Czytelnia Medyczna » Anestezjologia Intensywna Terapia » 4/2001 » Przydatność spektralnej analizy zapisu EEG do oceny głębokości anestezji

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Ski Spa - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Robert Rudner, Przemysław Jałowiecki, Piotr Kawecki

Przydatność spektralnej analizy zapisu EEG do oceny głębokości anestezji

Electroencephalography spectral analysis for assessment of the depth of anaesthesia

z Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
kierownik: prof. dr hab. A. Dyaczyńska-Herman – Śl. AM w Katowicach
i z Oddziału Klinicznego Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
kierownik: dr hab. P. Jałowiecki – Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu

Streszczenie
Analiza spektralna zapisu EEG, dzięki której uzyskuje się pochodne, jak SEF 50, SEF 90, SEF 95 czy delta-ratio jest jednym ze sposobów monitorowania aktywności OUN podczas anestezji. Celem pracy była ocena przydatności tej metody do obiektywnej oceny stopnia zniesienia świadomości oraz określenia ewentualnej częstości jej odzyskiwania w trakcie anestezji. Prospektywne badania z zastosowaniem pojedynczo ślepej próby, przeprowadzono u 60 chorych obojga płci zakwalifikowanych do planowych operacji chirurgicznych w anestezji ogólnej. Ocenie poddano jakość premedykacji w skali pięciopunktowej oraz zachowanie się SEF 50, 90 i 95 oraz delta-ratio w poszczególnych okresach anestezji. Uzyskane dane skorelowano z dawkami oraz czasem podawania poszczególnych leków. Uzyskane wyniki pozwoliły na wyciągnięcie następujących wniosków: 1) metoda spektralnej analizy zapisu EEG może być przydatna do obiektywnej oceny jakości premedykacji stosowanej przed znieczuleniem; 2) standardowe dawki środków farmakologicznych podawanych podczas indukcji wydają się niedostateczne dla tłumienia stresogennych reakcji związanych z laryngoskopią i intubacją tchawicy; 3) stosowanie anestetyków wziewnych podczas anestezji tłumi wystarczająco aktywność kory mózgowej, stanowiąc dobry sposób zapobiegania incydentom odzyskiwania świadomości; 4) monitorowanie głębokości anestezji z wykorzystaniem pochodnych zapisu EEG: SEF 90 i 95 pozwala przewidywać z kilkuminutowym wyprzedzeniem moment powrotu świadomości po anestezji; 5) urządzenie pEEG, wykorzystujące metodę spektralnej analizy zapisu elektroencefalograficznego, ma niewielką przydatność w ocenie głębokości anestezji oraz identyfikacji incydentów odzyskiwania świadomości podczas znieczulenia.

Summary
The EEG spectral power (pEEG), expressed as SEF₅₀, SEF₉₀, SEF₉₅ and delta-ratio may be regarded as a useful method of assessing of the depth of anaesthesia. In this prospective, randomized, single-blind study, we have compared effects of agents used for premedication and anaesthesia on the pEEG recordings in sixty adult patients, both sexes, scheduled for elective surgery under general anaesthesia. Quality of premedication was rated according to a five-degree scale. Values of the pEEG parameters were rated against type, dose and time-course of anaesthesia. We conclude the following: 1. pEEG can be regarded as an objective indicator of quality of premedication; 2. Standard doses of drugs used for induction seem to be inadequate for suppressing reactions to laryngoscopy and intubation; 3. Inhalation agents depress sufficiently cortical activity, preventing awareness episodes; 4. SEF₅₀ and SEF₉₀ are good predictors of recovery from anaesthesia; 5. pEEG cannot be regarded as an objective monitor of the depth of anaesthesia.

Słowa kluczowe: głębokość anestezji, powrót świadomości podczas anestezji, pEEG.

Key words: depth of anaesthesia, awareness, pEEG.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Intensywna terapia stanu astmatycznego

Anestezja geriatryczna

Zastosowanie ultrasonografii w blokadach nerwów obwodowych

Ze względu na swoją złożoność klasyczna elektroencefalografia nie może być stosowana jako standardowe monitorowanie podczas anestezji ogólnych do zabiegów chirurgicznych, a dane o aktywności układu nerwowego w trakcie anestezji uzyskuje się w sposób pośredni. Biorąc pod uwagę małą dokładność informacji klinicznych, od wielu lat podejmowane są próby wykorzystania metod komputerowej selekcji i analizy sygnału EEG tak, by uzyskać jeden lub kilka pozbawionych artefaktów parametrów dobrze korelujących z całkowitą i regionalną aktywnością kory mózgowej. Jedną z takich prób było opracowanie metody pEEG ( processed EEG), polegającej na przetworzeniu w czasie rzeczywistym „surowego”, analogowego sygnału EEG, uzyskiwanego dwukanałowo z pięciu elektrod, do postaci cyfrowej i rozdzieleniu go na dwa podstawowe parametry grupowane w tak zwane dwusekundowe „epoki”: amplitudę (wysokość oscylacji) oraz częstotliwość (liczbę powtarzających się oscylacji na sekundę). Na ich podstawie komputer wylicza procentowy udział podstawowych częstotliwości fal; najwyższe częstotliwości, poniżej których znajduje się 90, 95 i 50% widma EEG ( Spectral Edge Frequencies – SEF 90, SEF 95 i SEF 50 czyli SMF – Spectral Median Frequency); stosunek sumy mocy fal alfa i beta do mocy fali delta (delta-ratio) oraz procentowy udział czasu bez aktywności EEG w ciągu ostatnich 60 sekund zapisu (BSR – Burst Supression Ratio). Ponadto, przewodząc sygnał elektromiograficzny (EMG), elektrody pozwalają na analizę aktywności mięśni oraz identyfikację artefaktów, wynikających np. ze stosowania diatermii [1].

Celem pracy była analiza przydatności wybranych pochodnych spektralnej analizy zapisu EEG do obiektywnej oceny stopnia zniesienia świadomości oraz określenia ewentualnej częstości jej odzyskiwania podczas anestezji.

DOBÓR CHORYCH I METODA

Po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej Śląskiej Akademii Medycznej, do prospektywnych badań z zastosowaniem pojedynczo ślepej próby włączono 60 chorych zakwalifikowanych do planowych operacji z zakresu chirurgii ogólnej (36,6%), okulistyki (15%), laryngologii (16,7%), chirurgii szczękowej (15%), urologii (8,3%), chirurgii naczyniowej (1,7%), ortopedii (1,7%) oraz neurochirurgii w zakresie zabiegów pozaczaszkowych (3%). Losowo wybrani pacjenci, z ryzykiem anestezji ocenianym na ASA I lub II, po wyrażeniu zgody na udział w badaniach, zostali poddani typowym, dotchawiczym anestezjom, które przeprowadziło dwunastu specjalistów z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii (5 kobiet i 7 mężczyzn), z wieloletnim doświadczeniem zawodowym.

Przed przystąpieniem do anestezji oceniano jakość sedacji uzyskanej doustnym podaniem midazolamu w dawce 0,1-0,15 mg kg^-1 m.c. W tym celu, w oparciu o stopień uspokojenia i współpracy ze strony pacjenta, zastosowano subiektywną skalę pięciopunktową (1 – brak działania, 2 – niedostateczna, 3 – dostateczna, 4 – dobra, 5 – bardzo dobra). W okresie okołooperacyjnym monitorowano w sposób ciągły częstość akcji serca, ciśnienie tętnicze krwi metodą nieinwazyjną i wysycenie krwi obwodowej tlenem metodą pulsoksymetryczną z wykorzystaniem monitora Cardiocap-5 (Datex-Ohmeda, Finlandia) oraz prowadzono ciągły zapis czynności bioelektrycznej mózgu przy pomocy aparatu pEEG (Dräger, Niemcy). Dane EEG nie były udostępniane lekarzowi prowadzącemu znieczulenie (założenie pojedynczo ślepej próby). Podstawowe parametry życiowe rejestrowano w odstępach pięciominutowych, a pochodne zapisu EEG kalkulowane były na podstawie analizy spektralnej, obejmując SEF 50, SEF 90, SEF 95 oraz delta-ratio.

Wszystkie mierzone wartości, jak również dawki i czas podawania poszczególnych leków były na bieżąco rejestrowane i przechowywane w pamięci przenośnego komputera z wykorzystaniem programu pEEG WIN (Dräger, Niemcy). W kolejnym etapie, w oparciu o arkusz kalkulacyjny programu Microsoft Excel´97, stworzono komputerową bazę wszystkich uzyskanych danych. Ostateczną analizę przeprowadzono na podstawie uśrednionych wartości pomiarów z następujących okresów znieczulenia: pięć minut poprzedzających indukcję (podanie pierwszego leku) [PRE], indukcja (od podania pierwszego leku do ukończenia intubacji tchawicy lub założenia maski krtaniowej) [IND], czas od zakończenia indukcji do rozpoczęcia operacji (nacięcia skóry) [IND-OP], podtrzymanie anestezji (od zakończenia indukcji do momentu rozpoczęcia wybudzania) [ANEST], 10 oraz 5 minut poprzedzających ekstubację lub usunięcie maski krtaniowej [EX-10, EX-5] oraz 5 minut po ekstubacji tchawicy lub usunięciu maski krtaniowej [WYB].

W statystyce opisowej zmiennych liczbowych wykorzystano średnią arytmetyczną, odchylenie standardowe oraz medianę, a do analizy danych z punktu widzenia cech pozostających ze sobą w pewnym związku zastosowano metodę korelacji. Wcześniej każdorazowo przeprowadzano ocenę merytoryczną, która uzasadniała logiczne występowanie takiego czy innego związku oraz testowano zmienne sprawdzając, czy ich rozkład jest normalny. Siłę i kierunek współzależności wyrażano liczbowo za pomocą współczynnika korelacji Pearsona lub Spearmana ^® przy dwustronnym poziomie istotności. Do obliczeń wykorzystano pakiet statystyczny Statistica 5.1/97 for Windows. Za graniczny poziom istotności przyjęto wartość p = 0,05.

WYNIKI

W badanej populacji znalazły się 33 kobiety (55%) oraz 27 mężczyzn (45%) w wieku od 18 do 81 lat (średnio: 49,2 ± 17,3). Średni czas trwania analizowanych anestezji wyniósł 90,2 ± 41,5 minuty, z czego 4,0 ± 2,1 przypadało na indukcję a 72,0 ± 40,0 na podtrzymanie anestezji. Zachowanie się poszczególnych liczbowych pochodnych zapisu EEG zestawiono w tabeli I.

Tab. I. Średnie wartości ocenianych pochodnych EEG rejestrowanych w poszczególnych okresach pomiarowych

Rejestrowany parametr (n = 60)		Średnia	SD	Mediana	Minimum	Maksimum
SEF 50 (Hz)	PRE	4,9	2,1	3,9	2,6	12,3
	IND	5,5	1,7	5,1	3,0	13,3
	IND-OP	8,2	2,7	8,1	2,5	18,0
	ANEST	8,0	2,5	7,7	4,0	14,0
	10 EX	9,7	2,5	9,8	5,2	14,9
	5 EX	10,3	3,0	10,5	4,5	17,1
	WYB	10,6	3,3	10,1	5,0	18,3
SEF 90 (Hz)	PRE	14,0	4,9	12,8	5,4	24,5
	IND	14,1	2,8	13,7	8,3	23,1
	IND-OP	15,6	3,2	15,5	5,7	23,6
	ANEST	15,1	2,8	14,6	9,6	23,0
	10 EX	18,9	2,8	19,2	12,0	24,5
	5 EX	20,1	2,9	20,4	12,5	25,8
	WYB	22,0	2,7	22,5	16,2	25,9
SEF 95 (Hz)	PRE	17,5	5,0	17,4	6,5	26,3
	IND	17,5	2,8	17,5	11,3	25,1
	IND-OP	18,3	3,0	18,4	7,8	25,0
	ANEST	17,7	2,7	17,5	11,5	25,0
	10 EX	21,6	2,6	22,2	14,1	26,6
	5 EX	22,8	2,6	23,1	15,7	27,1
	WYB	24,7	2,0	25,1	20,0	27,8
delta-ratio	PRE	0,5	0,6	0,4	0	1,9
	IND	0,6	0,6	0,5	0	1,8
	IND-OP	0,9	0,8	1,1	0	2,0
	ANEST	0,9	0,7	0,8	0,04	2,0
	10 EX	1,0	0,8	1,2	0,06	2,0
	5 EX	1,1	0,8	1,1	0,04	2,0
	WYB	1,1	0,8	1,3	0,06	2,0

Okres przed indukcją (PRE)

Punktowa ocena jakości premedykacji przyjmowała średnią wartość 4,2±0,8 i wykazywała ścisłą ujemną korelację z SEF 50 (r = -0,452, p<0,001), SEF 90 (r = -0,517, p<0,001), SEF 95 (r = -0,515, p<0,001) oraz delta-ratio (r = -0,434, p<0,001).

Okres indukcji (IND)

Analizując korelacje pomiędzy dawkami leków stosowanych w indukcji a zachowaniem się pochodnych zapisu EEG w większości przypadków nie obserwowano żadnych statystycznie znamiennych współzależności (p>0,05). Wyjątkiem było 10 chorych, którym przy wprowadzeniu do anestezji podano etomidat, gdzie stwierdzono występowanie istotnych zależności pomiędzy dawką tego środka a wartościami SEF 50 (r = -0,647, p<0,05) i SEF 90 (r = -0,708, p<0,05).

Okres od zakończenia indukcji do rozpoczęcia operacji (IND-OP)

Zależności pomiędzy zachowaniem się współczynników SEF i delta-ratio w omawianym okresie a zastosowaniem różnych leków w indukcji zestawiono w tabeli II. Okazało się, że użycie midazolamu i etomidatu wykazywało związek z niższymi wartościami badanych parametrów. Odwrotnie, podanie tiopentalu powodowało utrzymywanie się SEF i delta-ratio na wyższym poziomie (p<0,05, p<0,01).

Tab. II. Zależności pomiędzy wartościami pochodnych EEG w okresie pomiędzy zakończeniem indukcji a wykonaniem pierwszej, potencjalnie bolesnej czynności chirurgicznej (IND-OP) i zastosowaniem w indukcji midazolamu, etomidatu i tiopentalu

Badany parametr (n = 60)		midazolam	tiopental	etomidat
SEF 50	r	-0,122	0,367	-0,414
SEF 50	p	0,355	0,004**	0,001**
SEF 90	r	-0,254	0,542	-0,542
SEF 90	p	0,050	0,000**	0,000**
SEF 95	r	-0,272	0,5752	-0,568
SEF 95	p	0,035*	0,000**	0,000**
delta-ratio	r	-0,306	-0,004	-0,055
delta-ratio	p	0,018*	0,976	0,676

** p<0,01; * p<0,05

Okres podtrzymania anestezji (ANEST)

W związku z sugestiami, że odpowiednia supresja EEG podczas anestezji powinna charakteryzować się wartościami SEF 90 mieszczącymi się w zakresie od 8 do 12 Hz, postanowiono sprawdzić, jak często występują one w omawianym okresie anestezji. W wyniku analizy poszczególnych anestezji stwierdzono, że średnio tylko 25,1% czasu podtrzymywania anestezji można przyporządkować wartościom SEF 90 mieszczącym się w opisanych granicach. Udział częstotliwości SEF 90 <8 Hz stwierdzano w 2,4% czasu, natomiast większości czasu podtrzymywania anestezji odpowiadały wielkości przewyższające 12 Hz (72,5%) (tab. III). Analizując współzależności pomiędzy faktem podawania podczas anestezji określonych środków farmakologicznych a zachowaniem się badanych parametrów, wykazano ujemną korelację pomiędzy zastosowaniem w czterdziestu przypadkach izofluranu a SEF 50 (r = -0,345, p<0,05), SEF 90 (r = -0,426, p<0,01) i SEF 95 (r = -0,421, p<0,05). Dodatkowo okazało się, że podawanie wyższych stężeń tego anestetyku zmniejszało odsetek czasu anestezji, w którym SEF 90 był poza zakresem 8-12 Hz (p<0,05). Dawka fentanylu używanego w trakcie wszystkich znieczuleń korelowała dodatnio, zarówno z okresem czasu, w którym wartości SEF 90 mieściły się w granicach 8-12 Hz, jak i tym gdzie SEF 90 był wyższy od 12 Hz (p<0,05, p<0,01) (tab. IV). Ponadto stwierdzono dodatnią zależność pomiędzy dawkami alloferyny (n = 33, r = 0,529, p<0,01) oraz atrakurium (n = 7, r = 0,879, p<0,01), a liczbą pomiarów SEF 90> 12Hz. Nie potwierdzono związku pomiędzy badanymi pochodnymi EEG a innymi lekami, które z racji swojego działania mogłyby mieć potencjalny wpływ na aktywność bioelektryczną mózgu.

Tab. III. Liczba i odsetkowe wartości udziału SEF 90 w poszczególnych zakresach częstotliwości w okresie podtrzymywania anestezji

		Średnia	SD	Mediana	Minimum	Maksimum
liczba pomiarów (n)	SEF 90 < 8 Hz	37,1	84,7	3,5	0	538,0
	SEF 90 8-12 Hz	568,5	825,7	167,5	0,5	3717,5
	SEF 90 > 12 Hz	1307,2	814,0	1102,8	92,5	3487,0
odsetek czasu podtrzymywania anestezji (%)	SEF 90 < 8 Hz	2,4	5,7	0,2	0	27,3
	SEF 90 8-12 Hz	25,1	26,2	13,3	0,03	93,4
	SEF 90 > 12 Hz	72,5	27,6	83,5	6,3	100,0

Tab. IV. Współzależności pomiędzy stężeniem izofluranu i dawką fentanylu podczas podtrzymywania anestezji a wartościami SEF 90 w poszczególnych zakresach częstotliwości

	SEF 90 w zakresie 8-12 Hz		SEF 90 > 12 Hz
	r	p	r	p
stężenie izofluranu (n = 40)	0,482	0,002**	-0,457	0,003**
dawka fentanylu (n = 60)	0,394	0,002**	0,322	0,012*

** p <0,01; * p <0,05

Okresy poprzedzające ekstubację (EX-10, EX-5)

W okresach poprzedzających moment uzyskania klinicznych warunków do usunięcia rurki intubacyjnej lub maski krtaniowej stwierdzono podwyższenie się wartości pochodnych EEG (tab. I). Było to najbardziej wyraźne w przedziale czasowym EX-5, gdzie wyniki pomiarów parametrów mózgowych osiągały wartości charakterystyczne dla osób przytomnych i były nieznacznie niższe od analogicznych wielkości uzyskanych w pięciominutowym okresie po ekstubacji. Jednocześnie wykazano ścisłą korelację pomiędzy średnimi wartościami współczynników SEF w okresie EX-5 a ich analogicznymi odpowiednikami po wybudzeniu i usunięciu rurki intubacyjnej (p<0,05, p<0,01) (tab. V).

Tab. V. Wzajemne współzależności pomiędzy średnimi wartościami SEF 50, SEF 90 i SEF 95 w czasie pięciu minut przed ekstubacją (EX-5) oraz w okresie po wybudzeniu i usunięciu rurki intubacyjnej (WYB)

Średnie wartości SEF w Hz (n = 60)		SEF 50-EX-5	SEF 90-EX-5	SEF 95-EX-5
SEF 50-WYB	r	0,665	0,374	0,286
SEF 50-WYB	p	0,000**	0,003**	0,027*
SEF 90-WYB	r	0,686	0,478	0,405
SEF 90-WYB	p	0,000**	0,000**	0,001**
SEF 95-WYB	r	0,666	0,465	0,399
SEF 95-WYB	p	0,000**	0,000**	0,002**

OMÓWIENIE

W pięciominutowym okresie przed anestezją średnie wartości SEF 50, SEF 90, SEF 95 oraz delta-ratio były charakterystyczne dla aktywności bioelektrycznej kory mózgowej u osób poddawanych farmakologicznej sedacji [2]. Uzyskane wyniki wskazują więc na korzystne działanie midazolamu podawanego rutynowo przed znieczuleniem. Dodatkowo potwierdzono odpowiednią jakość premedykacji, bowiem jej ocena według pięciopunktowej skali ściśle korelowała z pochodnymi EEG.

W krótkim okresie indukcji średnie wartości SEF 50, SEF 90, SEF 95 oraz delta-ratio były bardzo zbliżone do stwierdzanych w czasie bezpośrednio ją poprzedzającym. Ten nieoczekiwany brak spadku wartości poszczególnych współczynników SEF mógł być spowodowany zbyt krótkim czasem dla uzyskania dostatecznej supresji EEG po podaniu leków, niedostatecznym tłumieniem stresogennej reakcji związanej z laryngoskopią i intubacją tchawicy, a także wzajemnym nakładaniem się odmiennego pod względem wpływu na zapis EEG działania różnych środków farmakologicznych [3]. Dotyczyć to mogło szczególnie fentanylu (spowalniającego zapis do fal delta, a następnie wykazującego efekt sufitowy) i tiopentalu (działającego trójfazowo w następującej kolejności: początkowe przyspieszenie, następnie spowolnienie zapisu EEG, wreszcie wraz z osiągnięciem odpowiednio wysokiego stężenia wywołanie zjawiska „ burst suppression ”). Problem ten wymagałby jednak dalszej, szczegółowej oceny, gdyż w bieżącym protokole badawczym nie uwzględniono możliwości przeprowadzenia analizy samego momentu laryngoskopii i intubacji tchawicy, a jedynie całego kilkuminutowego okresu indukcji. W odniesieniu do niewielkiej liczby badanych stwierdzono występowanie istotnych zależności pomiędzy dawką etomidatu zastosowanego w indukcji a wartościami SEF 50 i SEF 90. Wykazana ujemna korelacja świadczy o jego wpływie na supresję zapisu EEG, co jest zgodne z wynikami uzyskanymi przez Schwildena i wsp. [4].

Wysokie wartości wszystkich pochodnych EEG bezpośrednio po indukcji wydają się potwierdzać wcześniej sugerowane przypuszczenie o niedostatecznym tłumieniu aktywności bioelektrycznej kory mózgowej w trakcie i bezpośrednio po laryngoskopii i intubacji tchawicy. Zadziwiające jest zwłaszcza utrzymywanie się wskaźników SEF i delta-ratio na wyższym poziomie w przypadku stosowania tiopentalu, wbrew rozpowszechnionej wśród anestezjologów opinii o dobrych właściwościach hipnotycznych tego środka. Jest prawdopodobne, że środek ten, stosowany zwłaszcza w małych dawkach, tłumi zbyt słabo aktywność bioelektryczną kory mózgowej. Z drugiej strony, wysokie wartości SEF mogły być wynikiem specyficznego trójfazowego wpływu barbituranu na zapis EEG oraz działania podtlenku azotu, wykazującego właściwości pobudzające czynność bioelektryczną mózgu [4,5,6].

W okresie podtrzymywania anestezji zaskakująco rzadko stwierdzano obecność wartości SEF 90 mieszczących się w zakresie 8-12 Hz, co stanowić ma normę dla znieczulenia ogólnego, wykluczającą występowanie fal beta. Takie wyniki wskazywać mogą na fakt zbyt płytkiego zniesienia świadomości podczas analizowanych znieczuleń oraz dowód nieadekwatności oceny stopnia anestezji w oparciu o parametry pośrednie, w szczególności hemodynamiczne. Jednak do tego rodzaju jednoznacznej interpretacji należy podchodzić niezwykle ostrożnie, na co wskazują dane Gaitiniego i wsp., którzy wykazali, że dopiero SEF 90 <8,6 Hz zapewniał dostateczne zniesienie świadomości, wykluczające odpowiedź na wydawane polecenia przy zastosowaniu techniki izolowanego przedramienia [7]. Rzecz ma się podobnie w przypadku próby wytłumaczenia dodatniej korelacji pomiędzy dawką alloferyny lub atrakurium a wartościami SEF 90> 12 Hz, mogącej świadczyć o nieprawidłowej reakcji prowadzącego znieczulenie na pojawienie się objawów sugerujących niedostateczne zniesienie świadomości chorego. Nie można jednak wykluczyć, że przyczyną tak wysokiego odsetka występowania wartości charakterystycznych dla płytkiej anestezji był podtlenek azotu powodujący akcelerację sygnału EEG czy pominięcie pewnych jakościowych zjawisk falowych podczas matematycznej transformacji zapisu ( burst suppression) [6]. Thomsen i wsp. stwierdzają wprost, że SEF 50 i 95 nie wykazują pogłębiania się anestezji w przypadku pojawienia się zjawiska „ burst suppression ”, zarówno standardowo, przy końcowo-wydechowym stężeniu izofluranu rzędu 1,5-2,0 vol%, czy też we wcześniejszym momencie [8].

Prace Bischoffa i wsp. oraz Kiyamy i Takedy dostarczają dowodów na istnienie reakcji typu „ paradoxal arousal ”, gdy pobudzeniu współczulnemu układu krążenia, wynikającemu z niedostatecznej analgezji, towarzyszą niskie wartości SEF 95, zanikające po skutecznym wytłumieniu reakcji bólowej za pomocą analgezji zewnątrzoponowej [9,10]. Mechanizm tej reakcji jest prawdopodobnie związany z regionalnymi różnicami w sygnale EEG, a więc przesunięciem w kierunku fal delta w regionie czołowym oraz ogólną deceleracją w regionie ciemieniowo–skroniowym. Marginalność występowania w badanej populacji wartości SEF 90 <8 Hz mogłaby więc paradoksalnie świadczyć o adekwatnej analgezji [11,12]. Tezę o niepełnej wiarygodności poszczególnych wartości SEF i delta-ratio w ocenie głębokości depresji czynności bioelektrycznej kory mózgowej może również potwierdzać fakt, iż znieczulenia przeprowadzali anestezjolodzy z wieloletnim doświadczeniem zawodowym.

Ścisła ujemna zależność pomiędzy zastosowanym w podtrzymaniu anestezji izofluranem a wartościami SEF i delta-ratio oraz obserwacja wskazująca, że podawanie wyższych stężeń tego środka zmniejszała odsetek czasu podtrzymywania anestezji, w którym SEF 90 był poza zakresem 8-12 Hz świadczyć mogą o skutecznym zapobieganiu incydentom powrotu świadomości przez ten lotny anestetyk.

W okresie dziesięciu oraz pięciu minut poprzedzających ekstubację lub usunięcie maski krtaniowej stwierdzano podwyższenie się SEF i delta-ratio, świadczące o spłyceniu anestezji i powrocie świadomości. Ponadto wartości pochodnych EEG z pięciominutowego odcinka czasowego korelowały wyraźnie z okresem następującym po wybudzeniu. Może to wskazywać na możliwość przewidywania, z kilkuminutowym wyprzedzeniem, momentu powrotu świadomości na podstawie analizy zachowania się współczynników SEF. Niemniej jednak nie należy zapominać o możliwości występowania „ paradoxal arousal ”, na co zwracają uwagę Drummond i wsp. dochodząc do konkluzji, że SEF mają zbyt niską czułość i znamienność, aby samodzielnie, bez śledzenia ich trendu oraz innych parametrów klinicznych, służyć za całkowicie pewny wskaźnik rozpoczynającego się wybudzenia chorego [13].

WNIOSKI

1. Metoda spektralnej analizy zapisu EEG może być przydatna do obiektywnej oceny jakości premedykacji stosowanej przed znieczuleniem.

2. Standardowe dawki środków farmakologicznych podawanych podczas indukcji wydają się niedostateczne dla tłumienia stresogennych reakcji związanych z laryngoskopią i intubacją tchawicy.

3. Stosowanie anestetyków wziewnych tłumi w sposób efektywny aktywność kory mózgowej, stanowiąc dobry sposób zapobiegania incydentom odzyskiwania świadomości.

4. Monitorowanie głębokości anestezji z wykorzystaniem pochodnych zapisu EEG – SEF 90 i SEF 95, pozwala przewidywać z kilkuminutowym wyprzedzeniem moment powrotu świadomości po anestezji.

5. Urządzenie pEEG, wykorzystujące metodę spektralnej analizy zapisu elektroencefalograficznego, cechuje się niewielką przydatnością w ocenie głębokości anestezji oraz identyfikacji incydentów odzyskiwania świadomości podczas znieczulenia.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Anestezjologia i intensywna terapia

Anestezja bariatryczna

Piśmiennictwo

1. Giessner O., Moecke H., Rupp K., Schafer M.K.: The pEEG primer. Dräger Medizintechnik GmbH 1997.

2. Gurman G.: Assessment of depth of anesthesia. Observations on processed EEG and spectral edge frequency. International Journal of Clinical Monitoring and Computing 1994, 11, 185-189.

3. Kanaya N., Nakayama M., Fujita S., Namiki A.: Haemodynamic and EEG changes during rapid sequence induction of anaesthesia. Canadian Journal of Anaesthesia 1994, 41, 699-702.

4. Schwilden H., Schüttler J., Stoeckel H.: Quantitation of the EEG and pharmacodynamic modelling of hypnotic drugs: etomidate as an example. European Journal of Anaesthesia 1985, 2, 121-131.

5. Yli-Hankala A.: The effect of nitrous oxide on EEG spectral power during halothane and isoflurane anaesthesia. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1990, 34, 579-584.

6. Yli-Hankala A., Lindgren L., Porkkala T., Jäntti V.: Nitrous oxide-mediated activation of the EEG during isoflurane anaesthesia in patients. British Journal of Anaesthesia 1993, 70, 54-57.

7. Gaitini L., Vaida S., Collins G., Somri M., Sabo E.: Awareness detection during caesarean section under general anaesthesia using EEG spectrum analysis. Canadian Journal of Anaesthesia 1995, 42, 377-381.

8. Thomsen C., Prior P.: Quantitative EEG in assesment of anaesthetic depth: comparative study of methodology. British Journal of Anaesthesia 1996, 77, 172-178.

9. Bischoff P., Kochs E., Droese D., Meyer-Moldenhauer W., Schulte am Esch J.: Topographisch-quantitative EEG-Analyse der paradoxen Arousalreaktion. EEG-Veränderungen bei urologischen Eingriffen unter Isofluran/N₂O Narkose. Anaesthesist 1993, 42, 142-148.

10. Kiyama S., Takeda J.: Effect of extradural analgesia on the paradoxical arousal response of the electroencephalogram. British Journal of Anaesthesia 1997, 79, 750-753.

11. Kochs E., Bischoff P., Pichlmeier U., Schulte am Esch J.: Surgical stimulation induces changes in brain electrical activity during isoflurane/nitrous oxide anesthesia. A topographic electroencephalographic analysis. Anesthesiology 1994, 80, 1026-1034.

12. Kiyama S., Tsuzaki K.: Processed electroencephalogram during combined extradural and general anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 1997, 78, 751-753.

13. Drummond J., Brann C., Perkins D., Wolfe D.: A comparison of median frequency, spectral edge frequency, a frequency band power ratio, total power, and dominance shift in the determination of depth of anaesthesia. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1991, 35, 693-699.

Adres do korespondencji:
Oddział Kliniczny AiIT WSzS nr 5
Plac Medyków 1, 41-200 Sosnowiec
E-mail: olaf@pro.onet.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2001

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 4/2001:

- reklama -