Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Pediatria 3/2010, s. 96-98
Halszka Kamińska, Anna Piórecka-Makuła, *Bożena Werner
Omdlenia wazowagalne u 14-letniej dziewczynki
Vasovagal syncope in 14-year-old girl
Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Kliniki: dr hab. n. med. Bożena Werner, prof. nadzw. WUM
Summary
Authors present the case of 14-year-old girl with a history of multiple episodes of syncope in the past 2 years. Incidents have been occurring after long time of standing in sultry crowded spaces or in stressful situations. The clinical course was typical for reflex syncope with prodromal symptoms followed by loss of consciousness. Due to high frequency of episodes, the patient had been qualified for tilt-test which was performed after excluding cardiac, neurological, metabolic and toxic causes of syncopes. The diagnosis of mixed type of vasovagal syncope was established. The patient was informed about measures and interventions for prevention of further reflex syncopes.
14-letnia pacjentka została przyjęta do Kliniki Kardiologii w trybie planowym celem diagnostyki omdleń.
Epizody zasłabnięcia, niekiedy z krótkotrwałą utratą przytomności, występowały u dziewczynki od około dwóch lat ze średnią częstością jeden raz na 1-2 miesiące. Do omdleń dochodziło zazwyczaj podczas długotrwałego przebywania w pozycji stojącej, szczególnie w dusznych, zatłoczonych pomieszczeniach (w kościele, na szkolnych apelach). Utraty przytomności były zawsze zaledwie kilkusekundowe, a powrót świadomości samoistny. Żadnemu z omdleń nie towarzyszyły drgawki ani ogniskowe objawy neurologiczne, natomiast z relacji dziewczynki wynikało, że przed większością zasłabnięć pojawiało się uczucie osłabienia i gorąca oraz zawroty głowy, bez bólu w klatce piersiowej, wrażenia niemiarowego bicia serca czy zaburzeń widzenia. W okresach pomiędzy omdleniami dziewczynka czuła się dobrze, nie skarżyła się na żadne dolegliwości i aktywnie uczestniczyła w zajęciach wychowania fizycznego. Jeden epizod wystąpił przy pionizacji po pobraniu krwi na oddziale chirurgii szpitala dziecięcego, gdzie dziewczynka trafiła po urazie na zajęciach wychowania fizycznego, około miesiąc przed przyjęciem do Kliniki Kardiologii. Wykluczono wówczas omdlenie z przyczyn neurologicznych.
Do Kliniki zgłosiła się w dobrym stanie ogólnym. Ze szczegółowo zebranego wywiadu wynikało, że nie cierpi na choroby przewlekłe, nie przyjmuje na stałe żadnych leków, a w rodzinie nie występowały nagłe przedwczesne zgony. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Czynność serca (HR) była miarowa i wynosiła 73/min, ciśnienie tętnicze (RR) - 107/62 mmHg, bez nieprawidłowości w badaniu neurologicznym.
Wyniki badań laboratoryjnych krwi mieściły się w granicach normy, nie stwierdzono niedokrwistości, zaburzeń elektrolitowych, nieprawidłowej glikemii.
Obraz serca i płuc w badaniu radiologicznym klatki piersiowej był prawidłowy.
W zapisie EKG stwierdzono rytm zatokowy 82/min, prawidłowy czas przewodzenia przedsionkowo-komorowego i śródkomorowego, bez zaburzeń okresu repolaryzacji, skorygowany czas QT wynosił 0,40 sek.
W całodobowym monitorowaniu EKG metodą Holtera zarejestrowano rytm zatokowy o częstości 56-167/min, ze średnią częstością 91/min, w dzień średnio 95/min, w nocy - 82/min.
W badaniu echokardiograficznym zobrazowano prawidłowe struktury serca i przepływy wewnątrzsercowe; grubość mięśnia sercowego, wielkość jam serca oraz czynność skurczowa i rozkurczowa komór mieściły się w granicach normy.
Celem potwierdzenia nasuwającego się rozpoznania omdlenia w mechanizmie wazowagalnym, u dziewczynki wykonano próbę pionizacyjną (tilt test). Wyjściowe wartości częstości rytmu serca i ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej wynosiły, odpowiednio, 75/min i 119/68 mmHg. Bezpośrednio po pionizacji HR wzrosło do 130/min, RR wyniosło zaś 125/70 mmHg. W ciągu następnych 40 min pionizacji HR obniżyło się nieco, nadal jednak utrzymując się w zakresie 105-127/min, natomiast wartości RR zmniejszały się stopniowo do 77/50 mmHg w 40. minucie testu. Zaraz potem nastąpiło gwałtowne zwolnienie rytmu serca do 50/min, a pacjentka zgłosiła uczucie zbliżającego się omdlenia z osłabieniem, zawrotami głowy i "dziwnym uczuciem" w klatce piersiowej. Po położeniu dziewczynki nastąpiło ustąpienie objawów, a wartości HR i RR powróciły do normy. Rozpoznano u pacjentki omdlenia w mechanizmie wazowagalnym typu mieszanego z długo narastającymi objawami prodromalnymi.
Po zakończeniu procesu diagnostycznego pacjentkę wypisano do domu z zaleceniem unikania sytuacji predysponujących do omdleń, a więc długotrwałego przebywania w pozycji stojącej, zwłaszcza w dusznych, zatłoczonych pomieszczeniach; niedopuszczania do stanów odwodnienia, szczególnie podczas wysiłku fizycznego; pobierania krwi w pozycji leżącej oraz unikania nagłych zmian pozycji ciała. Zalecono obfitą podaż płynów i dietę bogatą w sól. Dziewczynkę oraz jej rodziców poinformowano także o właściwym postępowaniu w przypadku wystąpienia objawów zwiastujących zasłabnięcie (zmiana pozycji ciała na leżącą lub siedzącą z pochyleniem głowy, uniesienie kończyn dolnych lub energiczne ich przygięcie; a jeśli to niemożliwe - przestępowanie z nogi na nogę i wspinanie się na palce w pozycji stojącej). Zalecono również kontrolną wizytę w Poradni Kardiologicznej w przypadku nawracających omdleń.
DYSKUSJA
Epizody omdleń w populacji poniżej 18. r.ż. nie należą do rzadkości - jednokrotny incydent notuje się u około 15% pacjentów w tej grupie wiekowej, ze szczytem częstości występowania pierwszego w życiu omdlenia w 15 r.ż. (w tym wieku po raz pierwszy mdleje 47% dziewcząt i 31% chłopców) (1).
Poszukując przyczyny powtarzających się omdleń u naszej pacjentki, skoncentrowaliśmy się przede wszystkim na wykluczeniu mechanizmów groźnych dla pacjenta, czego w dużej mierze dokonać można na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego, uzupełniając badaniami dodatkowymi. Zapis EKG, 24-godzinne monitorowanie czynności serca metodą Holtera oraz ECHO serca są badaniami przesiewowymi w kierunku przyczyn kardiologicznych. Tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny głowy mogą być cennym uzupełnieniem konsultacji specjalistycznej w diagnostyce omdleń z przyczyn neurologicznych; natomiast wyniki badań laboratoryjnych ujawniają nieprawidłowości metaboliczne i ewentualne zatrucia (3).
U opisanej powyżej pacjentki przeciw neurologicznej etiologii omdleń przemawiała ich krótkotrwałość, brak poprzedzających drgawek i neurologicznych objawów ogniskowych. Przyczyny kardiologiczne wykluczono na podstawie wywiadu (omdleniom nie towarzyszyło uczucie nierównego bicia serca ani ból w klatce piersiowej, nigdy nie dochodziło do zasłabnięć w trakcie wysiłku, a w rodzinie nie występowały nagłe przedwczesne zgony), nie stwierdzono odchyleń w badaniu przedmiotowym, ponadto w zapisie EKG i 24-godzinnym monitorowaniu EKG metodą Holtera nie zarejestrowano arytmii ani predysponujących do niej czynników (jak np. wydłużony odstęp QT), a obraz struktur i czynność serca w badaniu echokardiograficznym były prawidłowe. Wyniki badań laboratoryjnych nie wykazały nieprawidłowości. Wykluczenie powyższych mechanizmów patofizjologicznych oraz charaktery styczny przebieg i okoliczności występowania epizodów zasłabnięcia (podczas długotrwałego przebywania w pozycji stojącej), pozwoliły na wstępne ustalenie rozpoznania omdlenia w mechanizmie wazowagalnym.
Jest to najczęstsza przyczyna omdleń u dzieci i młodzieży (około 50% przypadków (2)), nie stanowiąca bezpośredniego zagrożenia dla życia pacjenta.
Objawy i okoliczności ich występowania, opisywane przez dziewczynkę i jej rodziców, składały się na typowy obraz kliniczny omdlenia wazowagalnego, a więc incydent zasłabnięcia, do którego dochodzi najczęściej w sytuacji długotrwałego przebywania w pozycji stojącej, zwłaszcza w dusznych gorących pomieszczeniach, lub też po zadziałaniu stresującego bodźca. W wyniku sprowokowanej tymi sytuacjami hipotensji i/lub bradykardii, występuje zasłabnięcie z utratą przytomności, któremu często towarzyszy upadek. Wszystkie omdlenia pacjentki były krótkotrwałe, a powrót świadomości - samoistny. Przed większością incydentów pojawiały się typowe objawy zwiastunowe, do których należą zwykle zawroty głowy, zaburzenia widzenia (np. mroczki przed oczami), szum w uszach, uczucie gorąca, nudności, poty, zblednięcie (4, 7).
Kolejnym etapem diagnostyki było wykonanie u pacjentki próby pionizacyjnej celem potwierdzenia rozpoznania omdlenia w mechanizmie wazowagalnym. Po pionizacji na stole uchylnym wystąpiły objawy identyczne z tymi, jakie, według opisu pacjentki, poprzedzały wcześniejsze epizody omdleń. Towarzyszył im istotny spadek RR (ze 127/70 mmHg do 77/50 mmHg) oraz zwolnienie rytmu serca o ponad 60/min. W pozycji poziomej doszło do szybkiego ustąpienia objawów. Na podstawie przebiegu próby rozpoznano typ mieszany reakcji wazowagalnej (3).
Każdy z przypadków omdlenia wazowagalnego wymaga indywidualnego podejścia terapeutycznego, w którym kluczową rolę odgrywa dokładne wyjaśnienie pacjentowi i jego rodzicom mechanizmu, czynników sprzyjających i możliwości zapobiegania omdleniom. To postępowanie jest wystarczające do uzyskania poprawy u większości pacjentów bez konieczności dalszych interwencji terapeutycznych (4). W niektórych przypadkach korzystny może się okazać trening pochyleniowy (tilt training), na który składa się wielokrotne i sekwencyjne powtarzanie testu pionizacyjnego w celu modulacji czynności receptorów (4). U pacjentów z nawracającymi omdleniami i intensywnymi objawami prodromalnymi trening taki może ponadto pomóc w nauczeniu się szybkiego i skutecznego rozpoznawania zbliżającego się epizodu, co usprawnia reakcję i adaptuje pacjenta do problemu (1, 6). W rzadko obecnie koniecznych interwencjach farmakologicznych wykorzystuje się różne grupy leków oraz, wyjątkowo, implantację układu stymulującego serce.
U opisywanej pacjentki zalecono postępowanie zachowawcze. Należy raz jeszcze podkreślić, że według większości autorów oraz z doświadczeń naszej Kliniki wynika, że taka strategia przynosi wyraźną, a często całkowitą poprawę u większości dzieci i młodzieży po epizodach omdlenia w mechanizmie wazowagalnym (1, 2, 4, 5, 6).
Piśmiennictwo
1. Moya A et al.: Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2009; 30: 2631-2671. 2. Driscoll DJ et al.: Syncope in children and adolescents. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 1039-1045. 3. Bieganowska K: Najczęstsze przyczyny i diagnostyka omdleń u dzieci i młodzieży. Standardy Medyczne 2008; 61-65. 4. Zygmunt A, Stańczyk J: Współczesne metody diagnostyki i leczenia omdleń wazowagalnych u dzieci. Przeg Ped 2003; 33: 255-260. 5. Wieling W, Ganzeboom KS, Saul JP: Reflex syncope in children and adolescents. Heart 2004 September; 90 (9): 1094-1100. 6. Duygu H et al.: Akin M. The role of tilt training in preventing recurrent syncope in patients with vasovagal syncope: a prospective and randomized study. Pacing Clin Electrophysiol 2008; 31: 592-596. 7. Sheldon R et al.: Diagnostic criteria for vasovagal syncope based on a quantitative history. Eur Heart J 2006; 27: 344-350.
otrzymano: 2010-06-24
zaakceptowano do druku: 2010-07-26

Adres do korespondencji:
*Bożena Werner
Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Marszałkowska 24, 00-576 Warszawa
tel.: 696-753-945
e-mail: bozena.werner@wum.edu.pl

Nowa Pediatria 3/2010
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria