Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 3/2010, s. 84-86
Izabela Janiec, *Bożena Werner, Radosław Pietrzak
Omdlenia wazowagalne u dzieci
Vasovagal syncope in children
Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Kliniki: dr hab. n. med. Bożena Werner, prof. nadzw. WUM
Summary
Vasovagal syncope are thg most common type of syncope in children and adolescents. Vasovagal syncope are defined as short, self-limited lost of consciousness with accompanying diminished blood flow through the brain, caused by the dysfunction of auto-regulation of circulatory system.
The prognosis is good. Possibility of trauma and reduced quality of life are the main problems especially in patients with recurrent syncope. The most important issue is reassurance by physician about benign character of the condition and necessity of the modification of life style. Patients should be also educated how to react when prodromal symptoms occur to reduce risk of the injury and the number of syncope.
WSTĘP
Omdlenia wazowagalne są najczęściej występującym typem omdleń u dzieci i młodzieży, co znajduje odzwierciedlenie w innej używanej nazwie - omdlenia pospolite. Są to krótkotrwałe, najczęściej kilku-, kilkunastosekundowe utraty przytomności z towarzyszącym obniżonym przepływem krwi przez mózg, spowodowane zaburzeniem autoregulacji układu krążenia.
Omdlenia wazowagalne, obok omdleń sytuacyjnych, napadów afektywnego bezdechu, nadwrażliwości zatoki szyjnej i neuralgii, należą do omdleń odruchowych. Zwane są również neurokardiogennymi lub neurogennymi.
Omdlenie wazowagalne jest krótkotrwałym, samoograniczającym się stanem, niewymagającym interwencji personelu medycznego i innych osób. Istotnym problemem jest natomiast możliwość urazu w trakcie upadku, a także obniżenie jakości życia pacjentów z omdleniami. Z tego względu kluczową rolę w prowadzeniu pacjentów z omdleniami odgrywa staranne poinformowanie pacjenta o łagodnym charakterze choroby oraz o konieczności modyfikacji stylu życia i sposobie zachowania się w chwili wystąpienia objawów prodromalnych celem zredukowania liczby lub nawet uniknięcia kolejnych omdleń.
DEFINICJA
Omdlenia wazowagalne są wywoływane stresem emocjonalnym lub stresem ortostatycznym i definiowane są jako krótkotrwała utrata tonusu mięśniowego i przytomności związana z obniżeniem ukrwienia centralnego układu nerwowego, spowodowanym spadkiem ciśnienia tętniczego i/lub tętna. Charakterystyczny dla tego typu omdleń jest szybki i spontaniczny powrót do stanu wyjściowego oraz występowanie objawów prodromalnych poprzedzających utratę przytomności. Stan przedomdleniowy może poprzedzać omdlenie, ale może także ustąpić bez utraty przytomności i nazywany jest wtedy zasłabnięciem (1).
PATOMECHANIZM
Etiopatogeneza jest złożona i polega na nieprawidłowych odruchowych reakcjach dotyczących autoregulacji układu krążenia. Omdlenia wazowagalne można podzielić na dwa typy: obwodowy i centralny. W typie obwodowym omdlenie wywoływane jest przez stres ortostatyczny (długotrwałe stanie w bezruchu), natomiast w typie centralnym czynnikiem sprawczym jest sytuacja stresowa (stres emocjonalny lub silny ból).
W typie obwodowym przy pionizacji początkowo dochodzi do aktywacji układu współczulnego i zmniejszenia powrotu żylnego do serca, co powoduje zwiększoną kurczliwość komór serca przy niedostatecznym ich wypełnieniu. U osób predysponowanych sytuacja ta powoduje paradoksalne pobudzenie mechanoreceptorów lewej komory serca, które przesyłają impuls aferentnymi włóknami typu C do nerwu błędnego w rdzeniu przedłużonym, co jest mylnie interpretowane jako wzrost ciśnienia w lewej komorze serca i prowadzi do pobudzenia układu przywspółczulnego, powodującego rozszerzenie naczyń krwionośnych i zwolnienie pracy serca, a co za tym idzie zmniejszenia perfuzji mózgu. Niedokrwienie mózgu trwające 6-8 sekund prowadzi do utraty przytomności.
W typie centralnym czynnik stresowy powoduje pobudzenie ośrodków w korze mózgowej i podwzgórzu, doprowadzając do reakcji wazowagalnej (2).
OBRAZ KLINICZNY
Typowe omdlenia wazowagalne występują wskutek stresu ortostatycznego (długotrwałe utrzymywanie pozycji stojącej), przebywania w dusznych, zatłoczonych pomieszczeniach, w sytuacjach stresorodnych, jak pobieranie krwi, ból lub nieprzyjemny zapach, widok czy zdarzenie, omdlenie po wysiłku również sugeruje wazowagalny charakter omdlenia. Omdlenie poprzedzone jest objawami aktywacji układu autonomicznego (3). Najczęściej zgłaszanymi objawami prodromalnymi są zawroty głowy, nudności, uczucie niepokoju, subiektywne uczucie osłabienia, trudności w utrzymaniu napięcia mięśniowego, zaburzenia widzenia (nieostre widzenie, mroczki przed oczami, widzenie tunelowe), zaburzenia słuchu (szum lub dzwonienie w uszach), poty oraz zblednięcie. Stan przedomdleniowy przechodzi w omdlenie z chwilą utraty przytomności, która typowo trwa do 20 sekund, ale może trwać dłużej, sprawiając trudności diagnostyczne. Należy również pamiętać, że przy przedłużającej się ponad 12-15 sekund hipoperfuzji mózgu (niezależnie od przyczyny) pojawiają się drgawki. Typowy dla omdlenia wazowagalnego jest szybki i samoistny powrót do stanu wyjściowego. Rzadziej po omdleniu występuje zmęczenie lub nawet niepamięć wsteczna.
Wśród omdleń wazowagalnych sprawiających trudności diagnostyczno-terapetyczne należy wyróżnić omdlenia atypowe o niecharakterystycznym wywiadzie lub przebiegu oraz omdlenia złośliwe występujące w sposób nagły, bez objawów zwiastunowych.
DIAGNOSTYKA
Wywiad jest jednym z najbardziej przydatnych narzędzi diagnostycznych w rozpoznawaniu omdleń wazowagalnych. Przede wszystkim należy upewnić się, czy doszło do utraty przytomności z utratą napięcia mięśniowego, czy była przejściowa, krótkotrwała i ustąpiła samoistnie, całkowicie i bez następstw.
Omdlenia wazowagalne należy różnicować z pseudoomdleniami psychogennymi (bez utraty przytomności) oraz z innymi omdleniami neurogennymi, kardiogennymi, a także z utratami przytomności niezwiązanymi ze zmniejszonym przepływem mózgowym - w napadzie padaczkowym, zaburzeniach metabolicznych (hipoksja, hipoglikemia), zatruciach, pourazowych utratach przytomności, oraz przemijającymi napadami niedokrwiennymi mózgu (TIA - transient ischemic attacs).
W badaniu podmiotowym należy dokładnie zbadać okoliczności przed, w trakcie i po omdleniu tak, jak to opisano w artykule dotyczącym etiologii omdleń.
Najczęściej podawane przez pacjentów sytuacje, w których dochodzi do omdleń wazowagalnych to przedłużająca się pozycja stojąca często w kościele, zatłoczonych autobusach, źle wentylowanych pomieszczeniach, często rano po wstaniu łóżka, w łazience, również w sytuacjach stresowych, na przykład podczas ustnej odpowiedzi, zwłaszcza na stojąco, w trakcie sprawdzianów, występów, a także przy pobieraniu lub na widok krwi. Omdlenia występujące zaraz po wysiłku fizycznym, najczęściej po biegach długodystansowych również sugerują tło wazowagalne.
Wywiad należy również rozszerzyć o wywiad chorobowy, zwłaszcza dotyczący schorzeń układu krążenia, neurologicznych oraz metabolicznych, a także ustalić, jakie leki pacjent przyjmuje. Bardzo ważny dla stratyfikacji ryzyka omdleń jest wywiad rodzinny. Predyspozycja do omdleń wazowagalnych często występuje rodzinnie, chociaż model dziedziczenia jest na razie nieznany (1, 4).
W badaniu przedmiotowym należy oznaczyć wartości ciśnienia tętniczego w pozycji siedzącej i po pionizacji.
Przy charakterystycznym wywiadzie (tab. 1) oraz przy prawidłowym wyniku elektrokardiogramu u nieobciążonych pacjentów dalsza diagnostyka nie jest konieczna.
Tabela 1. Czynniki sugerujące wazowagalne mechanizmy omdlenia.
1. Młody wiek pacjenta.
2. Brak cech choroby serca w EKG.
3. Omdlenie sytuacyjne po stymulacji emocjonalnej.
4. Długie stanie w tłoku i gorącym otoczeniu przed omdleniem.
5. Nudności i wymioty związane z omdleniem.
6. Wystąpienie omdlenia po wysiłku fizycznym.
7. Objawy prodromalne przed omdleniem.
W przypadku omdleń atypowych (niejasne bodźce wyzwalające lub niecharakterystyczny przebieg) badaniami pomocnymi w diagnostyce przyczyn omdleń/utrat przytomności jest próba ortostatyczna i próba pochyleniowa. Monitorując odpowiedź tętna i ciśnienia tętniczego na pionizację, można również określić typ omdlenia wazowagalnego - wazodepresyjny (spadek ciśnienia tętniczego), kardiodepresyjny (spadek tętna) lub mieszany (najczęstszy) (5). Szczegółowy opis próby pionizacyjnej jest zawarty w kolejnym rozdziale.
ROKOWANIE
U młodych pacjentów z omdleniami odruchowymi, bez organicznej lub elektrycznej przyczyny omdleń, rokowanie jest bardzo dobre (6). Głównymi problemami stają się: ryzyko urazu przy upadku oraz nawracający charakter omdleń. Wpływają one niekorzystnie na jakość życia pacjentów (7).
LECZENIE
Postępowanie z pacjentami z omdleniami wazowagalnymi koncentruje się głównie na starannej edukacji mającej na celu modyfikację stylu życia oraz uspokojenie pacjentów poprzez zapewnienie o łagodnym charakterze tego typu omdleń.
Celem leczenia jest głównie zapobieganie nawrotom omdleń oraz towarzyszącym im urazom oraz poprawa jakości życia, a nie poprawa przeżywalności (1).
U pacjentów, zwłaszcza pediatrycznych, podstawą jest leczenie niefarmakologiczne.
Edukacja powinna obejmować zapoznanie pacjentów z czynnikami predysponującymi do omdleń oraz zaleceniem ich unikania, a także naukę rozpoznawania objawów prodromalnych oraz odpowiedniej i szybkiej reakcji w razie ich wystąpienia. Ponadto należy zapoznać pacjentów z możliwością wykonywania ćwiczeń izometrycznych (krzyżowanie nóg, balansowanie palce-pięta, zaciskanie pięści, napinanie mięśni ramion) w sytuacjach dnia codziennego, których trudno uniknąć, a które mogą predysponować do wystąpienia omdlenia, na przykład jazda zatłoczonym autobusem. Wysoce zmotywowanym pacjentom z nawracającymi omdleniami wazowagalnymi można zaproponować trening ortostatyczny polegający na stopniowym wydłużaniu czasu pionizacji.
Celem treningu pionizacyjnego jest modulacja receptorów odpowiedzialnych za występowanie omdlenia. Pierwszym krokiem w treningu pionizacyjnym jest wykonanie tilt testu. W przypadku otrzymania pozytywnego wyniku rozpoczyna się pierwsze sesje w szpitalu pod opieką personelu medycznego. Takie postępowanie umożliwia przełamanie strachu u pacjenta i uczy go odpowiednio reagować na objawy prodromalne tak, aby terapia ta była bezpieczna. Każda sesja terapeutyczna trwa od 30 do 40 minut, początkowo dwa razy w ciągu dnia i polega ona na utrzymywaniu pionowej pozycji ciała w bezruchu (tzw. stanie na baczność). W celu zachowania bezpieczeństwa zaleca się przeprowadzanie treningów 15 cm od ściany (bez opierania się o nią) tak, żeby w przypadku wystąpienia stanu przedomdleniowego zsunąć się bezpiecznie na podłogę. Trening kończy upłynięcie zaplanowanego wcześniej czasu lub pojawienie się objawów zwiastunowych. Kiedy pacjent zaczyna wytrzymywać pełny czas trwania sesji, ponownie wykonuje się próbę pochyleniową. Jeśli wypada on ujemnie, treningi ogranicza się do jednego dziennie. W dotychczasowych obserwacjach odnotowano wysoką skuteczność treningu pionizacyjnego. Już po miesiącu terapii stwierdzano brak epizodów utrat przytomności u 80% pacjentów, u których uprzednio występowały one bardzo licznie (nawet do jednego dziennie). Długoterminowe obserwacje odnotowują, co prawda, niewielki wzrost ilości epizodów omdleń u tych chorych, jednak przypisywano je spontanicznym przerwom w treningu, a po ponownym jego zastosowaniu omdlenia ustępowały. Wadą treningu pionizacyjnego jest jego uciążliwość oraz brak możliwości zastosowania u chorych bez objawów prodromalnych. Dlatego zaleca się go jedynie u wysoko zmotywowanych pacjentów z omdleniami o uciążliwym charakterze (krótka aura) (8, 9).
Według zaleceń Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2009 roku, skuteczność leczenia farmakologicznego oraz stałej stymulacji serca, zwłaszcza u pacjentów pediatrycznych, nie została udowodniona i nie jest zalecana do rutynowego stosowania (1).
Przykładowe zalecenia dla pacjentów z omdleniami wazowagalnymi:
1. Należy unikać sytuacji predysponujących do omdleń:
- długotrwałej pozycji stojącej,
- zatłoczonych, dusznych pomieszczeń,
- stanów odwodnienia,
- nagłych zmian pozycji ciała - zwłaszcza z pozycji leżącej do stojącej.
2. W razie wystąpienia objawów stanu przedomdleniowego należy natychmiast przyjąć pozycję leżącą.
3. W przypadku znalezienia się w sytuacji predysponującej do omdlenia należy wykonywać ćwiczenia izometryczne - krzyżowanie nóg, balansowanie palce-pięta, zaciskanie pięści, napinanie mięśni ramion.
4. Należy przyjmować zwiększone ilości płynów - ponad 2 litry dziennie.
5. Przy pobieraniu krwi należy przyjąć pozycję leżącą.
Piśmiennictwo
1. Moya A et al.: Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące diagnostyki i postępowania w omdleniach. Kardiol Pol 2009; 67: supl. VIII: 12. 2. Zygmunt A, Stańczak J: Współczesne metody diagnostyki i leczenia omdleń wazowagalnych u dzieci. Przegl Pediatr 2003; 4: 255-260. 3. Gajek J: Postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne u pacjentów z omdleniami w świetle obecnych zaleceń. W dobrym rytmie 1, 2010; 4-7. 4. Wiśniewski A: Utrata przytomności u młodzieży. Nowa Pediatria 2008; 1: 2-7. 5. Brignole M et al.: New classification of hemodynamics of vasovagal syncope: beyond the VASIS classification. Analysis of the presyncopal phase of the tilt test without and with nitroglycerin challenge. Vasovagal Syncope International Study. Europace 2000; 2: 66-76. 6. Soteriades ES et al.: Incidence and prognosis of syncope. N Eng J Med 2002; 347: 878-885. 7. Romme JJCM et al.: Prospective evaluation of non-pharmacological treatment in vasovagal syncope. Europace 2010; 12: 567-573. 8. Reybrouck T et al.: A treatment for malignant and recurrent neurocardiogenic syncope. PACE 2000; 23: 493-498. 9. Reybrouck T et al.: Long follow-up of tilt training therapy in patients with recurrent neurocardiogenic syncope. PACE 2002; 25: 1441-1446.
otrzymano: 2010-06-24
zaakceptowano do druku: 2010-07-26

Adres do korespondencji:
*Bożena Werner
Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Marszałkowska 24, 00-576 Warszawa
tel.: 696-753-945
e-mail: bozena.werner@wum.edu.pl

Nowa Pediatria 3/2010
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria