Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 5/2010, s. 360-368
*Magdalena Walicka, Ewa Czerwińska, Ewa Marcinowska-Suchowierska
Cukrzyca a ciąża
Diabetes and pregnacy
Klinika Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Ewa Marcinowska-Suchowierska
Streszczenie
Cukrzyca w okresie ciąży może występować w postaci dwóch form: cukrzycy przedciążowej oraz cukrzycy ciążowej (GDM). Każdy typ cukrzycy w czasie ciąży wymaga specjalistycznej opieki. Cukrzyca przedciążowa jest związana z bardzo dużym ryzykiem położniczym. Nieodpowiednia kontrola glikemii w okresie przedkoncepcyjnym oraz w okresie organogenezy może być przyczyną powstawania wad wrodzonych, dotyczących głównie serca i cewy nerwowej. Cukrzyca ciążowa jest schorzeniem o lepszym rokowaniu zarówno dla matki, jak i dla płodu, jednak częstość jej występowania w ostatnich latach istotnie wzrasta. Na świecie brak jest jednolitych programów przesiewowych oraz kryteriów diagnostycznych dla tego typu cukrzycy. Ostatnie badania wskazują, że diagnostyka i leczenie GDM przynoszą korzystne rezultaty zarówno dla matki, jak i dla dziecka w postaci zmniejszonej częstości dystocji barkowej, złamań, uszkodzeń nerwów oraz hipoglikemii noworodkowej. Diagnostyka cukrzycy ciążowej jest dwustopniowa. Testem przesiewowym jest test obciążenia 50 g glukozy. W przypadku pozytywnego wyniku testu przesiewowego wykonuje się test diagnostyczny – obciążenie 75 g glukozy. Leczenie GDM ma na celu osiągnięcie normoglikemii i opiera się na ścisłym monitorowaniu glikemii, diecie, wysiłku fizycznym oraz insulinoterapii. W najbliższych latach w leczeniu GDM mogą znaleźć zastosowanie również gliburyd oraz metformina. Kobiety z cukrzycą ciążową mają istotnie zwiększone ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2, dlatego też niezwykle istotne jest zachęcanie tej grupy pacjentek do modyfikacji stylu życia oraz regularnych badań w kierunku cukrzycy.
Summary
Diabetes mellitus can occur during pregnancy in 2 forms: pregestational and gestational diabetes. Both types of diabetes need special care during pregnancy. Pregestational diabetes represents very high-risk obstetrics. Poor glucose control before conception and during organogenesis places the fetus at high risk of congenital malformations, especially cardiac and neural tube defects. Gestational diabetes confers a much lower risk for both the mother and the fetus but is growing in prevalence. It is a controversial entity, with conflicting guidelines. Recent studies show that diagnosis and management of this disorder have beneficial effects on maternal and neonatal outcomes, including reduced rates of shoulder dystocia, fractures, nerve palsies, and neonatal hypoglycemia. Diagnosis is made using a sequential model of universal screening with a 50-g one-hour glucose challenge test, followed by a diagnostic 75-g oral glucose tolerance test for women with a positive screening test. Treatment consists of glucose monitoring, dietary modification, exercise, and, when necessary, pharmacotherapy to maintain euglycemia. Insulin therapy is the mainstay of treatment, although glyburide and metformin may become more widely used. Women with gestational diabetes are at high risk of subsequent development of type 2 diabetes. Lifestyle modification should therefore be encouraged, along with regular screening for diabetes.
WPROWADZENIE
Cukrzyca jest epidemią XXI wieku. Według danych IDF ( International Diabetes Federation) w 2007 roku na świecie było 246 milionów osób dorosłych z cukrzycą, z czego połowa to kobiety (1). Dodatkowo w ostatnich dwóch dekadach wiek, w którym rozpoznawana jest cukrzyca przesunął się w kierunku osób młodszych. Z kolei średnia wieku kobiet planujących macierzyństwo wyraźnie przesunęła się w górę. Nie dziwi więc fakt, że cukrzyca jest najczęstszym powikłaniem metabolicznym wikłającym ciążę.
Cukrzycę u kobiet w ciąży dzielimy na:
? cukrzycę ciążową (GDM, gestational diabetes mellitus), czyli zaburzenia gospodarki węglowodanowej prowadzące do hiperglikemii o różnym nasileniu, które po raz pierwszy pojawiły się lub po raz pierwszy zostały rozpoznane w czasie aktualnie trwającej ciąży;
? cukrzycę przedciążową (PGDM, pregestational diabetes mellitus) – o której mówimy, gdy kobieta chorująca na którykolwiek typ cukrzycy jest w ciąży (2).
Cukrzyca ciążowa stanowi 90% przypadków cukrzycy w okresie ciąży. Z uwagi na różny wpływ na przebieg ciąży oraz rozwój płodu tych dwóch typów cukrzycy, bardzo istotne jest ich różnicowanie.
Jak już wspomniano, cukrzyca jest częstym problemem w okresie ciąży jednak epidemiologia tego schorzenia nie jest dokładnie poznana. Jest to związane z brakiem jednolitych programów przesiewowych oraz kryteriów diagnostycznych obowiązujących na świecie. W USA około 10% ciąż rocznie jest powikłanych cukrzycą ciążową (3), w populacji europejskiej częstość cukrzycy ciążowej określa się jako 2-6% (4). Inne prace oceniają, że zarówno w populacji amerykańskiej, jak i europejskiej częstość cukrzycy w okresie ciąży wynosi 5-15%, a w krajach rozwijających się może sięgać nawet 15-20% (5). W badaniach przeprowadzonych w różnych regionach Polski częstość GDM wynosiła 3,4% (4). Cukrzyca ciążowa występuje częściej w niektórych grupach etnicznych. W badaniach przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii częstość cukrzycy ciążowej u Azjatek była 5-10 razy większa w porównaniu do kobiet białych (3).
METABOLIZM WĘGLOWODANÓW W CIĄŻY FIZJOLOGICZNEJ I POWIKŁANEJ GDM
Glukoza jest podstawowym materiałem energetycznym dla rozwijającego się płodu, a jej źródłem jest krew matki. Zatem w organizmie matki musi dojść do przestrojenia metabolizmu węglowodanów umożliwiającego zapewnienie odpowiedniej ilości substancji energetycznych dziecku. W okresie ciąży spożycie pokarmu wzrasta o 10-15% z jednoczesnym zwiększeniem wydzielania pierwszej fazy insuliny o 60% oraz spadkiem insulinowrażliwości tkanek. Hiperinsulinemia sprzyja lipogenezie, hamuje oksydację wolnych kwasów tłuszczowych ułatwiając magazynowanie tłuszczu przez matkę. W późniejszym okresie ciąży zapasy energetyczne zapewniają wzrost płodu i łożyska oraz niektórych tkanek matczynych (np. piersi i tarczycy) (6).
Insulinooporność jest zjawiskiem postępującym od połowy ciąży do końca III trymestru, gdy osiąga poziom obserwowany w cukrzycy typu 2 (7). Insulinowrażliwość w późnym okresie ciąży jest 45-70% mniejsza w porównaniu z okresem sprzed ciąży. Spadek insulinowrażliwości tkanek matki wywołuje zwiększenie insulinemii możliwe dzięki wzrostowi masy komórek beta (10-15%), wzrostowi produkcji insuliny oraz glukozozależnej sekrecji insuliny. Zmiany w produkcji i działaniu insuliny umożliwiają magazynowanie produktów odżywczych po posiłku oraz szybkie ich wykorzystanie w okresie poabsorpcyjnym. Matczyna hiperinsulinemia poposiłkowa hamuje lipolizę i ketogenezę oraz zwiększa wychwyt aminokwasów, sprzyjając magazynowaniu tłuszczu oraz syntezie białek przez tkanki. Utylizacja glukozy przez łożysko oraz płód powoduje u matki spadek glikemii i insulinemii w okresie poabsorpcyjnym (stężenie glukozy na czczo w okresie ciąży maleje). Hipoglikemia wywołuje odpowiedź ze strony układu współczulnego w postaci glukoneogenezy wątrobowej i wykorzystywania zapasów tłuszczu, manifestującego się wzrostem stężenia wolnych kwasów tłuszczowych i ketogenezą (wolne kwasy tłuszczowe i ketony są źródłem energii w okresie poabsorpcyjnym). Tak więc w okresie ciąży u matki rozwija się stan „głodu węglowodanowego” połączonego ze zwiększonym utlenianiem kwasów tłuszczowych (głodowa ketoza i acetonuriia) (6, 8).
Wszystkie zmiany metaboliczne pozostają pod kontrolą hormonalną. W pierwszej połowie ciąży wzrasta stężenie progesteronu i estrogenów, przy czym produkcja hormonów płciowych jest przejmowana przez łożysko. Wzrasta również stężenie prolaktyny produkowanej przez przysadkę i doczesną oraz laktogenu łożyskowego – strukturalnie i funkcjonalnie podobnego do hormonu wzrostu i prolaktyny. Stężenie przysadkowego hormonu wzrostu (GH) maleje. Wzrost stężenia progesteronu, prolaktyny i laktogenu łożyskowego najprawdopodobniej odgrywa rolę we wzroście łaknienia i masy ciała u matki. Spadek stężenia GH we wczesnej ciąży zwiększa insulinowrażliwość oraz adpiogenezę, zmniejsza lipolizę i zwiększa lipogenezę sprzyjając magazynowaniu tłuszczu (6).
W drugiej połowie ciąży wysokie stężenie laktogenu łożyskowego stymuluje lipogenezę i lipolizę, a prolaktyna zmniejsza wrażliwość na insulinę. Obserwacje te spowodowały powstanie hipotezy, że powyższe hormony odgrywają podstawową rolę w powstawaniu insulinooporności ciążowej. Jednakże wiele nowszych badań nie potwierdziło lipolitycznego efektu prolaktyny i laktogenu łożyskowego. Tym samym rola hormonów laktotropowych w powstawaniu matczynej insulinooporności pozostaje niejasna. Bardziej prawdopodobną przyczyną insulinooporności w późnej ciąży jest synteza GH przez łożysko (6).
Rozpoczynając od 15-20 tygodnia ciąży stężenie łożyskowego GH zaczyna wzrastać, osiągając maksimum w okresie okołoporodowym i zastępując syntezę przysadkowego GH. Łożyskowy GH różni się od przysadkowego GH 13 z 191 aminokwasów, jest wydzielany tonicznie i nie podlega regulacji przez podwzgórzowy hormon uwalniający GH (GH-RH). Obserwacje myszy transgenicznych z nadekspresją łożyskowego GH sugerują, że to właśnie ten hormon jest główną, choć nie jedyną determinantą matczynej insulinooporności w drugiej połowie ciąży.
W drugiej połowie ciąży istotnie wzrasta stężenie progesteronu, który hamuje ekspresję glukotransportera 4 (GLUT-4), a tym samym dokomórkowy transport glukozy w mięśniach szkieletowych i tkance tłuszczowej. Progesteron hamuje również wpływ insuliny na wątrobową glukoneogenezę (6).
Po 30. tygodniu ciąży, u ciężarnej wzrasta stężenie czynnika martwicy guza (TNF-α) uwalnianego z matczynej tkanki tłuszczowej oraz łożyska. TNF-α hamuje insulinozależny wychwyt glukozy w mięśniach szkieletowych oraz stymuluje lipolizę w białej tkance tłuszczowej, a także hamuje ekspresję adiponektyny w pre-adipocytach. Bezpośredni wpływ TNF-α oraz redukcja stężenia adiponektyny zwiększa wątrobową insulinooporność i powoduje poposiłkową hiperglikemię (6).
W trzecim trymestrze ciąży podwaja się stężenie wolnego kortyzolu. Jest to skutek działania łożyskowego ACTH i zwiększonej sekrecji przysadkowego ACTH. Kortyzol stymuluje wątrobową glukoneogenezę i hamuje insulinozależny wychwyt glukozy przez mięśnie szkieletowe i tkankę tłuszczową (6).
Matczyna insulinooporność jest kompensowana przez zwiększoną produkcję insuliny. Jest to spowodowane wzrostem ekspresji receptorów dla prolaktyny w wyspach trzustkowych, które wiążą również laktogen łożyskowy. Hormony laktotropowe stymulują proliferację komórek beta, ekspresję genów dla insuliny oraz glukozozależną sekrecję insuliny (6).
Tak więc w okresie ciąży dochodzi do istotnych zmian metabolicznych i hormonalnych, w wyniku których, szczególnie w drugiej połowie ciąży, pojawiają się insulinooporność i zwiększone zapotrzebowanie na insulinę. U kobiet z cukrzycą ciążową obserwowana jest wyższa insulinooporność z jednoczesnym zmniejszeniem wydzielania insuliny przez trzustkę. Mechanizmy wyjaśniające patogenezę GDM nie różnią się od obserwowanych w cukrzycy typu 2. Można więc przypuszczać, że stres metaboliczny wywołany ciążą ujawnia genetyczną predyspozycję do rozwoju cukrzycy typu 2 u kobiet z cukrzycą ciężarnych (7, 8, 9).
WPŁYW CUKRZYCY NA PŁÓD I PRZEBIEG CIĄŻY
Wpływ hiperglikemii u matki na płód zależy od jej nasilenia oraz okresu ciąży, w którym wystąpiła. Z tego powodu u kobiet z cukrzycą przedciążową obserwowane są nieco inne problemy niż u pacjentek z cukrzycą ciążową. Hiperglikemia w pierwszych 8-10 tygodniach rozwoju płodu jest przyczyną poronień naturalnych, zgonów wewnątrzmacicznych oraz wad rozwojowych u potomstwa.
Samo rozpoznanie cukrzycy u matki nie zmienia rokowania dla ciąży. Zaobserwowano, że wczesne utraty ciąży (poniżej 20 Hbd) występują z częstością 12% u kobiet z cukrzycą i 13% u kobiet bez cukrzycy. Ryzyko utraty ciąży wzrasta natomiast w przypadku występowania stanów hipo- oraz hiperglikemii zarówno u kobiet z cukrzycą, jak i bez cukrzycy. Wyniki badań sugerują, że u kobiet z cukrzycą istnieje pewna adaptacja do hiperglikemii i poronienia są obserwowane przy nieco wyższych wartościach glikemii (10).
Istnieje ścisły związek między złą kontrolą glikemii we wczesnym okresie ciąży a niekorzystnymi zdarzeniami położniczymi. W badaniach przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii zaobserwowano czterokrotny wzrost ryzyka poronienia samoistnego oraz dziewięciokrotny wzrost ryzyka wad wrodzonych u kobiet, u których stężenie HbA1c przekraczało 7,5% (11). Zaobserwowano również, że u noworodków matek z cukrzycą typu 1, które znajdowały się pod opieką interdyscyplinarnego zespołu terapeutycznego przed zajściem w ciążę, wady wrodzone występowały rzadziej. Ryzyko niekorzystnych zdarzeń w okresie ciąży było prawie dwukrotnie większe u pacjentek, których ciąża nie była planowana (12).
Częstość utraty ciąży i powikłań okołoporodowych jest podobna u pacjentek z cukrzycą typu 1, jak i z cukrzycą typu 2 (13, 14). Zaobserwowano, że w cukrzycy typu 1 powyżej 75% strat ciąż było zależne od poważnych wad wrodzonych lub wcześniactwa, natomiast u pacjentek z cukrzycą typu 2 – od martwych urodzeń i zakażenia błon płodowych (13). Najnowsza metaanaliza pokazuje, że kobiety z cukrzycą typu 2 mają niższe stężenia HbA1C na początku ciąży i w czasie jej trwania, jednak mimo to większe ryzyko umieralności okołoporodowej. Nie wykazano różnic w częstości występowania poważnych wad wrodzonych, martwych urodzeń i śmierci noworodków kobiet z cukrzycą typu 1 i typu 2. Tak więc cukrzyca typu 2 jest chorobą, która istotnie wpływa na powikłania okołoporodowe, mimo że zaburzenia gospodarki węglowodanowej w tym typie cukrzycy wydają się być łagodniejsze (14).
Wady wrodzone u noworodków matek z cukrzycą dotyczą serca, układu nerwowego, przewodu pokarmowego, układu kostno-stawowego i moczowego. Powyższe wady występują znacznie rzadziej w przebiegu planowanych ciąż w porównaniu z nieplanowanymi (4,2% v. 12,2%). W przypadku dzieci matek z cukrzycą przedciążową występują z częstością 9,4% wśród żywo urodzonych, podczas gdy wśród noworodków urodzonych przez matki niechorujące na cukrzycę, wady wrodzone występują w 1,5 do 3%. Wadą charakterystyczną dla cukrzycy jest zespół zanikowy kości krzyżowej ze skróceniem kości udowej jednak jest to wada bardzo rzadka. Najczęściej występują wady układu sercowo-naczyniowego i nerwowego. Spośród wad serca najczęściej stwierdza się kardiomiopatię przerostową. Objawy kliniczne niewydolności krążenia w jej przebiegu odnotowuje się w 10% przypadków. Zmiany te są zazwyczaj łagodne i cofają się samoistnie (15).
Długotrwająca cukrzyca z takimi powikłaniami naczyniowymi, jak nefropatia i retinopatia oraz z długotrwałym nadciśnieniem tętniczym jest istotnym czynnikiem ryzyka hipotrofii. Także złe wyrównanie metaboliczne, manifestujące się nawracającymi epizodami hipoglikemii, stwarza ryzyko urodzenia dziecka z niższą od należnej masą urodzeniową (SGA). Częstość występowania SGA zwiększa się przy średnim stężeniu glukozy u matki poniżej 86 mg/dl (4,8 mmol/l). Istnieją także obserwacje, że nawracające epizody hipoglikemii mogą – paradoksalnie – powodować nadmierny wzrost płodu spowodowany płodowym hiperinsulinizmem, wywołanym przyjmowaniem przez matkę nadmiernych ilości węglowodanów dla leczenia hipoglikemii. Może to wyjaśniać opisane w niektórych badaniach przypadki występowania makrosomii – mimo dobrej kontroli glikemii (16).
Glukoza przechodzi swobodnie przez łożysko od matki do płodu, natomiast insulina nie. Tak więc źle kontrolowana cukrzyca u matki powoduje hiperglikemię, a w jej następstwie hiperinsulinomię u płodu. Hiperglikemia i hiperinsulinomia stymulują proces lipogenezy i rozrost tkanki tłuszczowej. Nadmierny rozrost dotyczy także innych narządów i tkanek, których metabolizm zależny jest od insuliny jak: wątroba, śledziona, serce i mięśnie szkieletowe. Nie dziwi więc fakt, że noworodki matek ze źle wyrównaną cukrzycą cechują się nadmierną w stosunku do danego wieku ciążowego masą, co określamy mianem makrosomii. Częstość występowania makrosomii płodu w populacji ogólnej wynosi 8-14%, a u kobiet z cukrzycą waha się w granicach 25-42%. Masa urodzeniowa noworodka z makrosomią przekracza 4000-4500 g.Ma on charakterystyczny cushinoidalny wygląd – jest otyły, ma żywoczerwony kolor skóry i owłosione małżowiny uszne. Noworodki z makrosomią są narażone na urazy okołoporodowe. Częstym powikłaniem jest wystąpienie dystocji barkowej, które może podczas porodu naturalnego spowodować porażenie splotu barkowego, złamanie kości długich i obojczyków. Noworodki narażone są także na częstsze porażenie nerwu twarzowego i występowania krwiaków podokostnowych. Do bardzo groźnych powikłań należy zamartwica i urazy ośrodkowego układu nerwowego. Z uwagi na wszystkie powyższe zagrożenia ciążę często rozwiązuje się drogą cięcia cesarskiego (17).
Płody narażone na hiperglikemię w okresie ciąży, poza urazami, mają istotne ryzyko wielu innych powikłań w okresie okołoporodowym. Hiperglikemia jest związana z epizodami hipoksji u płodu, co powoduje wyrzut amin katecholowych, rozwój nadciśnienia tętniczego, a także hipertrofię i remodeling mięśnia sercowego. Epizody hipoksji są również przyczyną wzrostu wydzielania erytropoetyny, a co za tym idzie hiperplazji krwinek czerwonych i wzrostu hematokrytu. Powyższe zmiany spowolniają przepływ krwi w naczyniach płodu oraz powodują wzmożoną gotowość prozakrzepową. Są także przyczyną hiperbilirubinemii w okresie noworodkowym.
U noworodków matek z cukrzycą w pierwszej dobie życia często występuje hipoglikemia, która wynika z utrzymującego się hiperinsulinizmu z okresu płodowego. Hipoglikemia w 50% przebiega bezobjawowo, a nierozpoznana może prowadzić do drgawek, śpiączki i uszkodzenia mózgu (3, 15, 17).
Hiperinsulinizm płodowy hamuje wydzielanie kortyzolu oraz wtórnie zaburza syntezę fosfatydylocholiny przez pneumocyty II rzędu, a co za tym idzie sprzyja występowaniu zaburzeń oddychania u noworodka. Samo cięcie cesarskie również jest czynnikiem zwiększającym częstość występowania zespołu zaburzeń oddychania. Brak ucisku klatki piersiowej w kanale rodnym wpływa na gorsze oczyszczanie pęcherzyków płucnych noworodka, co wraz z zaburzeniami syntezy surfaktantu i słabszym pobudzeniem nadnerczy noworodka w czasie cięcia cesarskiego może powodować zwiększone ryzyko zespołu zaburzeń oddychania (15).
W baniach populacyjnych wykazano, że kobiety z cukrzycą ciążową mają większe ryzyko wystąpienia rzucawki oraz nadciśnienia indukowanego ciążą (18). Cukrzyca ciążową zwiększa około 1,5-raza ryzyko rozwoju choroby związanej z nadciśnieniem w okresie ciąży (19). Z istotnym ryzykiem wystąpienia stanu przedrzucawkowego należy się również liczyć u kobiet z cukrzycą powikłaną nefropatią i retinopatią (20).
Niewątpliwie wszystkie powikłania cukrzycy ciążowej mają związek z kontrolą glikemii. Nawet niewielkiego stopnia hiperglikemia w czasie ciąży zwiększa ryzyko powikłań położniczych i noworodkowych. Udowodniono, że także hiperglikemia niespełniająca kryteriów rozpoznania cukrzycy wiąże się ze zwiększonym ryzykiem urodzenia dziecka makrosomicznego, wystąpieniem hiperinsulinemii lub hipoglikemii u noworodka, stanu przedrzucawkowego, konieczności wykonania cięcia cesarskiego w pierwszej ciąży oraz urazu okołoporodowego dziecka (21).
CIĄŻA A POWIKŁANIA CUKRZYCY
Ciąża u kobiety z cukrzycą może wywołać lub nasilić już istniejącą retinopatię. W przypadku retinopatii prostej u większości pacjentek zmiany cofają się wkrótce po porodzie. Natomiast nieleczona retinopatia proliferacyjna może ulec znacznej progresji i doprowadzić do utraty wzroku. Dotyczy to zwłaszcza pacjentek z nadciśnieniem tętniczym oraz tych, u których przed ciążą cukrzyca była źle wyrównana. Zaawansowane zmiany naczyniowe na dnie oczu są wskazaniem do ukończenia ciąży cięciem cesarskim. Aby uniknąć progresji retinopatii u pacjentki w czasie ciąży, należy dążyć do osiągnięcia zadowalającego wyrównania cukrzycy jeszcze przed ciążą oraz prowadzić dokładną ocenę okulistyczną przed ciążą, a także w czasie jej trwania (22, 23).
W okresie ciąży białkomocz zwykle ulega zwiększeniu, ale nie jest to jednoznaczne z postępem uszkodzenia nerek i rozwojem ich niewydolności. Niemniej jednak u pacjentek z nefropatią cukrzycową istnieje konieczność dobrego wyrównania metabolicznego cukrzycy oraz ciągłego monitorowania i leczenia podwyższonego ciśnienia tętniczego. W długotrwałych obserwacjach nie wykazano wpływu ciąży na późniejsze pogorszenie funkcji nerek (20, 23), jednak przy stężeniu kreatyniny powyżej 3 mg/dl oraz klirensie kreatyniny poniżej 50 ml/min istnieje duże ryzyko trwałego, nieodwracalnego pogorszenia funkcji nerek. Z kolei przy utracie białka przekraczającej 190 mg/dobę znacznie rośnie ryzyko nadciśnienia indukowanego ciążą i zespołu preeklampsji, a przy utracie białka przekraczającej 400 mg/dobę ryzyko rozwoju poważnej hipotrofii płodu (24).
Ze względu na efekt „przyspieszonego głodowania” u kobiety w ciąży cukrzycowa kwasica ketonowa (DKA) występuje częściej w porównaniu do kobiet z cukrzycą niebędących w ciąży. Jednocześnie zaobserwowano, że stężenia glukozy u pacjentek z cukrzycą i DKA były istotnie niższe (nawet 124 mg/dl = 6,9 mmol/l) (25). Jedną z najczęstszych przyczyn cukrzycowej kwasicy ketonowej w okresie ciąży są zakażenia dróg moczowych.
U pacjentek z zaawansowanymi powikłaniami cukrzycy istnieją przeciwwskazania do zajścia w ciążę. Zaliczamy do nich: nefropatię manifestująca się klirensem kreatyniny <40 ml/min, nadciśnienie tętnicze niepoddające się leczeniu, niepoddającą się leczeniu retinopatię proliferacyjną, aktywną zaawansowaną chorobę niedokrwienną serca lub przebyty zawal serca oraz autonomiczną neuropatię z zajęciem układu bodźco-przewodzącego serca lub przewodu pokarmowego (2).
DIAGNOSTYKA I KLASYFIKACJA CUKRZYCY W OKRESIE CIĄŻY
O możliwości wystąpienia cukrzycy u ciężarnej trzeba myśleć zawsze, a stopień ryzyka cukrzycy ciążowej ocenić już na początku ciąży, podczas pierwszej wizyty u ginekologa. U każdej pacjentki należy poszukiwać czynników ryzyka cukrzycy ciążowej, do których należą: wielorództwo, ciąża po 35. roku życia, wywiady porodów dużych dzieci> 4000 g, urodzenie noworodka z wadą rozwojową, zgony wewnątrzmaciczne, nadciśnienie tętnicze lub nadwaga przed ciążą (BMI> 27 kg/m2), rodzinny wywiad w kierunku cukrzycy typu 2, rozpoznanie GDM w poprzednich ciążach.
Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego na początku ciąży należy wykonać oznaczenie stężenia glukozy we krwi na czczo. Glikemia ≥ 126 mg% (7,0 mmol/l) spełnia kryteria rozpoznania cukrzycy, przy czym wynik taki wymaga potwierdzenia w kolejnym dniu. U pacjentek, u których w drugim oznaczeniu glikemia będzie niższa od 126 mg% lub stężenie glukozy na czczo w pierwszym oznaczeniu wynosi między 100 mg/dl (5,6 mmol/l) a 125 mg/dl (6,9 mmol/l), należy wykonać test doustnego obciążenia 75 g glukozy (OGTT). Kryteria rozpoznania cukrzycy ciążowej na podstawie 75 g OGTT przedstawiono w tabeli 1. OGTT na początku ciąży należy przeprowadzić również u kobiet z czynnikami ryzyka cukrzycy ciążowej. Jeśli w wymienionych grupach pacjentek test obciążenia 75 g glukozy na początku ciąży jest prawidłowy, to należy go powtórzyć między 24 a 28 tygodniem ciąży.
Tabela 1. Kryteria rozpoznania cukrzycy ciążowej na podstawie 75 g OGTT.
Czas wykonania badaniaStężenie glukozy w osoczu mg/dl (mmol/l)
Na czczo≥ 100 (5,3)
2 godz. po obciążeniu≥ 140 (7,8)
W przypadku kobiet z prawidłowymi parametrami gospodarki węglowodanowej na początku ciąży (glikemia na czczo <100 mg%, 5,3 mmol/l), między 24 a 28 tygodniem ciąży obowiązuje przeprowadzenie testu przesiewowego w kierunku cukrzycy ciężarnych, czyli pomiaru stężenia glukozy w osoczu po godzinie od doustnego obciążenia 50 g glukozy (GCT, glucose challenge test). GCT może być przeprowadzony o dowolnej porze dnia, niezależnie od czasu, jaki upłynął od spożycia ostatniego posiłku. Jeżeli wartość glikemii w tym teście przekracza 140 mg%, ale jest niższa od 200 mg%, konieczne jest przeprowadzenie testu diagnostycznego – OGTT. Glikemia równa lub wyższa od 200 mg% oznacza cukrzycę i konieczność skierowania pacjentki do ośrodka diabetologiczno-położniczego. Algorytm rozpoznawania cukrzycy ciążowej podsumowano na rycinie 1.
Ryc. 1. Algorytm rozpoznawania cukrzycy ciążowej.
U pacjentki z rozpoznaną cukrzycą ciążową, po upływie 6-12 tygodni od porodu obowiązuje weryfikacja rozpoznania. W tym celu należy wykonać 75 g OGTT i zakwalifikować chorą do jednej z grup: cukrzyca, nieprawidłowa glikemia na czczo, upośledzona tolerancja glukozy, prawidłowa glikemia (2).
Przedstawiony schemat rozpoznawania cukrzycy ciążowej nie jest jedynym obowiązującym na świecie. Złotym standardem rozpoznawania GDM w Ameryce Północnej jest trzygodzinny test obciążenia 100 g glukozy. Podobnie jak w naszym kraju, testem przesiewowym jest GCT. Ten dwustopniowy schemat postępowania cechuje się około 78% powtarzalnością, jest jednak dość drogi i dlatego w wielu krajach obowiązuje procedura jednostopniowa. WHO rekomenduje jedynie 75 g OGTT (3). Test cechuje się 85% czułością, a jego użyteczność w skriningu GDM w populacji ogólnej została ostatnio potwierdzona w badaniu HAPO (21, 26).
Ciężarne chorujące na cukrzycę przedciążową klasyfikuje się, w zależności od wieku zachorowania, czasu trwania cukrzycy i obecności lub baraku przewlekłych powikłań cukrzycy (tab. 2). Klasyfikacja ta ma znaczenie prognostyczne dla losu ciąży i ciężarnej (27). Z kolei cukrzycę ciążową dzielimy na G1 – nieprawidłowa tolerancja glukozy z normoglikemią w warunkach przestrzegania diety oraz G2 – hiperglikemia na czczo lub poposiłkowa – konieczne leczenie dietą i insuliną (2).
Tabela 2. Klasyfikacja cukrzycy przedciążowej według P. White.
Klasa AWystarczające leczenie dietetyczne; dowolna długotrwałość cukrzycy.
Klasa BWystąpienie cukrzycy po 20 roku życia czas trwania cukrzycy do 10 lat.
Klasa CWystąpienie cukrzycy między 10 i 19 rokiem życia; czas trwania cukrzycy do 10-19 lat.
Klasa DWystąpienie cukrzycy przed 10 rokiem życia; czas trwania cukrzycy powyżej 20 lat; obecna retinopatia prosta lub nadciśnienie.
Klasa RRetinopatia proliferacyjna lub wylewy do ciała szklistego.
Klasa FNefropatia; białkomocz dobowy przed ciążą powyżej 0,5 g/dobę.
Klasa RFKryteria klasy R i F.
Klasa HChoroba niedokrwienna serca, kardiomiopatia.
LECZENIE CUKRZYCY W OKRESIE CIĄŻY
Z uwagi na ogromne zagrożenie, jakim jest źle wyrównana cukrzyca zarówno dla matki, jak i dla dziecka, na około 6 miesięcy przed planowanym zapłodnieniem istnieje konieczność objęcia opieką kobiety z cukrzycą przez zespół diabetologiczno-położniczy (położnik, diabetolog, neonatolog, pielęgniarka edukacyjna, dietetyk). Celem takiej opieki jest uzyskanie idealnego wyrównania cukrzycy za pomocą intensywnej insulinoterapii lub leczenia pompą insulinową. Jeżeli HbA1C > 6,5% należy odradzić pacjentce zajście w ciążę. Należy również pamiętać o odstawieniu doustnych leków hipoglikemizujących oraz ACE-inhibitorów. Każda pacjentka musi zostać dokładnie oceniona pod kątem istniejących powikłań cukrzycy (27).
W czasie ciąży należy dążyć do utrzymania wyrównania cukrzycy i monitorować HbA1C co 4-6 tyg. Raz na dwa tygodnie obowiązuje kontrola diabetologiczna i położnicza w ośrodku o jak najwyższym stopniu referencyjności. U pacjentek z białkomoczem w każdym trymestrze ciąży należy ocenić białkomocz dobowy oraz klirens kreatyniny. Wszystkie ciężarne z cukrzycą powinny podlegać kontroli okulistycznej raz w miesiącu przez cały okres ciąży i połogu (ciąża nie stanowi przeciwwskazania do laseroterapii) (2, 27).
Zgodnie z zaleceniami Piątej Międzynarodowej Konferencji Dotyczącej Cukrzycy Ciążowej istnieją następujące kryteria wyrównania cukrzycy w czasie ciąży: glikemia na czczo <96 mg%, godzinę po posiłku <140 mg%, dwie godziny po posiłku <120 mg% (28). Polskie Towarzystwo Diabetologiczne rekomenduje natomiast: glikemię na czczo 60-90 mg%, glikemię po posiłku <120 mg%, glikemię między 2:00 a 4:00 w nocy> 60 mg%, średnią glikemię dobową – 95 mg%, HbA1C≤ 6,1% (2). Nie zostało jednoznacznie ustalone, czy należy monitorować glikemię godzinę, czy dwie godziny po posiłku. W jednym z badań stwierdzono, że postępowanie oparte o glikemię godzinę po posiłku daje lepsze wyniki położnicze w porównaniu do oznaczeń dwie godziny po posiłku. Dodatkowo kobiety preferują oznaczenia po godzinie, a także wykazano dodatnią korelację między glikemią po godzinie, a obwodem brzuszka płodu. Zatem Interational Diabetes Federation w najnowszych zaleceniach dotyczących cukrzycy ciążowej, rekomenduje oznaczenia glikemii na czczo oraz godzinę po posiłku (29).
Pomiary glikemii ciężarna powinna wykonywać sama po odpowiednim przeszkoleniu przez pielęgniarkę diabetologiczną. Glikemia powinna być oceniana przynajmniej 4 razy na dobę w cukrzycy ustabilizowanej, częściej w niewyrównanej lub chwiejnej. Okresowo, szczególnie u kobiet leczonych insuliną, powinno się także kontrolować glikemię w nocy (27). W badaniach udowadniano skuteczność ciągłego pomiaru stężenia glukozy (CGSM, continuous glucose monitoring) w poprawie kontroli glikemii u ciężarnych oraz redukcji ryzyka makrosomii (30).
Niezwykle istotnym elementem leczenia cukrzycy w okresie ciąży jest właściwa dieta. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego powinna ona składać się w 40-50% z węglowodanów, w 30% z białka (1,3 g/kg masy ciała, w przypadku współistniejącej nefropatii 0,6-0,8 g/kg masy ciała, w przypadku utraty dobowej białka powyżej 5 g/dobę podaż można zwiększyć do 1,0 g/kg masy ciała) a w 20-30% z tłuszczów (w równych ilościach nasycone i nienasycone). Przyjmuje się, że zapotrzebowanie kaloryczne u kobiety w okresie ciąży wynosi około 35 kcal/kg należnej masy ciała. U pacjentek z nadwagą zaleca się stosowanie diety niskokalorycznej. Pożywienie powinno zapewniać właściwy przyrost masy ciała, czyli średnio 8-12 kg, w zależności od wyjściowej masy ciała (od około 7 kg dla BMI> 29 kg/m2 do 18 kg dla BMI <19,8 kg/m2) (2).
Ważnym, chociaż często niedocenianym elementem terapii cukrzycy w okresie ciąży jest stosowanie wysiłku fizycznego, który zwiększa utylizację glukozy oraz poprawia insulinowrażliwość. W badaniach oceniających związek między wysiłkiem fizycznym u ciężarnych z cukrzycą, a powikłaniami związanymi z GDM wykazano, że ćwiczenia fizyczne wykonywane w wolnym czasie powodowały zmniejszenie ryzyka urodzenia dziecka z makrosomią (31). Dodatkowo aktywność fizyczna podejmowana przed ciążą oraz w okresie ciąży wiązała się z redukcją ryzyka wystąpienia GDM (32, 33).
Jedyną zarejestrowaną w naszym kraju metodą farmakoterapii cukrzycy w okresie ciąży jest insulinoterapia, stosowana w schemacie intensywnej funkcjonalnej insulinoterapii lub w ciągłym wlewie podskórnym. Do terapii pompowej są kwalifikowane pacjentki planujące ciążę na rok przed koncepcją, kobiety we wczesnej ciąży (do 16 Hbd) oraz wyjątkowo pacjentki, u których niemożliwe jest uzyskanie zadowalającego wyrównania metabolicznego metodą wielokrotnych wstrzyknięć w ciąży powyżej 16 Hbd (2). Należy pamiętać, że zapotrzebowanie na insulinę zmienia się w trakcie ciąży i zmniejsza się gwałtownie po porodzie (u pacjentek z GDM zazwyczaj można zaprzestać podawania insuliny), dlatego konieczne są częste wizyty w Poradni Diabetologicznej (co 2-3 tygodnie).
W okresie ciąży stosujemy insuliny ludzkie, a jedynym, dopuszczonym w Polsce do leczenia ciężarnych analogiem jest insulina aspart (NovoRapid(r)). U kobiet ciężarnych insulina aspart jest tak samo bezpieczna i skuteczna, jak insulina ludzka. W badaniach dotyczących zastosowania insuliny aspart w ciąży obserwowano mniejszą częstość utraty ciąży oraz porodów przedwczesnych, lepszą kontrolę glikemii poposiłkowej, a także mniejszą częstość epizodów hipoglikemii w porównaniu z insuliną ludzką (34).
Leczenie insuliną nie jest łatwym sposobem terapii. Wymaga przede wszystkim edukacji pacjentki, a także wiąże się z przyrostem masy ciała, ryzykiem hipoglikemii oraz niechęcią pacjentek do wykonywania wstrzyknięć podskórnych. Dlatego też prowadzone są badania nad zastosowaniem leków doustnych w cukrzycy ciążowej. Lekiem, który z punktu widzenia patofizjologicznego wydaje się być optymalną metodą leczenia GDM jest metformina. Metformina przechodzi przez łożysko i może wywierać bezpośredni wpływ na płód. W dużym (ponad 700 kobiet) badaniu z randomizacją porównano stosowanie w cukrzycy ciążowej metforminy (w monoterapii lub łącznie z insuliną) z leczeniem samą insuliną. Ryzyko poważnych działań niepożądanych u matki i u noworodka było podobne w obu grupach i nie stwierdzono, aby były one związane ze stosowanym leczeniem. Więcej kobiet w grupie metforminy wybrałoby to samo leczenie w następnej ciąży (77% vs 27%) (35). Podobne dane, dotyczące bezpieczeństwa stosowania metforminy w okresie ciąży, pochodzą z obserwacji pacjentek z zespołem policystycznych jajników (PCO). Metformina redukowała ryzyko rozwoju GDM u tych kobiet, nie była teratogenna i nie wywierała niekorzystnego efektu na masę ciała, dalszy wzrost i rozwój psycho-motoryczny dziecka w pierwszych 18 miesiącach życia (36).
Spośród pochodnych sulfonylomocznika najlepszym kandydatem do zastosowania w leczeniu cukrzycy ciążowej wydaje się być gliburyd (w Polsce glibenklamid), albowiem lek ten w minimalnym stopniu przechodzi przez łożysko. W badaniu porównującym gliburyd z insuliną, podobnie jak w przypadku metforminy, nie wykazano większej ilości działań niepożądanych u matki i u noworodka w grupie gliburydu (37). Do dzisiaj jednak ani pochodne sulfonylomocznika ani metformina nie dostały „zielonego światła” do stosowania w cukrzycy ciążowej.
CUKRZYCA CIĄŻOWA – POSTĘPOWANIE PO PORODZIE
Opieka nad pacjentką z cukrzycą ciążową nie powinna kończyć się w momencie porodu, mimo że zaburzenia gospodarki węglowodanowej w większości przypadków ustępują po rozwiązaniu. Kobiety z GDM są jednak szczególną grupą ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 w przyszłości. Z ostatnio opublikowanego przeglądu systematycznego z metaanalizą 20 prospektywnych i retrospektywnych badań kohortowych prawie siedmiu tysięcy kobiet z cukrzycą ciążową wynika, że GDM wiąże się z ponad siedmiokrotnym wzrostem ryzyka cukrzycy typu 2 w porównaniu z kobietami z normoglikemią w okresie ciąży (38). Poza ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2, pacjentki z cukrzycą ciążową są również w grupie ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego oraz zespołu metabolicznego (39, 40). Z uwagi na powyższe pacjentki, które przebyły cukrzycę ciążową powinny otrzymać informację o możliwych zagrożeniach, jak również powinny być motywowane do działań profilaktycznych. Szczególnie istotna jest dbałość o utrzymanie prawidłowej masy ciała, co można osiągnąć poprzez prawidłowe odżywianie oraz wzrost aktywności fizycznej (30-60 minut dziennie minimum 5 dni w tygodniu). Konieczne jest również aktywne poszukiwanie zaburzeń gospodarki węglowodanowej poprzez regularne powtarzanie 75-g OGTT. Test ten, w porównaniu z glikemią na czczo, pozwala zidentyfikować większą grupę pacjentek z cukrzycą lub stanem przedcukrzycowym (41). Należy też zwracać uwagę na pozostałe, modyfikowalne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, jak palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe.
PODSUMOWANIE
Cukrzyca ciążowa jest narastającym problemem zdrowotnym na świecie i wiąże się z poważnymi powikłaniami. Z dostępnych badań naukowych wynika konieczność skriningu w kierunku GDM, wczesnego wykrywania tej choroby oraz ścisłej kontroli metabolicznej, co pozwoli na poprawę rokowania dla matki oraz jej dziecka. Niestety na świecie nie osiągnięto konsensusu co do metody wczesnego wykrywania GDM. Ryzyko związane z cukrzycą w okresie ciąży może być zminimalizowane poprzez odpowiednią opiekę diabetologiczną i położniczą. Należy jednak pamiętać, że u pacjentki która przebyła GDM istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia cukrzycy typu 2 w przyszłości. Dlatego też niezwykle istotne jest zachęcanie tej grupy kobiet do prowadzenia zdrowego trybu życia po zakończeniu ciąży oraz regularnych badań w kierunku cukrzycy.
Piśmiennictwo
1. Roglic G: Diabetes in women: The global perspective. Int J Gynecol Obstet 2009; 104: S11-S13.
2. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2009. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Praktyczna 2009; 10 (suppl A): A29-A34.
3. Reece EA, Leguizamon G, Wiznitzer A: Gestational diabetes: the need for a common ground. Lancet 2009; 373: 1789-97.
4. Wójcikowski C: Rozwój zaburzeń tolerancji węglowodanów po ciąży powikłanej cukrzycą ciążową. Diabetologia Praktyczna 2004; 5: 113-116.
5. Hod M, Simeoni U: Maternal, Fetal and Neonatal complications of diabetic pregnancy – delivering optimal care while awaiting of cure. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine 2009; 14: 63-65.
6. Freemark M: Regulation of Maternal Metabolism by Pituitary and Placental Hormones: Roles in Fetal Development and Metabolic Programming. Horm Res 2006; 65 (Suppl 3): 41-49.
7. Buchanan T, Xiang A, Kjos SL et al.: What is Gestational Diabetes. Diabetes Care 2007; 30 (Suppl 2): S105-S111.
8. Hadden D, McLaughlin C: Normal and abnormal maternal metabolism during pregnancy. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine 2009; 14: 66-71.
9. Catalano PM, Kirwan JP, Haugel-de Mouzon S et al.: Gestational Diabetes and Insulin Resistance: Role in Short- and Long-Term Implications for Mother and Fetus. J. Nutr. 2003; 133: 1674S-1683S.
10. Jovanovic L, Knopp RH, Kim H et al.: Elevated Pregnancy Losses at High and Low Extremes of Maternal Glucose in Early Normal and Diabetic Pregnancy. Evidence for a protective adaptation in diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 1113-1117.
11. Temple R, Aldridge V, Greenwood R et al.: Association between outcome of pregnancy and glycaemic control in early pregnancy in type 1 diabetes: population based study. BMJ 2002; 325: 1275-1276.
12. Griffiths F, Lowe P, Boardman F et al.: Becoming pregnant: exploring the perspectives of women living with diabetes. Br J Gen Pract. 2008; 58: 184-90.
13. Cundy T, Gamble G, Neale L et al.: Differing Causes of Pregnancy Loss in Type 1 and Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2007; 30: 2603-2607.
14. Balsells M, García-Patterson A, Gich I et al.: Maternal and fetal outcome in women with type 2 versus type 1 diabetes mellitus: a systematic review and metaanalysis. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: 4284-91.
15. Szejniuk W, Szymankiewicz M: Makrosomia i inne zaburzenia występujące u noworodka matki z cukrzycą. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia 2008; 1: 253-259.
16. Otto Buczkowska E: Cukrzyca matki czynnikiem ryzyka dla płodu i noworodka. Gin Prakt 2003; 11: 29-33.
17. Łagoda K, Kobus G, Bachórzewska-Gajewska H: Wpływ cukrzycy ciążowej na rozwój płodu i noworodka Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2008; 4: 168-173.
18. Mastrogiannis DS, Spiliopoulos M, Mulla W et al.: Insulin resistance: the possible link between gestational diabetes mellitus and hypertensive disorders of pregnancy. Curr Diab Rep 2009; 9: 296-302.
19. Bryson CL, Ioannou GN, Rulyak SJ et al.: Association between Gestational Diabetes and Pregnancy-induced Hypertension. Am J Epidemiol 2003; 158: 1148-1153.
20. Kaaja R: Vascular complications in diabetic pregnancy. Thromb Res. 2009; 123 Suppl 2: S1-3.
21. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR et al.: Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2008; 358: 1991-2002.
22. Bhatnagar A, Ghauri AJ, Hope-Ross M et al.: Diabetic retinopathy in pregnancy. Curr Diabetes Rev 2009; 5: 151-6.
23. Czech A, Raźna I, Tatoń J: Patofizjologia kliniczna ciąży u kobiety chorej na cukrzycę typu 1 – współpraca z położnikiem. Przew Lek 2003; 6: 176-181.
24. Wender-Ożegowska E, Iciek R, Wanic-Kossowska M et al.: Niewydolność nerek w przebiegu nefropatii cukrzycowej w ciąży. Ginekol Pol 2007; 78: 411-413.
25. Guo RX, Yang LZ, Li LX et al.: Diabetic ketoacidosis in pregnancy tends to occur at lower blood glucose levels: case-control study and a case report of euglycemic diabetic ketoacidosis in pregnancy. J Obstet Gynaecol Res 2008; 34: 324-30.
26. HAPO Study Cooperative Research Group: Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study: associations with neonatal anthropometrics. Diabetes 2009; 58: 453-9.
27. Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego postępowania u kobiet z cukrzycą. Wojnowo, 9-10 września 2005. http://www.stomik.com/pliki/rekomendacjacukrzyca.pdf
28. Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR et al.: Summary and Recommendations of the Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2007; 30 (suppl 2): S252-S260.
29. International Diabetes Federation: Global Guideline on pregnancy and diabetes 2009. http://www.idf.org/global-guideline-pregnancy-and-diabetes.
30. Murphy HR, Rayman G, Lewis K et al.: Effectiveness of continuous glucose monitoring in pregnant women with diabetes: randomised clinical trial. BMJ 2008; 337: a1680.
31. Snapp CA, Donaldson SK: Gestational diabetes mellitus: physical exercise and health outcomes. Biol Res Nurs. 2008; 10: 145-55.
32. Retnakaran R, Qi Y, Sermer M et al.: Pre-gravid physical activity and reduced risk of glucose intolerance in pregnancy: the role of insulin sensitivity. Clin Endocrinol. 2009; 70: 615-22.
33. Damm P, Breitowicz B, Hegaard H: Exercise, pregnancy, and insulin sensitivity-what is new? Appl Physiol Nutr Metab 2007; 32: 537-40.
34. Mathiesen ER: Insulin aspart in diabetic pregnancy: state of the art. Women's Health 2008; 4: 119-24.
35. Rowan JA, Hague WM, Battin MR et al.: Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2003-201.
36. Glueck CJ, Goldenberg N, Pranikoff J et al.: Height, weight, and motor-social development during the first 18 months of life in 126 infants born to 109 mothers with polycystic ovary syndrome who conceived on and continued metformin through pregnancy. Hum Reprod 2004; 19: 1323-30.
37. Langer O, Conway DL, Berkus MD et al.: A comparison of glyburide and insulin in women with gestational diabetes mellitus. N Engl J Med 2000; 343: 1134-8.
38. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD et al.: Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2009; 373: 1773-9.
39. Retnakaran R, Qi Y, Connelly PW et al.: Glucose Intolerance in Pregnancy and Postpartum Risk of Metabolic Syndrome in Young Women. J Clin Endocrinol Metab 2009 Nov 19. [Epub ahead of print].
40. Bentley-Lewis R: Late cardiovascular consequences of gestational diabetes mellitus. Semin Reprod Med 2009; 27: 322-9.
41. Ferrara A, Peng T, Kim C: Trends in postpartum diabetes screening and subsequent diabetes and impaired fasting glucose among women with histories of gestational diabetes mellitus: A report from the Translating Research Into Action for Diabetes (TRIAD) Study. Diabetes Care 2009; 32: 269-74.
otrzymano: 2010-03-03
zaakceptowano do druku: 2010-04-12

Adres do korespondencji:
*Magdalena Walicka
Klinika Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego
SPSK im. Prof. W. Orłowskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: (22) 628-69-50, fax: (22) 622-79-81
e-mail: m_walicka@wp.pl

Postępy Nauk Medycznych 5/2010
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych