Czytelnia Medyczna » Anestezjologia Intensywna Terapia » 3/2007 » Zmiany indeksu bispektralnego w znieczuleniu pojedynczš dawkš tiopentalu lub propofolu do testów kardiowerterów-defibrylatorów

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Ski Spa - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

*Małgorzata Nawrocka¹, Magdalena A. Wujtewicz¹, Barbara Kwiecińska¹, Anna Dylczyk-Sommer¹, Radosław Owczuk¹, Maciej Kempa²

Zmiany indeksu bispektralnego w znieczuleniu pojedynczš dawkš tiopentalu lub propofolu do testów kardiowerterów-defibrylatorów

Changes in bispectral index during anaesthesia with a single injection of thiopentone or propofol for cardioverter-defibrillator testing

¹Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Gdańsku
kierownik: prof. dr hab. n. med. M. Wujtewicz
²II Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca AM w Gdańsku
kierownik: dr hab. n. med. A. Lubiński

Summary
Background.Implanted cardioverter-defibrillators have proven to be very effective in interrupting episodes of ventricular fibrillation and ventricular tachyarrhythmia. Every implanted device needs to be tested to assess the appropriate defibrillation threshold. Testing involves initiation of cardiac arrhythmias and subsequent adjustment of the device. Because of unpleasant sensations associated with testing, most patients need to be anaesthetized for the procedure. Some of these patients present with various degrees of cardiac failure, therefore the dose of anaesthetic agent should be as low as possible. To determine a suitable dose, that would secure loss of consciousness with minimal cardiovascular depression, we used bispectral index analysis.
Methods. Fifty patients were allocated to two groups to receive 1.5 mg kg^-1 propofol (27) or 5 mg kg^-1 thiopentone (23) for sedation before defibrillator testing. The following parameters were noted: baseline, minimal and recovery BSI readings, time to loss of eyelash reflex, time from injection to minimal BIS reading, time from injection to verbal contact and time from injection to return of the baseline BIS readings. Student´s and Mann-Whitney tests were used for statistical analysis.
Results. The time to loss of the eyelash reflex was similar, as were the recovery BIS values. In the thiopentone group, the minimal BIS values were significantly lower, and the time from injection to minimal BIS value was also shorter. The time to recovery of the baseline BIS value was significantly longer in the thiopentone group. There were no episodes of serious cardiovascular compromise.
Conclusion. We conclude that propofol should be regarded as the optimal drug for anaesthesia in cardioverter-defibrillator testing, replacing the traditionally used etomidate.

Słowa kluczowe: anestetyki, dożylne, propofol, tiopental, monitorowanie, indeks bispektralny, sprzęt, kardiowerter-defibrylator serca.

Key words: anaesthetics, iv, propofol, thiopentone, monitoring, bispectral index, equipment, implantable cardioverter-defibrillator.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Anestezjologia i intensywna terapia

Anestezja bariatryczna

Anestezjologia położnicza Położnicze stany naglące

Uznanš metodš zapobiegania nagłej ?mierci sercowej w mechanizmie złożonych arytmii komorowych jest implantacja kardiowertera-defibrylatora serca (ICD – Implantable Cardioverter-Defibrillator). Jego skuteczno?ć zależy przede wszystkim od zdolno?ci przerywania napadów migotania komór (VF – Ventricular Fibrillation) i częstoskurczu komorowego (VT – Ventricular Tachycardia). Podczas implantacji ICD lub bezpo?rednio po niej u każdego chorego ocenia się próg defibrylacji VF. Umożliwia to potwierdzenie wła?ciwej lokalizacji elektrody defibrylujšcej i adekwatne zaprogramowanie ICD. Takie samo badanie przeprowadzone 3-7 dni po implantacji powinno potwierdzić skuteczno?ć wybranego algorytmu terapii poprzez prawidłowš detekcję VF wywołanego w czasie zabiegu. Najczę?ciej stosowane sš dwa algorytmy indukcji VF (ryc. 1):

Ryc. 1. Przykład wywołania migotania komór stymulacjš typu burst (A) i metodš shock on T (B). Zapis z programatora Biotronik TMS 1000. Przesuw papieru 25 mm s^-1.

– szybka stymulacja typu burst – w zależno?ci od modelu ICD stymulacja komór pršdem o napięciu rzędu kilku volt i częstotliwo?ci 30-50 Hz przez kilka do kilkudziesięciu sekund,

– metoda shock on T – wyzwalanie przez ICD impulsu o energii od 0,5 do kilku jouli na szczycie załamka T (w obrębie strefy ranliwej).

U niektórych chorych nawet kilkakrotne próby indukcji VF z wykorzystaniem obu metod nie wywołujš arytmii [1]. Konieczna jest wówczas indukcja VF poprzez stymulację wišzkš impulsów typu burst pochodzšcych z ICD z jednoczesnym wyzwoleniem niezsynchronizowanego impulsu z defibrylatora zewnętrznego [2, 3]. Metoda ta bywa okre?lana jako shock on burst [4].

Większo?ć osób poddanych implantacji ICD ma znacznie obniżonš frakcję wyrzutowš lewej komory oraz zaawansowanš niewydolno?ć kršżenia. Dlatego też w tej grupie chorych istotny jest dobór preparatów i ich dawek pozwalajšcy na uzyskanie wystarczajšco głębokiego znieczulenia oraz ograniczenie czasu jego trwania do niezbędnego minimum.

Celem pracy było potwierdzenie, czy używane w praktyce pojedyncze dawki tiopentalu i propofolu zapewniajš dostatecznš głęboko?ć anestezji ocenianš za pomocš indeksu bispektralnego.

Metodyka

Badanie wykonano po uzyskaniu zgody Niezależnej Komisji Bioetyki do Spraw Badań Naukowych przy AM w Gdańsku. Przed zabiegiem u każdego chorego wykonywano badanie echokardiograficzne z ocenš frakcji wyrzutowej lewej komory serca (EF – Ejection Fractio).

Chorzy nie byli premedykowani. Na sali operacyjnej stosowano tlenoterapię biernš 6 l min^-1 przez maskę twarzowš. Monitorowano EKG, ci?nienie tętnicze metodš po?redniš, SpO₂ oraz indeks bispektralny (BIS – Bispectral Index). Celem uzyskania znieczulenia chorym podawano w cišgu 30 s jednorazowš dawkę 1,5 mg kg^-1 propofolu lub 5 mg kg^-1 tiopentalu. Głęboko?ć znieczulenia oceniano za pomocš monitora BIS.

Z analizy wykluczono chorych, u których ze względu na konieczno?ć przedłużenia procedury kardiologicznej konieczne było podawanie kolejnych dawek anestetyków.

Ocenie poddano:

– warto?ci BIS – wyj?ciowe, minimalne, zarejestrowane w momencie wybudzenia chorego (nawišzania kontaktu słowno-logicznego), oraz końcowe (w momencie zakończenia obserwacji),

– czas zaniku odruchu rzęsowego,

– czas pomiędzy momentem podania anestetyków a wystšpieniem minimalnych warto?ci BIS,

– czas od momentu podania anestetyków do wybudzenia chorego,

– czas od wybudzenia chorego do powrotu warto?ci BIS do warto?ci notowanej przed rozpoczęciem zabiegu.

Lekarz prowadzšcy znieczulenie dokonywał prób nawišzania kontaktu z chorym w sposób cišgły od chwili zakończenia zabiegu.

Do analizy statystycznej zastosowano program Statistica 7.1 PL. Wyniki, w zależno?ci od charakteru ich rozkładu, weryfikowanego testem W Shapiro i Wilka, przedstawiano jako ?redniš arytmetycznš (i odchylenie standardowe) lub medianę (i zakres). Do porównania danych o rozkładzie normalnym i porównywalnych wariancjach (weryfikacja testem Levene´a) stosowano test t-Studenta dla zmiennych niezależnych. W przypadkach braku normalno?ci rozkładu badanych zmiennych, do porównań stosowano test U Manna-Whitney´a. Za znamiennš przyjęto warto?ć p<0,05.

Wyniki

Badaniom poddano 50 chorych. Znieczulenie propofolem wykonano u 27 a tiopentalem u 23. ?redni wiek chorych w grupie tiopentalu wynosił 62±12,8 lat, w grupie propofolu 59±14 lat. Warto?ci te nie różniły się istotnie. Mediana EF przed zabiegiem w grupie propofolu wynosiła 40% (zakres od 15 do 70%), a w grupie tiopentalu 30% (zakres od 15 do 70%). Warto?ci te nie różniły się między sobš istotnie.

Wyj?ciowe warto?ci BIS były zbliżone w obu badanych grupach. Warto?ci minimalne BIS w czasie znieczulenia były istotnie niższe w grupie chorych otrzymujšcych tiopental. Warto?ć BIS, przy której udało się nawišzać kontakt słowno-logiczny z chorym była porównywalna w obu grupach (tab. I).

Tab. I. Warto?ci BIS w badanych grupach (M i zakres)

Warto?ci BIS	Tiopental (n=23)	Propofol (n=27)	p
Wyj?ciowe	98 (94-99)	98 (89-98)	NS
Minimalne	38 (23-76)	42 (32-82)	<0,05
Po wybudzeniu	75 (59-84)	72 (59-89)	NS
Końcowe	98 (94-99)	98 (89-98)	NS

Czas od momentu podania anestetyków do zaniku odruchu rzęsowego był zbliżony w obu grupach, natomiast czas, który upływał od momentu podania ?rodka do wystšpienia minimalnych warto?ci BIS był istotnie krótszy u chorych otrzymujšcych tiopental (p=0,04). U chorych otrzymujšcych tiopental powrót warto?ci BIS do tych, które były rejestrowane przed rozpoczęciem zabiegu był istotnie dłuższy (p<0,001). Warto?ci badanych odstępów czasowych przedstawia tabela II.

Tab. II. Czas wystšpienia wybranych objawów znieczulenia od momentu podania anestetyków (M i zakres)

Odstępy czasowe	Tiopental (n=23)	Propofol (n=27)	p
Czas zaniku odruchu rzęsowego (s)	51 (27-83)	55 (20-240)	NS
Czas wystšpienia minimalnych warto?ci BIS (s)	93 (50-312)	140 (54-570)	0,04
Czas powrotu kontaktu słownego z chorym (s)	777 (410-1280)	643(363-984)	NS
Czas do warto?ci BIS przed znieczuleniem	397 (181-841)	253 (122-549)	0,0004

Dyskusja

Zapobieganie nagłej ?mierci sercowej w mechanizmie złożonych arytmii komorowych jest możliwe dzięki implantacji ICD. Zabieg ten przeprowadza się w głębokiej sedacji [6, 7, 8] lub w znieczuleniu miejscowym [9, 10], w zależno?ci od przyjętych standardów postępowania [7]. W o?rodku gdańskim zabieg implantacji ICD wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym, natomiast ocena skuteczno?ci defibrylacji VF w głębokiej sedacji lub znieczuleniu ogólnym. Chorzy, którzy wymagajš wszczepienia ICD sš obarczeni wysokim ryzykiem powikłań, dlatego też stosowane u nich anestetyki powinny działać krótko oraz nie wykazywać depresyjnego wpływu na mięsień sercowy [6, 7, 8, 9, 10].

Anestetykiem z wyboru u chorych obcišżonych ciężkimi chorobami układu kršżenia z upo?ledzeniem funkcji wyrzutowej komór wydaje się być etomidat. ?rodek ten był poczštkowo stosowany podczas testów ICD, jednakże wycofano się z jego używania z powodu utrzymujšcych się mioklonii [10].

Z dostępnego pi?miennictwa wynika, że tiopental i propofol powinny być stosowane z dużš ostrożno?ciš w przypadku chorób serca. Z drugiej strony badania prowadzone u osób poddanych elektroterapii z powodu zaburzeń rytmu wykazały bezpieczeństwo stosowania tych anestetyków [11, 12, 13].

W okresie wcze?niejszym autorzy stosowali tiopental i propofol w mniejszych dawkach (odpowiednio 3 mg kg^-1 i 1 mg kg^-1). Postępowanie takie wymagało jednak podaży dodatkowych dawek anestetyków pomiędzy poszczególnymi testami sprawdzajšcymi poprawno?ć działania defibrylatora-kardiowertera. Dopiero ustalenie dawki propofolu 1,5 mg kg^-1 oraz tiopentalu 5 mg kg^-1 pozwoliło na testowanie ICD po jednorazowej ich podaży u zdecydowanej większo?ci chorych, co stworzyło bardziej komfortowe warunki dla zespołu zabiegowego i poddawanych tej procedurze chorych. Zwiększeniu dawek anestetyków nie towarzyszyło zwiększenie często?ci występowania objawów niepożšdanych takich jak bezdech czy wydłużony czas powrotu pełnej ?wiadomo?ci.

W niniejszej pracy nie analizowano warto?ci parametrów hemodynamicznych. Wykonywana procedura kardiologiczna polega na wywołaniu zatrzymania kršżenia w mechanizmie migotania komór i rozpoczynana jest natychmiast po wprowadzeniu chorego w stan anestezji. Ze względu na znacznš dynamikę zmian parametrów układu kršżenia, pomiary po?rednie jego funkcji sš praktycznie niemożliwe do wykonania. Dokładne i wiarygodne pomiary np. ci?nienia tętniczego krwi mogłyby odbywać się jedynie przy użyciu metod inwazyjnych (pomiar krwawy) co nie znajduje uzasadnienia klinicznego i etycznego.

Badanie głęboko?ci znieczulenia przeprowadzono w oparciu o analizę BIS – parametr wykorzystywany przez innych autorów do oceny głęboko?ci znieczulenia chorych poddawanych elektroterapii kardiologicznej [10, 11]. Stwierdzono, że jedynš różnicš pomiędzy badanymi anestetykami była minimalna warto?ć BIS – niższa w przypadku tiopentalu. Jednocze?nie czas wystšpienia minimalnych warto?ci BIS był krótszy u chorych, którym podawano tiopental. Trudno ustalić, czy spadek do warto?ci minimalnych jest wyłšcznie wynikiem działania anestetyku. Możliwe, że na warto?ci BIS wpływa też depresja czynno?ci elektrycznej mózgu zwišzana ze spadkiem mózgowego przepływu krwi, do którego najpewniej dochodzi przy indukowanym jatrogennie krótkotrwałym zatrzymaniu kršżenia. Natomiast czas powrotu warto?ci BIS od momentu wybudzenia do warto?ci sprzed rozpoczęcia zabiegu był istotnie krótszy u chorych otrzymujšcych propofol. Moment ten uznawano za koniec okresu anestezji i chorego, wzorem innych o?rodków przekazywano do kliniki macierzystej [15].

Podsumowujšc, podanie tiopentalu w dawce 5 mg kg^-1 i propofolu w dawce 1,5 mg kg^-1 powodowało wystšpienie krótkotrwałej i zadowalajšcej klinicznie anestezji u chorych poddawanych testom ICD. Skuteczno?ć znieczulenia potwierdzona została pomiarem warto?ci BIS. Zastosowane dawki anestetyków pozwoliły na przeprowadzenie testów ICD po ich jednorazowej podaży, ale krótszy czas pomiędzy wstrzyknięciem anestetyku a powrotem warto?ci BIS do warto?ci wyj?ciowych może wskazywać na większš przydatno?ć propofolu do znieczulenia chorych podczas testów ICD.

Wnioski

1. Propofol w dawce 1,5 mg kg^-1 i tiopental w dawce 5 mg kg^-1 zapewniajš odpowiednio głębokie znieczulenie podczas testowania ICD.

2. Krótszy czas pomiędzy wybudzeniem a powrotem BIS do warto?ci sprzed anestezji u chorych otrzymujšcych propofol wskazuje na większš przydatno?ć tego preparatu do sedacji podczas testowania ICD.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Anestezjologia i intensywna terapia

Anestezja bariatryczna

Anestezjologia i intensywna opieka

Piśmiennictwo

1. Kleimann RB, Callans DJ, Hook BG, Marchlinski FE: Effectiveness of noninvasive programmed stimulation for initiating ventricular tachyarrhythmias in patients with third-generation implantable cardioverter-defibrillators. Pacing Clin Electrophysiol 1994; 17: 1462-1468.

2. Anderson M, Stein T, Jones S: A simple noninvasive method for induction of ventricular fibrillation in patients with implantable cardiverter-defibrillators. Eur Heart J 1993; 14: 167.

3. Sanders WE, Hamrick GL, Herbst MC, Cascio WE, Simpson RJ, Wharton JM: Ventricular fibrillation induction using nonsynchronized low energy external shock during rapid ventricular pacing: method of induction when fibrillation mode of ICD fails. Pacing Clin Electrophysiol 1996; 19: 431-436.

4. Kempa M, Lubiński A, Królak T, Pazdyga A, Zienciuk A, ?wištecka G:Shock on burst – skuteczna, nieinwazyjna metoda indukcji migotania komór u chorych z kardiowerterem-defibrylatorem serca. Folia Cardiol 2003; 10: 823-827.

5. Lubiński A, Kempa M: Aktualna sytuacja dotyczšca kardiowerterow defibrylatorów w Polsce. Wyniki ankiety przeprowadzonej w polskich o?rodkach implantujšcych ICD. Folia Cardiol 2003; 10: 851-853.

6. Lehmann A, Boldt J, Zeitler C, Thaler E, Werling C: Total intravenous anesthesia with remifentanyl and propofol for implantation of cardioverter-defibrillators in patients with severly reduced left ventricular function. J Cardiothorac Vasc Anesth 1999; 13: 15-19.

7. Tung RT, Bajaj AK: Safety of implantation of cardioverter-defibrillator without general anesthesia in an electrophysiology laboratory. Am J Cardiol 1995; 75: 908-912.

8. Weinbroum AA, Glick A, Copperman Y, Yashar T, Rudick V, Flaishon R:Halothane, isoflurane and fentanyl increase the minimally effective defibrillation threshold of an implantable cardioverter-defibrillator: first report in humans. Anesth Analg 2002; 95: 1147-1153.

9. Lipscomb KJ, Linker NJ, Fitzpatrick AP: Subpectoral implantation of a cardioverter-defibrillator under local anaesthesia. Heart 1998; 79: 253-255.

10. Pacifico A, Cedillo-Salazar FR, Nasir N Jr, Doyle TK, Henry PD: Conscious sedation with combined hypnotic agents for implantation of implantable cardioverter-defibrillators. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 769-773.

11. Gale DW, Grissom TE, Mirenda JV: Titration of intravenous anesthesia for cardioversion: a comparison of propofol, metohexital and midazolam. Crit Care Med 1993; 21: 1509-1513.

12. Sadovsky R: Deep sedation during cardioversion. American Family Physican 2004; 70: 3.

13. Herregods LL, Bossuyt GP, De Baerdemaeker LE, Moerman AT, Struys MM, Den Blauwen NM, Tavernier RM, Mortier E: Ambulatory elecrical external cardioversion with propofol or etomidate. J Clin Anesth 2003; 15: 91-96.

14. Irwin MG, Hui TW, Milne SE, Kenny GN: Propofol effective concentration 50 and its relationship to bispectral index. Anaesthesia 2002; 57: 242-248.

15. Baker GW, Sleigh JW, Smith P: Electroencephalographic indices related to hypnosis and amnesia during propofol anaesthesia for cardioversion. Anaesth Intensive Care 2000; 28: 386-391.

otrzymano: 2007-02-13
zaakceptowano do druku: 2007-07-05

Adres do korespondencji:
*Małgorzata Nawrocka
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM
ul. Dębinki 7, 80-211 Gdańsk
tel. 0-58 349-24-06, tel./fax 0-58 346-11-82
e-mail: klanest@amg.gda.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2007

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 3/2007:

- reklama -