Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 3/2010, s. 87-92
Piotr Wieniawski, *Bożena Werner, Katarzyna Gryszko
Zastosowanie próby pionizacyjnej w diagnostyce omdleń u dzieci
Usefulness of tilt test in the diagnosis of syncope in children
Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Kliniki: dr hab. n. med. Bożena Werner, prof. nadzw. WUM
Summary
Tilt test is the most important and useful method for diagnosing vasovagal syncope.
It is being performed in children with suspicion of neurocardiogenic syncope and standard history of vasovagal reaction, after excluding other reasons of syncope (such as cardiogenic syncope or neurological causes).
Passive tilt test is the most commonly used form of tilt tests while drug induced active tilt test is rarely used in medical practice.
The authors describe methodology and indications of passive tilt test and discus interpretation of its result.
The end result of tilt test is to induce reactive decrease in blood pressure, bradycardia or delayed ortostatic reaction leading to syncope or pre-syncope condition.
VASIS (Vasovagal Syncope International Study) classification of tilt test induced syncope differentiates: type 1 – mixed type of vasovagal reaction; type 2 – cardiodepressive type of vasovagal reaction; type 3 – vasodepressive type of neurocardiogenic syncope.
Tilt test is being used in therapy of syncope during so called 'tilt training' – a method of treatment consisting of repeated use of tilt tests. Negative tilt test does not exclude vasovagal syncope.
Patient's history and tilt test results (in selected cases) remain the most important and usually sufficient method of diagnosing vasovagal syncope.
Key words: syncope, tilt-test.
Wprowadzenie
Najważniejszym narzędziem diagnostycznym omdleń wazowagalnych jest test pionizacyjny (pochyleniowy, tilt test) wprowadzony w 1986 r. przez Kennego i wsp. (1).
Próbę pochyleniową przeprowadza się u dzieci z podejrzeniem omdleń wazowagalnych, z typowym wywiadem dla reakcji odruchowej, po wykluczeniu innych poważnych przyczyn utraty przytomności (takich jak omdlenie kardiogenne, przyczyny neurologiczne np. padaczka). W Klinice Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w celu wykluczenia innych przyczyn omdleń przed wykonaniem tilt-testu u wszystkich dzieci wykonujemy 12 odprowadzeniowy zapis EKG, monitorowanie czynności serca metodą Holtera, badanie echokardiograficzne serca, badania laboratoryjne (morfologia, jonogram, poziom glikemii), czasami próbę wysiłkową (szczególnie u pacjentów ze współistniejącą arytmią, zaburzeniami przewodzenia lub wadą serca). Przeprowadzamy także konsultację neurologiczną i w zależności od wskazań zapis EEG.
Wskazania do wykonania testu pionizacyjnego:
1. u pacjentów z niewyjaśnionymi pojedynczymi epizodami omdlenia w okolicznościach wskazujących na duże ryzyko, tzn. gdy wystąpił uraz fizyczny lub istniało ryzyko jego wystąpienia lub w związku z wykonywanym zawodem, (klasa dowodów IB),
2. w przypadkach nawracających omdleń bez choroby organicznej serca lub z chorobą organiczną, jeśli sercowe przyczyny omdlenia zostały wykluczone, (IB),
3. wówczas, jeśli wykazanie odruchowego charakteru omdlenia ma znaczenie kliniczne (zmniejszy niepokój pacjenta), (IC),
4. w diagnostyce różnicowej pomiędzy omdleniem wazowagalnym a omdleniem ortostatycznym, (IIaC).
Do wskazań mniej powszechnie akceptowanych należą:
1. różnicowanie omdlenia przebiegającego z drgawkami od padaczki, (IIbC),
2. ocena chorych z niewyjaśnionymi upadkami, (IIbC),
3. różnicowanie pacjenta z omdleniami i chorego psychicznie, (IIbC),
4. ocena niewyjaśnionych stanów przedomdleniowych, zawrotów głowy, wówczas, jeśli wykazanie odruchowego charakteru omdlenia ma znaczenie kliniczne (zmniejszy niepokój pacjenta), (IC).
Tilt test nie jest użyteczny:
1. do oceny leczenia omdleń np. po treningu pionizacyjnym, (IIB),
2. u chorych z pojedynczymi epizodami omdlenia lub gdy cechy kliniczne świadczą jednoznacznie o wazowagalnym typie omdlenia, a ewentualna dodatnia próba nie wpłynie na sposób postępowania.
Opis badania
Testami o najszerszym zastosowaniu praktycznym, najczęściej stosowanymi w diagnostyce omdleń wazowagalnych, także w Klinice Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej WUM, są bierne testy pionizacyjne, rzadziej stosowane są testy pionizacyjne czynne z prowokacją farmakologiczną, podczas których w celu zwiększenia czułości badania podaje się leki: izoprenalinę, nitroglicerynę niekiedy adenozynę (2-11). Wykonanie czynnego testu pionizacyjnego zalecane jest u pacjentów z ujemnym wynikiem biernego testu pochyleniowego i podejrzeniem złośliwego zespołu wazowagalnego (częste utraty przytomności, bez objawów prodromalnych, urazy związane z upadkiem) (12-14).
Kolejnym rodzajem testu są próby pionizacyjne poszerzone, w czasie których w trakcie pionizacji stosuje się dodatkowe metody diagnostyczne: EEG, przezczaszkowe badanie USG z doplerem, monitorowanie oksygenacji mózgu spektroskopią w bliskiej podczerwieni (NIRS) czy echokardiografię, niekiedy rejestrację video (15).
Testy bierne, wykonywane bez żadnej prowokacji farmakologicznej, przeprowadzane są według wielu różnych protokołów badania. Różnice w metodyce testu obejmują czas przebywania w pozycji leżącej przed pionizacją (5-90 min; najczęściej 15 min), czas pozostawania pacjenta w pozycji pionowej (10-60 min), sposób i szybkość osiągnięcia pozycji pionowej (etapami, od razu), kąt pionizacji (30-90%; zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego 60-70%) oraz sposób podtrzymywania pacjenta podczas pionizacji (podpórka pod stopy, siodełko) (2-4, 6-8, 16).
Test pionizacyjny wykonuje się w godzinach rannych, na czczo, w cichym, ciepłym, wywietrzonym pomieszczeniu. Badania nie należy przeprowadzać u pacjentów z objawami infekcji, gorączkujących ani u pacjentek w trakcie miesiączki. Personel przeprowadzający badanie powinien ograniczyć rozmowy oraz przemieszczanie się po pracowni do minimum. Zmiany pozycji ciała dokonuje się za pomocą ruchomego stołu pochyleniowego z podpórką pod stopy i pasami mocującymi umieszczonymi na wysokości klatki piersiowej i powyżej stawów kolanowych uniemożliwiającymi upadek w razie utraty przytomności.
Pomimo niskiego ryzyka, podczas wykonywania badania w pracowni musi być dostępny gotowy do użycia zestaw do reanimacji oraz defibrylator a personel wykonujący badanie musi posiadać umiejętności prowadzenia resuscytacji.
W Klinice Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej wykonujemy testy pionizacyjne bierne według protokołu Westminsterskiego, obecnie najczęściej stosowanego i zalecanego protokołu wprowadzonego przez Fitzpatricka, Suttona i wsp. w 1991 r. (17) z 15-minutowym okresem leżenia w pozycji horyzontalnej, pionizacją do kąta 60° i 45-minutowym czasem trwania pionizacji. Pionizację należy przeprowadzić po ustabilizowaniu układu autonomicznego, dlatego też leżenie przedłużamy do 20 minut w przypadku, kiedy wkłucie dożylne zakładane jest bezpośrednio przed badaniem. Okazuje się, że protokół Westminsterski z opisanymi parametrami, tj. czasem trwania i kątem pionizacji, cechuje najwyższa czułość i swoistość (ryc. 1).
Ryc. 1. Schemat protokołu westminsterskiego.
Podczas całego testu monitorujemy EKG w sposób ciągły na ekranie kardiomonitora oraz metodą holterowską. Monitorowaniu podlega również ciśnienie tętnicze krwi pacjenta. Najdoskonalszą metodą pomiaru ciśnienia tętniczego jest pomiar w sposób ciągły, "z uderzenia na uderzenie", nieinwazyjną metodą fotopletyzmograficzną z użyciem mankietu na palec z weryfikacją pomiaru metodą oscylometryczną przy użyciu mankietu ramiennego.
Wyniki badań klinicznych wskazują na dodatni wynik testu u około 20-74% badanych (18) z ogólną powtarzalnością 70-80%, dla testu ujemnego 90-100% (18-22). Badanie u dzieci ma dużą swoistość (75-100%) i małą czułość (20-85%) (23). Ujemny wynik testu nie wyklucza omdlenia wazowagalnego. Wraz z czasem trwania testu wzrasta liczba wyników fałszywie dodatnich, a zmniejsza fałszywie ujemnych (24). Punktem końcowym testu pochyleniowego jest wywołanie odruchowego spadku ciśnienia tętniczego lub bradykardii albo opóźnionej reakcji ortostatycznej, które powodują omdlenie lub stan przedomdleniowy.
Należy pamiętać, że ujemny wynik testu pochyleniowego nie wyklucza rozpoznania omdlenia odruchowego.
W przypadku podejrzenia omdlenia ortostatycznego wykonujemy próbę ortostatyczną. Pionizacji dokonujemy po co najmniej 20 minutach leżenia. Stół pionizujemy szybko do kąta 90 stopni i kontynuujemy badanie do wystąpienia omdlenia lub w przypadku jego braku przez kolejne 10 minut. Do rozpoznania omdlenia ortostacznego wystarczy udokumentowanie ortostatycznego obniżenia ciśnienia po 3-minutowej pozycji stojącej, poprzedzonej 5-minutową pozycją leżącą (u młodzieży i dorosłych obniżenie ciśnienia skurczowego o ≥ 20 mmHg lub do wartości < 90 mmHg), któremu towarzyszy omdlenie lub stan przedomdleniowy (18).
Interpretacja wyników testu pochyleniowego:
Na rycinie 2 przedstawiono ujemny wynik testu pionizacyjnego (ryc. 2).
Ryc. 2. Zapis badania u pacjenta z ujemnym wynikiem testu pochylniowego. Trójkąty pokazują miejsca kalibracji aparatury i wynikające z tego pozorne wahnięcia wartości ciśnienia i tętna. Strzałką pionową zaznaczono koniec badania i powrót do pozycji horyzontalnej oraz związany z tym niewielki spadek ciśnienia i tętna.
Podstawowa międzynarodowa klasyfikacja omdleń wazowagalnych wg VASIS (The Vasovagal Syncope International Study) jest oparta na zmianach ciśnienia tętniczego i czynności serca w momencie omdlenia bądź zasłabnięcia w teście pochyleniowym. Wyróżnia się 3 typy klasycznej reakcji wazowagalnej (25) w przypadku pozytywnego wyniku testu pionizacyjnego:
Typ 1 - mieszany - istotny spadek dotyczy zarówno czynności serca, jak i ciśnienia tętniczego - częstość rytmu serca obniża się w czasie omdlenia, ale nie spada poniżej 40/min (lub obniża się poniżej 40/min na krócej niż 10 sek.), zaś ciśnienie może początkowo rosnąć, ale spada przed zwolnieniem się częstości rytmu serca (ryc. 3).
Ryc. 3. Zapis badania – wynik dodatni: typ mieszany reakcji wazowagalnej. Zwraca uwagę początkowo kompensacyjne przyspieszenie czynności serca – linia cienka oznaczona strzałką łamaną. Następnie następuje spadek ciśnienia – strzałka pionowa (3 linie grube – od góry ciśnienie skurczowe, średnie ciśnienie MAP, ciśnienie rozkurczowe) oraz spadek tętna. Po położeniu pacjenta powrót ciśnienia i tętna do normy.
Typ 2 - kardiodepresyjny - z podtypem A i B, odpowiednio bez i z asystolią - decydujące jest tu zwolnienie czynności serca (ryc. 4).
Ryc. 4. Zapis badania – wynik dodatni: typ kardiodepresyjny reakcji wazowagalnej. Strzałka pionowa pokazuje początek spadku ciśnienia, strzałka pozioma spadek tętna – w tym przypadku poniżej 40/min przez kilkanaście sekund). Po położeniu pacjenta szybki powrót parametrów życiowych do normy.
Typ 2A - kiedy częstość rytmu serca zwalnia się do < 40/min na dłużej niż 10 sek., ale nie występuje asystolia dłuższa niż 3 sek. Zachowanie się ciśnienia nie ma tu znaczenia.
Typ 2B - gdy w czasie omdlenia wystąpi asystolia trwająca dłużej niż 3 sek.
Typ 3 - wazodepresyjny, w którym istotne jest obniżenie systemowego oporu naczyniowego i ciśnienia tętniczego krwi. Dochodzi do spadku ciśnienia tętniczego krwi (aż do wartości niemierzalnych), zaś częstość rytmu serca nie zwalnia się o więcej niż 10% w stosunku do wartości maksymalnych (ryc. 5-6).
Ryc. 5. Zapis badania – wynik dodatni: typ wazodepresyjny reakcji wazowagalnej. Zwraca uwagę spadek ciśnienia tętniczego – strzałka pionowa, bez istotnych zmian czynności serca – strzałka pozioma.
Ryc. 6. Klasyfikacja VASIS (The Vasovagal Syncope International Study).
Szczególną postacią reakcji jest indukowany pionizacją częstoskurcz zatokowy (TIST - tilt induced sinus tachycardia), gdy dochodzi do omdlenia poprzedzonego nie spadkiem, ale wzrostem częstości rytmu serca do wartości większych niż 130/min.
Inne rzadko obserwowane reakcje to:
- odpowiedź dysautonomiczna - ze stopniowym spadkiem ciśnienia tętniczego i innymi objawami dysfunkcji wegetatywnej, jak nadmierne pocenie, zaparcia czy nietolerancja termiczna,
- zespół tachykardii ortostatycznej - z nadmiernym przyśpieszeniem akcji serca dla skompensowania zmniejszonego obwodowego oporu naczyniowego, jednak bez istotnej hipotonii,
- reakcja psychogenna - gdy omdleniu nie towarzyszą zmiany parametrów hemodynamicznych; często towarzyszy ona różnego rodzaju zaburzeniom psychicznym,
- omdlenie mózgowe - ze spadkiem mózgowego przepływu krwi, pomimo braku spadku ciśnienia tętniczego i tętna; rozpoznanie wymaga równoczesnego badania przepływu w naczyniach mózgowych przy użyciu ultrasonografii doplerowskiej.
U osób z dodatnim wynikiem testu pionizacyjnego omdlenie występuje najczęściej między 10 a 30 minutą badania.
Znaczenie kliniczne typu odpowiedzi na test pochyleniowy w prognozowaniu zachowania się ciśnienia tętniczego i czynności serca podczas spontanicznego omdlenia jest ostatnio dyskutowane (26-27). Badania u pacjentów z wszczepialnymi rejestratorami EKG pozwoliły na porównanie odpowiedzi w teście pochyleniowym z parametrami zarejestrowanymi podczas spontanicznego omdlenia. Okazuje się, że reakcja kardiodepresyjna w teście pochyleniowym wskazuje z wysokim prawdopodobieństwem na asystolię jako mechanizm wystąpienia spontanicznego omdlenia. Natomiast reakcja mieszana bądź wazodepresyjna, a nawet ujemny wynik testu, nie pozwalają nam wykluczyć asystolii podczas omdlenia spontanicznego (26-27).
Zastosowanie terapeutyczne
Podstawowym zastosowaniem testu pochyleniowego jest diagnostyka omdleń wazowagalnych. Znajduje on jednak także swoje miejsce w ich terapii podczas tzw. treningu pionizacyjnego - metody leczenia polegającej na stosowaniu seryjnie powtarzanych testów pionizacyjnych. Leczenie treningami pionizacyjnymi (tzw. tilt training) można zastosować u pacjentów z powtarzającymi się epizodami omdleń, pomimo wdrożenia odpowiedniego postępowania mającego na celu zapobieganie omdleniom, co ma na celu modulację czynności receptorów (up-regulation). Rozpoczyna się od treningów w warunkach szpitalnych (jedną z metod jest stosowanie codziennie pionizacji wg protokołu stosowanego podczas testu pochyleniowego, aż do uzyskania co najmniej trzech ujemnych testów). Następnie treningi należy kontynuować w domu pod opieką osoby trzeciej (utrzymywanie pionowej pozycji ciała przy ścianie, średnio przez 40 min 2 x dziennie - należy rozpoczynać od krótszego czasu, stopniowo zwiększając go o 10 min dziennie). W ostatnim czasie popularność zdobywają treningi całkowicie domowe. Trening pionizacyjny jest wysoce skuteczną metodą leczniczą - systematyczne ćwiczenia mogą w znaczący sposób zredukować częstość omdleń, aż do całkowitego ich ustąpienia - nie mniej jednak wielu pacjentów rezygnuje z tej metody z powodu niedogodności związanych z jej wykonywaniem lub z obawy przed omdleniem w warunkach pozaszpitalnych.
Tilt test stosowany jest niekiedy również do oceny skuteczności leczenia farmakologicznego omdleń (28).
Podsumowanie
Do tej pory brak jest idealnych metod diagnozowania omdleń wazowagalnych. Nadal najważniejszym i często wystarczającym narzędziem jest dobrze zebrany wywiad, a w wybranych przypadkach wykonanie testu pochyleniowego.
Piśmiennictwo
1. Grubb BP: Neurocardiogenic syncope. [W:] Syncope, (red.): B P. Grubb, B. Olchansky. New York, Futura Publishing Comp 1998; 73-106. 2. The Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Guidelines on Management (diagnosis and treatment) of Syncope-Update 2004. Europace 2004; 6: 467-537. 3. Fitchet A et al.: Holter monitoring vs tilt testing in the investigation of suspected vasovagal syncope. PACE 2003; 26: 1523-1527. 4. Mittal S, Lerman B: Tilt testing: on the road to obsolescence? J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14: 925-26. 5. Aerts A, Dendale P: Nitrate stimulated tilt table testing: a review of the literature. PACE 2003; 26: 1528-36. 6. Gierelak G, Cholewa M: Wartość rokownicza badania podmiotowego w przewidywaniu dodatniego testu pochyleniowego u chorych z utratami przytomności niewyjaśnionego pochodzenia. Folia Cardiol 2002; 9: 227-233. 7. Koźluk E et al.: Zależność wyniku testu pionizacyjnego od zastosowanego w nim protokołu. Wstępne wyniki badania wieloośrodkowego. Folia Cardiol 2002; 9: 217-225. 8. Gierelak G et al.: Dłużniewska E, Roszczyk A, Cholewa M. Test pochyleniowy z nitrogliceryną. Jaki jest optymalny czas jego trwania? Folia Cardiol 2003; 10: 71-76. 9. Wojciechowski Det al.: Zastosowanie dożylnego wlewu izoproterenolu w próbie pionizacyjnej. ESS 1996; 3 (2): 139-145. 10. Raviele A et al.: Value of head-up tilt testing potentiated with sublingual nitroglycerin to assess the origin of unexplained syncope. Am J Cardiol1995; 76: 267-272. 11. Kozłowski D et al.: Wartość diagnostyczna czynnego testu pochyleniowego z zastosowaniem nitrogliceryny. Folia Cardiol. (zaakceptowane do druku). 12. Krupa W: Aktualne poglądy na diagnostykę i leczenie omdleń wazowagalnych. 13. Samoil D et al.: J. Head-upright tilt table testing in children with unexplained syncope. Pediatrics 1993; 92 (3): 426-429. 14. Grubb BP, Kimmel S: Test pionizacyjny. Bezpieczna i prosta metoda diagnostyczna w przypadku omdleń neurokardiogennych. Med Dypl 1999; 8 (8): 119-124. 15. Koźluk E et al.: Omdlenia neurokardiogenne – kiedy stawką jest jakość życia. Kardiologia w praktyce 2004; 1: 1643-61. 16. Kotowska A, Wójcicka-Urbańska B, Wróblewska-Kałużewska M: Przyczyny omdleń u dzieci. Przegl Ped 2003; 33: 217-220. 17. Fitzpatrick AP et al.: Metodology of head-up tilt testing in patients with unexplained syncope 1991; 17: 131-132. 18. Turska-Kmieć A: Omdlenia u dzieci. Vademecum Pediatry 2008, 83-94. 19. Kapoor WN, Brant N: Evaluation of syncope. Am J Med 1991; 90: 91. 20. Chen XCh et al.: Reproducibility of head-up tilt-table testing for eliciting susceptibility to neurally mediated syncope in patients without structural heart disease. Am J Cardiol 1992; 2: 48. 21. Raviele A et al.: Usefulness of head-up tilt-test in evaluating patients with syncope of unkown origin and negative electrophysiologic study. Am J Cardiol 1990; 65: 1322. 22. Brooks R et al.: Day-to-day variability in the response to upright tilt-table testing in patients with unexplained syncope. J Am Coll Cardiol 1992; 19: 340. 23. Brooks R, Ruskin J: Evaluation of the patient with unexplained msyncope. [W:] Cardiac Electrophysiology: from cell to bedside. Wyd.: Zipes DP, Jalife J; WB Saunders Co., Philadelphia 1990; 1247-1265. 24. Fitzpatrick AP et al.: Methodology of head-up tilt testing in patients with unexplained syncope. J Am Coll Cardiol 1991; 17: 125. 25. Sutton R et al.: Proposed classification for tilt induced vasovagal syncope. Eur J C P E 1992; 3: 180-193. 26. Deharo JC et al.: An implantable loop recorder study of highly symptomatic vasovagal patients. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 587-593. 27. Brignole M et al.: International Study on Syncope of Uncertain Etiology 2 (ISSUE 2) Group. Lack of correlation between the responses to tilt testing and adenosine triphosphate test and the mechanism of spontaneous neurally-mediated syncope. Eur Heart J 2006; 27: 2232-39. 28. Natale A et al.: Efficacy of different treatment strategies for neurocardiogenic syncope. PACE 1995; 18: 655-662.
otrzymano: 2010-06-24
zaakceptowano do druku: 2010-07-26

Adres do korespondencji:
*Bożena Werner
Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Marszałkowska 24, 00-576 Warszawa
tel.: 696-753-945
e-mail: bozena.werner@wum.edu.pl

Nowa Pediatria 3/2010
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria