Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 3/2010, s. 99-101
Beata Kucińska, *Bożena Werner
Nawracające omdlenia o podłożu psychogennym u nastolatki
Recurrent episodes of psychogenic pseudosyncope in teenage girl
Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Kliniki: dr hab. n. med. Bożena Werner, prof. nadzw. WUM
Summary
The authors present a case of 17-years-old girl with recurrent episodes of pre-syncope and syncope in different circumstances. Neurological diagnosis did not reveal any pathology. During the cardiovascular assessment the single ectopic ventricular beats were found, considered as innocent. During the head-up tilt test the patient became unresponsive, without any changes in blood pressure and heart rate values during episode. Based on those results and the psychologist consultation the diagnosis of psychogenic pseudosyncope was established.
Omdlenie jest objawem, a spektrum patologii mogących do niego doprowadzić, jest duże i nie zawsze łatwe do ustalenia. Przyczyny omdleń mogą mieć podłoże kardiologiczne, neurologiczne, urazowe, metaboliczne, czy też endokrynologiczne. Nie zawsze jednak możliwe jest ustalenie przyczyny. W badaniach Sadurskiej i wsp. (1) przyczyn omdleń nie udało się ustalić u 23,2% dzieci.
U dzieci powyżej 10. r.ż., po wykluczeniu możliwych somatycznych przyczyn powodujących omdlenia, należy rozważyć możliwość rozpoznania tak zwanych "pseudoomdleń" na podłożu psychogennym (ang. psychogenic pseudosyncope). Jest to stan, w którym najczęściej nie dochodzi do utraty przytomności i nie obserwuje się spadku tętna i ciśnienia w czasie epizodu. Podobnie w tak zwanych "napadach rzekomopadaczkowych" (ang. psychogenic nonepileptic seizure) z reguły nie dochodzi do utraty przytomności, a w czasie równoczesnego monitorowania video i zapisu EEG (ang. EEG-video monitoring) nie stwierdza się nieprawidłowości w EEG (2).
Niejednokrotnie spotykamy się z problemem właściwego nazewnictwa zaistniałego epizodu, a określenia: pseudoomdlenie i napad rzekomopadaczkowy często używane są wymiennie, co także utrudnia ocenę rzeczywistej częstości ich występowania. Przedstawiony przypadek 17-letniej pacjentki ilustruje proces diagnostyczny, którego końcowym rezultatem było rozpoznanie omdleń o podłożu psychogennym (pseudoomdleń).
Opis przypadku
17-letnia pacjentka została przyjęta do Oddziału Kardiologii po raz pierwszy z powodu stwierdzanych zaburzeń rytmu serca i omdleń w celu wykonania badań diagnostycznych. W wywiadzie od około 4 lat zdarzały się zasłabnięcia i omdlenia, występujące w różnych sytuacjach: w szkole (ośmiokrotnie), po klasówce, po wysiłku fizycznym, w domu, podczas pobierania krwi, w czasie koncertu. Częstotliwość epizodów nasiliła się w okresie ostatnich 4 miesięcy. Pacjentka z tego powodu była hospitalizowana w rejonowym oddziale pediatrycznym, w którym wyniki badań laboratoryjnych, wynik badania radiologicznego klatki piersiowej, tomografii komputerowej głowy oraz oceny ultrasonograficznej narządów jamy brzusznej nie wykazały odchyleń od stanu prawidłowego. Ze względu na pojedyncze pobudzenia komorowe zarejestrowane w całodobowym monitorowaniu EKG metodą Holtera, pacjentka została przeniesiona do Kliniki Kardiologii.
Przy przyjęciu dziewczynki nie stwierdzono nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym. W badaniach laboratoryjnych krwi, z odchyleń stwierdzono obniżenie wartości poziomu hemoglobiny, hematokrytu, średniej objętości krwinki i żelaza. Zastosowano suplementację żelaza. W konsultacji neurologicznej i okulistycznej nie stwierdzono nieprawidłowości. Uzupełniono diagnostykę neurologicznych przyczyn obserwowanych objawów o badanie EEG, które było prawidłowe. Podobnie, obrazownie naczyń dogłowowych z doplerowską oceną przepływów, nie wykazywało zmian.
W badaniu echokardiograficznym anatomia i czynność serca były prawidłowe. W elektrokardiogramie okresowo rejestrowano pojedyncze przedwczesne pobudzenia komorowe o morfologii bloku lewej odnogi pęczka Hisa. Skorygowany odstęp QT mieścił się w granicach normy.
W czterokrotnie wykonywanych całodobowych rejestracjach EKG metodą Holtera stwierdzano pojedyncze przedwczesne pobudzenia komorowe w liczbie od 500/24 godz. do 8000/24 godz. (tj. około 8% wszystkich rejestrowanych uderzeń serca). W żadnym z badań nie stwierdzono arytmii złożonej ani zaburzeń przewodzenia. Próba wysiłkowa wykazała ustępowanie arytmii komorowej pod wpływem wysiłku, prawidłową reakcję ciśnienia tętniczego oraz odstępu QT w czasie badania wysiłkowego. Dwudziestoczterogodzinny ambulatoryjny pomiar ciśnienia tętniczego (ABPM) wykazał okresowo niskie wartości ciśnienia tętniczego ze średnim w ciągu dnia 105/65 mmHg. W stymulacji przezprzełykowej nie stwierdzono cech choroby węzła zatokowo-przedsionkowego, zaburzeń przewodzenia, nie wystymulowano arytmii.
W czasie hospitalizacji wystąpiły dwa epizody, w czasie których pacjentka zgłaszała gorsze samopoczucie, osłabienie (z relacji pacjentki i opiekunów, podobne do występujących uprzednio), w monitorowaniu telemetrycznym EKG nie stwierdzono spadku częstości rytmu serca, czy też zmiany rytmu serca. Prawidłowe były również wartości ciśnienia tętniczego. Wykonano próbę pionizacyjną, w czasie której w 7 minucie pacjentka przestała reagować na pytania, po czym po kilku sekundach osunęła się, bez towarzyszącego spadku ciśnienia i tętna w czasie incydentu, potwierdzonego także równoczesnym zapisem holterowskim. Po zakończeniu testu pionizacyjnego pacjentka nadal skarżyła się na dolegliwości, w czasie których parametry życiowe były prawidłowe. Obserwacja pacjentki w czasie dalszej hospitalizacji wykazała nieprawidłowe zachowania żywieniowe (nie zjadała pokarmów, ubyła na wadze).
Obserwowano także zachowania manipulacyjne, buntownicze w stosunku do personelu medycznego, które zdarzały się również w domu. Przed zgłaszanym złym samopoczuciem pacjentka najpierw starała się skupić na sobie uwagę przebywających w oddziale koleżanek. Zdecydowano o konsultacji psychologicznej. Na podstawie przeprowadzonych badań nie stwierdzono kardiologicznych przyczyn obserwowanych objawów, uznając za możliwe ich psychogenne podłoże, co potwierdziła konsultacja. Pacjentkę skierowano do dalszej diagnostyki i opieki psychologiczno/psychiatrycznej.
Omówienie
Pseudoomdlenia charakteryzują się tym, iż zwykle nie są związane z rejestrowaną zmianą w zakresie częstości, rytmu serca i wartości ciśnienia tętniczego w czasie napadu. Jak samo określenie "pseudoomdlenia" sugeruje, z reguły nie towarzyszy im utrata świadomości, choć niejednokrotnie świadkowie relacjonujący przebieg napadu mają wrażenie, iż miało to miejsce. Obserwować możemy znaczne ruchy tułowia, kończyn i głowy, z różnym stopniem nasilenia objawów w czasie całego epizodu. Osoba zbierająca wywiad musi bardzo dokładnie i szczegółowo przeanalizować okoliczności, w jakich wystąpiło omdlenie, towarzyszące objawy, a postawienie ostatecznego rozpoznania omdleń o podłożu psychogennym wymaga niejednokrotnie dużego doświadczenia klinicznego (3).
W diagnostyce różnicowej należy wykluczyć inne organiczne przyczyny, jak to uwzględniliśmy u opisywanej pacjentki.
Badaniem echokardiograficznym wykluczono strukturalną wadę serca, kardiomiopatię, w których często dochodzi do wystąpienia objawów związanych z wysiłkiem. Możliwe więc, że wcześniej występujące u pacjentki epizody po wysiłku mogły wynikać z bardzo nasilonej hipotensji, mechanizmu branego pod uwagę u pacjentów ze strukturalnie zdrowym sercem (4).
Badanie elektrokardiograficzne pozwoliło na wykluczenie zaburzeń przewodzenia, jak również zespołu wydłużonego odstępu QT, mogącego stanowić podłoże groźnych dla życia arytmii. Arytmia komorowa rejestrowana w kilkakrotnych 24-godzinnych monitorowaniach EKG metodą Holtera była arytmią prostą, ustępującą w czasie badania wysiłkowego, co wskazywało na jej łagodny charakter, nie będący przyczyną zgłaszanych dolegliwości. Wykonana stymulacja przezprzełykowa lewego przedsionka także nie wykazała nieprawidłowości o charakterze zaburzeń funkcji węzła zatokowego, zaburzeń przewodzenia, czy też obecności drogi dodatkowej w obrębie układu bodźco-przewodzącego.
Większość pseudoomdleń i napadów rzekomopadaczkowych ma podłoże psychogenne. Uważa się, iż jest to rodzaj indywidualnego sposobu zachowania się w reakcji na zaistniały emocjonalny lub społeczny problem, jakim może być brak akceptacji, zmartwienie, nieszczęście, śmierć, separacja (2).
W porównaniu do "prawdziwego" omdlenia, często po analizie wywiadu, mamy spostrzeżenie, iż występują one niezwykle często u danego pacjenta, często w obecności osób trzecich, bądź też nasilają się w określonym czasie. U większości pacjentów nie powodują zwykle poważnych urazów, czy też uszkodzeń ciała, które zdarzają się przy omdleniach. Jakkolwiek nie można wykluczyć, że sporadycznie pacjent z psychogennymi pseudoomdleniami będzie miał "prawdziwe" omdlenie czy stan przedomdleniowy (zasłabnięcie).
Do głównych psychogennych przyczyn powodujących pseudoomdlenia zalicza się zaburzenia konwersyjne i symulację. Wymienia się także histerię, migrenę i zawroty głowy. Czynniki psychogenne mogą odpowiadać za 10 do 18% omdleń (1, 5).
Pacjenci ci niejednokrotnie wymagają opieki psychiatrycznej i psychologicznej, indywidualnej lub rodzinnej terapii behawioralnej, rzadziej farmakoterapii. W przypadku rozważania farmakoterapii należy pamiętać, iż niektóre leki stosowane w psychiatrii (np. pochodne fenotiazyny, leki przeciwdepresyjne) mogą poprzez wydłużenie odstępu QT predysponować do wystąpienia groźnych zaburzeń rytmu serca i omdleń.
U wielu pacjentów z psychogennymi pseudoomdleniami ustalenie rozpoznania czasami możliwe jest dopiero po kilku latach od pojawienia się pierwszych objawów. W krajach wysoko rozwiniętych obserwuje się tendencję do zwiększonej częstotliwości występowania pseudoomdleń (6, 7, 8).
U prezentowanej pacjentki próba pionizacyjna umożliwiła podejrzenie pseudoomdleń. W czasie próby, pomimo obserwowanego utrudnionego kontaktu z pacjentką, która nie odpowiadała na pytania, a następnie osunęła się na stole pionizacyjnym, nie obserwowano zmian parametrów częstości i charakteru rytmu serca oraz wartości ciśnienia tętniczego. Zadi i wsp. (9) obserwowali podobne reakcje w czasie wykonywania testu pochyleniowego.
Analiza uzupełnionego wywiadu hospitalizowanej pacjentki potwierdziła również wcześniejsze występowanie patologicznych zachowań w postaci ograniczania spożycia pożywienia, stosowanie diety wegetariańskiej, zachowania buntownicze w stosunku do rodziców. Podobne skłonności obserwowano także w czasie hospitalizacji.
Często u pacjentów z napadami pseudoomdleń stwierdza się w rodzinie zaburzenia funkcjonowania, dysfunkcyjność, wysoki poziom krytycyzmu oraz tendencję do somatyzacji istniejących problemów. Podkreśla się także znaczenie przebytego w przeszłości traumatycznego doświadczenia osobistego, rodzinnego (10, 11).
W diagnostyce różnicowej, zwłaszcza u młodzieży, należy uwzględnić możliwość psychogennego podłoża omdleń (pseudoomdlenia/napady rzekomopadaczkowe), pamiętając o tym, że rozpoznanie wymaga wykluczenia organicznych przyczyn. Pomocna jest analiza parametrów życiowych w czasie próby pionizacyjnej, co niewątpliwie przyczyniło się do ustalenia rozpoznania u przedstawionej pacjentki.
Piśmiennictwo
1. Sadurska E et al.: Omdlenia u dzieci i młodzieży ze szczególnym uwzględnieniem etiologii sercowo-naczyniowej na podstawie wyników badań własnych. Pediatr Pol 2004; 4: 269-272. 2. Reuber M: Psychogenic nonepileptic sizures: answers and questions. Epilepsy and Behavior 2008; 1: 622-635. 3. Luzza F et al.: Syncope of psychiatric origine. Clin Auton Res 2004; 14: 26-29. 4. Wójcicka-Urbańska B et al.: Przydatność próby wysiłkowej u dzieci z omdleniami wysiłkowymi. Przeg Ped 2007; 37: 201. 5. Bieganowska K: Omdlenia kardiogenne u dzieci i młodzieży. Kubicka K. Bieganowska K. (red.): Zaburzenia rytmu serca u dzieci. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2001; 378-385. 6. Reuber M et al.: Diagnostic delay in psychogenic nonepileptic seizures. Neurology 2002; 58: 493-5. 7. Lazarus JP et al.: A study of nonepileptic seizures in an Indian population. Epilepsy Behav 2003; 4: 496-9. 8. Silva W et al.: Clinical features and prognosis of nonepileptic seizures in developing country. Epilepsia 2001; 42: 398-4001. 9. Zadi A et al.: Head-up tilting is useful test for psychogenic nonepileptic seizures. Seizure 1999; 8: 353-5. 10. Salmon P et al.: Childhood family dysfunction and associated abuse in patients with nonepileptic seizures: towards a casual model. Psychosom Med 2003; 65: 695-700. 11. Fiszman A et al.: Traumatic events and posttraumatic stress disorder in patients with psychogenic nonepileptic seizure: a critical review. Epilepsy Behav 2004; 5: 818-25.
otrzymano: 2010-06-24
zaakceptowano do druku: 2010-07-26

Adres do korespondencji:
*Bożena Werner
Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Marszałkowska 24, 00-576 Warszawa
tel.: 696-753-945
e-mail: bozena.werner@wum.edu.pl

Nowa Pediatria 3/2010
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria