niższych warto?ci PIP przy tych samych warto?ciach VT i czasu wdechu w porównaniu z VCV, co zmniejsza ryzyko wystąpienia przecieku gazów oddechowych [1, 4, 22]. Równoczesne zastosowanie dodatniego ci?nienia końcowo-wydechowego podczas wentylacji przez PLMA (w przeciwieństwie do CLMA, podczas użycia której nie należy stosować PEEP) podwyższa PaO2 i SaO2 oraz przeciwdziała wystąpieniu obszarów niedodmowych i obturacji dróg oddechowych [23]. Możliwe jest też stosowanie masek z wykorzystaniem techniki małych przepływów gazów. Wykazano bowiem, że w tych warunkach warto?ci VT, PIP, często?ć oddechów, zużycie ?wieżych gazów i ETCO2 są podobne jak podczas stosowania nieuszczelnionej rurki intubacyjnej [10, 24].
Znieczulenie przy użyciu LMA i zachowaniu oddechu spontanicznego nie jest u dzieci polecane. Brak wsparcia oddechowego, ze względu na obniżanie się czynno?ciowej pojemno?ci zalegającej prowadzi do hipoksji i hiperkarbii [4]. Natomiast utrzymanie oddechu spontanicznego przy jednoczesnym stosowaniu CPAP lub wentylacji wspomaganej ci?nieniowo (PSV – Pressure Support Ventilation)poprawia wymianę gazową, obniża ETCO2, zwiększa VT, obniża o około 40% pracę oddechową i poprawia powietrzno?ć płuc. Poprawa wymiany gazowej prowadzi u dziecka do zwolnienia często?ci oddechów [23].
Do?wiadczenia własne dotyczące używania masek w anestezji ogólnej wiąże się ze stosowaniem sewofluranu w mieszaninie tlenu i powietrza oraz przepływem gazów wynoszącym 1 l min-1. ?rodki zwiotczające mię?nie są stosowane bardzo rzadko. Najczę?ciej prowadzona jest wentylacja płuc VCV, PCV i PSV. Ten sposób znieczulenia charakteryzuje się bardzo dobrą sterowno?cią. Gazy anestetyczne są eliminowane z organizmu bardzo szybko, co pozwala na usunięcie maski krtaniowej w krótkim czasie po zakończeniu anestezji.
Zaletą masek krtaniowych jest także to, że zarówno podczas wprowadzenia jak i podczas wybudzania chorego zdecydowanie rzadziej występują takie objawy niepożądane jak: kaszel, kurcz krtani i oskrzeli, chrypka, obniżenie wysycenia krwi tlenem, zatrzymanie oddechu [24]. Również często?ć występowania bólu gardła i ryzyko uszkodzenia ?luzówki górnych dróg oddechowych jest niewielkie w porównaniu z intubacją i nie zależy od rodzaju zastosowanej maski.
Wadą tego postępowania jest zanieczyszczenie sali operacyjnej anestetykami wziewnymi, porównywalne do zanieczyszczenia podczas znieczulenia, w którym stosuje się rurkę intubacyjną bez mankietu uszczelniającego. Jedynie podczas 18% zabiegów stężenie sewofluranu w atmosferze sali operacyjnej nie przekracza dopuszczalnej normy wynoszącej 2 ppm [25].
Polecane ksi±żki z księgarni medycznej BORGIS:
Wybrane zalecenia postępowania w anestezjologii,
Wybrane zalecenia postępowania w anestezjologii 		Anestezja praktyczna, Robinson N., Hall G.
Anestezja praktyczna 		Anestezjologia położnicza Położnicze stany nagl±ce, Kruszynski Zdzisław
Anestezjologia położnicza Położnicze stany nagl±ce
Pi¶miennictwo
1. Lopez-Gil M, Brimacombe J: The ProSeal laryngeal mask airway in children. Pediatr Anesth 2005; 15: 229-234.
2. Goldmann K, Jakob C: Size 2 ProSeal laryngeal mask airway: a randomized, crossover investigation with the standard laryngeal mask airway in paediatric patients. Br J Anaesth 2005; 94: 385-389.
3. Goldmann K, Roettger C, Wulf H: The size 1 1/2 ProSeal laryngeal mask airway in infants: a randomized, crossover investigation with the Classic laryngeal mask airway. Anesth Analg 2006; 102: 405-410.
4. Goldmann K, Roettger C, Wulf H: Use of the ProSeal laryngeal mask airway for pressure-controlled ventilation with and without positive end-expiratory pressure in paediatric patients: a randomized, controlled study. Br J Anaesth 2005; 95: 831-834.
5. Wahlen BM, Heinrichs W, Latorre F: Gastric insuflation pressure, air leakage and respiratory mechanics in the use of the laryngeal mask airway (LMA) in children. Pediatr Anesth 2004; 14: 313-317.
6. Keller C, Brimacombe J, von Goedecke A, Lirk P: Airway protection with the ProSeal laryngeal mask airway in a child. Pediatr Anesth 2004; 14: 1021-1022.
7. Grabowska-Gaweł A: Końcowo-wydechowe stężenie sewofluranu potrzebne do wprowadzenia maski krtaniowej i intubacji dotchawiczej u dzieci. Przegl Lek 2004; 61: 783--785.
8. Lopez-Gil M, Brimacombe J, Diaz-Reganon G: Anesthesia for pediatric gastroscopy: a study comparing the ProSeal laryngeal mask airway with nasal cannulae. Pediatr Anesth 2006; 16: 1032-1035.
9. Lopez-Gil M, Brimacombe J, Barragan L, Keller C: Bougie--guided insertion of the ProSeal laryngeal mask airway has higher first attempt success rate than the digital technique in children. Br J Anaesth 2006; 96: 238-241.
10. Frohlich D, Schwall B, Funk W, Hobbhahn J: Laryngeal mask airway and uncuffed tracheal tubes are equally effective for low flow or closed system anaesthesia in children. Br J Anaesth 1997; 79: 289-292.
11. Timmermann A, Russo S, Graf BM: Evaluation of the CTrach – an intubating LMA with integrated fibreoptic system. Br J Anaesth 2006; 96: 516-521.
12. Maino P, Dullenkopf A, Keller C, Bernet-Buettiker V, Weiss M: Cuff filling volumes and pressures in pediatric laryngeal mask airways. Pediatr Anesth 2006; 16: 25-30.
13. Ćwok E, Stoksik P, Karpe J, Koszutski T, Dyaczyńska-Herman A: Przydatno?ć maski krtaniowej w anestezji ambulatoryjnej z małym dopływem gazów u dzieci. Anest Inten Terap 2000; 32: 173-176.
14. Lopez-Gil M, Brimacombe J, Garcia G: A randomized non-crossover study comparing the ProSeal and Classic laryngeal mask airway in anaesthetized children. Br J Anaesth 2005; 95: 827-830.
15. Shimbori H, Ono K, Miwa T, Morimura N, Noguchi M, Hiroki K: Comparison of the LMA-ProSeal and LMA-Classic in children. Br J Anaesth 2004; 93: 528-531.
16. Micaglio M, Doglioni N, Parotto M, Zanardo V, Ori C, Trevisanuto D: Training for neonatal resuscitation with the laryngeal mask airway: a comparison of the LMA-ProSeal and the LMA-Classic in an airway management manikin. Pediatr Anesth 2006; 16: 1028-1031.
17. Anez C, Fuentes A, Jubera P, Sala JM, Rull M: The ProSeal laryngeal mask airway interferes with magnetic resonance imaging. Can J Anaesth 2005; 52: 116-117.
18. Weiss M, Gerber AC, Schmitz A: Continuous ventilation technique for laryngeal mask airway (LMA) removal after fiberoptic intubation in children. Pediatr Anesth 2004; 14: 936-940.
19. Jöhr M, Berger TM: Fiberoptic intubation through the laryngeal mask airway (LMA) as a standardized procedure. Pediatr Anesth 2004; 14: 610-614.
20. Brooks P, Ree R, Rosen D, Ansermino M: Canadian pediatric anesthesiologists prefer inhalational anesthesia to manage difficult airways: a survey. Can J Anesth 2005; 52: 285-290.
21. Naguib ML, Streetman DS, Clifton S, Nasr SZ: Use of laryngeal mask airway in flexible bronchoscopy in infants and children. Pediatr Pulmonol 2005; 39: 56-63.
22. Chmielewski C, Snyder-Clickett S: The use of the laryngeal mask airway with mechanical positive pressure ventilation. AANAJ 2004; 72: 347-351.
23. Von Goedecke A, Brimacombe J, Hormann C, Jeske HC, Kleinsasser A, Keller C: Pressure support ventilation versus continuous positive airway pressure ventilation with the ProSeal laryngeal mask airway: a randomized crossover study of anesthetized pediatric patients. Anesth Analg 2005; 100: 357-360.
24. Engelhardt T, Johnston G, Kumar MM: Comparison of cuffed, uncuffed tracheal tubes and laryngeal mask airways in low flow pressure controlled ventilation in children. Pediatr Anesth 2006; 16: 140-143.
25. Gentili A, Accorsi A, Pigna A, Bachiocco V, Domenichini I, Baroncini S, Violante FS: Exposure of personnel to sevoflurane during paediatric anaesthesia: influence of professional role and anaesthetic procedure. Eur J Anesth 2004; 21: 638-645.
otrzymano: 2006-12-08
zaakceptowano do druku: 2007-03-28

Adres do korespondencji:
*Iwona Dąbrowska-Wójciak
Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii
II Katedra Pediatrii UM w Łodzi
Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 4 im. M. Konopnickiej
ul. Sporna 36/50, 92738 Łód?
tel. 0-42 617 77 40, tel./fax. 0-42 617 79 89
e-mail: iwonadw@wp.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2007
Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 2/2007:

- reklama -
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2012 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.