Czytelnia Medyczna » Anestezjologia Intensywna Terapia » 3/2007 » Zastosowanie jednostronnej blokady podpajęczynówkowej do totalnej alloplastyki stawu kolanowego u chorych dializowanych w przebiegu chorób reumatycznych – opis przypadków
- reklama -
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2007, s. 156-159
*Renata Ćwiek1, Paweł Małdyk2, Barbara Lisowska1, Leszek Jung2, Iwona Słowińska2
Zastosowanie jednostronnej blokady podpajęczynówkowej do totalnej alloplastyki stawu kolanowego u chorych dializowanych w przebiegu chorób reumatycznych – opis przypadków
Unilateral spinal anaesthesia for knee arthroplasty in dialyzed patients. Case reports
1Oddział Intensywnej Opieki Medycznej Instytutu Reumatologii w Warszawie
kierownik: lek. med. R. Ćwiek
2Klinika Reumoortopedii Instytutu Reumatologii w Warszawie
kierownik: dr hab. n. med. P. Małdyk
kierownik: lek. med. R. Ćwiek
2Klinika Reumoortopedii Instytutu Reumatologii w Warszawie
kierownik: dr hab. n. med. P. Małdyk
Summary
Patients with juvenile rheumatoid arthritis (RA), who are frequently scheduled for various surgical and orthopaedic procedures, present a serious challenge to the anaesthetist. Among other limitations, they frequently develop chronic kidney failure and are usually allocated to the ASA category III. The cardiodepressant effect of bupivacaine is more pronounced in these patients. We describe two cases of RA patients in whom knee arthroplasty was performed under unilateral spinal anaesthesia.
Case 1. A 45-yr-old male RA patient was scheduled for a right knee arthroplasty. During the history of his illness, he had developed chronic renal failure, hypertension, and coronary artery disease, including myocardial infarction. He was being treated with transdermal fentanyl, erythropoietin and metoprolol. Enoxaparine-based haemodialysis was performed one day before surgery. Spinal anaesthesia was performed via the L3-L4 interspace, with the patient in the left lateral decubitus position. 3.4 ml of 0.5% bupivacaine was injected over 7 minutes, resulting in unilateral block reaching the Th8 dermatome. The surgery was uneventful, with the patient requiring several bolus doses of ephedrine. The total volume of transfused fluids was 1500 ml over 24 hours, and he also received five units of RBC. Haemodialysis was performed on the second day after surgery and the postoperative course was uneventful.
Case 2. A 28-year-old male RA patient, treated for RA since he was one year old, was scheduled for a left knee arthroplasty. The patient was emotionally unstable, hypertensive and anaemic. Long lasting NSAiDS abuse had resulted in chronic renal failure. He was being treated with steroids, (captopril and clonidine). A standard haemodialysis was performed one day before surgery. The spinal injection of 2.4 ml of 0.5% bupivacaine over 5 minutes was performed with the patient in the right decubitus position. He stayed in this position for 10 minutes and was then turned to the supine position. Unilateral spinal block reaching the Th10 dermatome provided excellent conditions for surgery and cardiovascular stability. The postoperative course was uneventful.
Discussion and conclusion. The method as described, seems be especially useful for high risk dialyzed patients, because of the cardiovascular stability, limited dose of bupivacaine and sympathetic blockade. The technique is time consuming and requires some patience from the anaesthetist.
Patients with juvenile rheumatoid arthritis (RA), who are frequently scheduled for various surgical and orthopaedic procedures, present a serious challenge to the anaesthetist. Among other limitations, they frequently develop chronic kidney failure and are usually allocated to the ASA category III. The cardiodepressant effect of bupivacaine is more pronounced in these patients. We describe two cases of RA patients in whom knee arthroplasty was performed under unilateral spinal anaesthesia.
Case 1. A 45-yr-old male RA patient was scheduled for a right knee arthroplasty. During the history of his illness, he had developed chronic renal failure, hypertension, and coronary artery disease, including myocardial infarction. He was being treated with transdermal fentanyl, erythropoietin and metoprolol. Enoxaparine-based haemodialysis was performed one day before surgery. Spinal anaesthesia was performed via the L3-L4 interspace, with the patient in the left lateral decubitus position. 3.4 ml of 0.5% bupivacaine was injected over 7 minutes, resulting in unilateral block reaching the Th8 dermatome. The surgery was uneventful, with the patient requiring several bolus doses of ephedrine. The total volume of transfused fluids was 1500 ml over 24 hours, and he also received five units of RBC. Haemodialysis was performed on the second day after surgery and the postoperative course was uneventful.
Case 2. A 28-year-old male RA patient, treated for RA since he was one year old, was scheduled for a left knee arthroplasty. The patient was emotionally unstable, hypertensive and anaemic. Long lasting NSAiDS abuse had resulted in chronic renal failure. He was being treated with steroids, (captopril and clonidine). A standard haemodialysis was performed one day before surgery. The spinal injection of 2.4 ml of 0.5% bupivacaine over 5 minutes was performed with the patient in the right decubitus position. He stayed in this position for 10 minutes and was then turned to the supine position. Unilateral spinal block reaching the Th10 dermatome provided excellent conditions for surgery and cardiovascular stability. The postoperative course was uneventful.
Discussion and conclusion. The method as described, seems be especially useful for high risk dialyzed patients, because of the cardiovascular stability, limited dose of bupivacaine and sympathetic blockade. The technique is time consuming and requires some patience from the anaesthetist.
Słowa kluczowe: anestetyki, miejscowe, bupiwakaina, anestezjologiczne techniki, znieczulenie przewodowe, blokada podpajęczynówkowa jednostronna, choroby reumatyczne.
Key words: anaesthetics, local, bupivacaine, anaesthetic techniques, regional, spinal block, unilateral, rheumatic diseases.
Polecane ksi±żki z księgarni medycznej BORGIS:
 Wybrane zalecenia postępowania w anestezjologii |
 Anestezja geriatryczna |
 Anestezjologia i intensywna opieka Klinika i pielęgniarstwo |
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą, immunologicznie zależną, układową chorobą tkanki łącznej, charakteryzującą się nieswoistym zapaleniem symetrycznych stawów, zmianami pozastawowymi i powikłaniami narządowymi [1]. Występuje u około 1-1,5% polskiej populacji, czę?ciej u kobiet niż u mężczyzn (4:1), a szczyt zachorowalno?ci przypada na 4 i 5 dekadę życia [2]. Szacuje się, że choroba ta jest przyczyną niepełnosprawno?ci i/lub inwalidztwa u 400 tys. osób [1]. Co czwarty chory z RZS wymaga wszczepienia endoprotezy dużego stawu.
Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) charakteryzuje się różnorodno?cią obrazu klinicznego i przebiegu; rozpoznawane jest u osób przed 16 rokiem życia po wykluczeniu innych chorób. Leczenia operacyjnego wymaga 15% chorych na MIZS [3].
Chorzy kwalifikowani do operacji często spełniają kryteria III stopnia stanu fizycznego wg ASA, mimo młodego wieku. Współistnieją u nich bowiem choroby układu moczowego, układu krążenia i oddechowego, przewodu pokarmowego, choroby metaboliczne, zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych bąd? zaburzenia krzepnięcia krwi w przebiegu upo?ledzenia czynno?ci wątroby i nerek, uszkodzenie funkcji płytek krwi mimo zwiększonej zazwyczaj ich liczby, zapalenie naczyń krwiono?nych i nerwów obwodowych, wtórna amyloidoza, niedokrwisto?ć, otyło?ć oraz zmiany w stawach kręgosłupa na całej jego długo?ci [4]. Zarówno choroba podstawowa jak i terapia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) i/lub cytostatykami prowadzić mogą do skrajnej niewydolno?ci nerek, wymagającej terapii nerkozastępczej. Zaburzenia homeostazy ustroju, towarzyszące niewydolno?ci nerek zwiększają często?ć powikłań w okresie okołooperacyjnym. Należą do nich między innymi hiperkaliemia, zaburzenia rytmu serca, zakrzepica dostępów naczyniowych, skazy krwotoczne i zakażenia rany lub ogólnoustrojowe [5]. Przewlekła niewydolno?ć nerek (PNN) powoduje dodatkowo szereg następstw ogólnoustrojowych, które mają wpływ na wybór metody i przebieg znieczulenia [6]. U chorych tych ?miertelno?ć po dużych zabiegach chirurgicznych wynosi 2-4%, a często?ć powikłań w okresie pooperacyjnym sięga nawet 60%.
W ortopedycznym leczeniu operacyjnym znaczącą rolę odgrywa znieczulenie przewodowe. Z powodzeniem stosuje się je w przypadkach PNN pamiętając, że w tej grupie chorych nasilone jest kardiodepresyjne działanie bupiwakainy. Kwasica występująca u chorych z niewydolno?cią nerek powoduje dwukrotne podwyższenie w surowicy krwi stężenia frakcji ?rodka niezwiązanej z białkami. Przy współistniejącej hiperkaliemii spodziewać się można bradykardii, będącej objawem kardiotoksyczno?ci bupiwakainy już przy niewielkich stężeniach jej wolnej frakcji w surowicy [7].
Podczas wykonywania zabiegów ortopedycznych szczególnie przydatna jest blokada podpajęczynówkowa z użyciem niewielkiej dawki ?rodka znieczulenia miejscowego. Dodatkowo, bezpieczną wydaje się być blokada jednostronna, którą zastosowano w opisanych przypadkach.
Opis przypadków
Przypadek 1. 45-letni chory na RZS (ASA III/IV), leczony od wielu lat złotem, metotreksatem i endoksanem, został zakwalifikowany do totalnej alloplastyki stawu kolanowego prawego endoprotezą GSB. Wcze?niej dwukrotnie był leczony operacyjnie w innych o?rodkach, gdzie wykonano alloplastykę stawu biodrowego prawego i alloplastykę stawu kolanowego lewego.
U chorego przed zabiegiem stwierdzano następujące obciążenia: przewlekła niewydolno?ć nerek w przebiegu wtórnej amyloidozy, nadci?nienie tętnicze, niedokrwisto?ć umiarkowanego stopnia (leczona przewlekle erytropoetyną), dusznica bolesna. Od kilku lat u chorego stosowano przewlekłą terapię nerkozastępczą. Czynna przetoka tętniczo-żylna w lewym zgięciu łokciowym, uniemożliwiająca pomiar ci?nienia tętniczego krwi na kończynie oraz zakładanie dostępów naczyniowych obwodowych. Z powodu przewlekłego bólu otrzymywał fentanyl w plastrach, w dawce 75 m g h-1. Badaniem EKG stwierdzono bliznę po rozległym zawale ?ciany przedniej i zmiany okresu repolaryzacji nad ?cianą boczną serca. Chory był w złym stanie psychicznym.
Po przygotowaniu dializą z użyciem enoksaparyny dzień przed operacją oraz przy braku istotnych zaburzeń krzepnięcia krwi podjęto próbę wykonania blokady podpajęczynówkowej jednostronnej. Znieczulenie wykonano w ułożeniu na prawym boku igłą Atraucan 26 G, w przestrzeni L3-L4, podając w ciągu 7 min. 3,4 ml 0,5% bupiwakainy hiperbarycznej. Następnie utrzymano chorego w pozycji na boku przez 20 min. Mimo dużej dawki bupiwakainy, w stosunku do zalecanej, uzyskano blokadę w znacznej mierze jednostronną, do poziomu Th8.
Takie postępowanie umożliwiło ograniczenie nadmiernej podaży płynów infuzyjnych ze względu na niewielki zakres blokady współczulnej. W dobie operacji chory otrzymał 1500 ml płynów oraz 1 jednostkę koncentratu krwinek czerwonych, bowiem drenaż z rany pooperacyjnej wynosił 500 ml. Pomimo, że posiadał on grupę krwi B Rh-dodatni z aktywnymi przeciwciałami anty-E, nie obserwowano powikłań poprzetoczeniowych.
Układ krążenia w czasie operacji był stabilny: ci?nienie tętnicze wynosiło 160/90-120/80 mm Hg, tętno miarowe, około 70 min-1. Nie stwierdzono incydentów bradykardii ani objawów ostrego zespołu wieńcowego (?ródoperacyjnie podano dożylnie 15 mg efedryny w dawkach frakcjonowanych). Stabilno?ć układu krążenia utrzymywała się też w pierwszej dobie po zabiegu: ci?nienie tętnicze wahało się od 110/70 do 180/100 mm Hg. Chory był wydolny oddechowo, bez nudno?ci i wymiotów.
Stężenie potasu w surowicy krwi, w drugiej dobie po operacji, nie przekraczało warto?ci zagrażających życiu, wynosiło ono 5,3 mmol l-1. Stwierdzono natomiast krótkotrwałe, niewielkiego stopnia zaburzenia krzepnięcia: INR – 2,14, APTT – 34 s, PLT – 120 G l-1. W trzeciej dobie po operacji INR – 3,03, APTT – 36,1 s, PLT – 100 G l-1. Po przetoczeniu osocza ?wieżo mrożonego i podaniu witaminy K zaburzenia krzepnięcia ustąpiły a stan chorego ulegał systematycznej poprawie.
W drugiej dobie po zabiegu chorego przewieziono na zaplanowaną wcze?niej hemodializę, którą kontynuowano co drugi dzień do końca hospitalizacji. Został on następnie wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym.
Przypadek 2. Chory lat 28 (ASA III), leczony z powodu MIZS od 1-go roku życia został zakwalifikowany do endoprotezoplastyki stawu kolanowego lewego (PFC). Wcze?niej wykonano u niego alloplastykę biodra prawego oraz lewego. Współistniejąca PNN spowodowana była prawdopodobnie nadużywaniem NLPZ, zespołem nerczycowym i amyloidozą wtórną. Dializowany w oczekiwaniu na przeszczep nerki.
U chorego stwierdzano następujące obciążenia przedoperacyjne: nadci?nienie tętnicze (nieuregulowane mimo leczenia klonidyną, furosemidem i kaptoprylem) oraz niedokrwisto?ć umiarkowanego stopnia. Otrzymywał 10 mg prednizolonu w przewlekłej steroidoterapii. EKG wykazywał cechy przerostu lewej komory serca. Na lewym przedramieniu posiadał czynną przetokę tętniczo-żylną. Stwierdzano też labilno?ć psychiczną i brak zdyscyplinowania chorego.
Po przeprowadzeniu dializy (z heparyną) dzień przed planowanym zabiegiem, u chorego wykonano jednostronną blokadę podpajęczynówkową, w ułożeniu na lewym boku, igłą Quincke 26 G, skierowaną otworem do dołu. W czasie 5 min podano 2,4 ml 0,5% bupiwakainy hiperbarycznej. Następnie przez 20 min utrzymywano chorego na lewym boku, uzyskując pełną blokadę jednostronną do poziomu Th10.
W czasie operacji praca układu krążenia była stabilna (SAP/DAP 120/80-110/70 mm Hg i HR około 60-70 min-1), układ oddechowy wydolny. Nie podawano efedryny, nie stwierdzono również incydentów bradykardii, nudno?ci i wymiotów, konieczno?ci przetoczenia nadmiernej ilo?ci płynów (w dobie operacji przetoczono1500 ml krystaloidów).
W okresie pooperacyjnym przetoczono 2 jednostki koncentratu krwinek czerwonych (drenaż z rany pooperacyjnej wynosił 700 ml). Efektem stosowania morfiny było wystąpienie w drugiej dobie po zabiegu zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego, ze znacznym wzdęciem pętli jelitowych i bólami brzucha, które ustąpiły po odstawieniu morfiny i podaniu ?rodków rozkurczowych. Kontynuowano leczenie dializami co drugi dzień (bez heparyny). Zaobserwowano duże wahania warto?ci SAP/DAP przed i po dializie: 160/110-80/50 mm Hg, co wymagało korekcji dawek leków hipotensyjnych. Nie rejestrowano zaburzeń krzepnięcia, mimo stosowania profilaktycznych dawek enoksaparyny. Najwyższe stężenie potasu w okresie okołooperacyjnym wynosiło 5,7 mmol l-1. Chorego wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym.
Dyskusja
Jednostronna blokada podpajęczynówkowa definiowana jest jako znieczulenie po stronie operowanej, z zachowaniem ruchomo?ci kończyny i wrażliwo?ć na test ukłucia igłą po stronie przeciwnej. Technikę tą po raz pierwszy użyto w 1959 r. stosując hipobaryczną cinchokainę. Uważa się niekiedy, że blokada jednostronna jest niemożliwa do uzyskania z powodu blisko?ci nerwów obu stron ciała i ograniczonej wielko?ci przestrzeni podpajęczynówkowej. Tymczasem stosując odpowiednie igły, wła?ciwe dawki ?rodków znieczulenia miejscowego, zasadę powolnego ich podawania (około 0,5 ml min-1) oraz odpowiednie ułożenie chorego możliwe jest uzyskanie blokady w dużej mierze jednostronnej [8].
Do wykonania jednostronnej blokady zaleca się obecnie użycie hipo- lub hiperbarycznej bupiwakainy lub hiperbarycznej ropiwakainy [9, 10, 11] (pierwsza i ostatnia rzadko stosowane w Polsce). Uważa się, że dawki ?rodków znieczulenia miejscowego, stosowane celem wykonania klasycznego znieczulenia podpajęczynówkowego, są zbyt wysokie w przypadku blokady jednostronnej. Aby uniknąć dyfundowania ?rodka na stronę przeciwną należy zmniejszyć jego dawkę.
Zalecana dawka 0,5% bupiwakainy hiperbarycznej do operacji powyżej kolana wynosi 2 ml [8]. Alloplastyka kolana wymaga takiej wła?nie dawki ?rodka z powodu konieczno?ci założenia opaski uciskowej nieco poniżej pachwiny, gdyż operacja ta, o ile nie ma istotnych przeciwwskazań, wykonywana jest w niedokrwieniu [12]. Dwóm znieczulanym chorym podano wyższe dawki ?rodków, uzyskując dobrej jako?ci blokadę jednostronną. Skuteczno?ć znieczulenia podpajęczynówkowego wynosi 83-98% [13]. Warto jednak podkre?lić, że u osób z chorobami tkanki łącznej, wielokrotnie znieczulanych przewodowo, zdarzają się czasami niepowodzenia w uzyskaniu dobrej jako?ci blokady, pomimo prawidłowego jej wykonania.
U pierwszego operowanego chorego występowały duże problemy techniczne podczas wykonywania poprzednich znieczuleń. Chcąc uzyskać dobrej jako?ci blokadę podano większą dawkę ?rodka, wydłużając czas podawania, aby zmniejszyć ryzyko jego turbulencji. Blokada była w dużej mierze jednostronna. Czucie kłucia igłą po stronie nieoperowanej było zachowane, natomiast zakres blokady ruchowej osiągnął stopień 1. wg skali Bromage´a [14].
W przypadku znieczulenia wykonywanego u drugiego chorego wydawać by się mogło, że igłą Quincke 26 G nie uda się uzyskać jednostronnej blokady; efekt był jednak doskonały. Czucie kłucia igłą było zachowane, a ruchomo?ć nieoperowanej kończyny pełna.
W obu przypadkach obawiano się wystąpienia popunkcyjnych bólów głowy. Wydaje się, że byłyby one trudniejsze do leczenia niż u chorych nie leczonych dializami ze względu na konieczno?ć zachowania restrykcji płynowych w okresie pooperacyjnym.
Istotną niedogodno?ć wykonania blokady jednostronnej stanowi długi czas podawania ?rodka, wymagający od anestezjologa cierpliwo?ci.
U chorych ASA I-II znieczulanych do operacji ortopedycznych w obrębie kończyn dolnych, przy użyciu 2 ml 0,5% bupiwakainy, występowanie działań niepożądanych jest porównywalne zarówno podczas jednostronnej jak i klasycznej blokady podpajęczynówkowej [15]. Do?wiadczenia autorów niniejszego doniesienia sugerują, że wykonanie blokady jednostronnej u chorych ASA III-IV leczonych dializami może zmniejszyć często?ć występowania i natężenie działań niepożądanych w porównaniu z blokadą klasyczną.
Jednostronna blokada podpajęczynówkowa wydaje się być godna polecenia u chorych dializowanych, z dużym ryzykiem znieczulenia, ze względu na stabilno?ć układu krążenia, minimalne ryzyko działania kardiotoksycznego niewielkich dawek bupiwakainy, możliwo?ć zachowania restrykcji płynowych, brak innych istotnych działań niepożądanych związanych ze znieczuleniem podpajęczynówkowym tradycyjnym, bąd? anestezją ogólną oraz komfort chorego.
Polecane ksi±żki z księgarni medycznej BORGIS:
 Anestezja bariatryczna |
 Anestezjologia kliniczna z elementami intensywnej terapii i leczenia bólu t.1/2 |
Anestezjologia i intensywna opieka Klinika i pielęgniarstwo |
Pi¶miennictwo
1. Filipowicz-Sosnowska A, Stanisławska–Biernat E, Zubrzycka-Sienkiewicz A: Reumatoidalne zapalenie stawów. Standardy Med 2005; 2: 1376
2. Tłustochowicz W: Choroby reumatyczne. Przewlekłe zapalenie stawów. Ból w chorobach reumatycznych. PZWL, Warszawa, 2006.
3. Romicka A, Musiej-Nowakowska E: Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów. Standardy Med 2005; 2: 1438-1439.
4. Ćwiek R, Lisowska B, Małdyk P: Ocena przydatno?ci znieczulenia przewodowego do operacji ortopedycznych u chorych z chorobami reumatycznymi. Reumatologia 2006; 3: 146.
5. Witkowska-Mańko R, Anders J, Macheta A: Postępowanie okołooperacyjne u chorych z niewydolno?cią nerek. Znieczulenie w zależno?ci od stanu chorego, rodzaju zabiegów chirurgicznych i sposobów organizacji pracy. Materiały szkoleniowe FEEA, Kraków, 2006: 51-52.
6. Łazowski T: Ocena stanu pacjenta i czynniki patofizjologiczne wpływające na sposób znieczulenia chorych z przewlekłą niewydolno?cią nerek. Anest Inten Terap 2000; 32: 101-104.
7. Łazowski T: Wpływ niewydolno?ci nerek na farmakokinetykę i metabolizm wybranych leków stosowanych podczas znieczulenia. Anest Inten Terap 2002; 32: 108-110.
8. Bojko J: Jednostronne znieczulenie podpajęczynówkowe – argumenty przeciw. Ból 2003; 4: 24-25.
9. Kuusniemi KS, Pihlajamaki KK, Pitkanen MT: A low dose of plain or hyperbaric bupivacaine for unilateralspinal anaesthesia. Reg Anesth Pain Med 2000; 25: 605-610.
10. Ozbek-Ozer B, Sayin M, Akkaya T, Alptekin A, Gumus H: Unilateral spinal anaesthesia with hyperbaric ropivacaine; a comparison with hyperbaric bupivacaine. Eur J Anaesthesiol 2002; 19 (Suppl. 24): 106-107.
11. Rousakis G, Kyttari C, Rizzoti L, Foniadaki L, Xynis E, Georgakis P, Katsouli E: Unilateral spinal anaesthesia with hyperbaric ropivacaine for lower limb operations. International Monitor on Regional Anaesthesia 2001; 13: 21.
12. Olivercrona Ch, Tidermark J, Hamberg P, Ponzer S, Caderfjall C: Skin protection underneath the pneumatic tourniquet during total knee arthroplasty. Acta Orthop 2006; 77: 519-523.
13. Łapoć M, Mayzner-Zawadzka E: Przyczyny niepowodzeń znieczulenia podpajęczynówkowego. Anest Inten Terap 2004; 36: 203-206.
14. Larsen R: Znieczulenie zewnątrzoponowe; w: Anestezjologia. Urban&Partner, Wrocław, 1996: 490-520.
15. Wnęk W, Zajączkowska W, Wordliczek J, Dobrogowski J: Zastosowanie jednostronnej blokady podpajęczynówkowej u pacjentów poddanych zabiegom ortopedycznym w zakresie kończyny dolnej. Ból 2004; 5: 15-16.
otrzymano: 2007-03-14
zaakceptowano do druku: 2007-06-22
Adres do korespondencji:
*Renata Ćwiek
Oddział Intensywnej Opieki Medycznej Instytutu Reumatologii
ul. Spartańska 1, 02-637 Warszawa
tel. 0-22 844-42-41, tel./fax 0-22 844-95-22
e-mail: rhc@vp.pl
Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2007
zaakceptowano do druku: 2007-06-22
Adres do korespondencji:
*Renata Ćwiek
Oddział Intensywnej Opieki Medycznej Instytutu Reumatologii
ul. Spartańska 1, 02-637 Warszawa
tel. 0-22 844-42-41, tel./fax 0-22 844-95-22
e-mail: rhc@vp.pl
Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2007
Pozostałe artykuły z numeru 3/2007:
- Ewolucja metod oceny składowej metabolicznej zaburzeń kwasowo-zasadowych
- Farmakokinetyczno-farmakodynamiczne zasady stosowania antybiotyków u chorych leczonych z powodu sepsy
- Głęboka hiponatremia po urazie rdzenia kręgowego – opis przypadku
- Komentarz do artykułu „Leczenie przeciwpłytkowe w okresie okołooperacyjnym”
- Niedotlenienie w okresie pooperacyjnym
- Nietypowe zmiany położenia końcówki cewnika portu naczyniowego – opis przypadku
- Powikłania tracheostomii przezskórnej metodą Griggsa w okresie jej wdrażania
- Prestiż czasopisma – nieustanne wyzwanie
- Przegląd doniesień naukowych dotyczących efektywno?ci klinicznej i opłacalno?ci stosowania remifentanilu
- Przeszczep płuc: opieka medyczna nad dawc±
- Stężenie glukozy we krwi chorych z ciężką sepsą i wstrząsem septycznym
- Terapia płynowa przed i w trakcie cięcia cesarskiego
- W odpowiedzi na komentarz o monitorowaniu leczenia przeciwpłytkowego
- Zmiany indeksu bispektralnego w znieczuleniu pojedynczą dawką tiopentalu lub propofolu do testów kardiowerterów-defibrylatorów
- reklama -
Strona główna |
Reklama |
Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2012 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.