Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 2/2010, s. 67-72
*Agnieszka Jurecka1, Agnieszka Różdzyńska2, Jolanta Marucha1,3, Barbara Czartoryska3, Anna Tylki-Szymańska1
Mukopolisacharydoza typu VI (choroba Maroteaux-Lamy'ego) – opis przypadku
Mucopolysaccharidosis type VI (Maroteaux-Lamy syndrome) – a case report
1Klinika Chorób Metabolicznych, Endokrynologii i Diabetologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie
Kierownik Kliniki: dr hab. n. med. Jolanta Sykut-Cegielska
2Pracownia Antropologii, Klinika Pediatrii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie
Kierownik Pracowni: dr n. biol. Elżbieta Arasimowicz
3Zakład Genetyki, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
Kierownik Zakładu: dr had. n. med. Małgorzata Bednarska-Makaruk
Summary
Introduction. Mucopolysaccharidosis type VI (MPS VI, Maroteaux-Lamy syndrome) belongs to a group of lysosomal storage disorders and is caused by deficient activity of arylsulfatase B (ARSB). The disease is inherited in an autosomal recessive manner. To date, 7 patients with MPS VI have been diagnosed in Poland.
Case report. Authors present a case of almost 14-year-old boy. Screening revealed the presence of dermatan sulphate and enzyme assay confirmed significantly decreased activity of ARSB which confirmed the diagnosis of MPS VI. In September of 2009 the boy started enzyme replacement therapy with rhASB (recombinant form of arylsulfatase B, galsulfase).
Conclusions. Pediatricians, ophthalmologists, rheumatologists and cardiologists play the most important role in the early diagnosis of MPS VI.
WSTĘP
Mukopolisacharydoza typu VI (MPS VI, zespół Maroteaux-Lamy'ego, OMIM 253200) jest chorobą postępującą, wielonarządową, dziedziczoną w sposób autosomalny recesywny. Deficytowym enzymem jest 4-sulfataza N-acetylgalaktozaminy (arylosulfataza B, ARSB, EC 3.1.6.12), która uczestniczy w katabolizmie siarczanu dermatanu i siarczanu chondroityny (1). Chorobę po raz pierwszy opisali francuscy lekarze Pierre Maroteaux i E. Lamy w 1965 roku (2). Dotychczas została ona rozpoznana u około 600 pacjentów na świecie, w tym siedmiu w Polsce. Autorzy przedstawiają przypadek prawie 14-letniego chłopca z MPS VI.
OPIS PRZYPADKU
Chłopiec, obecnie w wieku 13 lat 8 miesięcy, z C-III, P-II urodzony o czasie w stanie dobrym (8/10 pkt Apgar), z masą urodzeniową 4250 g, długość 62 cm. Okres noworodkowy i niemowlęcy przebiegały bez powikłań. W 6 miesiącu życia wykonano zdjęcie rentgenowskie z powodu zniekształcenia kręgosłupa. Rozwój motoryczny w 1. roku życia przebiegał prawidłowo, chłopiec zaczął chodzić samodzielnie w wieku 11 miesięcy. W tym czasie nastąpił znaczny postęp zmian zniekształcających kręgosłupa. W 4. roku życia z powodu narastającej prawostronnej skoliozy założono gorset typu Milwaukee, który po roku zmieniono na gorset krótki. Równocześnie od 4. roku życia zaczęły pojawiać się przykurcze w stawach. Chłopiec został poddany systematycznej rehabilitacji.
W 5. roku życia na podstawie cech, takich jak niskorosłość, skrzywienie kręgosłupa, zmiany w sercu, niedosłuch, przykurcze w stawach, pogrubienie przynasad i kości płaskich oraz typowe zmiany radiologiczne kośćca ( dysostosis multiplex) przy zupełnie prawidłowym rozwoju umysłowym ustalono wstępnie rozpoznanie MPS VI. Diagnozę potwierdził wynik badania laboratoryjnego – obecność siarczanu dermatanu w moczu oraz niedobór aktywności ARSB w leukocytach. Od 7 roku życia wystepowały częste infekcje układu oddechowego pod postacią zapalenia gardła, anginy, zapalenia oskrzeli z dusznością. Dodatkowo stwierdzono prolaps z niedomykalnością 4 stopnia zastawki mitralnej oraz pogrubienie przegrody międzykomorowej (tab. 1).
Tabela 1. Charakterystyka kliniczna pacjenta z MPS VI.
Pacjent (płeć)1 (M)
Wiek, w którym ustalono rozpoznanie5
Wiek obecny13,5
Parametry antropologiczneNiskorosłość
Objawy okulistyczne
Zaburzenia widzenia/zmętnienie rogówkiDelikatnie przymglone obie rogówki
Objawy ze strony układu krążenia
Choroba zastawkowa sercaWypadanie płatka zastawki mitralnej z niedomykalnością 4 stopnia, pogrubienie przegrody międzykomorowej
Objawy ze strony układu oddechowego
Bezdechnie
Objawy ze strony układu pokarmowego
Hepato(spleno)megalianie
Przepuklina pępkowa/pachwinowanie
Objawy ze strony układu mięśniowo-szkieletowego
Zniekształcenie kręgosłupahiperlordoza z nieprawidłowym kształtem trzonów kręgowych, prawostronna skolioza
Sztywność stawówdotyczy wszystkich stawów
Przykurcze stawówprzykurcze w stawach obręczy i kończyny górnej oraz obręczy i kończyny dolnej
Ośrodkowy/obwodowy układ nerwowy
Iloraz inteligencjinorma
Upośledzenie słuchunie
Zespół cieśni nadgarstkanie
Chłopiec rozpoczął leczenie enzymatyczne w wieku 13 lat i sześciu miesięcy.
Badanie antropometryczne
U pacjenta wykonano pomiary antropometryczne, zgodnie z obowiązującą techniką pomiarową. Wartości pomiarów zostały zestandaryzowane, jako grupa odniesienia posłużyły normy warszawskie i poznańskie (3, 4), uzyskane wartości z-score przedstawiono w tabeli 2.
Tabela 2. Wartości z-score dla mierzonych cech antropometrycznych
I pomiarII pomiar
masa ciała-1,48-1,39
(B-v) wysokość ciała-3,76-4,13
(v-sst) długość głowy z szyją-2,51-3,83
(sst-sy) długość tułowia-1,14-1,62
(a-daIII) długość kończyny górnej-4,24-3,89
(B-sy) długość kończyny dolnej-5,12-4,96
(a-a) szerokość barków-2,8-2,57
(thl-thl) szerokość klatki piersiowej-1,26-1,11
(ic-ic) szerokość bioder-1,17-1,39
(xi-ths) głębokość klatki piersiowej-1,21-0,95
obwód klatki piersiowej-0,83-0,67
obwód głowy-0,55-0,79
(g-op) długość głowy0,130,01
(eu-eu) szerokość głowy1,480,57
(ms-ms) szerokość potyliczna-1,75-1,55
(ft-ft) najmniejsza szerokość czoła-0,42-0,64
(zy-zy) szerokość jarzmowa twarzy1,30,67
(go-go) szerokość kątowa żuchwy1,972,27
Chłopiec mierzony w wieku 13 lat, wysokość ciała wynosiła 126,6 cm i była niższa niż średnia populacyjna (ryc. 1). Stwierdzono dysproporcje cech długościowych: skrócenie długości głowy z szyją, skrócenie kończyn górnych i dolnych, a także zwężenie cech szerokościowych zwłaszcza barków. W budowie głowy nie stwierdzono znacznych odchyleń. Natomiast w budowie twarzy zaobserwowano zwiększenie szerokości kątowej żuchwy zarówno do wieku kalendarzowego, jak i wzrostowego. W porównaniu do wieku wzrostowego dodatkowo ujawniła się zwiększona szerokość jarzmowa twarzy.
Ryc. 1. Wartości z-score dla mierzonych cech antropometrycznych przed rozpoczęciem leczenia i po 3 miesiącach leczenia enzymatycznego.
B-v: wysokość ciała; v-sst: długość głowy z szyją; sst-sy: długość tułowia; a-daIII: długość kończyn górnych; B-sy: długość kończyn dolnych; a-a: szerokość ramion, thl-thl: szerokość klatki piersiowej; ic-ic: szerokość bioder; ths-xi: głębokość klatki piersiowej; g-op: długość głowy; eu-eu:szerokość głowy; ms-ms: szerokość potyliczna; ft-ft: najmniejsza szerokość czoła; zy-zy: największa szerokość twarzy; go-go: szerokość twarzy dolnej
Po raz drugi pomiary wykonano 8 miesięcy później (ryc. 1). Wysokość ciała pacjenta wynosiła 127,2 cm, co odpowiada wysokości ciała chłopca w wieku 7 lat 7 miesięcy. Większość zaobserwowanych wcześniej dysproporcji długościowych i szerokościowych nie uległa zmianie lub pogłębiła się. Zaobserwowano niewielką poprawę w długości kończyn górnych i dolnych oraz szerokości barków. W budowie głowy i twarzy stwierdzono zwiększenie wartości odchyleń dla szerokości kątowej żuchwy oraz niewielką poprawę dla szerokości głowy i szerokości jarzmowej twarzy.
Stan odżywienia oceniony na podstawie wartości wskaźnika BMI, wskaźnika Cole'a oraz pomiaru fałdów skórno-tłuszczowych zarówno przy pierwszym, jak i przy drugim pomiarze, mieścił się w granicach normy.
Ocena zakresu ruchomości stawów
Pacjenta oceniano pod kątem ruchomości stawów barkowych, łokciowych, nadgarstkowych oraz stawów biodrowych i kolanowych. Ruchomość stawów (gibkość) kończyn górnych i dolnych oceniano przy użyciu goniometru, stosując (z dokładnością do 5°) do pomiaru i zapisu metodę SFTR ( ang. sagittal, frontal, transverse rotation) (5). Normy wybranych zakresów ruchów stawów obręczy barkowej i kończyny górnej oraz obręczy miednicznej i kończyny dolnej pochodzą z badań polskich z lat 1975-1985 (6).
W 10 roku życia zaczęły być widoczne znaczne przykurcze we wszystkich stawach obręczy barkowej i części wolnej kończyny górnej oraz obręczy miednicznej i części wolnej kończyny dolnej. Znacznie zmniejszył się zakres odwiedzenia w stawach barkowych (o 80° w stosunku do normy) oraz ruchomość stawów nadgarstkowych (czynne i bierne zgięcie oraz wyprost o 60° w stosunku do normy).
Badanie rtg wykonane w 11 roku życia wykazało całkowite zniszczenie głów kości biodrowych, co było przyczyną dolegliwości bólowych zmuszających pacjenta do korzystania z wózka inwalidzkiego (zdjęcie 1). Badanie rtg w 12 roku życia pokazało zniekształcenie kręgosłupa pod postacią skoliozy prawostronnej oraz hiperlordozy odcinka piersiowo-lędźwiowego (zdjęcie 2).
Zdjęcie 1. Zdjęcie rtg miednicy: całkowite zniszczenie stawów biodrowych (11 r.ż.).
Zdjęcie 2. Zdjęcie rtg kręgosłupa: hiperlordoza (12 r.ż.).
Badanie po trzech miesiącach od rozpoczęcia leczenia enzymatycznego dotyczyło zarówno czynnej, jak i biernej ruchomości stawów oraz wykonywania czynności z zakresu samoobsługi i lokomocji. Ocenę przeprowadzono na podstawie Kwestionariusza (MPS Health Assessment Questionnaire). Kwestionariusz został opracowany przez zespół ekspertów z różnych dziedzin, a udostępniony przez MPS I Registry w celu monitorowania efektów leczenia enzymatycznego. Po 12 tygodniach (3 m-ce) leczenia nie stwierdzono istotnych zmian w ruchomości badanych stawów, jednakże analiza wyników z Kwestionariusza oceny w zakresie samoobsługi pokazała nieznaczną poprawę elastyczności tkanki łącznej nieuchwytnej w pomiarach goniometrem. Nastąpiła nieznaczna poprawa w kategoriach: jedzenie/picie, ubieranie się, kapanie się, pielęgnacja, chodzenie i schody (ryc. 2).
Ryc. 2. Czynności z zakresu samoobsługi i lokomocji badane kwestionariuszem (HAQ) przed oraz po 3 miesiącach leczenia enzymatycznego.
Badane kategorie z zakresu samoobsługi i lokomocji: A – jedzenie/picie (7 zadań), B – ubieranie (9 zadań), C – kąpanie (3 zadania), D – pielęgnacja (2 zadania), E – mycie zębów (2 zadania), F – korzystanie z ubikacji (4 zadania), G – ogólna sprawność (5 zadań), H – chodzenie + schody (5 zadań). Punktacja: 0 – można wykonać, 10 – nie można wykonać.
DYSKUSJA I WNIOSKI
Choroba Maroteaux-Lamy'ego jest chorobą rzadką o dość zróżnicowanym fenotypie od postaci ciężkich do łagodnych. Ponieważ czas rozpoczęcia leczenia znacząco wpływa na jego efekty, wczesne ustalenie rozpoznania ma szczególnie duże znaczenie. Pacjenci ze wszystkimi postaciami choroby mogą prezentować objawy ze strony układu mięśniowo-szkieletowgo na wczesnym etapie choroby (1, 7). MPS VI w ciężkiej postaci charakteryzują typowe zmiany radiologiczne określane mianem dysostosis multiplex oraz pogrubiałe rysy twarzy, niski wzrost, mała masa ciała, obniżona wydolność wysiłkowa oraz ograniczony zakres ruchów. Problem diagnostyczny najczęściej stanowią łagodniejsze postacie choroby, w których wygląd pacjenta może być zupełnie normalny, a pierwszymi i jedynymi objawami są dolegliwości ze strony układu mięśniowo-szkieletowego, takie jak dolegliwości bólowe kręgosłupa i postępujące ograniczenie ruchomości obręczy barkowej wraz pogarszającą się ogólną sprawnością ruchową, na którą nakłada się narastająca niewydolność krążenia wynikająca z dysfunkcji zastawek i mięśnia sercowego.
Opisany pacjent prezentuje wczesnoobjawowy fenotyp MPS VI ze zmianami kostno-stawowymi. Urodzeniowy pomiar długości i masy ciała pacjenta miał wartości 62 cm oraz 4250 g, są to wartości powyżej 90 centyla. W kolejnych fazach ontogenezy tempo przyrostu wysokości ciała uległo spowolnieniu, a wartości wysokości ciała coraz bardziej odchylały się od normy populacyjnej. Pomiędzy pierwszym, a drugim badaniem antropometrycznym, przez 8 miesięcy chłopiec urósł 0,6 cm, takie tempo wzrostu daje 0,9 cm/rok, podczas gdy jego zdrowi rówieśnicy rosną w tym okresie prawie 8 cm. Niewielką poprawę w długości kończyn i szerokości barków można wiązać z nieznaczną poprawą elastyczności tkanki łącznej.
Obserwowane zmiany szkieletowe, takie jak niskorosłość, skrócenie kończyn górnych i dolnych, wąskie ramiona oraz duże wymiary głowy to najczęściej opisywane cechy fenotypu MPS (1, 7, 8). Są one wynikiem zaburzenia kościotworzenia, nieprawidłowej ossifikacji, zaburzenia procesu elastogenezy oraz gromadzenia się glikozaminoglikanów w ścięgnach, więzadłach oraz innych elementach strukturalnych stawów (9).
Chłopiec już w momencie ustalenia rozpoznania, w wieku 5 lat prezentował poważne zmiany kostno-stawowe, postępującą skoliozę oraz przykurcze w stawach. Obserwowano postęp zmian dotyczących ruchomości we wszystkich stawach oraz dramatyczne zmiany kostne w stawach biodrowych, które z powodu dolegliwości bólowych spowodowały znaczne ograniczenie w funkcjach lokomocyjnych pacjenta. Pacjent w 13. roku życia, kilka miesięcy przed leczeniem enzymatycznym, poddany został systematycznej fizjoterapii, w wyniku której nastąpiła nieznaczna poprawa w ruchomości niektórych stawów. Jednakże dopiero w połączeniu z leczeniem chłopiec zaczął lepiej sobie radzić w życiu codziennym. Bez leczenia enzymatycznego fizjoterapia stoi na przegranej pozycji w stosunku do postępu choroby (10).
Wkład poszczególnych autorów w pracę:
Agnieszka Jurecka: zasadniczy wkład w koncepcję i projekt pracy, napisanie artykułu, krytyczne zrecenzowanie go pod kątem istotnej zawartości intelektualnej oraz akceptacja ostatecznej wersji do opublikowania.
Agnieszka Różdżyńska: zasadniczy wkład w zebranie danych, napisanie części artykułu oraz krytyczne zrecenzowanie go pod kątem istotnej zawartości intelektualnej oraz akceptacja ostatecznej wersji do opublikowania.
Jolanta Marucha: zasadniczy wkład w zebranie danych, napisanie części artykułu oraz krytyczne zrecenzowanie go pod kątem istotnej zawartości intelektualnej oraz akceptacja ostatecznej wersji do opublikowania.
Barbara Czartoryska: zasadniczy wkład w zebranie danych, napisanie części artykułu oraz krytyczne zrecenzowanie go pod kątem istotnej zawartości intelektualnej oraz akceptacja ostatecznej wersji do opublikowania.
Anna Tylki-Szymańska: zasadniczy wkład w koncepcję i projekt pracy, krytyczne zrecenzowanie artykułu pod kątem istotnej zawartości intelektualnej oraz akceptacja ostatecznej wersji do opublikowania.
Piśmiennictwo
1. Neufeld EF, Muenzer J: Lysosomal disorders. W: Valle, Beaudet, Vogelstein, Kinzler, Antonarakis, Ballabio red. The Online Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. 2. Maroteaux P et al.: A new dysostosis with urinary elimination of chondroitin sulfate B. Presse Med 1963; 71: 1849-1852. 3. Cieślik J, Kaczmarek M, Kaliszewska-Drozdowska MD: Dziecko Poznanskie' 90. Wzrastanie, dojrzewanie, normy i metody rozwoju. Poznań: Wydawnictwo Naukowe Bogucki 1994. 4. Palczewska I, Niedźwiedzka Z: Wskaźniki rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży warszawskiej, Medycyna Wieku Rozwojowego V. Suplement I do nr 2, 2001. 5. Gerhardt JJ: Clinical measurements of joint motion and position in the neutral-zero method and SFTR recording: Basic principles, Disability & Rehabilitation, Volume 5, Issue 4 1983; p 161-164. 6. Zembaty A: Kinezyterapia, tom 1; Kraków 2002; 62-73: 239-243. 7. Azevedo AC et al.: Clinical and biochemical study of 28 patients with mucopolysaccharidosis type VI. Clin Genet 2004; 66: 208-213. 8. Tylki-Szymanska A et al.: Anthropometric data of 14 patients with mucopolysaccharidosis I: restrospective analysis and efficacy of recombinant human alpha-L-iduronidase (laronidase). Mol Genet Metab 2010; 99: 10-17. 9. Simonaro CM et al.: Mechanism of glycosaminoglycan-mediated bone and joint disease. Am J Pathol 2008; 172: 112-122. 10. Tylki-Szymanska A et al.: Efficacy of recombinant human alpha-L-iduronidase (laronidase) on restricted upper extremities range of motion in MPS I patients. J Inherit Metab Dis 2010 in press.
otrzymano: 2010-03-05
zaakceptowano do druku: 2010-04-07

Adres do korespondencji:
*Agnieszka Jurecka
Klinika Chorób Metabolicznych, Endokrynologii i Diabetologii
Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”
al. Dzieci Polskich 20, 04-730 Warszawa
tel.: (22) 815-75-84, fax: (22) 815-74-89
e-mail: ajurecka@gmail.com

Nowa Pediatria 2/2010
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria