Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 5/2010, s. 375-381
*Agata Bogołowska-Stieblich, Ewa Marcinowska-Suchowierska
Zakrzepica w ciąży
Thromboembolism in pregnancy
Klinika Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Ewa Marcinowska-Suchowierska
Streszczenie
W krajach rozwiniętych zatorowość płucna jest najczęstszą przyczyną zgonów kobiet w okresie ciąży i połogu. Podczas ciąży dochodzi do zmian stężeń hormonów, fizjologicznych zmian w układzie krzepnięcia oraz do ucisku dużych żył przez powiększoną macicę, co przyczynia się do zwiększonego ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Objawy sugerujące zakrzepicę żył głębokich lub zatorowość płucną, jak uczucie duszności czy obrzęk kończyny, mogą występować w ciąży bez związku z ŻChZZ. Diagnostyka zatorowości płucnej w ciąży związana jest z licznymi ograniczeniami spowodowanymi niespecyficznymi objawami, fizjologicznym wzrostem stężenia D-dimerów oraz z obawami przed szkodliwym wpływem promieniowania jonizującego na płód. Leczenie zakrzepicy u ciężarnych wiąże się z powikłaniami zarówno ze strony matki, jak i ze strony płodu. Kobiety narażone są na ryzyko krwawień, a przy stosowaniu heparyny na wystąpienie małopłytkowości poheparynowej lub osteoporozy. U płodu oprócz krwawienia mogą wystąpić wady wrodzone, zwłaszcza podczas leczenia doustnymi antykoagulantami. Ważny jest odpowiedni dobór leków, aby ograniczyć działania niepożądane. U kobiet obciążonych zwiększonym ryzykiem wystąpienia zakrzepicy w czasie ciąży należy stosować profilaktykę – u wszystkich metody mechaniczne, a w niektórych grupach także metody farmakologiczne. Przy zwiększonym ryzyku zakrzepicy zaleca się stosowanie profilaktyki farmakologicznej w okresie połogu. Przed porodem należy przerwać leczenie przeciwkrzepliwe, po porodzie należy do niego powrócić pamiętając, że podczas laktacji można stosować doustne antykoagulanty.
Summary
Pulmonary embolism is the most common cause of death among pregnant women in well developed countries. Changes of hormones concentration, physiological changes in coagulation system and compression of large vessels by the enlarged uterine take place in pregnancy what leads to higher risk of thromboembolism development. Symptoms suggesting deep vein thrombosis (DVT) or pulmonary embolism (PE) like dyspnoea or limb oedema can occur during pregnancy without thromboembolism. Furthermore, pulmonary embolism diagnostics has many limitations caused by unspecific VT symptoms, physiological elevated D-dimers concentration or potentially fatal influence of ionizing radiation on fetus. VT treatment in pregnant women can cause complications in both mother and fetus. Maternal complications of anticoagulant therapy include bleeding, as well as HIT and heparin-associated osteoporosis. Fetal complications are bleeding and potential teratogenicity especially after vitamin K antagonists. Very careful medicines selection is the most important to reduce potential complications. Prophylaxis is very significant among women with higher risk of thromboembolism development. Mechanical methods should be considered in every group of patients and in some of them pharmacological methods as well. In groups with higher risk of thromboembolism pharmacological prophylaxis during postpartum period should be applied. Anticoagulation treatment should be stopped before delivery and ought to be continuated just after it. We have to remember that anticoagulation can be exert during breast-feeding including vitamin K antagonists.
EPIDEMIOLOGIA
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa występuje jako zakrzepica żył głębokich lub zatorowość płucna; często obie te postaci współistnieją ze sobą. W krajach rozwiniętych zatorowość płucna jest najczęstszą przyczyną zgonów kobiet w okresie ciąży i połogu. Ryzyko zatorowości płucnej jest wyższe w okresie połogu, zwłaszcza po cesarskim cięciu. Zakrzepica żył głębokich występuje u 3 ciężarnych na 1000. Częstość występowania zatorowości płucnej w ciąży waha się od 0,3 do 1 na 1000. Podczas ciąży zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych stosunkowo często rozwija się w odcinku proksymalnym, co stanowi większe ryzyko wystąpienia powikłań w postaci zatorowości płucnej, w porównaniu z zakrzepicą dystalną. Zatorowość płucna rozwija się u 15-25% ciężarnych z nieleczoną zakrzepicą żył głębokich. W 15% przypadków zator tętnicy płucnej w ciąży kończy się niepomyślnie. Śmiertelność można zmniejszyć poprzez stosowanie profilaktyki u kobiet obciążonych zwiększonym ryzykiem wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej lub poprzez intensywną diagnostykę w przypadku wystąpienia objawów zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej.
PATOFIZJOLOGIA
Przyczyną zwiększonego ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo -zatorowej podczas ciąży są zmiany stężeń hormonów, fizjologiczne zmiany w układzie krzepnięcia oraz ucisk dużych żył przez powiększoną macicę. U kobiet ciężarnych obserwuje się wzrost stężenia czynników krzepnięcia (V, VII, VIII, IX, XII) oraz fibrynogenu, wytwarzanie inhibitorów fibrynolizy przez łożysko, a także spadek ilości aktywatorów plazminogenu w osoczu i śródbłonku naczyń. Przyczynia się to do zwiększonej krzepliwości krwi, która z jednej strony stanowi ochronę przed dużą utratą krwi podczas porodu, z drugiej strony jednak powoduje zwiększone ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (1). Okolicznością sprzyjającą zakrzepicy jest również zastój żylny. Aż 90% przypadków zakrzepicy żył głębokich zlokalizowanych jest w lewej kończynie dolnej, co jest związane z nasilającym się podczas ciąży uciskiem prawej tętnicy biodrowej na lewą żyłę biodrową w miejscu ich skrzyżowania.
Bardziej narażone na wystąpienie zakrzepicy podczas ciąży są kobiety z trombofilią. Wykazano, że ciężarne z niedoborem antytrombiny III, białka C lub białka S w okresie ciąży są obarczone blisko ośmiokrotnie większym ryzykiem wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej – w porównaniu z grupą kontrolną bez trombofilii, nawet jeżeli przed ciążą nie występowały epizody zakrzepicy. Z obserwacji klinicznej i badań retrospektywnych wynika, że ryzyko ŻChZZ związane z niedoborem antytrombiny III jest większe w porównaniu z innymi stanami nadkrzepliwości (2).
OBJAWY
Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej są takie same w ciąży, jak poza ciążą, jednak sprawiają większe problemy diagnostyczne, gdyż takie dolegliwości jak duszność, ból w klatce piersiowej, zasłabnięcia, hipoksemia czy ból i niesymetryczne obrzęki kończyn dolnych, często występują u kobiet w ciąży i nie muszą być związane z ŻChZZ. W czasie ciąży ciśnienie parcjalne tlenu jest prawidłowe, ale należy pamiętać, aby krew tętniczą pobierać w pozycji pionowej, ponieważ w trzecim trymestrze PaO2 może być niższe w pozycji horyzontalnej (3). Niesymetryczne obrzęki kończyn dolnych związane są z uciskiem na lewą żyłę biodrową.
DIAGNOSTYKA
Większość badań wykorzystywanych w diagnostyce zatorowości płucnej ma pewne ograniczenia u kobiet w ciąży.
D-dimery. Podstawowe badanie służące do wykluczenia zatorowości płucnej, czyli oznaczenie D-dimerów, ma małą wartość diagnostyczną. W fizjologicznej ciąży, zwłaszcza w II i III trymestrze, rośnie stężenie D-dimerów, co ogranicza przydatność ich oceny do wykluczenia zatorowości płucnej. Jednak prawidłowe stężenie D-dimerów kobiet ciężarnych ma podobną wartość wykluczającą jak u innych chorych. Dodatni wynik oznaczenia D-dimerów wymaga przeprowadzenia dodatkowych badań diagnostycznych
USG żył kończyn dolnych. W przypadku objawów zatorowości płucnej podwyższone stężenie D-dimerów powinno skłonić do wykonania USG żył kończyn dolnych, ponieważ pozytywny wynik tego badania uzasadnia rozpoczęcie leczenia antykoagulacyjnego bez konieczności obrazowania klatki piersiowej. USG jest badaniem łatwo dostępnym i bezpiecznym – nie naraża płodu na wpływ promieniowania jonizującego. W razie uzyskania negatywnego wyniku badania ultrasonograficznego należy kontynuować diagnostykę.
Echokardiografia. Badanie echokardiograficzne jest bezpieczne dla ciężarnej i płodu. W zatorowości płucnej stwierdza się objawy przeciążenia i uszkodzenia prawej komory, co ma znaczenie nie tylko w ustaleniu rozpoznania, ale także w ocenie rokowania i wyborze leczenia. Bardzo rzadko udaje się uwidocznić obecność skrzepliny w tętnicy płucnej. Echokardiografia pozwala również na wykluczenie innych chorób przebiegających z objawami podobnymi jak w zatorowości płucnej, a więc ostrego zespołu wieńcowego, tamponady serca, rozwarstwienia aorty czy przewlekłego, zaostrzonego nadciśnienia płucnego.
Badania wykorzystujące promieniowanie jonizujące. Metody wykorzystujące promieniowanie jonizujące mają ograniczone zastosowanie, co jest związane z obawą o bezpieczeństwo płodu. W zależności od okresu ciąży, w którym doszło do napromieniania, u płodu może wystąpić nieprawidłowa budowa ciała lub upośledzenie umysłowe. Skutkiem narażenia na promieniowanie jonizujące w okresie płodowym może być rozwój nowotworów złośliwych w okresie dzieciństwa. Dopuszczalna dawka promieniowania, bezpieczna dla płodu, to 50 mSv. Dawka pochłaniana przez płód podczas badania radiologicznego klatki piersiowej matki wynosi 0,01 mSv, podczas scyntygrafii 0,12-0,2 mSv, podczas angio-CT klatki piersiowej 0,15 mSv (tab. 1). Tak więc w razie istotnego podejrzenia klinicznego zatorowości płucnej, można wykonywać badania radiologiczne, w tym angio-CT klatki piersiowej (3).
Tabela 1. Szacowana dawka promieniowania pochłonięta przez płód podczas procedur diagnostycznych w kierunku zatorowości płucnej, wg „Wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących diagnostyki i postępowania w ostrej zatorowości płucnej”.
Test diagnostycznyDawka promieniowania pochłonięta przez płód
mSv?Gy
RTG klatki piersiowej0,01<10
Scyntygrafia perfuzyjna płuc z technetem 99 m związanym z albuminą0,06-0,1260-120
Scyntygrafia wentylacyjna płuc0,2200
Angiografia płucna z dostępu udowego2,2-3,72210-3740
Angiografia płucna z dostępu ramieniowego< 0,5< 500
Angio-CT klatki piersiowej
I trymestr
II trymestr
III trymestr

0,003-0,02
0,008-0,08
0,051-0,13

3-20
8-77
51-1305
RTG klatki piersiowej. Radiogram klatki piersiowej zwykle nie pozwala na rozpoznanie zatorowości płucnej. Takie objawy, jak uniesienie prawej kopuły przepony, płyn w jamie opłucnowej (zwykle prawej), zwiększenie przejrzystości płata lub całego płuca są niespecyficzne i występują u niewielkiego odsetka chorych z zatorowością płucną. Badanie radiologiczne klatki piersiowej może jednak uwidocznić cechy nadciśnienia płucnego lub pomóc w diagnostyce różnicowej, ujawniając inne przyczyny duszności i bólu w klatce piersiowej, takie jak: zapalenie płuc czy opłucnej, złamania żeber, odmę opłucnową.
Tomografia komputerowa klatki piersiowej. Angiotomografia klatki piersiowej jest bardzo wartościowym badaniem w diagnostyce zatorowości płucnej, jednak u kobiet ciężarnych jest wykonywana rzadko, ze względu na obawy dotyczące szkodliwego wpływu promieniowania jonizującego na płód. Dostępne dane wskazują, że w pierwszym i drugim trymestrze dawka promieniowania pochłonięta przez płód jest niższa niż podczas scyntygrafii perfuzyjnej. Podczas całej ciąży szacowane napromieniowanie płodu podczas angio-TK klatki piersiowej jest znacznie niższe niż dopuszczalne. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, w razie podejrzenia zatorowości płucnej i trudności diagnostycznych przy zastosowaniu innych, mniej obciążających płód metod, można wykonać tomografię komputerową klatki piersiowej u kobiety w ciąży.
Scyntygrafia wentylacyjna płuc. Wartościowym badaniem jest również scyntygrafia perfuzyjna płuc, która cechuje się wysoką częstością jednoznacznych rozpoznań (75%). Negatywny wynik scyntygrafii pozwala na pozostawienie kobiety ciężarnej bez leczenia. Scyntygrafia perfuzyjna jest korzystniejsza od tomografii komputerowej w odniesieniu do ekspozycji tkanek sutka na napromieniowanie.
Angiografia płucna. Angiografia płucna, zwana „złotym standardem”, jest bardzo czułym (95%) i swoistym (100%) badaniem w diagnostyce zatorowości płucnej, ale niestety inwazyjnym, wykonywanym przez nieliczne ośrodki, obarczonym dużą ilością powikłań (2-5%) i związanym z istotnie większą ekspozycją płodu na promieniowanie rentgenowskie, w porównaniu do poprzednich metod. Zastosowanie tej metody w diagnostyce zatorowości płucnej u kobiet w ciąży ogranicza się do najcięższych przypadków. Badanie to wykonuje się również wtedy, gdy nie ma możliwości potwierdzenia rozpoznania mniej inwazyjnymi metodami, a istnieje konieczność intensywnego leczenia przeciwkrzepliwego w obecności istotnych przeciwwskazań.
LECZENIE
Stosowanie leków w profilaktyce i leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet w ciąży, oprócz narażenia ciężarnej na wystąpienie powikłań, wiąże się z potencjalnymi niebezpieczeństwami spowodowania wad rozwojowych u płodu. Komplikacje u ciężarnych są bardzo podobne do występujących u nie-ciężarnej populacji i dotyczą krwawień, zespołu HIT, osteoporozy poheparynowej oraz bólu w okolicach wstrzyknięć (4).
Antagoniści witaminy K
Doustne antykoagulanty, czyli antagoniści witaminy K (acenokumarol i warfaryna), przechodzą przez łożysko i niosą ze sobą potencjalne ryzyko powodowania śmierci płodu, krwawień oraz wad rozwojowych. Badania kliniczne prowadzone u kobiet ze sztucznymi zastawkami serca wykazały, że stosowanie antagonistów witaminy K przez całą ciążę powodowało wystąpienie wad rozwojowych u 6,4% żywo urodzonych noworodków. Najczęściej spotykano embriopatię warfarynową polegającą na niedorozwoju nosa oraz chondrodysplazji punktowej, u 1/3 dodatkowo obserwowano niedorozwój kończyn. Embriopatia typowo występuje po ekspozycji na antagonistów witaminy K pomiędzy 6 a 12 tygodniem ciąży. Ocena ryzyka wystąpienia schorzenia była zróżnicowana i wynosiła od 0 do 29,6%, średnio 5,7%. Warfaryna, niezależnie od okresu ciąży, w którym była podawana, może powodować wady ośrodkowego układu nerwowego. Opisywane były dwa zespoły uszkodzeń OUN: dysplazja pośrodkowa grzbietowa (niewykształcenie ciała modzelowatego, malformacja Dandy'ego-Walkera i pośrodkowa atrofia mózgu) oraz dysplazja pośrodkowa brzuszna prowadząca do zaniku nerwów wzrokowych. Zespoły te występują rzadko. Innymi powikłaniami związanymi ze stosowaniem antagonistów witaminy K są krwawienia i obumarcie płodu. Krwawienia spowodowane są niedojrzałością wątroby płodu i fizjologicznie niskimi poziomami witaminy K w surowicy.
Ze względu na zagrożenie dla płodu występujące podczas leczenia doustnymi antykoagulantami po 6 tygodniu ciąży, kobietom otrzymującym przewlekle antagonistów witaminy K i pragnącym zajść w ciążę, zaleca się częste wykonywanie testu ciążowego. Po stwierdzeniu ciąży zamienia się doustne antykoagulanty na heparynę drobnocząsteczkową lub niefrakcjonowaną (nie dotyczy to kobiet z wszczepionymi mechanicznymi zastawkami serca) (5).
Heparyna niefrakcjonowana (HNF)
HNF nie przechodzi przez łożysko, nie ma zatem powikłań w postaci krwawień czy wad rozwojowych u płodu. Może jednakże powodować krwawienia na połączeniu maciczno-łożyskowym. Badania sugerują, że terapia heparyną niefrakcjonowaną jest bezpieczna dla płodu i powinna być stosowana, gdy istnieją wskazania ze strony matki.
Podczas ciąży heparyna niefrakcjonowana jest stosowana zarówno w profilaktyce, jak i w leczeniu ŻChZZ. Profilaktycznie podawana jest podskórnie 2-3 razy na dobę w dawkach stałych lub zapewniających określoną aktywność anty-Xa (dawki profilaktyczne lub pośrednie). W dawkach leczniczych podawana jest na ogół w ciągłym wlewie dożylnym w dawce zapewniającej terapeutyczne wydłużenie APTT lub podskórnie 2 razy na dobę. Pomiar APTT wykonuje się wówczas 6 godzin po dawce podskórnej. Podczas ciąży odpowiedź na heparynę jest na ogół osłabiona ze względu na wyższe stężenie czynnika VIII, fibrynogenu i białka wiążącego heparynę. Powoduje to opóźnienie reakcji pacjentek na leczenie heparyną i konieczność stosowania wyższych dawek preparatu. Nie jest do końca jasne czy może powodować to nasilenie krwawień. W jednym z badań ilość poważnych krwawień u ciężarnych leczonych terapeutycznymi dawkami heparyny wynosiła około 2% i nie różniła się od reszty populacji leczonej heparyną lub warfaryną z powodu zakrzepicy żylnej. Podskórne podawanie terapeutycznych dawek heparyny może powodować przedłużony efekt antykoagulacyjny, co może być problemem podczas porodu. Opisywano antykoagulacyjne działanie heparyny nawet do 28 godzin po ostatniej iniekcji podskórnej, nie wykazano natomiast wydłużonego działania po podaniu dożylnym. Mechanizm przedłużonego działania HNF nie jest znany.
Około 3% ogólnej populacji pacjentów otrzymujących heparynę rozwija małopłytkowość poheparynową (HIT), co może doprowadzić do pogłębienia istniejących zakrzepów lub powstania nowych przypadków ŻChZZ. HIT należy różnicować z lekką, przejściową małopłytkowością, która może towarzyszyć początkowi terapii heparyną oraz od trombocytopenii ciężarnych i zespołu HELLP. Powinno się podejrzewać HIT, gdy liczba płytek krwi spadnie poniżej 100 K/?l lub do <50% wartości wyjściowej 5-15 dni od początku podawania heparyny. U kobiet wymagających terapii przeciwkrzepliwej, które rozwinęły HIT, zaleca się podanie danaparoidu.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Kruszyński Z: Położnicze stany naglące. Wydawnictwo Lekarski PZWL, Warszawa 2006.
2. Ginsberg JS, Greer IA, Hirsch J: Profilaktyka przeciwzakrzepowa i leczenie zakrzepicy w różnych stanach klinicznych. Stosowanie leków przeciwzakrzepowych podczas ciąży – VI wytyczne American College of Chest Physicians. Medycyna Praktyczna, wydanie specjalne 2/2002.
3. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące profilaktyki i postępowania w ostrej zatorowości płucnej. Kardiologia Polska, suplement I, styczeń 2009.
4. Bates SM, Greer IA, Pabinger I et al.: Venous Thromboembolism, Thrombofilia, Antithrombic Therapy, and Pregnancy. Chest 2008; 133: 844S-886S.
5. Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Medycyna Praktyczna, wydanie specjalne 4/2009.
otrzymano: 2010-03-03
zaakceptowano do druku: 2010-04-12

Adres do korespondencji:
*Agata Bogołowska-Stieblich
Klinika Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego
SPSK im. Prof. W. Orłowskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: (22) 628-69-50, fax: (22) 622-79-81
e-mail: astieblich@gmail.com

Postępy Nauk Medycznych 5/2010
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych