Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 4/2010, s. 324-328
*Sławomir Lech Czaban1,4, Iwona Jakubowska2, Marzena Wojewódzka-Żelezniakowicz3,4, Jerzy Robert Ładny3,4, Bogusław Poniatowski3,4
Zakażenia układu moczowego u pacjentów chorujących na cukrzycę w okresie niewyrównania metabolicznego, leczonych w szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR)
Urinary tract infections in diabetic patients in metabolic impairment period, treated in Emergency Department
1Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wydziału Nauk o Zdrowiu
Kierownik Zakładu: dr n. med. Sławomir Lech Czaban
2Oddział Diabetologii, Endokrynologii i Chorób Wewnętrznych, SP ZOZ Wojewódzki Szpital Zespolony im. Jędrzeja Śniadeckiego w Białymstoku
Ordynator Oddziału: dr n. med. Iwona Jakubowska
3Zakład Medycyny Ratunkowej i Katastrof, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Jerzy Robert Ładny
4Szpitalny Oddział Ratunkowy, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku
Kierownik Oddziału: dr n. med. Bogusław Poniatowski
Streszczenie
Wstęp. Pacjenci chorujący na cukrzycę są szczególnie narażeni na rozwój infekcji. Ryzyko wystąpienia zakażenia wzrasta w miarę nasilania się stopnia niewyrównania metabolicznego cukrzycy. Jedną z najczęściej występujących postaci powikłań infekcyjnych w tej grupie chorych jest zakażenie układu moczowego.
Celem pracy była ocena czynników etiologicznych zakażenia układu moczowego u chorych z niewyrównaną cukrzycą leczonych w SOR.
Materiał i metody. Badaniami objęto grupę 20 chorych z cechami niewyrównania metabolicznego cukrzycy, hospitalizowanych w SOR USK w Białymstoku. Z badań wykluczono pacjentów, którzy byli leczeni szpitalnie w okresie 30 dni, poprzedzających przyjęcie do SOR. Analizie poddano etiopatogeny zakażeń układu moczowego stwierdzone przy przyjęciu do SOR i porównano je z patogenami zakażeń układu moczowego chorych leczonych w oddziale diabetologicznym.
Wyniki. Stwierdzono, że u chorych w stanie niewyrównania metabolicznego cukrzycy dominującymi uropatogenami były pałeczki Gram ujemne zarówno w grupie chorych leczonych w SOR, jak i u pacjentów leczonych w oddziale diabetologii.
Wnioski. Wstępne obserwacje przeprowadzone w dwóch niezależych szpitalach wskazują, że w pozaszpitalnym środowisku województwa podlaskiego występują chorzy skolonizowani wieloopornymi uropatogenami, a zakażenie rozwija się w następstwie niewyrównania metabolicznego cukrzycy.
Summary
Introduction. Diabetic patients are particularly exposed to infection development. Risk of infection occurrence increases in course of escalation of diabetes metabolic impairment. One of most frequent forms of infectious complications in this group of patients is urine tract infection.
Assessment of etiological factors of urine tract infections in patients with impaired diabetes treated in ER was the goal of this study.
Material and methods. The investigation included group of 20 patients with metabolic impairment of diabetes hospitalized in ER of UCS in Bialystok. Patients hospitalized during period of 30 days preceding admission to ER were excluded. Etiology of urinary tract infection at the admission to ER was analysed, and it was compared to pathogens urinary tract infections in patients of diabetic ward.
Results. It was shown, that in patients with metabolic impairment of diabetes, the dominating uropathogen was G (-) bacteria in the group treated in ER and in the group treated in diabetic ward.
Conclusions. Preliminary observations kept in two independent hospitals reveal, that in out – hospital enviroment of Podlasie district, appear patients colonised with multiresistant uropathogens, and infections develops in the repercussion of diabetic metabolic impairment.
Wstęp
Zakażenia i cukrzyca to jednostki chorobowe, które współistnieją ze sobą i wpływają na siebie niekorzystnie. W przebiegu ciężkich infekcji u chorych z cukrzycą dochodzi często do rozwoju ketonowej śpiączki cukrzycowej, jak również do nasilenia się przewlekłych powikłań cukrzycy. Cukrzyca natomiast zwiększa podatność na zakażenia, które na ogół mają cięższy przebieg, niż u chorych bez cukrzycy (1). Do przyczyn powodujących ciężki przebieg zakażenia u chorych z cukrzycą należą odwodnienie, niedożywienie, niedokrwienie i niedotlenienie tkanek rozwijające się w wyniku angiopatii cukrzycowej oraz neuropatii wegetatywnej (1). W niewyrównanej cukrzycy dochodzi do wielokierunkowych zmian w czynności układu odpornościowego (2). Pacjenci chorujący na cukrzycę są wielokrotnie leczeni w warunkach szpitalnych, a tym samym narażeni na kolonizację szczepami szpitalnymi. Ponadto często mają stosowaną antybiotykoterapię, która może być również istotnym czynnikiem indukowania oporności wśród bakterii zasiedlających ustrój chorego na cukrzycę i przyczyną przewlekłego nosicielstwa flory wieloopornej na antybiotyki.
Cel pracy
Celem pracy była analiza czynników etiologicznych zakażenia układu moczowego u chorych z niewyrównaną cukrzycą leczonych w warunkach szpitalnego oddziału ratunkowego.
Materiał i metody
Pierwszy etapem niniejszej pracy było rozpoznanie sytuacji epidemiologicznej Oddziału Diabetologii, Endokrynologii i Chorób Wewnętrznych SP ZOZ Szpitala Wojewódzkiego w Białymstoku w aspekcie występowania w nim drobnoustrojów chorobotwórczych cechujących się opornością na wiele antybiotyków, a stanowiących czynniki zakażeń układu moczowego u chorych z cukrzycą.
W tym celu przeanalizowano posiewy materiału biologicznego pobieranego od hospitalizowanych w nim chorych w okresie 30 miesięcy. Następnie analizie poddano grupę 20 chorych z cukrzycą hospitalizowanych w SOR USK w Białymstoku w aspekcie oceny drobnoustrojów kolonizujących układ moczowy lub wywołujących zakażenia tego układu. Wszyscy pacjenci z badanej grupy charakteryzowali się glikemią wyższą niż 200 mg% określaną w chwili przyjęcia do SOR.
W dokumentacji ambulatoryjnej z leczenia cukrzycy odczytywano najświeższe zapisy wartości stężenia hemoglobiny glikozowanej – HbA1C, które w badanej grupie chorych zawierały się w przedziale od 8,5 do 10% i powyżej. Pozostałe dane kliniczne charakteryzujące badanych pacjentów z niewyrównaną cukrzycą leczonych w SOR przedstawiono w tabeli 1 oraz tabeli 2. Z badań wykluczono pacjentów, którzy leczeni byli szpitalnie w okresie 30 dni poprzedzających przyjęcie do SOR lub w tym okresie mieli przeprowadzane inwazyjne zabiegi diagnostyczne lub lecznicze, chorych z przewlekle cewnikowanym pęcherzem moczowym oraz pacjentów po zabiegach operacyjnych, w czasie których założone zostały implanty. W badanej grupie chorych pobierano mocz na badanie ogólne i mikrobiologiczne w okresie 1-2 godzin od chwili przyjęcia do SOR. Mocz na badanie ogólne i mikrobiologiczne uzyskiwany był drogą cewnikowania pęcherza moczowego, wykonanego zgodnie z procedurą (3). Identyfikacja drobnoustrojów przeprowadzana była w Zakładzie Diagnostyki Mikrobiologicznej USK w Białymstoku. Zakażenie rozpoznawano na podstawie objawów klinicznych, badania przedmiotowego, badań radiologicznych, badań laboratoryjnych, zgodnie z wytycznymi CDC (4) oraz na podstawie interpretacji wyniku mikrobiologicznego badania ilościowego moczu (5).
Tabela 1. Ogólna charakterystyka grupy pacjentów z niewyrównaną cukrzycą, leczonych w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym USK w Białymstoku.
Ogólna liczba chorych leczonych w SOR z niewyrównaną cukrzycąPłećWiek chorych (lata)Czas trwania cukrzycy (lata)Liczba chorych w zależności od typu cukrzycy
KobietyMężczyźnityp 1typ 2
n%n%n%ŚredniaSDŚredniaSDn%n%
20100115594559,018,448,67,674201680
Tabela 2. Sposób leczenia pacjentów z cukrzycą w okresie poprzedzającym przyjęcie do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego USK w Białymstoku.
Stosowane lekiLiczba chorych
n%
Insulina735
Insulina + metformina420
Insulina + pochodne sulfonylomocznika15
Pochodne sulfonylomocznika315
Metformina210
Pochodne sulfonylomocznika + metformina315
Wyniki
Zarówno w oddziale o profilu diabetologicznym, jak również w szpitalnym oddziale ratunkowym najistotniejszymi czynnikami zakażeń pacjentów chorujących na cukrzycę były pałeczki tlenowe Gram-ujemne. Odsetek występowania zakażeń wywołanych tymi bakteriami u chorych z cukrzycą leczonych w oddziale diabetologicznym wynosił 59,02%, zaś w SOR u chorych z zakażeniem układu moczowego sięgał 65%. W oddziale diabetologicznym odsetek zakażeń ziarenkowcami G-dodatnimi wynosił 40,98%, natomiast w SOR częstość zakażeń tlenowymi ziarenkowcami Gram dodatnimi układu moczowego stanowiła 35% badanej populacji. W oddziale diabetologii oprócz wieloopornej flory G-ujemnej z rodziny Enterobacteriaceae, stwierdzono również udział w zakażeniach Staphylococcus aureus opornego na metycylinę (MRSA), Pseudomonas aeruginosa i Streptococcus agalactiae, a także grzybów Candida albicans, Candida glabrata i Candida krusei (tab. 3). W szpitalnym oddziale ratunkowym w infekcjach dróg moczowych u chorych z niewyrównaną cukrzycą wyizolowano: Escherichia coli, w tym jeden szczep produkujący beta-laktamazę o rozszerzonym spektrum, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis i Enterococcus faecium, wielooporne szczepy Proteus mirabilis, Enterobacter cloace, Acinetobacter baumanii. Uzyskano także wzrost grzybów: Candida albicans, Candida glabrata, Candida krusei (tab. 4). W jednym przypadku pacjenta z SOR rozpoznano kolonizację układu moczowego wieloopornym szczepem Enterobacter cloace.
Tabela 3. Drobnoustroje izolowane z posiewów moczu chorych z cukrzycą leczonych w Oddziale Diabetologii, Endokrynologii i Chorób Wewnętrznych SP ZOZ Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Białymstoku.
DrobnoustrójLiczba izolatów% zakażeń w badanej populacji
Escherichia coli ESBL (+)3440,96
Klebsiella pneumoniae ESBL (+)67,23
Enterobacter cloace - szczepy wielooporne44,82
Proteus vulgaris - szczep wielooporny11,20
Proteus mirabilis - szczepy wielooporne22,41
Citrobacter freundi - szczep wielooporny11,20
Pseudomonas aeruginosa - szczep wielooporny11,20
Bakterie G (-) łącznie4959,02
Staphylococcus aureus - MRSA3238,55
Streptococcus agalactiae22,41
Bakterie G (+) łącznie3540,96
Candida albicans1012,05
Candida glabrata22,41
Candida krusei22,41
Candida łącznie1416,88
ESBL (+) – szczep produkujący beta-laktamazę o rozszerzonym spektrum.
MRSA – gronkowiec złocisty oporny na metycylinę.
Tabela 4. Drobnoustroje izolowane z posiewów moczu chorych z niewyrównaną cukrzycą, leczonych w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku.
DrobnoustrójLiczba izolatów% zakażeń w badanej populacji
Escherichia coli ESBL (-)525
Escherichia coli ESBL (+)15
Klebsiella pneumoniae ESBL (-)15
Enterobacter cloace - szczepy wrażliwe15
Enterobacter cloace - szczepy wielooporne15
Proteus mirabilis - szczepy wielooporne210
Acinetobacter baumanii - szczepy wielooporne210
Bakterie G (-) łcznie1365
Staphylococcus aureus - MSSA15
Enterococcus faecalis420
Enterococcus faecium210
Bakterie G (+) łącznie735
Candida albicans15
Candida tropicalis15
Candida glabrata15
Candida łącznie315
MSSA – gronkowiec złocisty wrażliwy na metycylinę.
ESBL (+) – szczepy produkujące beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum.
ESBL (-) – szczepy nie produkujące beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum.
Dyskusja
Wieloośrodkowe badania przeprowadzone w Polsce oraz w Wielkiej Brytanii wykazały, iż najczęściej izolowanymi patogenami odpowiedzialnymi za infekcje układu moczowego są Escherichia coli i inne pałeczki tlenowe Gram ujemne z rodziny Enterobacteriaceae (6, 7, 8). W przypadku zakażeń szpitalnych dodatkowo obserwuje się izolowanie Pseudomonas aeruginosa oraz ziarniniaków tlenowych Gram dodatnich – Enterococcus spp. (6, 7, 8). Szczepy szpitalne pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae wyhodowane z moczu chorych z zakażeniami układu moczowego częściej charakteryzują się produkcją beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum w porównaniu ze szczepami pozaszpitalnymi (6).
Badania epidemiologiczne wykazały, iż u pacjentów chorujących na cukrzycę ryzyko wystąpienia zakażeń dróg moczowych jest zwiększone w porównaniu do chorych z populacji ogólnej. Infekcje dróg moczowych uważane są za jedno z dziesięciu najczęściej współistniejących lub wikłających przebieg cukrzycy schorzeń (9). Do czynników ryzyka wystąpienia zakażenia dróg moczowych u osób z cukrzycą zalicza się: nieodpowiednią kontrolę glikemii, czas trwania choroby, występowanie mikroangiopatii cukrzycowej, pogorszoną wtórnie do hyperglikemii funkcję leukocytów oraz anatomiczne i czynnościowe nieprawidłowości dróg moczowych związane z cukrzycą (2). Najczęstszym uropatogenem stwierdzanym u chorych z cukrzycą jest Escherichia coli, ale należy podkreślić, iż cukrzyca dodatkowo zwiększa ryzyko wystąpienia zakażeń oraz powikłań zakażeń dróg moczowych wywołanych rzadko spotykanymi drobnoustrojami, należącymi do pałeczek Gram-ujemnych, innych niż Escherichia coli (9, 10). Badania własne wykazały również, że w analizowanej grupie chorych najczęściej izolowana była Escherichia coli. Należy jednakże zaznaczyć, że w przypadku SOR z moczu hodowane były głównie szczepy Escherichia coli ESBL (-) (25%), natomiast szczepy wytwarzające beta-laktamazę o rozszerzonym spektrum występowały u 5% pacjentów chorujących na cukrzycę. Ponadto stwierdzono obecność w moczu innych pałeczek tlenowych G-ujemnych, takich jak: Proteus mirabilis (10%), Acinetobacter baumanii (10%), Enterobacter cloace (10%) i Klebsiella pneumoniae (5%). W jednym przypadku rozpoznano kolonizację wieloopornym szczepem Enterobacter cloace. Dane z piśmiennictwa wskazują, iż zakażenia dróg moczowych u osób chorujących na cukrzycę wywołane przez pałeczki z rodzaju Klebsiella przebiegają często pod postacią odmiedniczkowego zapalenia nerek z poszerzeniem układu kielichowo-miedniczkowego (2). Opisano również zakażenia układu moczowego wywoływane przez Acinetobacter spp., co potwierdzono w obserwacjach własnych (2). Wśród bakterii Gram-dodatnich wyizolowanych z próbek moczu pobranego od chorych na cukrzycę stwierdzono występowanie szczepów: Enterococcus faecalis (20%), Enterococcus faecium (10%) oraz Staphylococcus aureus (5%). W SOR odsetek chorujących na cukrzycę powikłaną zakażeniami układu moczowego, wywołanymi florą wielooporną wynosił 25%, a grzybami z rodzaju Candida 15%. Z danych z piśmiennictwa wynika, iż cukrzyca sprzyja infekcjom dróg moczowych wywołanych innymi gatunkami Candida niż Candida albicans, co wykazano także w materiale własnym (9). Również w literaturze medycznej znajduje potwierdzenie spostrzeżenie własne, wskazujące na fakt, iż cukrzyca to czynnik ryzyka wyizolowania antybiotykoopornych uropatogenów u niehospitalizowanych chorych, przyjmowanych do szpitalnego oddziału ratunkowego (11, 12).
Wnioski
1. Wstępne obserwacje wskazują, iż w pozaszpitalnym środowisku województwa podlaskiego występują pacjenci chorujący na cukrzycę powikłaną zakażeniami układu moczowego wywołanymi wielooporną florą szpitalną (drobnoustrojami alertowymi), a także chorzy skolonizowani wieloopornymi uropatogenami, u których zakażenie rozwija się w następstwie niewyrównania metabolicznego cukrzycy.
2. Wyniki własne potwierdzają, iż cukrzyca jest czynnikiem ryzyka szerzenia się drobnoustrojów wieloopornych w środowisku pozaszpitalnym.
3. Pacjenci z cukrzycą mogą być źródłem transmisji wieloopornych szczepów bakteryjnych w warunkach szpitalnego oddziału ratunkowego
Piśmiennictwo
1. Jakubowska I, Łukasiewicz D: Cięższy przebieg posocznicy u pacjentów z cukrzycą. Przegl Epidemiol 2006; 60: 46-50.
2. Stapleton A: Urinary tract infections in patients with diabetes. Am J Med 2002; 113 (1A): 80S-84S.
3. Dzierżanowska D, Gzyl A, Łopaciuk U et al.: Diagnostyka mikrobiologiczna. [W:] Dzierżanowska D, Jeliaszewicz J. (red.): Zakażenia szpitalne. Bielsko-Biała, alfa-medica press, 1999; 407-486.
4. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA: CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control 2008; 36: 309-332.
5. Dzierżanowska D: Diagnostyka i leczenie zakażeń. [W:] Dzierżanowska D: Antybiotykoterapia praktyczna. Wydanie IV. Bielsko-Biała, alfa-medica press, 2008; 474-492.
6. Hryniewicz K, Szczypa K, Sulikowska A et al.: Antibiotic susceptibility of bacterial strains isolated from urinary tract infections in Poland. J Antimicrob Chemother 2001; 47: 773-780.
7. Farrel DJ, Morrissey I, De Rubeis D: UK multicentre study of the antimicrobial susceptibility of bacterial pathogens causing urinary tract infection. J Infect 2003; 46: 94-100.
8. Staszków E, Wójkowska-Mach J, Kuthan R et al.: Dominant etiological factors of urinary tract infections in various hospital departments and their resistance to chemotherapeutic agents. Przegl Epidemiol 2000; 54: 271-279.
9. Ronald A: The ethiology of urinary tract infection: traditional and emerging pathogens. Am J Med 2002; 113 (1A): 14S-19S.
10. Patterson JE, Andriole VT: Bacterial urinary tract infections in diabetes. Infect Dis Clin North Am 1995; 9: 25-51.
11. Wright SW, Wrenn KD, Haynes ML: Trimetoprim-sulfametoksazole resistance among urinary coliform isolates. J Gen Intern Med 1999; 14: 606-609.
12. Wright SW,Wrenn KD, Haynes M, Haas DW: Prevalence and risk factors for multidrug resistant uropathogens in ED patients. Am J Emerg Med 2000; 18: 143-146.
otrzymano: 2009-12-18
zaakceptowano do druku: 2010-02-03

Adres do korespondencji:
*Sławomir Lech Czaban
Szpitalny Oddział Ratunkowy USK w Białymstoku
ul. M. Skłodowskiej-Curie 24A, 15-276 Białystok
tel.: (85) 746-88-31, fax: (85) 746-84-65
e-mail: sczaban@gazeta.pl

Postępy Nauk Medycznych 4/2010
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych