Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2007, s. 148-151
*Anna Dylczyk-Sommer, Radosław Owczuk, Maria Wujtewicz
Powikłania tracheostomii przezskórnej metodš Griggsa w okresie jej wdrażania
Complication of Griggs percutaneous dilatational tracheostomy during its implementation
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Gdańsku
kierownik: prof. dr hab. n. med. M. Wujtewicz
Summary
Background.Percutaneous dilatational tracheostomy (PDT) techniques became common procedures in adult ITUs, because they are simple, fast, safe and cost-effective. We assessed the development of practical skill with the Griggs PDT, when used by experienced physicians and trainees.
Methods. One hundred twenty seven patients were examined. The elective Griggs PDT was performed at the bedside in 125 patients, divided into 5 equal groups of 25 patients (A-E), placed in sequential order (A-E). All patients were also divided into two groups (I-II), depending on the experience of the operator (I – well-experienced person, and II – trainee). The complication rates were calculated in both groups. Fisher´s exact test was used for statistical analysis.
Results. The rates of complications in the first analysis were: A – 20%, B – 12%, C – 8%, D – 8%, E – 20%. There were no significant differences in the complications rates between groups A to E.
73 PDT´s were performed in group I, and 54 in group II. The complication rates were 15% and 11%, respectively. There was no statistical difference in the number of complications (p=0.052) or in technical problems (p=0.087).
Conclusions. The PDT seems to be easy to learn and can be performed by a trainee in properly selected patients. The complication rate of PDT was found to be independent of the operator and institutional experience.
Tracheostomia jest jednš z najstarszych i najczę?ciej wykonywanych procedur medycznych. Poczštkowo był to zabieg ratujšcy życie zwišzany z niezwykle wysokš ?miertelno?ciš, sięgajšcš nawet 75% [1]. W miarę upływu czasu rozszerzono wskazania do tego zabiegu. Na przestrzeni ostatnich lat udowodniono, że wczesna tracheostomia poprawia rokowanie chorych leczonych w oddziałach intensywnej terapii, a także w istotny sposób przyczynia się do obniżenia ?miertelno?ci [2, 3]. Planowa tracheostomia klasyczna stwarza jednak szereg problemów zwišzanych z konieczno?ciš transportu chorego, często w stanie krytycznym, na salę operacyjnš, która nie zawsze jest dostępna, podobnie jak zespół operacyjny, co przyczynia się do opó?nienia wykonania zabiegu [4, 5, 6]. W ostatnich latach zabieg ten wykonuje się metodš przezskórnš co jest szczególnie polecane u krytycznie chorych leczonych w oddziałach intensywnej terapii [7, 8, 9]. Rekomendowane techniki wydajš się być łatwe do opanowania, tanie i przede wszystkim bezpieczne. W?ród ich zalet podkre?la się zwłaszcza możliwo?ć przeprowadzenia zabiegu u chorego pozostajšcego w łóżku, lepszy efekt kosmetyczny po usunięciu przetoki, a także wyjštkowo małš liczbę zakażeń w jej okolicy. W ostatnich latach wiele prac porównywało liczbę i rodzaj powikłań zwišzanych z wyłonieniem przetoki tchawiczej metodš klasycznš i przezskórnš. Oceniana często?ć powikłań oraz ?miertelno?ć zwišzana z zastosowaniem obu metod jest podobna [10, 11, 12]. Niezwykle rzadko analizie poddawano natomiast często?ć występowania powikłań w okresie wdrażania tej metody [13].
Celem pracy była analiza powikłań tracheostomii przezskórnej w zależno?ci od osobistego do?wiadczenia operatora lub całego zespołu operujšcego.
Metodyka
Retrospektywnej ocenie poddano chorych, u których wykonywano tracheostomię przezskórnš w okresie kolejnych 3 lat. Wszystkie zabiegi przeprowadzono jako planowe, na łóżku chorego, zestawem do przezskórnej tracheostomii metodš Griggsa z rurkš Blue Line Ultra 100/800 (Portex, USA). Do zabiegu kwalifikowano chorych, u których sztucznš wentylację płuc kontynuowano dłużej niż 8 dni. Kryteria wykluczenia obejmowały: wiek poniżej 16 lat, anomalie anatomiczne szyi, powiększony gruczoł tarczowy, uprzednie operacje w obrębie szyi, zaburzenia krzepnięcia.
Wszystkie zabiegi przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym przy użyciu propofolu, oraz fentanylu i w zwiotczeniu atrakurium. W czasie zabiegu prowadzono wentylację mechanicznš płuc a podstawowe monitorowanie obejmowało: elektrokardiografię, ci?nienie tętnicze krwi metodš bezpo?redniš, OCŻ oraz SpO2.
W celu okre?lenia zależno?ci pomiędzy do?wiadczeniem zespołu operujšcego a liczbš występujšcych powikłań, wydzielono 5 grup badawczych oznaczonych literami od A do E, przy czym grupa A zawierała procedury wykonywane po raz pierwszy a pozostałe grupy – następne, w kolejno?ci ich realizacji.
Wpływ operatora na często?ć stwierdzanych powikłań okre?lano w dwóch grupach badawczych: grupa I – tracheostomię wykonywała osoba do?wiadczona, grupa II – zabieg wykonywała osoba szkolšca się. Za operatorów do?wiadczonych uznano takich, którzy samodzielnie zrobili przynajmniej 10 procedur. W przypadku zabiegu wykonywanego przez osobę szkolšcš się, asystował jej do?wiadczony operator.
Rejestrowane niepowodzenia i powikłania procedury podzielono na ?ródoperacyjne, zwišzane z technikš zabiegu, powikłania wczesne, obserwowane po zakończeniu procedury oraz powikłania pó?ne.
Niepowodzenia w okresie ?ródoperacyjnym i bezpo?rednio po zakończeniu zabiegu obejmowały trudno?ci w zidentyfikowaniu tchawicy, nakłucie tchawicy więcej niż jeden raz, nakłucie rurki intubacyjnej lub mankietu uszczelniajšcego, trudno?ci zwišzane z wytworzeniem otworu stomijnego i z wprowadzeniem rurki tracheostomijnej, brak prawidłowej wentylacji płuc po zabiegu, krwawienie.
Powikłania pó?ne oceniano po trzymiesięcznym okresie obserwacji liczšc od momentu usunięcia rurki tracheostomijnej, w?ród chorych, którzy przeżyli przynajmniej 3 miesišce po opuszczeniu oddziału intensywnej terapii. Odległe wyniki wykonanej procedury oceniano na podstawie wywiadu telefonicznego lub pisemnej ankiety wypełnionej przez chorego.
Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej przy użyciu prostego testu Fishera. Jako graniczny poziom istotno?ci przyjęto p<0,05.
Wyniki
Retrospektywnš analizš objęto procedury tracheostomii przezskórnych wykonywane u 127 chorych. Oceny do?wiadczenia zespołu operujšcego dokonano w oparciu o 125 kolejnych procedur realizowanych w 5 grupach badawczych, po 25 chorych każda. U 73 chorych tracheostomię wykonywała osoba do?wiadczona, u 54 – szkolšca się. Łšcznie w trakcie zabiegów obserwowano 8 powikłań technicznych, w?ród których odnotowano 3 przypadki nakłucia rurki intubacyjnej i przeprowadzenia prowadnika przez jej ?wiatło, 2 przypadki nakłucia mankietu uszczelniajšcego, 2 przypadki utrudnionej identyfikacji tchawicy, 1 przypadek trudno?ci w wytworzeniu otworu stomijnego powikłany masywnš odmš podskórnš.
Powikłania wczesne rejestrowano u 6 chorych w postaci 2 przypadków odmy opłucnowej, 1 zakażenia otworu stomijnego oraz 3 krwawień wymagajšcych interwencji chirurgicznej.
Odnotowano 3 powikłania odległe w postaci 2 zwężeń tchawicy, wymagajšcych zaopatrzenia operacyjnego, oraz 1 przetoki tchawiczo-przełykowej leczonej zachowawczo. W dwóch przypadkach objawy kliniczne wystšpiły natychmiast po usunięciu rurki tracheostomijnej, natomiast w jednym (zwężenie tchawicy) objawy kliniczne zaobserwowano dopiero 3 miesišce po usunięciu rurki tracheostomijnej.
Łšcznie, powikłania wczesne lub odległe obserwowano w 9 przypadkach, co stanowi 7,2% wszystkich przeprowadzonych zabiegów. Nie stwierdzono istotnej różnicy w często?ci występowania powikłań pomiędzy chorymi grupy A a kolejnymi grupami chorych (tab. I). Porównywalna też była liczba powikłań u chorych operowanych przez osoby do?wiadczone i poczštkujšce (tab. II). Stwierdzono natomiast, że często?ć występowania powikłań była wyższa w?ród chorych operowanych przez niektórych operatorów, niezależnie od ich do?wiadczenia.
Tab. I. Powikłania tracheostomii przezskórnej a do?wiadczenie zespołu operujšcego
Numer wykonywanej proceduryGrupaLiczba powikłań
OgółemTechniczneWczesnePó?ne
1-25A5 (20%)131
26-50B3 (12%)201
51-75C2 (8%)101
76-100D2 (8%)110
101-125E5 (20%)320
Tab. II. Powikłania tracheostomii przezskórnej a do?wiadczenia operatora
GrupaLiczba zabiegówOgólna liczba powikłańLiczba powikłań technicznych
I7311 (15%)6 (8,2%)
II546 (11%)4 (7,4%)
pNSNS
Wszystkie zabiegi ukończono metodš przezskórnš, jednakże w 3 przypadkach konieczna była rewizja chirurgiczna rany celem zaopatrzenia krwawienia. Nie odnotowano żadnych powikłań zagrażajšcych życiu chorego ani zgonów zwišzanych z zabiegiem tracheostomii przezskórnej.
Dyskusja
Uzyskane wyniki przeczš doniesieniom pi?miennictwa o wyższym ryzyku i większej często?ci powikłań w?ród chorych poddanych zabiegowi tracheostomii przezskórnej w przypadku braku do?wiadczenia lub małego do?wiadczenia zespołu [13, 14, 15]. Autorzy nie obserwowali takiej zależno?ci. Być może wynikało to z ostrożnej kwalifikacji chorych do zabiegu i rygorystycznego przestrzegania kryteriów wykluczenia [16, 17]. Polecana przez wielu bronchofiberoskopia w czasie wykonywania zabiegu, nie była stosowana rutynowo, a jedynie u wybranych chorych [18, 19]. Pomimo to, poza jednym przypadkiem przetoki tchawiczo-przełykowej, nie obserwowano uszkodzeń w obrębie tylnej ?ciany tchawicy, co potwierdziły także badania autopsyjne 8 zmarłych chorych. W?ród powikłań odległych, opisywanych też przez innych autorów [20], za najpoważniejsze uznano dwa przypadki zwężenia tchawicy, które wymagały leczenia chirurgicznego. W przeciwieństwie do zwężeń po przedłużonej intubacji, były one wysoko umiejscowione i dotyczyły przestrzeni podgło?niowej, co stanowiło znaczšcy problem w przeprowadzeniu zabiegu naprawczego. W jednym przypadku objawy kliniczne zwężenia tchawicy wystšpiły dopiero 3 miesišce po usunięciu rurki tracheostomijnej. Mało doskonała metoda oceny odległych wyników założonej przetoki tchawiczej spowodowała, że u tego chorego zwężenie zauważono pó?no, bo dopiero w okresie manifestacji klinicznej. Wykonanie badań obrazowych prawdopodobnie pozwoliłoby na wcze?niejsze rozpoznanie tego powikłania.
Nie obserwowano znamiennych różnic w często?ci występowania powikłań u osób u których tracheostomie wykonywały osoby do?wiadczone lub szkolšce się co również można tłumaczyć odpowiedniš kwalifikacjš chorych i dokładnym ich przygotowaniem przed zabiegiem. Zauważono natomiast, że niektórzy operatorzy, niezależnie od swojego do?wiadczenia mieli więcej powikłań niż inni. Po przeanalizowaniu postępowania stwierdzono, że nie przykładali oni należytej wagi do zabiegu, zaniedbujšc odpowiednie ułożenie chorego, wcze?niejszš toaletę drzewa oskrzelowego, czy też repozycję rurki intubacyjnej. Te uchybienia były przyczynš ?ródoperacyjnych problemów technicznych lub też wczesnych powikłań pooperacyjnych, takich jak krwawienie czy odma opłucnowa.
W wielu pracach porównuje się często?ć występowania powikłań w?ród chorych, u których tracheostomię wykonywano metodš klasycznš i przezskórnš, co wydaje się czę?ciowo niesłuszne [10, 11, 12]. Z do?wiadczeń własnych autorów pracy wynika, że odsetek powikłań w?ród chorych operowanych dawniej metodš klasycznš był wysoki i wynosił 20%, odnotowano również 1 przypadek zgonu zwišzany z tš procedurš. Należy jednak zaznaczyć, że do klasycznej metody chirurgicznej kwalifikowani sš obecnie chorzy z ekstremalnie trudnymi warunkami anatomicznymi, otyli, z olbrzymim wolem, u których z uwagi na te obcišżenia należy spodziewać się wyższego odsetka powikłań, niezależnie od użytej metody. Z tych powodów, w o?rodku autorów niniejszej pracy, od chwili stosowania tracheostomii przezskórnej do zabiegu metodš klasycznš zakwalifikowano jedynie 14 chorych, co utrudnia obiektywnš ocenę porównawczš obu metod.
Wnioski
1. Przezskórna tracheostomia metodš Griggsa wydaje się być metodš łatwš do opanowania i może być bezpiecznie wykonywana nawet przez osoby szkolšce się pod warunkiem odpowiedniej kwalifikacji chorych.
2. Powikłania tracheostomii przezskórnej nie sš zwišzane z do?wiadczeniem operatora ani zespołu operujšcego.
Piśmiennictwo
1. Durbin ChG: Techniques for performing tracheostomy. Respir Care 2005; 50: 488-496.
2. Littlewood KE: Evidence-based management of tracheostomies in hospitalized patients. Respir Care 2005; 50: 516-518.
3. Flaatten H, Gjerde S, Heimdal JH, Aardal S: The effect of tracheostomy on outcome in intensive care unit patients. Acta Anesthesiol Scand 2006; 50: 92-98.
4. Rana S, Penedem S, Pogodzinski MS, Hubmayr RD, Gajic O: Tracheostomy in critically ill patients. Mayo Clin Proc 2005; 52: 1632-1638.
5. Ben Nun A, Altman E, Best LA: Extended indications for percutaneous tracheostomy. Ann Thorac Surg 2005; 80: 1276-1279.
6. Bardell T, Drover JW: Recent developments in percutaneous tracheostomy: improving techniques and expanding role. Curr Opin Crit Care 2005; 11: 326-332.
7. Brambrink A:Percutaneous dilatation tracheostomy: which technique is the best for critically ill patient, and how can we gather further scientific evidence? Crit Care 2004; 8: 319-321.
8. Blankenship DR, Gourin CG, Davis WB, Blanchard AR, Seybt MW, Terris DJ: Percutaneous tracheostomy: don´t beat them, join them. Laryngoscope 2004; 114: 1517-1521.
9. Grundling M, Quintel M: Percutaneous dilatational tracheostomy. Indications-techniques-complications. Anaesthesist 2005; 54: 929-941.
10. Bowen CP, Whitney LR, Truwit JD, Durbin CG, Moore MM:Comparison of safety and cost of percutaneous versus surgical tracheostomy. Am Surg 2001; 67: 54-60.
11. Bacchetta MD, Girardi LN, Southard EJ, Mack CA, Ko W, Tortolani AJ, Krieger KH, Isom OW, Lee LY:Comparison of open versus bedside percutaneous dilatational tracheostomy in the cardiothoracic surgical patient: outcomes and financial analysis. Ann Thorac Surg 2005; 79: 1879-1885.
12. Antonelli M, Michetti V, Di Palma A, Conti G, Pennisi MA, Arcangeli A, Montini L, Bocci MG, Bello G, Almadori G, Paludetti G, Proietti R:Percutaneous translaryngeal versus surgical tracheostomy: A randomized trial with 1-yr double-blind follow-up. Crit Care Med 2005; 33: 1015-1020.
13. Massick DD, Powell DM, Price PD, Chang SL, Squires G, Forrest LA, Young DC:Quantification of the learning curve for percutaneous dilatational tracheotomy. Laryngoscope 2000; 110: 222-228.
14. Powell DM, Price PD, Forrest LA:Review of percutaneous tracheostomy. Laryngoscope 1998; 108: 170-177.
15. Earl PD, Lowry JC: The percutaneous dilatational tracheostomy. Br J Oral Maxillofac Surg 1994; 32: 24-25.
16. Blankenship DR, Kulbrsh BD, Gourin CG, Blanchard AR, Terris DJ:High-risk tracheostomy: exploring the limits of the percutaneous tracheostomy. Larygoscope 2005; 115: 987-989.
17. Liao L, Myers J, Johnston J, Corneille M, Danielson D, Dent D, Stewart R, Pruitt B, Root HD, Cohn S:Percutaneous tracheostomy: one centers´ experience with a new modality. Am J Surg 2005; 190: 923-926.
18. Kost KM: Endoscopic percutaneous dilatational tracheotomy: a prospective evaluation of 500 consecutive cases. Laryngoscope 2005; 115: 1-30.
19. Grigo AS, Hall ND, Crerar-Gilbert AJ, Madden BP:Rigid bronchoscopy-guided percutaneous tracheostomy. Br J Anaesth 2005; 95: 417-419.
20. Raghuraman G, Rajan S, Marzouk JK, Mullhi D, Smith FG:Is tracheal stenosis caused by percutaneous tracheostomy different from that by surgical tracheostomy? Chest 2005; 127: 879-885.
otrzymano: 2006-09-05
zaakceptowano do druku: 2007-07-11

Adres do korespondencji:
*Anna Dylczyk-Sommer
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM
ul. Dębinki 7, 80-211 Gdańsk
tel. 0-58 349-24-06, tel./fax 0-58 346-11-82
e-mail: sommer@amg.gda.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2007