漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 3/2010, s. 222-226
*Joanna Matuszkiewicz-Rowi艅ska
Zasady leczenia nerkozast臋pczego w ostrym uszkodzeniu nerek
Principles for renal replacement therapy in acute kidney injury
Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chor贸b Wewn臋trznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Joanna Matuszkiewicz-Rowi艅ska
Streszczenie
Pomimo istotnego post臋pu technicznego w leczeniu nerkozast臋pczym i rozwoju medycyny intensywnej 艣miertelno艣膰 w ci臋偶kich postaciach ostrego uszkodzenia nerek (AKI – acute kidney injury) utrzymuje si臋 na wysokim poziomie. Wypracowanie sp贸jnych zasad terapii utrudnia obecno艣膰 kontrowersji niemal we wszystkich jej aspektach: wyboru metody, wielko艣ci dawki leczenia nerkozast臋pczego i momentu jego rozpocz臋cia. W pracy przedstawiono obecnie stosowane techniki nerkozast臋pcze i om贸wiono wyniki dotychczasowych bada艅, dotycz膮cych dawki i momentu rozpocz臋cia terapii.
Summary
Despite a substantial technical progress in renal replacement therapy and intensive care medicine the mortality rate for severe acute kidney injury (AKI) remains very high. Moreover there is a lot of controversy in almost all therapeutic issues: the technique which should be used, the dosage of renal replacement therapy which should be given, and the moment when the therapy should be started. In this article the current renal replacement techniques are reviewed and the existing data on their dose and timing of initiation of the therapy are discussed.
艢miertelno艣膰 w ostrym uszkodzeniu nerek (AKI – acute kidney injury) jest bardzo du偶a, i cho膰 w ostatnich latach nieco si臋 zmniejszy艂a, to jednak nadal utrzymuje si臋 na bardzo wysokim poziomie, 艣rednio wynosz膮c ok. 30%, a w ci臋偶kich przypadkach, u pacjent贸w oddzia艂贸w intensywnej terapii siegaj膮c 80% (1). W odr贸偶nieniu od izolowanej postaci choroby, kt贸ra jest na og贸艂 stosunkowo prosta do leczenia, grupa pacjent贸w z oddzia艂贸w intensywnej terapii, u kt贸rych niewydolno艣膰 nerek stanowi zwykle cz臋艣膰 zespo艂u uszkodze艅 wielonarz膮dowych, mo偶e stwarza膰 istotne problemy terapeutyczne (patrz ryc. 1). Nale偶膮 do niej przypadki ci臋偶kiej sepsy lub wstrz膮su septycznego, chorzy po zabiegach kardiochirurgicznych, rozleg艂ych operacjach brzusznych, urazach i ci臋偶kich oparzeniach, a tak偶e osoby z gwa艂townie post臋puj膮c膮 niewydolno艣ci膮 w膮troby oraz po przeszczepieniu narz膮d贸w i kom贸rek macierzystych. Pacjenci z tej grupy znajduj膮 si臋 cz臋sto w stanie krytycznym i charakteryzuj膮 si臋 znaczn膮 niestabilno艣ci膮 hemodynamiczn膮 oraz hyperkatabolizmem. Wymagaj膮 oni cz臋sto agresywnego leczenia wieloma lekami, 偶ywienia pozajelitowego i stosowania r贸偶nych urz膮dze艅, podtrzymuj膮cych podstawowe funkcje 偶yciowe. Z tego ostatniego powodu, a tak偶e ze wzgl臋du na ci臋偶ki stan og贸lny, chorzy ci zwykle nie nadaj膮 si臋 do transportu i leczenie musi by膰 u nich prowadzone w macierzystym oddziale, przy 艂贸偶ku.
Ryc. 1. Grupy przyczyn ostrej niewydolno艣ci nerek: zespo艂y uszkodze艅 wielonarz膮dowych (MODS) i izolowane AKI.
Od wielu lat nefrolodzy, staraj膮c si臋 wypracowa膰 zasady leczenia, pr贸buj膮 znale藕膰 odpowiedzi na nast臋puj膮ce pytania: Jaka technika nerkozastepcza jest optymalna? Kiedy powinno sie zaczyna膰 leczenie? Jaka powinna by膰 jego dawka? Niestety do tej pory, mimo wielu przeprowadzonych bada艅, nie uda艂o si臋 uzyska膰 odpowiedzi na 偶adne z tych pyta艅.
Wyb贸r techniki nerkozast臋pczej
W tabeli 1 przedstawiono metody leczenia nerkozast臋pczego stosowane w praktyce klinicznej u chorych z AKI. Podstawow膮 i najszerzej stosowan膮 form膮 terapii pozostaje tu standardowa przerywana hemodializa (IHD – intermittent hemodialysis). Jest ona technik膮 bardzo wydajn膮, jednak偶e w艂a艣nie przez swoj膮 intensywno艣膰 prowadzi ona do du偶ych zmian w osmolalno艣ci p艂yn贸w ustrojowych, przez co sprzyja zar贸wno niestabilno艣ci hemodynamicznej, jak i zwi臋kszeniu ci艣nienia 艣r贸dczaszkowego, z ryzykiem rozwoju obrz臋ku m贸zgu.
Tabela 1. Techniki nerkozast臋pcze stosowane obecnie w praktyce klinicznej u chorych z AKI.
Przerywana hemodializa (IHD)
Techniki ci膮g艂e (CRRT)
? Ci膮g艂a 偶ylno-偶ylna hemofitracja (CVVHF)
? Ci膮g艂a 偶ylno-偶ylna hemodiafiltracja (CVVHDF)
Tzw. techniki hybrydowe
? Powolna niskoprzep艂ywowa hemodializa (SLED)
? Powolna niskoprzep艂ywowa hemodiafiltracja (SLED-f)
Dializa otrzewnowa (DO)
? Wysokoobj臋to艣ciowa dializa otrzewnowa
Techniki ci膮g艂e. Konwekcyjne techniki ci膮g艂e, takie jak ci膮g艂a 偶ylno-偶ylna hemofiltracja (CVVHF – continuous veno-venous hemofiltration) i hemodiafiltracja (CVVHDF – continuous veno-venous hemodiafiltration), zapewniaj膮 wi臋ksz膮 stabilno艣膰 hemodynamiczn膮. Prowadzi si臋 je z za艂o偶enia przez ca艂膮 dob臋 (z wyj膮tkiem czasu potrzebnego na zmian臋 filtru i na ew. inne zabiegi diagnostyczne), w zwi膮zku z czym proces wyr贸wnywania zaburze艅 odbywa si臋 tu wolno, co sprzyja stabilno艣ci hemodynamicznej i poprawia tolerancj臋 ultrafiltracji. Do innych zalet CVVHF/CVVHDF nale偶膮: dobra kontrola mocznicy i istotnie wy偶sze ni偶 w IHD klirensy 艣rednich cz膮steczek, a tak偶e fakt, 偶e nie wymagaj膮 one stacji uzdatniania wody. Niestety techniki te maj膮 istotne wady. Podstawow膮 wad膮 jest wysoki koszt zabieg贸w, kilkukrotnie wi臋kszy w stosunku do IHD, na co sk艂ada si臋 g艂贸wnie koszt p艂ynu substytucyjnego i filtr贸w. Istotne problemy mo偶e stwarza膰 konieczno艣膰 sta艂ej heparynizacji; tutaj pewnym rozwi膮zaniem tego problemu mo偶e by膰 zastosowanie regionalnej antykoagulacji za pomoc膮 cytrynian贸w. Zabiegi ci膮g艂e wymagaj膮 sta艂ej czujno艣ci personelu. Nale偶y te偶 pami臋ta膰, 偶e ich skuteczno艣膰 jest wysoka pod warunkiem, 偶e s膮 one rzeczywi艣cie ci膮g艂e czyli stosowane bez przerwy, co czasami jest trudne do osiagni臋cia, gdy偶 chorzy cz臋sto wymagaj膮 wykonania r贸znych zabieg贸w diagnostycznych i terapeutycznych.
Najcz臋stsze sytuacje, w kt贸rych wybiera si臋 techniki ci膮g艂e to: stany przebiegaj膮ce z niestabilno艣ci膮 hemodynamiczn膮, sepsa i wstrz膮s septyczny, oraz stany z podwy偶szonym ci艣nieniem 艣r贸dczaszkowym i zagro偶eniem obrz臋kiem m贸zgu (marsko艣膰 w膮troby). Takim kluczowym elementem, jest tu zapewnienie przez nie 艂agodnego spadku osmolalno艣ci osocza. W badaniach Davenporta i wsp. u chorych leczonych za pomoc膮 CVVHF z ultrafiltracj膮 ok. 2 l/godz. spadek osocza po godzinie zabiegu wynosi艂 艣rednio 1,9 mOsm/kg, podczas gdy po godz IHD siega艂 on a偶 7,2 mOsm/kg (p<0,05) (2). Taka powolna redukcja osmolalno艣ci powodowa艂a znacznie mniejsze zmiany w obr臋bie ci艣nienia 艣r贸dczaszkowego, w odr贸偶nieniu od IHD, podczas kt贸rej obserwowano wyra藕ny jego wzrost w trzeciej godzinie zabiegu.
Niestety, pomimo licznych przeprowadzonych do tej pory bada艅 nie uda艂o si臋 uzyska膰 dow贸d贸w przewagi technik ci膮g艂ych nad standardow膮 IHD. W latach 90. przeprowadzono szereg bada艅 obserwacyjnych na ten temat, zwykle jednak badane grupy okazywa艂y si臋 niepor贸wnywalne, tzn. chorzy leczeni w spos贸b ci膮g艂y byli ci臋偶ej chorymi, co istotnie wp艂ywa艂o na 艣miertelno艣膰 (3-5). Po zastosowaniu r贸偶nych analiz wieloczynnikowych r贸偶nice, co do prze偶ycia i czasu trwania niewydolno艣ci nerek, znika艂y.
Bada艅 randomizowanych por贸wnuj膮cych metody leczenia nerkozast臋pczego w AKI by艂o niewiele, a ich wyniki s膮 sprzeczne. Mehta i wsp. por贸wnywali skuteczno艣膰 CVVHDF i codziennej IHD u 166 pacjent贸w oddzia艂u intensywnej terapii i stwierdzili wi臋ksz膮 艣miertelno艣膰 zar贸wno w czasie pobytu w oddziale intensywnej terapii (59,5 vs 41,5%, p<0,02), jak i wewn膮trzszpitaln膮 (65,5 vs 47,6%, p<0,02) w grupie os贸b leczonych za pomoc膮 CVVHDF (1). Jednak偶e, mimo randomizacji grupy r贸偶ni艂y si臋 istotnie i po skorygowaniu tych r贸偶nic zar贸wno prze偶ycie chorych, jak i czas trwania niewydolno艣ci nerek okaza艂y si臋 podobne. W badaniu Augustine i wsp. nie stwierdzono r贸wnie偶 istotnych r贸偶nic pod wzgl臋dem prze偶ycia, natomiast w grupie leczonej za pomoc膮 technik ci膮g艂ych obserwowano mniej epizod贸w niestabilno艣膰i hemodynamicznej i lepsz膮 kontrol臋 stanu nawodnienia chorych (6). Istotnych danych nie wnios艂o r贸wnie偶 najwi臋ksze z dotychczasowych bada艅 – HEMODIAFE Study, kt贸re obj臋艂o 艂膮cznie 360 chorych (7).
Techniki hybrydowe. Metody te stanowi膮 interesuj膮c膮 alternatyw臋 do hemofiltracyjnych technik ci膮g艂ych. Najbardziej znan膮 z nich jest technika dyfuzyjna zwana powoln膮 niskowydajn膮 dializ膮 (SLED – slow low-efficiency dialysis). Podstaw膮 jest tu du偶e zwolnienie tempa dializy, kt贸re uzyskuje si臋 dzi臋ki znacznemu zwolnieniu przep艂ywu p艂ynu dializacyjnego. Im wolniej p艂ynie p艂yn, tym d艂u偶ej trwa zabieg, konieczne jest bowiem zachowanie po偶膮danych klirens贸w. Przep艂yw krwi wynosi zwykle 100-200 ml/min. Przy bardzo du偶ych zaburzeniach hemodynamicznych, we wstrz膮sie, dializ臋 tak膮 mo偶na prowadzi膰 w spos贸b ci膮g艂y przy minimalnym przep艂ywie p艂ynu (nawet do 30 ml/min), wszystkie zmiany zachodz膮 w贸wczas bardzo 艂agodnie. Odmian膮 tej techniki jest SLED-f, czyli dializa typu SLED wzbogacona o hemofiltracj臋.
Metoda SLED 艂膮czy zalety przerywanej hemodializy i technik ci膮g艂ych, z jednoczesnym wyeliminowaniem szeregu ich wad. Pozwala na leczenie chorych z niestabilno艣ci膮 hemodynamiczn膮, zapewniaj膮c dobr膮 tolerancj臋 ultrafiltracji. Jednocze艣nie, w przeciwie艅stwie do technik ci膮g艂ych, mo偶e by膰 ona wykonywana bez heparyny, a prowadzona najcz臋艣ciej przez 10-12 godzin/dob臋 – zostawia margines wolnego czasu, kiedy chory nie jest pod艂膮czony do maszyny, na r贸偶nego typu zabiegi piel臋gnacyjne i diagnostyczne. Dzi臋ki tym zaletom, SLED ma du偶e szanse wyprze膰 CVVHF/CVVHDF z wielu sytuacji klinicznych, jako ta艅sza, mniej brutalna i znacznie prostsza technika.
Dializa otrzewnowa. Dializa otrzewnowa (DO) jest stosowana u chorych z AKI rzadko. Ma ona wiele zalet. Zapewnia stabilno艣膰 hemodynamiczn膮, nie wymaga antykoagulacji systemowej, ani skomplikowanego sprz臋tu i mo偶na j膮 wykona膰 wsz臋dzie. Problemem jest jednak jej ma艂a wydajno艣膰, co czyni j膮 nieprzydatn膮 u chorych z hiperkatabolizmem (8). Uwa偶a si臋, 偶e wykonanie DO mo偶na rozwa偶y膰 u chorych po urazach g艂owy, z niestabilno艣ci膮 hemodynamiczn膮, czynnymi krwawieniami lub ich ryzykiem i we wszystkich sytuacjach, gdy nie ma mo偶liwo艣ci przeprowadzenia zabiegu pozaustrojowego.
W ostatnich latach pojawi艂y si臋 pr贸by zwi臋kszenia wydajno艣ci tej metody poprzez zastosowanie tzw. wysokoobj臋to艣ciowej ci膮g艂ej DO (9-11). Gabriel i wsp. wykazali, 偶e wysokoobj臋to艣ciowa DO jest por贸wnywalna z prowadzon膮 codziennie standardow膮 IHD zar贸wno pod wzgl臋dem metabolicznym, jak i co do prze偶ycia chorych (12). 艢miertelno艣膰 wynosi艂a 58% vs 53%. Przy czym okres leczenia (5,5 ± 2,7 vs 7,5 ± 3,1 dnia; p=0,02) i czas trwania AKI (7,2 ± 2,6 vs 10,6 ± 4,7 dni; p=0,04) by艂y kr贸tsze w grupie leczonej otrzewnowo.
Generalnie uwa偶a si臋, 偶e w sytuacji braku dowod贸w przewagi kt贸rejkolwiek techniki dializacyjnej nad innymi, wyb贸r powinien zale偶e膰 od mo偶liwo艣ci danego o艣rodka i stanu klinicznego pacjenta. W Katedrze i Klinice Nefrologii i Dializoterapii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, w kt贸rej dysponujemy wszystkimi om贸wionymi metodami, u chorych b臋d膮cych w ci臋偶kim stanie og贸lnym, z hipotoni膮, otrzymuj膮cych aminy katecholowe, a tak偶e wsz臋dzie tam, gdzie nale偶y liczy膰 si臋 z niestabilno艣ci膮 hemodynamiczn膮 wykonujemy zabiegi typu SLED, kt贸re prowadzimy w systemie Genius(r). Natomiast dro偶sze i bardziej skomplikowane techniki ci膮g艂e, rezerwujemy dla chorych z ci臋偶k膮 seps膮 i wstrz膮sem septycznym. W pozosta艂ych przypadkach wykonujemy zabiegi standardowej IHD. Czasem w r贸偶nych okresach leczenia stosujemy r贸偶ne techniki, zale偶nie od zmieniaj膮cego si臋 stanu klinicznego danego pacjenta.
Rozpoczynanie leczenia
Utrzymuj膮ca si臋 u chorych z AKI wysoka 艣miertelno艣膰 od lat sk艂ania badaczy do poszukiwania sposob贸w poprawy wynik贸w leczenia. S艂u偶y膰 temu mia艂oby m.in. wczesne rozpocz臋cie dializy. Teoretycznie wydaje si臋 zrozumia艂e, 偶e dopuszczenie do rozwoju mocznicy mo偶e by膰 niekorzystne. Z drugiej strony wiadomo jednak, 偶e zabiegi nerkozast臋pcze nie s膮 oboj臋tne, cho膰by ze wzgl臋du na mo偶liwo艣膰 nasilenia, b膮d藕 wywo艂ania hipotonii czy te偶 ryzyko zwi膮zane z dost臋pem naczyniowym do dializ, zw艂aszcza dotycz膮ce rozwoju zaka偶e艅.
Koncepcja wczesnej dializy pojawi艂a si臋 ju偶 w 1960 roku, jednak偶e do tej pory nie uzyskano dowod贸w uzasadniaj膮cych jej wykonywanie (13). Wprawdzie badania prowadzone w latach 70. i 80. sugerowa艂y lepsze prze偶ycie przy wczesnym starcie leczenia (tzw. dializa profilaktyczna), to jednak by艂y to badania albo retrospektywne, albo obarczone istotnymi b艂臋dami metodologicznymi. Jednym z podstawowych problem贸w przy por贸wnywaniu wp艂ywu wczesnej i p贸藕nej dializy na prze偶ycie chorych, jest fakt, 偶e zwykle pomija si臋 przy tym dwie istotne grupy chorych: tych, kt贸rzy umieraj膮 zanim dojdzie do zabiegu dializy, w przypadku p贸藕niejszego jej rozpocz臋cia, oraz tych, kt贸rzy mogliby wyzdrowie膰 przy leczeniu zachowawczym, ale zostali zakwalifikowani do dializy wczesnej.
Dawka dializy
Wp艂yw dawki dializy na tzw. twarde punkty ko艅cowe, czyli prze偶ycie chorych, by艂 oceniany w znanym i cz臋sto cytowanym badaniu Schiffla i wsp. (14). Autorzy por贸wnywali tu w spos贸b randomizowany dwie grupy chorych leczonych hemodializ膮 – codziennie lub co drugi dzie艅. Wykazali oni znacznie lepsze prze偶ycie i kr贸tszy czas leczenia przy dializach codziennych. Wczesna 艣miertelno艣膰, badana w dwa tygodnie po zako艅czeniu leczenia dializami wynosi艂a 28% w grupie dializowanej codziennie vs 46%, w grupie leczonej co drugi dzie艅 (P=0,01). Jednak偶e wyniki te przemawiaj膮 za przewag膮 nie tyle leczenia codziennego, co leczenia adekwatnego. Po pierwsze w grupie dializowanej codziennie tygodniowa dawka dializy by艂a blisko dwukrotnie wi臋ksza Po drugie, zwraca uwag臋 stosunkowo ma艂a skuteczno艣膰 zabieg贸w, wyra偶aj膮ca si臋 istotn膮 r贸偶nic膮 pomi臋dzy zapisywanym a osi膮ganym Kt/V, kt贸re wynosi艂y odpowiednio: 1,19±0,11 i 0,92±0,16 (p<0,001) w grupie leczonej codziennie i 1,21 0,09 i 0,94 0,11 (p<0,001) w grupie leczonej co drugi dzie艅. Odpowiada艂o to 艣redniemu tygodniowemu Kt/V, odpowiednio 5,8±0,4 i 3,0±0,6. W efekcie, pacjenci w grupie dializowanej co drugi dzie艅 znajdowali si臋 w stanie mocznicy z przeddializacyjnymi st臋偶eniami mocznika 223±39 mg/dl (vs 128±43 mg/dl w grupie codziennych dializ). Czyli mo偶na powiedzie膰, 偶e by艂a to terapia nieadekwatna, kt贸ra stawa艂a si臋 adekwatna po podwojeniu dawki.
W odniesieniu do technik ci膮g艂ych, badaniem najcz臋艣ciej cytowanym w rozwa偶aniach na temat adekwatno艣ci dawki ultrafiltracji jest praca Ronco i wsp., opublikowana w Lancecie w 2000 roku (15). Wykazali oni w spos贸b randomizowany, 偶e zwi臋kszenie tempa ultrafiltracji z 20 do 35 ml/kg/godz. wi膮偶e si臋 z istotn膮 popraw膮 wczesnego prze偶ycia chorych (w dwa tygodnie po zako艅czeniu CVVHF), przy czym dalsze zwi臋kszanie dawki ultrafiltracji do 45 ml/kg/godz. nie przynosi艂o ju偶 wymiernej poprawy. Niestety, kolejne prace nie potwierdzi艂y tych wynik贸w, nie znajduj膮c istotnych r贸偶nic w prze偶yciu chorych leczonych technikami ci膮g艂ymi z r贸偶n膮 dawk膮 ultrafiltracji (16, 17). Najwi臋ksze rozczarowanie, zw艂aszcza dla intensywist贸w zajmuj膮cych si臋 leczeniem nerkozast臋pczym, przynios艂a publikacja wynik贸w rozleg艂ego badania ATN, przeprowadzonego w latach 2003-2007, w 27 ameryka艅skich o艣rodkach akademickich (18). W badaniu tym, 1124 chorych z AKI i uszkodzeniem przynajmniej jeszcze jednego narz膮du lub z seps膮, randomizowano do dw贸ch grup r贸偶ni膮cych si臋 intensywno艣ci膮 leczenia. W grupie leczonej standardowo, chorzy stabilni hemodynamicznie kwalifikowani byli do IHD stosowanej 3 razy w tygodniu (wymagany Kt/V 1,2-1,4/zabieg), a chorzy z niestabilno艣ci膮 hemodynamiczn膮 – do SLED, wykonywanej 3 razy w tygodniu lub do CVVHDF, w dawce 20 ml/kg/godz. Terapia ta, w razie potrzeby, mog艂a by膰 uzupe艂niana izolowan膮 ultrafiltracj膮. W grupie leczonej intensywnie, chorzy byli poddawani 6 razy w tygodniu – zn贸w zale偶nie od stanu hemodynamicznego – albo zabiegom IHD, albo SLED, b膮d藕 CVVHDF w dawce 35 ml/kg/godz. Wyniki okaza艂y si臋 zaskakuj膮ce – nie wykazano istotnych r贸偶nic pomi臋dzy grupami, ani pod wzgl臋dem 艣miertelno艣ci (po 2 miesi膮cach 53,6% w grupie leczonej intensywnie i 51,5% w grupie leczonej mniej intensywnie), ani te偶 czasu trwania niewydolno艣ci nerek i innych narz膮d贸w.
Podobnie rozczarowujace wyniki przynios艂o badanie RENAL, kt贸rego analiz臋 przedstawiono przed kilkoma miesi膮cami (19). Autorzy por贸wnywali w spos贸b randomizowany wyniki leczenia intensywn膮 (40 ml/kg/godz.) i mniej intensywn膮 (25 ml/kg/godz.) CVVHDF u 1508 krytycznie chorych z AKI leczonych w 35 oddzia艂ach intensywnej terapii w Australii i Nowej Zelandii. Intensyfikacja leczenia nie wp艂yn臋艂a istotnie na 艣miertelno艣膰 chorych w okresie 90 dni po randomizacji.
Przedstawione wyniki nie dostarczaj膮 nam wi臋c 偶adnych danych, przemawiaj膮cych za celowo艣ci膮 zwi臋kszania dawki dializy. Z pewno艣ci膮 temat ten b臋dzie jeszcze przedmiotem wielu bada艅 i nale偶y uzna膰, 偶e problem na ile intensywnie leczy膰, podobnie zreszt膮 jak problem, jak wcze艣nie zaczyna膰 leczenie, nale偶y uzna膰 za otwarty. Jest oczywiste, 偶e zwi膮zek pomi臋dzy dawk膮 dializy a prze偶yciem istnieje, gdy偶 brak tego leczenia zwykle prowadzi do zgonu. Jednak偶e wielko艣膰 dawki, stanowi膮cej punkt przeci臋cia, do momentu osi膮gni臋cia kt贸rego prze偶ycie chorych poprawia si臋, a powy偶ej kt贸rego ju偶 nie zmienia si臋, jest nam nieznany. Przedstawione badania ucz膮 nas jednego: musimy upewni膰 si臋, 偶e w rzeczywisto艣ci chory otrzymuje tak膮 dawk臋 dializy czy ultrafiltracji, jak膮 mu zapisujemy. W tabeli 2 wymieniono najcz臋stsze przyczyny rozbie偶no艣ci pomi臋dzy zapisan膮 a podan膮 dawk膮 dializy. Absolutne minimum jakie chory powinien otrzyma膰 to dawki zapewniajace Kt/V>1,2 na zabieg dializy i 20 ml/kg/godz. dla CVVHF/CVVHDF, pod warunkiem prowadzenia tego zabiegu przez ca艂膮 dob臋. Post臋powanie takie wymaga starannej kontroli procesu dializy i monitorowania stanu metabolicznego pacjenta.
Tabela 2. Najcz臋stsze przyczyny rozbie偶no艣ci pomi臋dzy zapisan膮 a podan膮 dawk膮 dializy lub hemofiltracji.
Skr贸cenie czasu zabiegu.
Dysfunkcja cewnika do dializ.
Zwolnienie przep艂ywu krwi.
Wykrzepianie krwi w dializatorze.
Za ma艂y dializator w stosunku do masy cia艂a chorego.
Wyb贸r terapii pozostawia si臋 do艣wiadczeniu i mo偶liwo艣ciom o艣rodka. Nale偶y tu kierowa膰 si臋 d膮偶eniem do zachowania jak najwi臋kszej stabilno艣ci hemodynamicznej czy – u chorych z zagro偶eniem obrz臋ku m贸zgu – stabilno艣ci ci艣nienia sr贸dczaszkowego, pami臋taj膮c jednocze艣nie o mo偶liwo艣ci spowodowania naszym leczeniem r贸偶nych jatrogennych zaburze艅.
Pi艣miennictwo
1. Mehta RL, McDonald B, Gabbai FB et al for Collaborative Group for Treatment of ARF in the ICU: A randomized clinical trial of continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure. Kidney Int 2001; 60: 1154-63.
2. Davenport A: Renal replacement therapy for the patient with acute traumatic brain injury and severe acute kidney injury. Contrib Nephrol 2007; 156: 333-339.
3. van Bommel EF, Bouvy ND, So KL et al.: Acute dialytic support for the critically III: intermittent hemodialysis versus continuous arteriovenous hemodiafiltration. Am J Nephrol 1995; 15: 192-200.
4. Bellomo R, Farmer M, Parkin G et al.: Severe acute renal failure: a comparison of acute continuous hemodiafiltration and conventional dialytic therapy. Nephron 1995; 71: 59-64.
5. Guérin C, Girard R, Selli JM, Ayzac L: Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units: results from a multicenter prospective epidemiological survey. Intensive Care Med 2002; 28: 1411-8.
6. Augustine JJ, Sandy D, Seifert TH, Paganini EP: A randomized controlled trial comparing intermittent with continuous dialysis in patients with ARF. Am J Kidney Dis 2004; 44: 1000-1007.
7. Vinsonneau C, Camus C, Combes A et al on behalf of the Hemodiafe Study Group: Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients with multiple organ dysfunction syndrome: a multicentre randomised trial. Lancet 2006; 368: 379-85.
8. Phu NH, Hien TT, Mai NTH et al.: Hemofiltration and Peritoneal Dialysis in Infection-Associated Acute Renal Failure in Vietnam. N Engl J Med 2002; 347: 895-902.
9. Chitalia V, Almeida AF, Rai H et al.: Is peritoneal dialysis adequate for hypercatabolic acute renal failure in developing countries? Kidney Int 2002; 61: 747-757.
10. Gabriel DP, Nascimento GVR, Caramori JT et al.: High volume peritoneal dialysis for acute renal failure. Perit Dial Int 2007; 27: 277-282.
11. Gabriel DP, Caramori JT, Martin LC et al.: Continuous peritoneal dialysis compared with daily hemodialysis in patients with acute kidney injury. Perit Dial Int 2009; 29: S62-S71.
12. Gabriel DP, Caramori JT, Martim LC et al.: High volume peritoneal dialysis vs daily hemodialysis: a randomized, controlled trial in patients with acute kidney injury. Kidney Int Suppl 2008; 108: S87-93.
13. Teschan PE, Baxter CR, O'Brien TF et al.: Prophylactic hemodialysis in the treatment of acute renal failure. Ann Intern Med 1960; 53: 992-1016.
14. Schiffl H, Lang SM, Fischer R: Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure. N Engl J Med 2002; 346: 305-10.
15. Ronco C, Bellomo R, Homel P et al.: Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial. Lancet 2000; 356: 26-30.
16. Bouman CS, Oudemans-Van Straaten HM, Tijssen JG et al.: Effects of early high-volume continuous venovenous hemofiltration on survival and recovery of renal function in intensive care patients with acute renal failure: a prospective, randomized trial. Crit Care Med 2002; 30: 2205-11.
17. Tolwani AJ, Campbell RC, Stofan BS et al.: Standard versus high-dose CVVHDF for ICU-related acute renal failure. J Am Soc Nephrol 2008; 19: 1233-1238.
18. Palevsky PM, Zhang JH, O'Connor 5. TZ et al.: Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 2008; 359: 7-20.
19. The RENAL Replacement Therapy Study Investigators: Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2009; 361: 1627-1638.
otrzymano: 2010-01-21
zaakceptowano do druku: 2010-02-19

Adres do korespondencji:
*Joanna Matuszkiewicz-Rowi艅ska
Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chor贸b Wewn臋trznych
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa
tel.: (22) 599-26-58; fax: (22) 599-16-58
e-mail: jrowinska@gmail.com

Post阷y Nauk Medycznych 3/2010
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych