Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 3/2010, s. 227-232
Anna Zawiasa, *Michał Nowicki
Zespół metaboliczny u pacjentów po transplantacji narządów unaczynionych
The metabolic syndrome in organ transplant recipients
Klinika Nefrologii, Hipertensjologii i Transplantologii Nerek Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Michał Nowicki
Streszczenie
Pomimo znaczącej poprawy przeżycia pacjentów w pierwszych miesiącach po transplantacji narządów unaczynionych, odległe wyniki przeżycia nadal pozostają niesatysfakcjonujące. Blisko połowa przeszczepionych narządów ulega utracie w okresie około dziesięciu lat od przeszczepu. Pacjenci po przeszczepieniu narażeni są również na wielokrotnie większe ryzyko zgonów z powodu incydentów sercowo-naczyniowych. Jest to konsekwencja między innymi o wiele częstszego występowania czynników ryzyka chorób naczyniowych, takich jak nadciśnienie tętnicze, nietolerancja glukozy, cukrzyca, hiperlipidemia czy otyłość. Zaburzenia te wpisują się w definicję zespołu metabolicznego, który definiowany jest jako współwystępowanie powiązanych ze sobą czynników ryzyka pochodzenia metabolicznego, sprzyjających rozwojowi chorób sercowo-naczyniowych o podłożu miażdżycowym i cukrzycy, a także postrzegany jest jako niezwykle istotny czynnik zwiększający ryzyko dysfunkcji graftu oraz zmniejszający przeżycie w tej grupie pacjentów.
Summary
Despite an impressive improvement in short-term renal allograft survival, long-time survival remains curtailed. Approximately half of all transplanted organs are lost within ten years after transplantation. Organ transplant recipients are at disproportionately high risk of mortality from cardiovascular diseases, which arises from higher prevalence of well-established risk factors such as hypertension, impaired glucose tolerance, diabetes, hiperlipidemia or obesity. These disorders constitute a metabolic syndrome, which refers to a clustering of risk factors of metabolic origin that promote the development of cardiovascular diseases and diabetes, and is also associated with graft dysfunction and decreased survival among transplant recipients.



Wprowadzenie
Pojęcie zespołu metabolicznego (ZM) jako skojarzonego występowania proaterogennych zaburzeń współistniejących z insulinopornością, warunkujących wzrost czynników ryzyka sercowo-naczyniowego wprowadził po raz pierwszy Gerald Reaven w 1988 roku (1). Zespół ten nie jest jednostką chorobową, ale zbiorem wzajemnie powiązanych zaburzeń metabolicznych i czynników istotnie zwiększających ryzyko rozwoju miażdżycy, cukrzycy typu 2 i powikłań sercowo-naczyniowych. Celem diagnostyki zespołu metabolicznego jest przede wszystkim identyfikacja osób o zwiększonym ryzyku występowania chorób sercowo-naczyniowych oraz objęcie tych pacjentów właściwą opieką medyczną w celu prewencji i leczenia powikłań zespołu metabolicznego (2, 3, 4). Biorąc pod uwagę fakt częstszego występowania tego typu powikłań u osób po transplantacji narządów unaczynionych, niezwykle istotnym wydaje się fakt oceny tych zaburzeń celem stratyfikacji ryzyka rozwoju cukrzycy, powikłań sercowo-naczyniowych czy upośledzenia funkcji przeszczepu w tej populacji pacjentów.
Jedną z przyczyn trudności w ustaleniu jednolitej definicji zespołu metabolicznego jest niejasny i nie do końca poznany charakter czynników patogenetycznych leżących u jego podłoża. Dysfunkcja śródbłonka, insulinooporność, otyłość brzuszna, wzrost stężenia określonych markerów stanu zapalnego to tylko niektóre potencjalne czynniki warunkujące rozwój zaburzeń określanych jako zespół metaboliczny. Nie ma jednak ewidentnych dowodów na udział właśnie tych mechanizmów patofizjologicznych w rozwoju zespołu metabolicznego u pacjentów po przeszczepie narządowym. Istnieją doniesienia podkreślające udział immunosupresji, poprzedzającej transplantację hemodializoterapii oraz wzrostu masy ciała u chorych po przeszczepie jako dominujących czynników warunkujących rozwój zespołu metabolicznego (5).
Klasyfikacja zespołu metabolicznego
Pojęcie zespołu metabolicznego istnieje w medycynie już od 32 lat, a za twórcę tej koncepcji uważany jest Dr Gerald Reaven, który wspólne występowanie insulinooporności, hiperinsulinemii, upośledzonej tolerancji glukozy, nadciśnienia tętniczego oraz dyslipidemii określił mianem zespołu X. Badacz ten zauważył ponadto, iż insulinooporność, wraz z towarzyszącą jej kompensacyjną hiperinsulinemią, upośledzoną tolerancją glukozy lub pełnoobjawową cukrzycą typu 2 stanowią niezależne czynniki ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych (1). Oryginalna definicja zespołu metabolicznego Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) z 1998 roku postuluje ocenę insulinooporności lub insulinemii jako podstawowego elementu zespołu (tab. 1). Ze względu na brak standaryzowanych, uniwersalnych i łatwych do zastosowania metod oznaczania insulinooporności ma ona jednak obecnie znaczenie historyczne (6). Biorąc pod uwagę powyższe trudności, kryteria te zostały zmodyfikowane przez Europejską Grupę Badań Insulinooporności (European Group for the Study of Insulin Resistance, EGIR), która również podkreślała znaczenie insulinooporności jako podstawowego czynnika etiologicznego zespołu metabolicznego, określanego jednak poprzez oznaczenie hiperinsulinemii. Ponadto pojęcie otyłości zostało ograniczone do otyłości centralnej (brzusznej) i tym samym uproszczone poprzez oznaczanie jedynie obwodu pasa, a także zrezygnowano z mikroalbuminurii, jako kryterium mało przydatnego w rozpoznawaniu zespołu metabolicznego (7). Aktualnie za obowiązujące i równolegle funkcjonujące w piśmiennictwie uważa się wyszczególnione poniżej kryteria Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej (International Diabetes Federation, IDF) oraz zmodyfikowane kryteria Narodowego Programu Edukacji Cholesterolowej (National Cholesterol Education Program- Adult Treatment Panel III, NCEP-ATP III) (2, 8, 9).
Tabela 1. Klasyfikacja zespołu metabolicznego wg WHO.
Klasyfikacja WHO (insulinooporność plus ≥ 2 czynniki ryzyka)
Czynnik ryzyka
Insulinooporność lub włączone leczenie hipoglikemizująceGlukoza na czczo ≥ 6,1 mmol/l (110 mg/dl)
Glukoza po posiłku ≥ 7,8 mmol/l (140 mg/dl)
Hiperinsulinemia
HOMA-IR
Otyłość centralnaPłeć męska (M)BMI > 30 lub WHR > 0,9
Płeć żeńska (K)BMI > 30 lub WHR > 0,8
Dyslipidemia lub leczenie hipolipemizująceTriglicerydy≥ 1,7 mmol/l (150 mg/dl)
Cholesterol HDL (M)< 0,9 mmol/l (36 mg/dl)
Cholesterol HDL (K)< 1,0 mmol/l (40 mg/dl)
Nadciśnienie tętnicze lub leczenie hipotensyjneCiśnienie tętnicze skurczowe≥ 140 mmHg
Ciśnienie tętnicze rozkurczowe≥ 90 mmHg
Stosunek albumina/kreatynina w moczu> 30 mg/g
W kryteriach NCEP-ATP III zrezygnowano z wykazania insulinooporności. Uznano bowiem, że pomiar insulinooporności, a także mniej swoisty test tolerancji glukozy nie jest rutynowo stosowany w codziennej praktyce klinicznej. Dzięki temu definicja NCEP-ATP III jest bardziej użyteczna klinicznie i pozwala w prosty sposób zdiagnozować zespół metaboliczny (tab. 2). W raporcie NCEP-ATP III uznano zespół metaboliczny jako zbiór lipidowych i pozalipidowych czynników ryzyka o podłożu metabolicznym, wyrażono także stanowisko, że zespół ten jest ściśle związany z insulinoopornością. Nie sformułowano jednak wniosku o jednym czynniku patogenetycznym, co znajduje odzwierciedlenie w określeniu kryteriów diagnostycznych (2, 8).
Tabela 2. Klasyfikacja zespołu metabolicznego wg NCEP ATPIII.
Klasyfikacja NCEP ATPIII (≥ 3 czynników ryzyka)
Czynnik ryzyka
Otyłość centralnaPłeć męska> 102 cm
Płeć żeńska> 88 cm
Triglicerydy lub leczenie hipertriglicerydemii≥ 1,7 mmol/l (150 mg/dl)
Cholesterol HDLPłeć męska< 1,03 mmol/l (40 mg/dl)
Płeć żeńska< 1,29 mmol/l (50 mg/dl)
Nadciśnienie tętnicze lub leczenie hipotensyjneCiśnienie tętnicze skurczowe≥ 130 mmH
Ciśnienie tętnicze rozkurczowe≥ 85 mmHg
Glukoza na czczo lub leczenie hipoglikemizujące≥ 6,1 mmol/l (110 mg/dl)
W 2005 roku grupa ekspertów z Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej (IDF) podała kryteria diagnostyczne rozpoznawania zespołu metabolicznego, które stanowią kolejną modyfikację kryteriów NCEP-ATP III. Według IDF warunkiem niezbędnym do rozpoznania zespołu metabolicznego jest otyłość centralna. Należy zauważyć, że podobnie jak w definicji NCEP-ATP III, wśród kryteriów diagnostycznych zaproponowanych przez IDF nie ma insulinooporności, która jest trudna do zbadania w codziennej praktyce lekarskiej. Autorzy definicji uznali, że uwzględniona w kryteriach diagnostycznych otyłość centralna jest na tyle ściśle związana z insulinoopornością, że jeżeli zostanie rozpoznana, to laboratoryjna ocena cech oporności na insulinę nie jest konieczna (9). Zaletą definicji IDF jest jej prostota (tab. 3). Wprowadzone zmiany miały na celu ułatwienie diagnostyki ZM i identyfikacji osób o zwiększonym ryzyku rozwoju chorób serca i naczyń oraz cukrzycy typu 2, które wymagają natychmiastowej zmiany stylu życia i ewentualnej terapii farmakologicznej. Kryteria ODF zostały w 2009 roku zaktualizowane i zharmonizowane z zaleceniami innych towarzystw i organizacji, takich jak National Heart, Lung, and Blood Institute, American Heart Association, World Health Federation, International Atherosclerosis Society i International Association for the Study of Obesity, a najważniejszą zmianą było wprowadzenie kryterium wyboru 3 z 5 kryterium bez ustalenia kryterium „obowiązkowych” (10). Takie podejście pozwala m.in. na rozpoznanie zespołu metabolicznego u chorych bez otyłości, co ma istotne znaczenie praktyczne np. w przypadku chorych ze schyłkową niewydolnością nerek, którzy są często niedożywieni.
Tabela 3. Klasyfikacja zespołu metabolicznego wg IDF (zaktualizowana i zharmonizowana z zaleceniami innych towarzystw – 2009).
Klasyfikacja IDF - zaktualizowana w roku 2009 (dowolne 3 z 5 czynników ryzyka)
Czynnik ryzyka
Otyłość centralnaPłeć męskastosownie do lokalnych rekomendacji (Europa ≥ 94 cm, USA ≥ 102 cm)
Płeć żeńskastosowanie do lokalnych rekomendacji (Europa > 80 cm, USA ≥ 88 cm)
Triglicerydy albo leczenie hipertriglicerydemii≥ 1,7 mmol/l (150 mg/dl)
Cholesterol HDLPłeć męska< 1 03 mmol/l (40 mg/dl)
Płeć żeńska< 1 29 mmol/l (50 mg/dl)
Nadciśnienie tętnicze albo leczenie hipotensyjneCiśnienie tętnicze skurczowe≥ 130 mmHg
Ciśnienie tętnicze rozkurczowe≥ 85 mmHg
Glukoza na czczo albo leczenie hipoglikemiczne≥ 5 6 mmol/l (100 mg/dl)
Definicje WHO i EGIR służą głównie celom naukowym, określanie zespołu metabolicznego na podstawie definicji NCEP-ATP III sprawdza się w badaniach epidemiologicznych, natomiast nowa definicja IDF doskonale wypełnia potrzeby badawcze, a jednocześnie stanowi przystępne narzędzie diagnostyczne.
Zespół metaboliczny w populacji ogólnej
Wyniki badań epidemiologicznych wskazują na znaczne rozpowszechnienie występowania zespołu metabolicznego zarówno w USA, jak i w Europie, w tym również w Polsce. Ocenia się, że wśród dorosłych mieszkańców krajów rozwiniętych 20-25% osób w średnim wieku spełnia kryteria diagnostyczne zespołu metabolicznego (11, 12). Ford i wsp. przeanalizowali wyniki badania NHANES III (The Third Health and Nutrition Examination Survey) przeprowadzonego w latach 1988-1994 w grupie 8814 kobiet i mężczyzn w wieku powyżej 20 lat. Oszacowano, że zespół metaboliczny występuje u około 24% dorosłych mieszkańców USA. Autorzy oceniali także wpływ wieku i płci na występowanie zespołu metabolicznego. Wykazano, że częstość występowania zespołu metabolicznego wzrasta wraz z wiekiem. W grupie wiekowej 20-29 lat zespół metaboliczny stwierdzono u niespełna 7% osób, podczas gdy w grupie powyżej 60. roku życia częstość ta wzrastała powyżej 40%. Częstość występowania zespołu metabolicznego była podobna u obu płci (13). Badania epidemiologiczne wykazały także rasowe i etniczne różnice częstości występowania zespołu metabolicznego, a także czynników jego ryzyka. Również bardzo częste występowanie zespołu metabolicznego obserwuje się w niektórych krajach europejskich. Europejska Grupa ds. Badania Insulinooporności (EGIR), na podstawie kryteriów WHO, w kilku populacjach różnych krajów Europy oceniła występowanie tego zespołu u osób w wieku 40-55 lat na 7-36% u mężczyzn i 5-22% u kobiet (7). Dane o rozpowszechnieniu zespołu metabolicznego w Polsce uzyskano dzięki badaniu NATPOL PLUS oraz WOBASZ. W obydwu badaniach częstość występowania zespołu metabolicznego oceniano wg kryteriów NCEP-ATP III. Na podstawie uzyskanych danych można stwierdzić, że zespół metaboliczny występuje średnio u co piątej osoby dorosłej, co stanowi prawie 6 mln mieszkańców Polski (14, 15).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

24

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

59

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Reaven GM: Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37: 1595-1607.
2. Grundy SM, Brewer HBJr, Cleeman JI et al.: Definition of metabolic syndrome. Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Diabetes Association conference on scientific issues related to definition. Circulation 2004; 109: 433-438.
3. Grundy SM, Hansen B, Smith S et al.: Clinical management of metabolic syndrome. Report of the American Association/National Heart, Lung, and Blood Institute/American Diabetes Association conference on scientific issues related to management. Circulation 2004; 109: 551-556.
4. Ford ES: Risk for all-cause mortality, cardiovascular disease, and diabetes associated with the metabolic syndrome. A summary of the evidence. Diabetes Care 2005; 28: 1769-1778.
5. de Vries AP, Bakker SJ, van Son WJ et al.: Metabolic syndrome is ssociated with impaired long-term renal allograft function; not all component criteria contribute equally. Am J Transplant 2004; 4: 1675-1683.
6. Alberti KG, Zimmet PZ: Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus: provisional report of WHO consultation. Diabetes Med 1998; 15: 539-553.
7. Balkau B, Charles MA, Drivsholm T et al.: The European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR): Frequency of the WHO metabolic syndrome in European cohorts, and an alternative definition of an insulin resistance syndrome. Diabetes Metab 2002; 28: 364-376.
8. Grundy SM, Hansen B, Smith SC et al.: Clinical management of metabolic syndrome. Report of the American Association/National Heart, Lung, and Blood Institute/American Diabetes Association conference on scientific issues related to management. Circulation 2004; 109: 551-556.
9. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J: Metabolic syndrome- a new worldwide definition. A consensus statement from the International Diabetes Federation. Diabetes Med 2006; 23: 469-480.
10. Alberti KGMM, Eckel RH, Grundy SM: Harmonizing the metabolic syndrome. A Joint Statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Health Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation 2009; 120: 1640-1645.
11. Ford ES, Giles WH, Dietz WH: Prevalence of the metabolic syndrome among US adults. Findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002; 287: 356-359.
12. Balkau B, Vernay M, Mhamdi L et al.: The incidence and persistence of the NCEP (National Cholesterol Education Program) metabolic syndrome. The French D.E.S.I.R. study. Diabetes Metab 2003; 29: 526-532.
13. Ford ES, Giles WH: A comparison of the prevalence of the metabolic syndrome using two proposed definitions. Diabetes Care 2003; 26: 575-581.
14. Wyrzykowski B, Zdrojewski T, Sygnowska E et al.: Epidemiologia zespołu metabolicznego w Polsce. Wyniki programu WOBASZ. Kardiol Pol 2005; 63 (Suppl. 4): S1-S4.
15. Zdrojewski T, Bandosz P, Szpakowski P et al.: Rozpowszechnienie głównych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego w Polsce. Wyniki badania NATPOL PLUS. Kardiol Pol 2004; 61 (Suppl. IV): IV1-IV26.
16. Jaggers JR, Sui X, Hooker SP et al.: Metabolic syndrome and risk of cancer mortality in men. Eur J Cancer 2009; 45: 1831-1838.
17. Porrini E, Delgano P, Bigo C et al.: Impact of metabolic syndrome on graft function and survival after cadaveric renal transplantation. Am J Kidney Dis 2006; 48: 134-142.
18. Kishikawa H, Nishimura K, Kato T et al.: Prevalence of metabolic syndrome in kidney transplantation. Transplant Proc 2009; 41: 181-183.
19. Zawiasa A, Szklarek-Kubicka M, Fijałkowska-Morawska J et al.: Effect of oral fructose load on serum uric acid and lipids in kidney transplant recipients treated with cyclosporine or takrolimus. Transplant Proc 2009; 41: 188-191.
20. Hjelmesaeth J, Flyvbjerg A, Jenssen T et al.: Hypoadiponectinemia is associated with insulin resistance and glucose intolerance after renal transplantation: impact of immunosuppressive and antihypertensive drug therapy. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 575-582.
21. Lareya M, Watt KD, Molinari M et al.: Metabolic syndrome in liver transplant recipients: prevalence and association with major vascular events. Liver Transplant 2007; 13: 1109-1114.
22. Armstrong KA, Campbell SB, Hawley CM et al.: Obesity is associated with worsening cardiovascular risk factor profiles and proteinuria progression in renal transplant recipients. Am J Transplant 2005; 5: 2710-2718.
23. Adeseun GA, Rivera ME, Thota S et al.: Metabolic syndrome and coronary artery calcification in renal transplant recipients. Transplantation 2008; 86: 728-732.
24. Hanouneh IA, Feldstein AE, McCullough AJ et al.: The significance of metabolic syndrome in the setting of recurrent hepatitis C after liver transplantation. Liver Transplant 2008; 14: 1287-1293.
otrzymano: 2010-01-21
zaakceptowano do druku: 2010-02-19

Adres do korespondencji:
*Michał Nowicki
Klinika Nefrologii, Hipertensjologii i Transplantologii Nerek
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. N. Barlickiego
ul. Kopcińskiego 22, 90-153 Łódź
tel.: (42) 677-67-09
e-mail: nefro@wp.pl

Postępy Nauk Medycznych 3/2010
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych