Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 5/2010, s. 387-390
*Ewa Czerwińska, Magdalena Walicka, Ewa Marcinowska-Suchowierska
Zaburzenia czynności tarczycy u kobiet w ciąży i po porodzie
Thyroid dysfunction in pregnancy and postpartum
Klinika Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Ewa Marcinowska-Suchowierska
Streszczenie
W artykule omówiono wpływ nadczynności i niedoczynności tarczycy na płodność, przebieg ciąży i rozwój płodu oraz specyfikę leczenia tych zaburzeń u kobiety ciężarnej. Omówiono specyficzne dla ciąży zaburzenie, jakim jest występująca w pierwszym trymestrze tyreotoksykoza ciężarnych, związana z wysokim w tym okresie stężeniem gonadotropiny kosmówkowej oraz poporodowe zapalenie tarczycy, wynikające z ustania immunosupresyjnego działania łożyska, które występuje u 5-10% kobiet w ciągu roku po porodzie. Subkliniczna nadczynność tarczycy w ciąży nie wymaga leczenia tyreostatykiem. W jawnej klinicznie nadczynności tarczycy w ciąży, a także w okresie karmienia, tyreostatykiem z wyboru jest propylotiouracyl. U kobiety z niedoczynnością tarczycy planującej ciążę dawkę L-tyroksyny należy zmodyfikować tak, aby stężenie TSH w surowicy nie przekraczało 2,5 μU/ml. W ciąży dawka L-tyroksyny powinna być zwiększona o 30-50%, aby stężenie TSH w surowicy nie przekraczało 2,5 μU/ml w pierwszym trymestrze i 3,0 μU/ml w trymestrze drugim i trzecim. W artykule przedstawiono także aktualne zalecenia dotyczące wykonywania badań przesiewowych w kierunku chorób tarczycy u kobiet w ciąży lub planujących ciążę oraz stosowania profilaktyki jodowej w ciąży i okresie karmienia, kiedy to wzrasta zapotrzebowanie na jod.
Summary
The influence of thyroid disorders (hyperthyroidism and hypothyroidism) on fertility, pregnancy and fetus development as well as specific treatment of these disorders in pregnant women are discussed. In early gestation hCG stimulation leads to biochemical hyperthyroidism called gestational thyrotoxicosis. Postpartum thyroiditis develops in 5-10% women during first year after delivery. In subclinical hyperthyroidism antithyroid drug therapy is usually not necessary. In overt hyperthyroidism in pregnancy and during breast feeding propylthiouracil is a drug of choice. In women with hypothyroidism planning pregnancy the dose of levothyroxine should be modified, so that TSH level prior to conception should not exceed 2,5 μU/ml. During pregnancy the dose of levothyroxine should be increased by 30-50% and the TSH serum level should not exceed 2,5 μU/ml in the first trimester and 3,0 μU/ml in the second and third trimester. Recommendations on screening for thyroid disorders and iodine prophylaxis in pregnancy and during breast feeding (when the requirement for iodine is increased) are presented.
BADANIA PRZESIEWOWE
Celowość wykonywania powszechnych badań w kierunku chorób tarczycy (oznaczanie stężenia TSH i miana przeciwciał przeciwtarczycowych) u kobiet w ciąży lub planujących ciążę jest obecnie szeroko dyskutowana (1, 2). Wytyczne Endocrine Society z 2007 r. (3) zalecają oznaczanie TSH w grupach kobiet, u których ryzyko zaburzeń czynności tarczycy jest duże. Są to następujące kobiety:
? z przebytą nadczynnością lub niedoczynnością tarczycy,
? z wolem,
? po przebytym poporodowym zapaleniu tarczycy,
? po operacji tarczycy,
? po leczniczym napromienianiu głowy lub szyi,
? z cukrzycą typu 1 lub inną chorobą autoimmunologiczną,
? z dodatnimi wywiadami rodzinnymi w kierunku chorób tarczycy,
? ze stwierdzonym uprzednio dodatnim mianem przeciwciał przeciwtarczycowych,
? z niepłodnością,
? po przebytym poronieniu lub porodzie przedwczesnym,
? z objawami podmiotowymi lub przedmiotowymi sugerującymi nieprawidłową czynność tarczycy (w tym z niedokrwistością, hipercholesterolemią i hiponatremią).
U kobiet z depresją poporodową także należy oznaczyć TSH w celu wykluczenia niedoczynności tarczycy jako odwracalnej przyczyny depresji (3).
Za uzasadnione uważa się oznaczanie przeciwciał przeciw peroksydazie tarczycowej (a-TPO) u młodych kobiet z wolem i prawidłowym wysokim stężeniem TSH (>2 mU/l) (2). Dodatnie miano tych przeciwciał wiąże się u kobiet z większą częstością poronień i porodów przedwczesnych, rozwoju ciążowej dysfunkcji tarczycy i większym prawdopodobieństwem wystąpienia poporodowego zapalenia tarczycy (2).
PROFILAKTYKA JODOWA
Polska jest obecnie zaliczana do krajów o prawidłowo prowadzonym programie powszechnego jodowania soli, dzięki czemu w przeciętnej diecie dostarcza się około 100 ?g jodu dziennie. W okresie ciąży i karmienia zapotrzebowanie na jod wzrasta z powodu wzmożonego wytwarzania hormonów przez tarczycę matki, rozpoczęcia syntezy hormonów tarczycy przez płód i zwiększonej w ciąży utraty jodków z moczem, a w okresie laktacji wydzielania jodków do mleka (8). Kobieta w okresie prokreacyjnym powinna spożywać około 150 μg jodu dziennie, a w okresie ciąży i karmienia powinna zwiększyć dobowe spożycie jodu do 250 μg (3). W praktyce oznacza to, że w okresie ciąży i karmienia zalecana jest suplementacja jodowa, czyli przyjmowanie dodatkowej dawki jodu w ilości 150 μg dziennie (w postaci preparatów jodku potasu Jodid lub Jodox bądź jako składnika preparatów wielowitaminowo-mineralnych dla kobiet w ciąży). Zapobiega to rozwojowi wola u ciężarnej i zapewnia właściwą podaż substratu do syntezy hormonu tarczycy u matki i dziecka. Niedostateczna suplementacja jodowa prowadzi do hipotyroksynemii u matki i wiąże się ze zwiększeniem ryzyka położniczego, obniżeniem ilorazu inteligencji u dziecka i częstszym występowaniem zespołu ADHD (3). Optymalnie suplementacja jodu powinna być rozpoczęta na pół roku przed planowaną ciążą (3).
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY
Ponieważ gonadotropina kosmówkowa (hCG) działa jako czynnik tyreotropowy wskutek strukturalnego podobieństwa do TSH (oba hormony zawierają podjednostkę α), w pierwszym trymestrze ciąży u kilkunastu procent zdrowych ciężarnych dochodzi do obniżenia stężenia TSH poniżej dolnej granicy normy, czemu nie towarzyszą objawy kliniczne (5). W miarę rozwoju ciąży – w drugim trymestrze – dochodzi do spadku stężenia hCG i normalizacji stężenia TSH.
Jednak u 2-3% ciężarnych w wyniku nadmiernego pobudzania tarczycy przez hCG rozwija się w I trymestrze tyreotoksykoza ciężarnych.Jest to zwykle łagodna i samoograniczająca się postać klinicznej nadczynności tarczycy, która ustępuje do 18. tygodnia ciąży (4, 5). Częściej występuje w ciąży mnogiej, współistnieje z niepowściągliwymi wymiotami ciężarnych. Uważa się, że nie wpływa na przebieg ciąży i stan dziecka. W leczeniu zwykle nie zaleca się tyreostatyku, natomiast stosuje się β-bloker w małej dawce, krótko, np. propranolol 30 mg/dobę (5).
Poza specyficzną dla ciąży tyreotoksykozą ciężarnych przyczyny nadczynności tarczycy u kobiet będących w ciąży są takie, jak w ogólnej populacji. Pierwotna nadczynność tarczycy (bez uwzględnienia tyreotoksykozy ciężarnych) dotyczy 0,1-0,4% ciężarnych, z tego 85% stanowi choroba Gravesa-Basedowa (4), której rozpoznanie ułatwiają cechy procesu autoimmunologicznego, obecność wola i dodatnie miano przeciwciał przeciw receptorowi TSH (TRAb) (3). Pozostałe przyczyny to wole guzowate nadczynne, podostre zapalenie tarczycy, zaśniad groniasty, wole jajnikowe (5).
Nadczynność tarczycy zwykle nie upośledza płodności (sporadycznie występują cykle bezowulacyjne), jednak wywiera niekorzystny wpływ zarówno na matkę, jak i na płód. Nadczynność tarczycy u ciężarnej zwiększa ryzyko wystąpienia poronienia i porodu przedwczesnego, rzucawki okołoporodowej, nadciśnienia tętniczego, zastoinowej niewydolności serca, zakażeń, niedokrwistości, a przede wszystkim najgroźniejszego dla życia powikłania, jakim jest przełom tarczycowy. Dla dziecka nadczynność tarczycy matki stwarza zagrożenie większą śmiertelnością okołoporodową związaną z płodową nadczynnością tarczycy, wyższą częstością wad wrodzonych, zwłaszcza z układu kostnego i niską masą urodzeniową (4). Dlatego kobiety w wieku rozrodczym leczone z powodu nadczynności tarczycy powinny być informowane o konieczności przełożenia planów prokreacji do czasu wyleczenia choroby.
Charakterystyczne zarówno dla ciąży, jak i nadczynności tarczycy takie objawy, jak nadpobudliwość emocjonalna, nietolerancja ciepła i cechy krążenia hiperkinetycznego stwarzają niekiedy trudności w ustaleniu rozpoznania nadczynności tarczycy u ciężarnej, ale brak odpowiedniego przyrostu masy ciała (lub wręcz chudnięcie mimo rozwoju ciąży), osłabienie siły mięśniowej, obecność wola naczyniowego lub guzowatego, potwierdzone wynikami badań laboratoryjnych (obniżone stężenie TSH, podwyższone stężenie FT4 lub FT3) umożliwiają ustalenie rozpoznania (5).
Subkliniczna nadczynność tarczycy w ciąży nie wymaga leczenia tyreostatykiem, gdyż mogłoby to doprowadzić do niedoczynności tarczycy u płodu (3), jednak w jawnej nadczynności konieczne jest podanie leku hamującego syntezę hormonów tarczycy. Zalecanym w ciąży i w okresie karmienia tyreostatykiem jest propylotiouracyl ( Thyrosan) z powodu mniejszego niż tiamazol wpływu teratogennego i słabszego przechodzenia do pokarmu, choć tiamazol nie jest bezwzględnie przeciwwskazany (3). Lek stosuje się w minimalnej skutecznej dawce – takiej, by opanować kliniczne objawy choroby i utrzymać stężenie FT4 w surowicy matki w pobliżu górnej granicy wartości prawidłowych (3, 5), co chroni płód przed rozwojem polekowej niedoczynności tarczycy. Zwykle początkowo stosuje się nie więcej niż 300 mg propylotiouracylu w dawkach podzielonych (8), a dawka podtrzymująca wynosi 25-150 mg na dobę. W czasie leczenia należy w surowicy ciężarnej co 4 tygodnie kontrolować stężenie TSH i FT4, a w przypadku choroby Gravesa-Basedowa w 26.-30. tygodniu ciąży oznaczyć również miano przeciwciał przeciw receptorowi TSH (TRAb) w surowicy matki oraz wykonać USG płodu z oceną tarczycy i czynności serca płodu, gdyż przechodzenie przeciwciał TRAb przez łożysko może wywołać płodową nadczynność tarczycy (3). Ultrasonograficzne i kliniczne cechy nadczynności tarczycy płodu to tachykardia, zahamowanie wzrastania, przyspieszone dojrzewanie kośćca, obrzęk, wole lub niewydolność serca (3). Tyreostatyk podawany matce przechodzi przez łożysko i leczy także ewentualną płodową nadczynność tarczycy, ale może prowadzić do rozwoju niedoczynności tarczycy lub wola u płodu. Tyreostatyk podawany w adekwatnej dawce nie upośledza rozwoju somatycznego i intelektualnego dziecka, leczenie nadczynności tarczycy matki zmniejsza częstość wad wrodzonych u dziecka z 6% u dzieci matek nieleczonych do 1,7% u dzieci matek leczonych (4).
Warto podkreślić, że w przypadku choroby Gravesa-Basedowa największe nasilenie objawów nadczynności tarczycy u ciężarnej ma miejsce w I trymetrze ciąży (co związane jest z najwyższym stężeniem hCG), w II i III trymestrze ciąży dzięki immunosupresyjnemu wpływowi łożyska nasilenie tych objawów może stopniowo zmniejszać się, u 30% ciężarnych dając w III trymetrze remisję (5), umożliwiającą nawet odstawienie tyreostatyku. Po porodzie – wskutek ustania dobroczynnego wpływu łożyska – choroba zwykle ponownie nasila się (5). Natomiast w wolu guzowatym nadczynność tarczycy nie ma charakteru samoograniczającego się i wymaga podawania tyreostatyku przez całą ciążę (4).
W nadczynności tarczycy u kobiet ciężarnych i karmiących nie zaleca się stosowania β-blokerów, które mogą wywoływać atrofię łożyska i przedwczesną czynność skurczową macicy, a u płodu hipoglikemię, bradykardię i zaburzenia oddychania (8). Wyjątki to krótkotrwałe stosowanie propranololu w małej dawce w tyreotoksykozie ciężarnych i bardzo ciężka nadczynność tarczycy, wymagająca intensywnego leczenia. W ciąży nie stosuje się preparatów jodu nieorganicznego i organicznego (ryzyko wywołania hipotyreozy i wola u płodu), chyba że wyjątkowo w przygotowaniu do strumektomii. Bezwzględnie przeciwwskazane w czasie ciąży (i karmienia) jest leczenie jodem promieniotwórczym. Nieświadome podanie 131I ciężarnej po 12. tygodniu ciąży prowadzi do zniszczenia tarczycy płodu i wrodzonej niedoczynności tarczycy (3).
W rzadkich przypadkach może zaistnieć potrzeba wykonania u ciężarnej strumektomii; dotyczy to pacjentek, u których po tyreostatyku wystąpiły poważne działania niepożądane, pacjentek wymagających stałego stosowania dużej dawki tyreostatyku, pacjentek niezdyscyplinowanych lub z dużym wolem z objawami uciskowymi. Za optymalny okres do wykonania strumektomii uważa się II trymetr ciąży, po przygotowaniu tyreostatykiem i ewentualnie propranololem (3, 5, 8). Ciężarna z wyrównaną nadczynnością tarczycy, leczona tyreostatykiem może odbyć poród siłami natury. Niewyrównana nadczynność tarczycy stwarza zagrożenie przełomem tarczycowym i poród wymaga skrócenia II okresu lub rozwiązania cięciem cesarskim w osłonie dużej dawki tyreostatyku (dożylnie lub doustnie), hydrokortyzonu dożylnie, propranololu, preparatu jodu (5).
U wszystkich noworodków matek z chorobą Gravesa-Basedowa należy przeprowadzić badania w kierunku zaburzeń czynności tarczycy i w razie potrzeby wdrożyć odpowiednie leczenie (3).
POPORODOWE ZAPALENIE TARCZYCY
U około 5-10% kobiet w ciągu roku po porodzie występuje poporodowe zapalenie tarczycy, czyli autoimmunologiczne zapalenie tarczycy będące odmianą choroby Hashimoto. Wynika ono z ustania immunosupresyjnego działania łożyska i jest częstsze po kolejnym porodzie u kobiet, które wcześniej przebyły poporodowe zapalenie tarczycy oraz u kobiet z cukrzycą typu 1 lub z dodatnimi wywiadami rodzinnymi w kierunku chorób autoimmunologicznych. Czynnikiem predysponującym jest dodatnie miano przeciwciał przeciwtarczycowych w surowicy (poporodowe zapalenie tarczycy występuje u 50% kobiet, u których stwierdzono dodatnie miano a-TPO w 14.-16. tygodniu ciąży). Choroba przebiega w kilku fazach. Początkowa faza hipertyreozy (często subkliniczna, ale jeśli jest jawna, to należy ją różnicować z chorobą Gravesa-Basedowa) trwa około 4 tygodni, wynika z destrukcji tarczycy i zwykle nie wymaga leczenia bądź wystarczające jest podanie β-blokera (propranolol). Następnie rozwija się faza hipotyreozy, trwająca około 3-6 miesięcy i wymagająca leczenia L-tyroksyną (faza hipotyreozy może również ujawnić się bez wcześniejszej fazy hipertyreozy). Po roku leczenia należy podjąć próbę odstawienia leku poprzez stopniowe zmniejszanie dawki L-tyroksyny, gdyż u większości pacjentek zaburzenia czynności tarczycy w ciągu roku ustępują spontanicznie, ale u 30% hipotyreoza ma charakter trwały i wymaga przewlekłego podawania L-tyroksyny. U kobiet, u których można było L-T4 wstępnie odstawić, należy kontrolować stężenie TSH, gdyż w ciągu kolejnych 5-10 lat (3) rozwinąć się jednak może trwała niedoczynność tarczycy.
NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY
Niedoczynność tarczycy dotyczy 2-3,5% ciężarnych, a jawna niedoczynność 0,3-0,5% ciężarnych. Stanowi ona zagrożenie zarówno dla dziecka (gorszy rozwój psychomotoryczny, niższy wskaźnik inteligencji, niska masa urodzeniowa), jak i dla matki. Niedoczynność tarczycy upośledza płodność, a jeśli kobieta zajdzie w ciążę – zwiększa ryzyko poronienia i porodu przedwczesnego, przedwczesnego odklejenia łożyska, krwotoku poporodowego, niedokrwistości, nadciśnienia tętniczego.
U pacjentki z niedoczynnością tarczycy planującej ciążę zalecana jest taka modyfikacja dawki L-tyroksyny, aby TSH przed zajściem w ciążę nie przekraczało 2,5 μU/ml. Ponieważ ciąża zwiększa zapotrzebowanie na LT4 (wynika to ze wzrostu stężenia globuliny wiążącej tyroksynę TBG wskutek stymulacji przez estrogeny) po zajściu w ciążę w czwartym – szóstym tygodniu należy zwiększyć dawkę L-tyroksyny o 30-50%i kontrolować TSH (i ew. FT4) raz w miesiącu, utrzymując stężenie TSH w surowicy poniżej 2,5 μU/ml w pierwszym trymestrze i poniżej 3 μU/ml w drugim i trzecim trymestrze ciąży, a stężenie FT4 na górnej granicy normy (5). Po porodzie u większości kobiet z niedoczynnością tarczycy należy zmniejszyć dawkę L-T4 do dawki stosowanej przed ciążą.
W razie rozpoznania niedoczynności tarczycy u pacjentki będącej w ciąży, należy natychmiast wdrożyć leczenie L-tyroksyną w pełnej dawce, dążąc do szybkiego uzyskania normalizacji TSH i FT4.
Warto przypomnieć, że jednoczesne stosowanie L-tyroksyny i preparatów żelaza (często zalecanych ciężarnym) znacząco zmniejsza wchłanianie L-T4 i dlatego konieczne jest zachowanie 6-godzinnej przerwy pomiędzy przyjmowaniem tych leków (5).
Piśmiennictwo
1. Poppe K, Glinoer D, Velkeniers B: Zaburzenia autoimmunologiczne gruczołu tarczowego a kobieca niepłodność. Thyroid International (edycja polska) 2009; 4: 4-9.
2. Wiersinga WM, Drexhage HA, Weetman AP et al.: Tarczyca i schorzenia autoimmunologiczne. MedPharm Polska, Wrocław 2007.
3. Abalovich M, Amino N, Barbour LA et al.: Postępowanie w zaburzeniach czynności tarczycy u kobiet w ciąży i w okresie poporodowym. Wytyczne Endocrine Society. Medycyna Praktyczna 2008; 10: 53-64.
4. Zgliczyński W (red.): Zaburzenia endokrynne a ciąża. Medycyna po Dyplomie 2009; 6: 10-28.
5. Gietka-Czernel M, Jastrzębska H: Rozpoznawanie i leczenie chorób tarczycy. Biblioteka Lekarza Praktyka, Warszawa 2002.
6. Jastrzębska H: Jak leczyć nadczynność tarczycy w ciąży? Postępy Endokrynologii 2008, Jurata 5-7 czerwca 2008 – materiały szkoleniowe.
7. Gietka-Czernel M: Postępowanie w chorobach tarczycy u kobiet ze zmniejszoną płodnością. Hubalewska-Dydejczyk A: Co nowego w leczeniu chorób tarczycy w ciąży? XV Jesienna Szkoła Endokrynologii, Zakopane 15-17.10.2009, materiały szkoleniowe.
8. Taylor RN, Lebovic DI: The endocrinology of pregnancy. [W:] Greenspan F.S, Gardner D.G: Basic and Clinical Endocrinology, Lange, 7th edition 2004.
otrzymano: 2010-03-03
zaakceptowano do druku: 2010-04-12

Adres do korespondencji:
*Ewa Czerwińska
Klinika Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego
SPSK im. Prof. W. Orłowskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: (22) 628-69-50, fax: (22) 622-79-81
e-mail: ewacze@wp.pl

Postępy Nauk Medycznych 5/2010
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych