Czytelnia Medyczna » Anestezjologia Intensywna Terapia » 3/2007 » Nietypowe zmiany położenia końcówki cewnika portu naczyniowego – opis przypadku

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

*Paweł Ciszewski, Joanna Tyczka, Zofia Choršży, Krystyna Sawicz, Mariusz Skrzypczak, Jacek Nadolski

Nietypowe zmiany położenia końcówki cewnika portu naczyniowego – opis przypadku

Migration of the central venous catheter of a subcutaneous implanted device. Case report

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wielkopolskiego Centrum Chorób Płuc i Gru?licy w Poznaniu
kierownik: dr n. med. J. Nadolski

Summary
Background.Permanently implanted subcutaneous devices are commonly used for chemotherapy, parenteral nutrition, haemophilia and other situations when permanent vascular access is necessary. Migration of a catheter is not uncommon and its correction requires surgical intervention. We describe a case when the catheter of an implanted system migrated several times.
Case report. A subcutaneous port system was implanted via the right subclavian vein into a 74-year-old man, who required frequent medications due to COPD, coronary insufficiency and diabetes. The surgery was uneventful, but after two weeks the patient reported unpleasant feelings during injections. A chest X-ray revealed migration of the catheter from the superior vena cava to the jugular vein. Open correction was undertaken, the catheter was shortened, and the patient was discharged home. After one month, he was again admitted to the hospital due to exacerbation of COPD. A chest X-ray revealed that the catheter had migrated again, and was visible in the superior vena cava. The whole system was removed a few months later because of infection.
Conclusion. We conclude that the risk of migration of a central venous catheter is increased in patients with elevated central venous pressure. In such cases, insertion via the left subclavian vein may be safer.

Słowa kluczowe: techniki, podskórny port naczyniowy, powikłania, przemieszczenie cewnika dożylnego.

Key words: techniques, subcutaneous port, complication, central venous catheter migration.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Intensywna terapia stanu astmatycznego

Anestezja geriatryczna

Zastosowanie ultrasonografii w blokadach nerwów obwodowych

Obecnie coraz większa liczba chorych wymaga częstego podawania leków drogš dożylnš. Postęp w medycynie umożliwia długotrwałe leczenie tš drogš, jednak trwały dostęp żylny jest nadal istotnym problemem. W wielu specjalno?ciach medycznych rutynš stało się stosowanie centralnych dostępów żylnych typu „ port ”, pozwalajšcych na zminimalizowanie powikłań w trakcie terapii [1]. Szereg portów naczyniowych, stosowanych jest od wczesnych lat osiemdziesištych ubiegłego stulecia. Zasada ich działania jest identyczna [2].

Port dożylny ( port-a-cath, vascuport), składa się ze zbiorniczka z silikonowš membranš, która może być wielokrotnie nakłuwana, oraz cewnika wewnštrznaczyniowego [3]. Istnieje wiele wskazań do założenia portu naczyniowego. Wszczepia się je często celem stosowania chemioterapii, do żywienia pozajelitowego oraz profilaktycznego leczenia koncentratami czynników krzepnięcia u chorych na hemofilię. Porty dożylne stosuje się u dzieci, u których zapewnienie odpowiedniego dostępu naczyniowego bywa szczególnie trudne, oraz w przypadkach częstego dożylnego podawania leków u chorych, u których dostęp do naczyń obwodowych nie jest możliwy [3, 4].

Podskórny port naczyniowy pozwala choremu na swobodne poruszanie się, bez obawy o przypadkowe usunięcie lub uszkodzenie cewnika. Port może spełniać swojš rolę przez wiele lat, jednak z jego wprowadzeniem i obecno?ciš wišże się możliwo?ć wystšpienia powikłań.

Przedmiotem doniesienia jest przypadek samoistnego wewnštrznaczyniowego przemieszczenia się dystalnego fragmentu cewnika portu prawidłowo wprowadzonego do żyły głównej górnej.

Opis przypadku

74-letni chory hospitalizowany był w celu założenia portu naczyniowego. Od około 20 lat chorował na przewlekłš obturacyjnš chorobę płuc, z okresowymi zaostrzeniami. Kilkadziesišt lat temu przebył segmentektomię górnego płata płuca lewego z powodu gru?liczaka. Otyły, od 6 lat miał rozpoznanš cukrzycę, cierpiał na nadci?nienie tętnicze, przebył zawał mię?nia serca, a także operację wszczepienia protezy stawu kolanowego.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono, że stan ogólny chorego jest wyrównany, czynno?ć serca jest miarowa 80 min^-1, a ci?nienie tętnicze wynosi 130/70 mm Hg. Chory zgłaszał duszno?ć wysiłkowš, u podstawy płuca lewego stwierdzano trzeszczenia. Żyły obwodowe były niedostępne.

W warunkach sali operacyjnej założono port naczyniowy typu Vascuport wprowadzajšc cewnik do prawej żyły podobojczykowej. Przebieg zabiegu był niepowikłany. Wykonano kontrolne zdjęcie klatki piersiowej, z kontrastem podanym do portu, stwierdzajšc prawidłowe położenie cewnika w żyle głównej górnej (ryc. 1).

Ryc. 1. Prawidłowe położenie cewnika w żyle głównej górnej.

Chorego wypisano do domu z zaleceniem dalszego leczenia w poradni chorób płuc oraz kontroli za 2 tygodnie celem usunięcia szwów i sprawdzenia drożno?ci portu. Zgłosił się on ponownie do szpitala w wyznaczonym terminie, skarżšc się na ból i uczucie dyskomfortu podczas podawania leków do portu. W wykonanym zdjęciu przeglšdowym klatki piersiowej stwierdzono, że dystalny odcinek cewnika znajduje się w żyle szyjnej wewnętrznej (ryc. 2).

Ryc. 2. Cewnik w prawej żyle szyjnej wewnętrznej.

Dokonano korekty położenia cewnika skracajšc go o około 6 cm, tak aby jego dystalny koniec znajdował się możliwie jak najpłycej w żyle szyjnej wewnętrznej (ryc. 3). Chorego wypisano do domu z zaleceniem usunięcia szwów za 2 tygodnie i kontynuowania opieki pulmonologicznej.

Ryc. 3. Skrócony cewnik w żyle szyjnej wewnętrznej.

Do szpitala chory trafił ponownie w następnym miesišcu, z powodu uczucia silnej duszno?ci w przebiegu zaostrzenia przewlekłej choroby obturacyjnej płuc. W kontrolnym badaniu rentgenowskim klatki piersiowej uwidoczniono końcówkę cewnika portu naczyniowego w prawidłowym położeniu, nastšpiło zatem ponowne wewnštrznaczyniowe przemieszczenie cewnika (ryc. 4).

Ryc. 4. Skrócony cewnik w prawidłowym położeniu.

Ostatecznie, port po kilku miesišcach od wprowadzenia usunięto z powodu infekcji i założono nowy po przeciwnej stronie. Po kilku miesišcach i ten usunięto z powodu jego niedrożno?ci a w celu zapewnienia dostępu dożylnego wykonano wenesekcję.

Dyskusja

Kaniulacja żył centralnych z implantacjš portu naczyniowego niesie ze sobš możliwo?ć wystšpienia powikłań [1, 3, 5]. Zabieg wszczepienia portu może być powikłany nakłuciem tętnicy podobojczykowej, krwawieniem, lub odmš opłucnowš. Może też doj?ć do zatoru powietrznego, jak również do objawów ubocznych zwišzanych ze stosowaniem ?rodka znieczulenia miejscowego w czasie implantacji portu. Port staje się czasem wrotami, przez które wnikajš do organizmu drobnoustroje powodujšce zakażenie; wokół cewnika jak i w samym porcie mogš tworzyć się skrzepliny prowadzšce do gro?nych powikłań zatorowo-zakrzepowych. Istnieje również ryzyko rozłšczenia cewnika i komory portu, a także jego przerwania lub też przedziurawienia membrany. Miejsce połšczenia zbiorniczka z cewnikiem ulega niekiedy rozszczelnieniu, a sam cewnik może wysunšć się z naczynia [1]. Przedostanie się leku do sšsiadujšcych tkanek (co jest szczególnie niebezpieczne przy podawaniu cytostatyków) zagraża martwicš i konieczno?ciš usunięcia portu.

W omawianym przypadku samoistne przemieszczenie się końcówki dystalnej cewnika z żyły głównej górnej do szyjnej wewnętrznej było zdarzeniem nieoczekiwanym i niepożšdanym. Pozostawienie cewnika w żyle szyjnej wewnętrznej należy tym samym ocenić jako niewła?ciwe. Podawanie leku w kierunku dogłowowym, „pod pršd” strumienia krwi, wywoływało u chorego nieprzyjemne doznania i ból. Co więcej prowadzić to mogło do wzrostu ci?nienia w żyłach szyjnych i nasilać ryzyko dodatkowych objawów niepożšdanych takich między innymi jak powikłania zatorowe.

Przyczyny przemieszczenia się cewnika w przestrzeni wewnštrznaczyniowej należy upatrywać w stanie ogólnym chorego. Stwierdzano u niego przewlekłš chorobę układu oddechowego, nadci?nienie tętnicze i znacznš nadwagę. Można więc przypuszczać, że centralne naczynia żylne u tego chorego miały stosunkowo dużš ?rednicę, a panujšce w nich ci?nienie było wyższe od przeciętnego. Nagłe zmiany ci?nień w układzie żylnym (np. podczas kaszlu) mogły doprowadzać do przemieszczenia się cewnika do żyły szyjnej wewnętrznej, a następnie ponownie do żyły głównej górnej.

Czynnikiem sprzyjajšcym opisywanemu przypadkowi może być sama struktura portu naczyniowego. W odróżnieniu od innych cewników centralnych, cewnik portu naczyniowego jest bardziej elastyczny i miękki, a zatem przemieszczenie cewnika jest łatwiejsze.

Wydaje się, że u chorych z nadwagš, przewlekłš chorobš płuc, nadci?nieniem tętniczym, niewydolno?ciš kršżenia, u których można spodziewać się wysokiego ci?nienia w żyłach centralnych, wybór lewej żyły podobojczykowej lub żył szyjnych wewnętrznych do założenia portu naczyniowego jest trafniejszy (ze względu na ich przebieg anatomiczny) i może ustrzec przed przemieszczeniem się cewnika lub jego wysunięciem się z naczynia.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Anestezjologia i intensywna terapia

Anestezja bariatryczna

Wstrząs septyczny. Znieczulenie z użyciem małych przepływów

Piśmiennictwo

1. Bucki B, Tomaszewska R, Karpe J, Olejnik I, Sońta-Jakimczyk D, Stoksik P: Nieoczekiwane powikłanie stosowania centralnego dostępu żylnego typu „PORT” zwišzane z dynamicznym wzrastaniem dzieci. Onkol Pol 2005; 9: 31-34.

2. Denise Hodson: Subcutaneous implantable venous acces devices Royal College of Nursing, Administering intravenous therapy to children in the community setting. (Ed.: Keating P), 2001: 16-17.

3. Gadomski A, Wypych A, Matysiak M, Brzewski M: Zakażenie cryptococcus neoformans płuc i o?rodkowego układu nerwowego u dziewczynki z chłoniakiem nieziarniczym w trakcie intensywnej chemioterapii. Medical Mycology 2004; 11: 229-233.

4. Walkowiak J, Cichy W: Mukowiscydoza – nadal aktualny problem diagnostyczny i terapeutyczny. Przew Lek 2001; 4: 86-90.

5. Bucki B, Stoksik P, Białkowski J, Szkutnik M, Tomaszewska R, Olejnik I: Urwany cewnik wewnštrznaczyniowy jako powikłanie zastosowania portu naczyniowego. Anest Inten Terap 2000; 32: 189-190.

otrzymano: 2007-03-09
zaakceptowano do druku: 2007-06-19

Adres do korespondencji:
*Paweł Ciszewski
Wielkopolskie Centrum Chorób Płuc i Gru?licy
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii
ul. Szamarzewskiego 62, 60-569 Poznań
tel. 0-61 665-42-41, tel./fax 0-61 665-43-51
e-mail: pawelc68@go2.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2007

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 3/2007:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt