Czytelnia Medyczna » Postępy Nauk Medycznych » 5/2010 » Zakażenia układu oddechowego u ciężarnych

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Ski Spa - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

*Michał Pirożyński

Zakażenia układu oddechowego u ciężarnych

Respiratory infection during pregnancy

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jacek Jastrzębski

Streszczenie
Układ oddechowy ciężarnej podlega szeregowi zmian w trakcie rozwoju ciąży. Zakażenia układu oddechowego stanowią najczęstszą przyczynę porad ambulatoryjnych, stanowiąc ponad 50% wszystkich zakażeń pozaszpitalnych. Zakażenia występują z różną częstością zależnie od wieku chorych, oraz obecności czynników ryzyka. Dlatego zakażenia układu oddechowego występują również często u ciężarnych. Choć ciąża nie jest uważana za czynnik ryzyka zakażeń układu oddechowe to należy pamiętać, że zakażenia stanowią same w sobie dość poważne zagrożenia zdrowia ciężarnej jak i płodu.
Racjonalna terapia zakażeń układu oddechowego została opracowana i przedstawiona w kilku, jeżeli nie kilkunastu dokumentach światowych towarzystw naukowych, jak i narodowych organizacji. Te zalecenia nieznacznie odbiegają od zasad leczenia zakażeń układu oddechowego obserwowanych u ciężarnych.
Najprostszy podział zakażeń układu oddechowego to podział anatomiczny na zakażenia górnych i dolnych dróg oddechowych. W przypadku zakażeń górnych dróg oddechowych rozpoznanie może być postawione na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego bez wykonywania badań dodatkowych. W przypadku zakażeń dolnych dróg oddechowych o rozpoznaniu decyduje wywiad, badanie osłuchowe, badanie radiologiczne klatki piersiowej oraz badanie materiału biologicznego z dolnych dróg oddechowych.

Summary
The respiratory system undergoes several adaptations during pregnancy. Tidal volume increases although the respiratory rate remains unchanged which results in an increase in minute ventilation that up to 50% higher than in nonpregnant women. The respiratory infections vary in intensity relying mainly on the age of the subjects and presence of risk factors. This is the reason that infection of the respiratory system also occur during pregnancy. Pregnancy itself is not considered a risk factor by itself, but the infections by themselves can produced changes in the female that endanger the subjects and the fetus.
Rational therapy is the basis of treatment of respiratory infections, and has been discussed in various published documents. These recommendations do not differ in pregnant women.
Respiratory infections encompass those of the upper and lower respiratory tract. In the case of upper respiratory infections the diagnosis can be made basing on the history and physical examination of the patient. Whereas in lower tract respiratory infections additional examinations may be needed.

Słowa kluczowe: zakażenia układu oddechowego, ciąża.

Key words: respiratory infections, pregnancy.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Sekcja zwłok Podręcznik Shearera

Transplantologia praktyczna t.2

Humanizm i chirurgia w medycynie

Układ oddechowy ciężarnej podlega szeregowi zmian w trakcie rozwoju ciąży. Niektóre parametry czynnościowe ulegają zwiększeniu, np. objętość oddechowa (TV), co prowadzi do zwiększenia wentylacji minutowej o ponad 50% w porównaniu z wartościami obserwowanymi u kobiet niebędących w ciąży (1). Nie ulegają natomiast zmianie pojemność życiowa, podatność płuc czy pojemność dyfuzyjna. Zmiany w czynności układu oddechowego mające na celu pokrycie większego zapotrzebowania na tlen nie wpływają na zwiększone ryzyko zakażenia układu oddechowego.

Zakażenia układu oddechowego stanowią najczęstszą przyczynę porad ambulatoryjnych, stanowiąc ponad 50% wszystkich zakażeń pozaszpitalnych. Zakażenia występują z różną częstością zależnie od wieku chorych, oraz obecności czynników ryzyka. Dlatego zakażenia układu oddechowego występują również często u ciężarnych. Choć ciąża nie jest uważana za czynnik ryzyka zakażeń układu oddechowego, to należy pamiętać, że zakażenia stanowią same w sobie dość poważne zagrożenia zdrowia ciężarnej jak i płodu.

Racjonalna terapia zakażeń układu oddechowego została opracowana i przedstawiona w kilku, jeżeli nie kilkunastu dokumentach światowych towarzystwa naukowych, jak i narodowych organizacji (2, 3, 4). Te zalecenia nieznacznie odbiegają od zasad leczenia zakażeń układu oddechowego obserwowanych u ciężarnych.

Najprostszy podział zakażeń układu oddechowego to podział anatomiczny na zakażenia górnych i dolnych dróg oddechowych. W przypadku zakażeń górnych dróg oddechowych rozpoznanie może być postawione na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego bez wykonywania badań dodatkowych (tab. 1-3) (2). W przypadku zakażeń dolnych dróg oddechowych o rozpoznaniu decyduje wywiad, badanie osłuchowe, badanie radiologiczne klatki piersiowej oraz badanie materiału biologicznego z dolnych dróg oddechowych.

Tabela 1. Objawy i odchylenia na podstawie, których można postawić rozpoznanie zakażenia układu oddechowego (2).

Zakażenie	Objawy w wywiadzie i odchylenia w badaniu przedmiotowym	Badanie dodatkowe potrzebne do ustalenia rozpoznania
Ostre zapalenie jam nosowych i zatok przynosowych	Ból, ucisk i obrzęk twarzy, niedrożność nosa, wyciek lub zaleganie ropnej wydzieliny w przewodach nosowych, upośledzenie węchy, gorączka.	Rutynowo nie są potrzebne (w niektórych przypadkach badanie radiologiczne zatok przy zachowaniu wszelkiej ostrożności z uwagi na zagrożenie dla płodu).
Ostre zapalenie oskrzeli	Kaszel, zaczerwienie gardła, objawy kataralne. Ból przy oddychaniu, gorączka, objawy osłuchowe nad polami płucnymi.	Rutynowo nie są potrzebne.
Zapalenie płuc	Kaszel, gorączka, zmiany osłuchowe nad polami płucnymi.	Badanie radiologiczne niezbędne (należy wykonać przy zachowaniu wszelkich zasad zabezpieczenia płodu przed działaniem promieni).
Zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli	Nasilenie duszności i kaszlu, zwiększenie odkrztuszanej wydzieliny (przewlekłe zapalnie oskrzeli rozpoznajemy u chorych u kotnych produktywny kaszel utrzymuje się co najmniej przez 3 miesiące, w ciągu ostatnich 2 lat).	Nie są potrzebne.

Tabela 2. Identyfikacje etiologii zakażenia układu oddechowego (2).

Zakażenie	Badanie mikrobiologiczne
Ostre zapalenie gardła	Musi zawsze być wykonane gdy podejrzewana jest etiologia bakteryjna (paciorkowcowa). Zalecane jest badanie bakteriologiczne wymazu z gardła (lub wykonanie szybkiego testu na antygen Strep A).
Ostre zapalenie jam nosowych i zatok przynosowych	Niezalecane jako badanie rutynowe.
Ostre zapalenie oskrzeli	Nie jest zalecane jako badanie rutynowe.
Zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli	Badanie plwociny jest zalecane, gdy pojawiają się wskazania do antybiotykoterapii.
Zapalenia płuc	Nie jest zalecane rutynowo, wskazane gdy stan ciężki, lub wymagana hospitalizacja (posiew krwi, badanie plwociny, badania serologiczne).

Tabela 3. Diagnostyka różnicowa zakażeń wirusowych i bakteryjnych (2).

Zakażenie	Objawy sugerujące etiologię wirusową	Odchylenia sugerujące etiologię bakteryjną	Badanie dodatkowe
Ostre zapalenie jam nosowych i zatok przynosowych	Czas trwania objawów nieżytu < 7 dni	Nie ustępowanie objawów nieżytu ≥ 10 dni, pogorszenie objawów 5-7 dni, ból i obrzęk twarzy	Rutynowo nie są potrzebne
Ostre zapalenie oskrzeli	Objawy < 10 dni	Utrzymujący się nasilony kaszel po 10 dniach od początku objawów	Rutynowo nie są potrzebne
Zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli	Mało prawdopodobne jeżeli występują objawy sugerujące etiologię bakteryjną	Nasilenie duszności + zwiększenie objętości plwociny + zmiana charakteru plwociny na ropną	Rutynowo nie są potrzebne
Zapalenia płuc	Mało prawdopodobne	Najczęstsza etiologia	Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej

OSTRE ZAKAŻENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH

Ostre zakażenia zatok przynosowych to stan zapalny błony śluzowej jam nosowych i zatok przynosowych o nagłym początku i zazwyczaj trwający nie dłużej niż 12 tygodni. Jest najczęściej następstwem ostrego wirusowego zapalenia dróg oddechowych (5). Przyczyną powstania tego stanu zapalnego jest obrzęk błony śluzowej zwężający ujścia zatok nosowych oraz zaburzenia czynności układu śluzowo – rzęskowego (5). Bakteryjne zakażenia zatok przynosowych najczęściej powodowane są w większości przypadków przez Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Neiserria species, Streptococcus pyogenes, Moraxhella catrahalis, Staphylococcus aureus i bakterie beztlenowcowe. Wśród czynników ryzyka sprzyjających rozwojowi ostrego zakażenia zatok przynosowych należy wymienić: choroby alergiczne, zakażenia zębów, zaburzenia rozwojowe twarzoczaszki, intubacja, drażniące czynniki środowiskowe, mukowiscydozę oraz zaburzenia immunologiczne.

Objawy najsilniej wskazujące na ostre zakażenie zatoki przynosowej to: jednostronny ból twarzy, ból zębów szczęki, jednostronna tkliwość punktów uciskowych zatoki oraz śluzowo – ropny wyciek z nosa (6).

Różnicowanie między bakteryjnym zakażeniem a wirusowym jest utrudnione (tab. 3), zmiana zabarwienia wycieku z nosa z bezbarwnego na żółto – zielony lub zielony może sugerować etiologię bakteryjną.

Leczenie wirusowego ostrego zakażenia zatok przynosowych polega na stosowaniu odpowiedniego nawadniania oraz leczenia objawowego. Natomiast przypadku etiologii bakteryjnej celem terapii jest szybka eradykacja patogennych bakterii w górnych dróg oddechowych. Leki pierwszego rzutu to amoksycylina, amoksycylina – kwas klawulinowy, cefalosporyny trzeciej generacji (2). Antybiotyk podawany jest przez 10 dni.

ZAPALENIE OSKRZELI

Ostre zapalenie tchawicy oraz oskrzeli jest bardzo częstym schorzeniem i stanowi jedną z liczniejszych przyczyn szukania przez chorych porady lekarskiej. Niestety brak jest jednoznacznych cech klinicznych pozwalających odróżnić to schorzenie od innych przebiegających z objawami zakażenia dróg oddechowych. Występuje ono znacznie częściej w okresie jesienno – zimowym.

Spośród przyczyn infekcyjnych należy wymienić zakażenia wirusowe, które stanowią najczęstszą przyczynę ostrych stanów zapalnych dolnych dróg oddechowych. Nie można jednak pominąć innych przyczyn – inhalacji agresywnych związków – amoniaku, tlenków azotu, siarki, ozonu, zwiększonego zanieczyszczenia środowiska zewnętrznego, skażenia wdychanego powietrza, czynnego i biernego palenia tytoniu itp. Istotną rolę w zakażeniach wirusami odgrywa zaburzenie transportu śluzowo – rzęskowego, na skutek zmian zachodzących w samym nabłonku dróg oddechowych (utrata rzęsek na skutek działania wirusów). Obrzęk błony śluzowej, rekrutacja komórek zapalnych, złuszczanie nabłonka przyczyniają się do wystąpienia zjawiska nadreaktywności, co jest przyczyną występowania suchego, bolesnego kaszlu. Samo zjawisko nadreaktywności oskrzeli występujące po ostrej infekcji może utrzymywać się nawet do 8 tygodni (7).

Ostre zapalenie oskrzeli to zakażenie dolnych dróg oddechowych, w którym dominującym objawem jest kaszel. Natomiast przewlekłe zapalenie oskrzeli charakteryzuje obecność mokrego kaszlu przez co najmniej 3 miesiące w roku przez ostanie 2 lata. Przyczyną ostrego zapalenie oskrzeli najczęściej są wirusy (rinowirusy, adenowirusy i wirusy grypy). Ostre zapalenie oskrzeli może być również wywołane drobnoustrojami Chlamydia pneumoniae i Mycoplasma pneumoniae (8).

Dotychczas występowanie kaszlu nie dłużej niż przez 3 tygodnie stanowiło kryterium różnicujące ostrego i przewlekłego zapalenia oskrzeli. Jednak obecnie wiadomo, że czynnik czasu nie jest wystarczająco silnym argumentem różnicującym. Ostre zapalenie oskrzeli bywa wikłane nadreaktywnością oskrzeli, które może występować nawet kilkanaście tygodni.

Leczenie ostrych stanów zapalnych dolnych dróg oddechowych ogranicza się do prawidłowego nawadniania chorego, co sprzyja normalizacji transportu śluzowo – rzęskowego. Antybiotyki w tej grupie chorych rzadko bywają stosowane, i powinny być rezerwowane jedynie dla tych ciężarnych, u których leczenie symptomatyczne nie przynosi efektu a których objawy utrzymują się dłużej niż 10 dni. Zakażenia te zazwyczaj wywołane są atypowymi bakteriami ( Mycoplasma spp, Chlamydia spp). Lekami z wyboru są wówczas makrolidy. Podanie antybiotyku w tych przypadkach jedynie zmniejsza ryzyko powikłań, natomiast nie skraca czasu występowania objawów chorobowych. U chorych, u których dominują objawy bronchospastyczne należy wdrożyć diagnostykę w kierunku astmy (9).

ZAPALENIE PŁUC

Zapalenie płuc związane jest z wypełnieniem przestrzeni pęcherzykowej przez zapalny wysięk oraz gromadzenie się efektorowych komórek zapalnych w świetle pęcherzyków płucnych. Skutkiem tego jest zaburzona podstawowa czynność płuc – wymiana gazowa. Dlatego tez stanowi bardzo groźną jednostkę chorobową dla ciężarnej. Wiele patogenów wywołuje zapalenia płuc, ponadto rośnie liczba patogenów odpornych na dotychczas stosowane leczenie przeciwbakteryjne. Należy pamiętać, że u ponad 50% chorych z pozaszpitalnym zapaleniem płuc nie udaje się ustalić rozpoznania, pomimo zastosowania najnowocześniejszych technik diagnostycznych (10). Streptocococcus pneumoniae jest najczęściej izolowaną bakterią z materiału biologicznego u chorych na pozaszpitalne zapalenia płuc. Inne bakterie Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis oraz grupa tzw. bakterii atypowych są obecnie coraz częściej wymiennie jako czynniki sprawcze w tej grupie chorych.

Określenie czynników ryzyka w grupie chorych z zapaleniem płuca jest bardzo istotne, pozwala bowiem określić, którzy chorzy musza być hospitalizowani. Brytyjskie Towarzystwo Klatki Piersiowej (British Thoracic Society) zawęziło powyższe wskaźniki to trzech głównych, ich obecność wymaga bezwzględnej hospitalizacji każdego chorego z pozaszpitalnym zapaleniem płuc (azot mocznikowy ≥ 20 mg/dL, liczba oddechów ≥ 30/minutę, ciśnienie rozkurczowe ≤ 60 mmHg, objawy splątania) (11).

Objawy przedmiotowe i podmiotowe zapalenia płuc są identyczne, jak te występujące u nieciężarnych (tab. 1 i 3).

Streptococcus pneumoniae pozostaje najczęstszym patogenem pozaszpitalnego zapalenia płuc. Coraz częściej jednak identyfikuje się patogeny atypowe: Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae oraz Legionella pneumonophila (2). Zwraca się uwagę na możliwość występowania zakażeń mieszanych – bakteriami atypowymi i typowymi. Częstość występowania tego zjawiska waha się między 10% a 40% (12). Bardzo często dochodzi do współistnienia zakażeń Streptococcus pneumoniae oraz Chlamydia pneumoniae (tab. 4).

Tabela 4. Leczenie pozaszpitalnych zapaleń płuc (2) – każdorazowo należy rozważyć ryzyko podania antybiotyku pod kątem działania teratogennego na płód.

Drobnoustrój	Leczenie z wyboru	Dawka dobowa	Leczenie alernatywne
Streptococcus pneumoniae	Amoksycylina benzylpenicylina	3 x 1 g p.o. 4-6 x 1-4 mln i.v.	Ampicylina 4 x 1-2 g i.v. Klarytromycyna 2 x 500 mg p.o. Cefrtriason 1 x 2 g i.v. Cefotaskym 3-4 x 1-2 g i.v.
Mycoplasma pneumonia Chlamydia pneumoniae	Klarytrocymycyna Azytromycyna	2 x 500 mg p.o. 1 x 500 mg p.o.	Doksycyklina pierwsza doba 2 x 100 mg, nastepnie 1 x 100 mg Moksyfloksacyna 1 x 400 mg p.o. Erytromycyna 3-4 x 250-500 mg p.o. lub i.v. Ciprofolsacyna 2 x 0,5-0,75 g p.o.
Legionella pneumonophila	azytromycyna	1 x 500 i.v. lub p.o. przez 7-10 dni	Doksycyklina 2 x 100 mg p.o. Moksyfloksacyna 1 x 400 mg p.o. Ciprofloksacyna 2 x 0,75 p.o. Klarytromycyna 2 x 500 mg p.o.
Staphylococcus aureus metycylinowrażliwy	kloksacylina	4-6 x 1-2 g i.v. po stabilizacji klinicznej 4 x 1 g p.o.	Cefazolina 3 x 1-2 g i.v. Cefuroksym 3 x 1,5 g i.v. po stabilizacji klinicznej 2 x 500 mg p.o.
Staphylococcus aureus metycylinooporny	wankomycyna linezolid	2 x 1 g i.v. 2 x 600 mg i.v. lub p.o.	Teikoplanina 1 dzień: 3-6 mg/kg co 12 godzin następnie 6 mg/kg co 24 godz. i.v.

Z zasady ciężarne, u których podejrzewa się zapalenie płuca należy hospitalizować (13).

W pierwszym rzucie leczenia pozaszpitalnego zapalenia płuc zalecane jest stosowanie antybiotyku skutecznego wobec Streptococcus pneumionae (2). U ciężarnych wyjątkowo dopuszcza się stosowanie erytromycyny w monoterapii (13). Zalecenie to nie jest wprowadzone do rekomendacji obowiązujaych w Polsce (2). Leczenie należy kontynuować przez 72 dni przed podjęciem decyzji o zmianie terapii (14). Poprawa kliniczna bywa bardzo szybka, zmiany radiologiczne cofają się jednak znacznie wolniej. U 50% chorych na pneumokokowe pozaszpitalne zapalenia płuca widoczne są jeszcze zmiany radiologiczne 5 tygodni od włączenia leczenia.

Opisano szereg powikłań bakteryjnego zapalenia płuc u ciężarnych m.in. zapalenie opon mózgowych, zapalenie wsierdzia. Każde zapalenie płuc może pogorszyć wymianę gazów w miąższu płucnym na tyle, że stanowi bezpośrednie zagrożenie życia dla płodu.

Niezależnie od czynnika etiologicznego wywołującego zapalenie płuc u ciężarnych należy możliwie szybko wdrożyć agresywne monitorowanie stanu zdrowia ciężarnej jak i płodu. Szybkie wdrożenie leczeniem tlenu zapobiega wystąpieniu kwasicy płodu. Zasada wdrożenia leczenia empirycznego jak w innych przypadkach zapaleń płuc jest również aktualna u ciężarnych, u których rozpoznano zapalenie płuc. Rokowanie w tej grupie chorych jest dobre, bowiem dotyczy ono najczęściej populacji zdrowych, młodych kobiet.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Współczesna farmakoterapia w schorzeniach chirurgicznych jamy ustnej i tkanek okolicznych

Komplikacje

Chirurgia żył

Piśmiennictwo

1. Alaily AB, Carrol KB: Pulmonary ventilation in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1978; 85 (7): 518-524.

2. Hryniewicz W, Ozorowski T, Radzikowski A et al.: Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2010. Warszawa: Narodowy Instytut Leków; 2010.

3. Kaufman DW, Kelly JP, Rosenberg L et al.: Recent patterns of medication use in the ambulatory adult population of the United States: the Slone survey. JAMA 2002; 287 (3): 337-344.

4. Simasek M, Blandino DA: Treatment of the common cold. Am Fam Physician 2007; 75 (4): 515-520.

5. Sande MA, Gwaltney JM: Acute community-acquired bacterial sinusitis: continuing challenges and current management. Clin Infect Dis 2004; 39 (Suppl 3): S151-S158.

6. Lanza DC, Kennedy DW: Adult rhinosinusitis defined. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117 (3 Pt 2): S1-S7.

7. Pirożyński M: Zapalenie tchawicy, oskrzeli. [In:] Pirożyński M, editor. Zakażenia układu oddechowego. Warszawa: Oinpharma Sp. z o.o.; 2007; 69-92.

8. Wadowsky RM, Castilla EA, Laus S et al.: Evaluation of Chlamydia pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae as etiologic agents of persistent cough in adolescents and adults. J Clin Microbiol 2002; 40 (2): 637-640.

9. Curley FJ, Irwin RS, Pratter MR et al.: Cough and the common cold. Am Rev Respir Dis 1988; 138 (2): 305-311.

10. Pirożyński M: Pozaszpitalne zaalenia płuc. [In:] Pirożyński M, editor. Zakażenia układu oddechowego. 1 ed. Warszawa: Oinpharma Sp. z o.o.; 2007; 103-118.

11. Farr BM, Sloman AJ, Fisch MJ: Predicting death in patients hospitalized for community-acquired pneumonia. Ann Intern Med 1991; 115 (6): 428-436.

12. Lieberman D: Atypical pathogens in community-acquired pneumonia. Clin Chest Med 1999; 20 (3): 489-497.

13. Laibl V, Sheffield J: The management of respiratory infections during pregnancy. Immunol Allergy Clin North Am 2006; 26 (1): 155-72, viii.

14. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A et al.: Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163 (7): 1730-1754.

otrzymano: 2010-03-03
zaakceptowano do druku: 2010-04-12

Adres do korespondencji:
*Michał Pirożyński
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: (22) 825-03-52
e-mail: kl.anestezjologii@szpital-orlowskiego.pl

Postępy Nauk Medycznych 5/2010
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 5/2010:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt