Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 6/2010, s. 449-457
*Monika Mandecka1,2, Małgorzata Florczak2
Choroba Alzheimera w systemie rodzinnym z perspektywy psychologicznej
Alzheimer disease in the family system from the psychological perspective
1Oddział Alzheimerowski, Klinika Neurologii CSK MSWiA w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Maria Barcikowska
2Szkoła Psychoterapii, Ośrodek Pomocy i Edukacji Psychologicznej „INTRA”
Superwizor: Maria Król-Fijewska
Streszczenie
Artykuł jest rodzajem podsumowania pracy z prowadzonej przez autorki grupy wsparcia. W jej skład weszli opiekunowie pacjentów ze zdiagnozowaną chorobą Alzheimera (Alzheimer disease – AD). W doniesieniu przedstawiono sytuację psychologiczną opiekunów, uwzględniając badania nad stresem związanym z zajmowaniem się pacjentem z zespołem otępiennym. Opisano style radzenia sobie ze stresem i ich wpływ na relacje z chorym. Uwzględniono również wpływ rozpoznania i obecności choroby na cały system rodzinny. Zaproponowano schemat oswajania się z sytuacją pojawienia się i rozwoju choroby w rodzinie. Opisano objawy, typowe dla otępienia, stwarzające najwięcej trudności opiekunom. W artykule przedstawiono również podjętą przez autorki próbę stworzenia swego rodzaju klasyfikacji zaobserwowanych u opiekunów postaw wobec pacjentów, jakie przyjmują oni w procesie radzenia sobie ze stresem związanym z opieką. Wyszczególnione typy postaw mogą zmieniać się u konkretnych opiekunów wraz z biegiem czasu i postępem choroby. Klasyfikacja ta ma na celu uporządkowanie występujących stylów postaw i lepsze zrozumienie sytuacji psychologicznej opiekunów. Zaproponowano również wskazówki postępowania w przypadku konkretnej postawy, z uwzględnieniem tych nadmiernie utrwalonych nastawień. Przedstawiony został pilotażowy program grupy wsparcia dla opiekunów. Zaprezentowano wnioski z pierwszej prowadzonej przez autorki grupy wsparcia. Zarówno program grupy wsparcia, jak i klasyfikacja występujących u opiekunów postaw jest jedynie propozycją, która wymaga udoskonaleń oraz badań nad skutecznością.
Summary
This article presents a summing up of the work from led by authors support group for Alzheimer's caregivers. It presents the psychological situation of caregivers including the latest studies under the stress related to caring. It also describes stress coping strategies among caregivers witch influence the relationship with patient. Authors tried to analyze the impact of diagnosis and the changing process of the disease on whole family system. They present a scheme of adjusting to this new and stressful situation. They also demonstrate the most burdensome for caretakers symptoms typical for dementia. Authors also tried to create a kind of classification of caregiver's attitude toward patients in process of coping with stress related to care. The goal of this classification is to arrange observed attitudes in order to better understanding the caregiver's psychological situation. This attitudes toward patients are changing in the course of time and progress of disease. Authors suggest how to treat caretakers with particular attitude toward patient. They also present preliminary program of support group for Alzheimer's caregivers and conclusions from first group led by authors. This program as well as classification of caregiver's attitude toward patients are only a proposal and both requires further improvement and studies of effectiveness.
SYTUACJA PSYCHOLOGICZNA OPIEKUNÓW OSÓB Z ZESPOŁEM OTĘPIENNYM
Opiekowanie się pacjentem z zespołem otępiennym jest jedną z najbardziej stresujących form nieformalnej opieki, która zwiększa ryzyko zachorowań (zarówno psychicznych, jak i somatycznych) (1, 2). Z badań na amerykańskiej populacji wynika, że współczynnik umieralności jest wyższy o 63% u opiekunów (w wieku późnej dorosłości) zgłaszających stres związany z opieką niż u ich rówieśników nie będących opiekunami (3). Osoby te różni od rówieśników nie będących opiekunami również poziom: obniżonego nastroju, subiektywnego poczucia jakości życia, stresu oraz poczucia zaradności (4). Obserwuje się zwiększone ryzyko występowania tzw. dużej depresji u około 20% opiekunów (5) lub według innych badań od 10-34% (6) oraz zwiększone ryzyko zaburzeń lękowych u około 10-35% opiekunów (6).
Wiele badań nad sytuacją psychologiczną opiekunów skupia się na emocjonalnym wypaleniu opieką, które może prowadzić do poważniejszych konsekwencji opisanych wyżej. Zaskoczenie diagnozą, niedowierzanie i negowanie (wypieranie) mogą zwiększać poczucie wypalenia emocjonalnego (6). Opiekunowie obciążeni chorobami, nie mający wsparcia społecznego (znajomych, przyjaciół, rodziny czy sąsiadów) oraz pesymistycznie postrzegający swoją sytuację związaną z opieką nad chorym są bardziej podatni na wypalenie emocjonalne (7).
Wypalenie częściej obserwuje się u kobiet (8). U kobiet również występuje większe niż u mężczyzn ryzyko zaburzeń psychiatrycznych (skorelowanych z opieką) (9) i częściej niż mężczyźni zgłaszają one stres związany z opieką (10). Badacze zauważyli, że rzadsze występowanie wypalenia u mężczyzn może być związane z niedocenianiem pierwszych symptomów wypalenia, z przywiązywaniem mniejszej uwagi do rozpoznawania swoich emocji czy z większymi trudnościami w przyznawaniu się do cierpienia (10). Okazuje się, że różnice między płciami można również zaobserwować w zakresie wartości ciśnienia tętniczego. W kontrolowanym eksperymencie laboratoryjnym zaobserwowano u kobiet większą niż u mężczyzn korelację pomiędzy ciśnieniem tętniczym a stresem związanym z opieką nad bliskim z zespołem otępiennym (11). Płeć opiekuna może wpływać na poziom emocjonalnego zaangażowania, wrażliwości i efektywnego zaadoptowania się do roli opiekuna – nie z powodu płci per se, ale ze względu na wpływ płci na funkcjonowanie w rolach rodzinnych (sprzed zachorowania bliskiej osoby) (12).
Badacze podkreślają wpływ stylu radzenia sobie ze stresem na wypalenie u opiekunów (6, 13). Proces radzenia sobie ze stresem rozumiany jest, według definicji Lazarusa i Folkman, jako „stale zmieniające się poznawcze i behawioralne wysiłki, mające na celu opanowanie określonych zewnętrznych i wewnętrznych wymagań, ocenianych przez osobę jako obciążające lub przekraczające jej zasoby” (14). Endler i Parker styl radzenia sobie ze stresem rozumieją jako typowy dla danej jednostki sposób zachowania się w różnych sytuacjach stresowych. Działania zaradcze, jakie człowiek podejmuje w konkretnej sytuacji stresowej, są efektem interakcji, która zachodzi między cechami sytuacji a stylem radzenia sobie, charakterystycznym dla danej jednostki (15). Stylami wymienianymi przez nich są:
? Styl skoncentrowany na zadaniu – definiowany jako tendencja do podejmowania wysiłku zmierzającego do rozwiązania problemu poprzez poznawcze przekształcenia lub próby zmiany sytuacji. Główny nacisk położony jest na zadanie lub planowanie rozwiązania problemu.
? Styl skoncentrowany na emocjach – charakterystyczny dla osób, które w sytuacjach stresowych wykazują tendencję do koncentracji na sobie, na własnych przeżyciach emocjonalnych, takich jak złość, poczucie winy, napięcie. Osoby te mają także tendencję do myślenia życzeniowego i fantazjowania. Działania takie mają na celu zmniejszenie napięcia emocjonalnego związanego z sytuacją stresową, choć często paradoksalnie powodują jego wzrost i/lub przygnębienie.
? Styl skoncentrowany na unikaniu – charakterystyczny dla osób, które w sytuacjach stresowych wykazują tendencję do wystrzegania się myślenia, przeżywania i doświadczania tej sytuacji. Styl ten może przyjmować dwie formy: angażowanie się w czynności zastępcze, np. oglądanie telewizji, objadanie się, myślenie o sprawach przyjemnych, sen albo poszukiwanie kontaktów towarzyskich (15).
Badacze sugerują, że styl skoncentrowany na problemie w odniesieniu do opiekunów osób z zespołem otępiennym jest bardziej efektywną strategią w początkowych etapach choroby – kiedy opiekun ma jeszcze większe poczucie wpływu na sytuację opieki. Natomiast styl skoncentrowany na emocjach jest efektywniejszą strategią w końcowych etapach choroby – pomaga w emocjonalnym pogodzeniu się z sytuacją, nad którą opiekun ma coraz mniejszy wpływ (6). Styl skoncentrowany na unikaniu jest uznawany za nieefektywny w każdym z etapów choroby. Badacze zaliczają do niego takie formy unikania konfrontacji z sytuacją stresującą jak: izolowanie się (nie podejmowanie wysiłku i prób radzenia sobie), zaprzeczanie („to się nie dzieje naprawdę”), obwinianie się, nadużywanie substancji psychoaktywnych czy impulsywne wyładowywanie emocji (6).
Wydaje się wysoce uzasadnione przypuszczenie, że styl radzenia sobie ze stresem charakterystyczny dla opiekuna będzie w dużym stopniu determinował jego tendencję w kształtujących się postawach wobec choroby bliskiej osoby.
WPŁYW CHOROBY NA SYSTEM RODZINNY
Wyobraźmy sobie solidny stół z czterema nogami, który mocno osadzony jest na podłożu. Każda noga pełni swoją funkcję podparcia. Gdy dochodzi do uszkodzenia jednej z nich, stół zaczyna się chwiać. Brakuje stabilności, ale nadal trzypunktowe podparcie sprawia, że mebel stoi. Obraz stołu to obraz rodziny, w której pojawia się choroba Alzheimera. Cztery sprawne elementy jednej całości współpracują, uzupełniają się do krytycznego momentu. Pojawiająca się zmiana pociąga za sobą potrzebę przewartościowania ról, obowiązków, pełnionych zadań i funkcji. Dorosłe dziecko, partner, czy współmałżonek przekonuje się stopniowo o rosnącej konieczności opieki wobec bliskiej osoby chorującej. Takie ujęcie rodziny, która funkcjonuje jako całość, organizm składający się ze współzależnych od siebie członów, opisane zostało przez psychoterapię systemową.
Zgodnie z jej założeniami rodzinę definiuje się jako „system społeczny”, który sam reguluje się i utrzymuje na stałym poziomie wewnętrzną homeostatyczną równowagę (16). Psychoterapia systemowa, zwana terapią rodzin, jest sprawdzoną metodą stosowaną w USA już od lat 50. XX wieku. Okazała się ona wyjątkowo efektywna w pracy z pacjentami chorymi na schizofrenię, uzależnionymi oraz cierpiącymi na zaburzenia odżywiania. Innowacyjność tego podejścia polega na postrzeganiu choroby w kontekście rodzinnym, a co za tym idzie leczeniu nie tylko samego pacjenta, ale całego systemu rodzinnego, między innymi poprzez usprawnianie komunikacji w rodzinie czy analizowaniu ról i struktury rodziny.
Czerpiąc inspiracje z psychoterapii systemowej przedstawiamy poniżej propozycję czteroetapowego schematu rozwijania się obecności choroby Alzheimera w rodzinie (ryc. 1).
Ryc. 1. Schemat procesu rozwijania się obecności AD w rodzinie.
Pierwsze symptomy choroby mogą nie być rozpoznawane przez bliskich. Mogą pojawiać się wyjaśnienia, które mają na celu uzasadnienie obserwowanych zmian. Narastająca liczba objawów i ich skala wywołuje nasilający się niepokój otoczenia czy samego pacjenta i sprawia, że dochodzi do konsultacji lekarskiej.
W drugim etapie, w którym następuje weryfikacja diagnostyczna, decydująca jest rola lekarza. Sama diagnoza – nazwanie choroby – często w pierwszym odruchu przynosi rodzinie ulgę. Wiadomo już z czego wynikają nietypowe zachowania osoby chorującej. Członkowie rodzin są bardziej zaniepokojeni zmianami w osobowości pacjenta niż zmianami fizycznymi czy poznawczymi, a jednym z czynników powodujących, że opieka nad pacjentem jest taka stresująca są jego zaburzenia zachowania i zaburzenia afektywne (17) – por. tabela 1 (zestawienie trudnych dla opiekuna objawów u pacjenta wynikających z zaburzeń zachowania i zaburzeń afektywnych).
Tabela 1. Objawy stwarzające najwięcej trudności opiekunom.
Dominujące objawy pacjentaCharakterystyka
Wycofany/depresyjnyW przeżyciach pacjenta: wstyd, smutek, niepokój, lęk, zagubienie. Zachowanie charakteryzuje apatia i obojętność. Pacjent nie przejawia zainteresowania dotychczasowymi aktywnościami, robiąc wrażenie nieobecnego i wyizolowanego.
"Rozhamowany"Pacjent w znaczący sposób ma ograniczoną kontrolę swoich impulsów. W efekcie reaguje nieadekwatnie, wzbudzając poczucie "dziwności". Może przejawiać się to nadmiernym spoufalaniem, narzucaniem zażyłości, wprowadzaniem wątków intymnych czy seksualnych.
AgresywnyPacjent łatwo ulega pobudzeniu. Wprost wyraża niezadowolenie, złość, gniew czy wzburzenie. Zdarza się, że bez powodu atakuje werbalnie i/lub fizycznie osoby z najbliższego lub dalszego otoczenia.
Pobudzony lękowoDominującą komponentą emocjonalną pacjenta jest uogólniony lęk, czasem przybierający postać strachu przed konkretnym bodźcem. W efekcie osoba ta przeżywa nieustanny niepokój i napięcie. Może pojawić się lęk przed opuszczeniem przez opiekuna (czasem nawet przed straceniem go z oczu).
Wymagający uwagiPacjent absorbuje swoim zachowaniem uwagę otoczenia. Wymusza koncentrację na sobie poprzez zadawanie rozlicznych pytań, upewnianie się co do zdefiniowanych już ustaleń, wspominanie ważnych dla siebie spraw, wydarzeń itp. Zródłem tej postawy jest zazwyczaj lęk pacjenta wywołany przebiegiem zmian chorobowych.
RoszczeniowyCharakterystyczny rys wiąże się z oczekiwaniem pacjenta, że pewne rzeczy - w tym opieka, zabiegi pielęgnacyjne gwarantowane przez otoczenie - należą mu się. Reaguje dużym niezadowoleniem napotykając odstępstwa od swoich oczekiwań. Jego zachowanie wywołuje rozdrażnienie i niechęć otoczenia, co wtórnie wzmacnia złość i roszczenia pacjenta.
OskarżającyDominującym elementem nawiązywania kontaktu z otoczeniem przez pacjenta są oskarżenia. Obiektywnie wynikają one z urojeń (fałszywych sądów, które chory wypowiada z głębokim przekonaniem o ich prawdziwości i których nie koryguje mimo oczywistych dowodów błędności (18)). Urojenia mogą mieć różną treść, np. przekonanie o okradaniu przez najbliższych, próbach otrucia pacjenta, knutym w ukryciu spisku, próbach wywiezienia go z domu. Chory w swoich subiektywnych przeżyciach wszystko przeżywa bardzo realnie. Utracony krytycyzm do pojawiających się myśli urojeniowych naraża go na duże cierpienie.
Bezkrytyczny, dyssymulującyPacjent nie współpracuje, odmawia przyjmowania leków i/lub chodzenia na wizyty kontrolne. Reaguje poczuciem urażenia na interwencje medyczno-pielęgniarskie otoczenia wynikające ze zmian chorobowych. Próbuje podejmować czynności, których nie jest w stanie już wykonywać lub są one dla niego niebezpieczne.
Jednak zaakceptowanie diagnozy to także świadome przyjęcie pełnej perspektywy konsekwencji wynikających z choroby Alzheimera. Kryzys wywołuje potrzebę odnalezienia się na nowo w „systemie”, w którym wszystkie „elementy” – wszyscy członkowie rodziny są ze sobą powiązani (etap trzeci). To konfrontacja zarówno dla pacjenta – z poczuciem zagrożenia, lękiem przed niewiadomą, przed utratą pamięci, przed utratą siebie (jeśli jest to początkowe stadium choroby i pacjent jest krytyczny), jak i dla opiekuna – z ciężarem odpowiedzialności, który pozostaje do udźwignięcia. Taylor podkreśla, że na przyjęcie przez rodzinę diagnozy i jej reakcję ma również wpływ etap życia, w jakim znajdują się jej poszczególni członkowie (17). W sytuacji, gdy opiekunem staje się dziecko pacjenta (osiągające wiek średni, skupione na zakładaniu własnej rodziny i opiece nad swoimi dziećmi) – może czuć się nieprzygotowane do konieczności dodatkowej opieki nad rodzicem. Natomiast w sytuacji, gdy opiekunem staje się współmałżonek (w wieku późnej dorosłości, oczekujący okresu emerytalnego jako okresu zwiększonego wypoczynku, często borykający się z własnymi problemami zdrowotnymi) – może nie czuć się gotowy do większej ilości obowiązków czy zmiany dotychczasowych ról w małżeństwie. Członkowie rodziny konfrontują się ze zmianami ich wcześniejszych planów i nadziei na przyszłość – stają się opiekunami bliskich, którzy w wyniku rozwoju choroby Alzheimera zatracają stopniowo umiejętności potrzebne do samodzielnego życia. Pociąga to za sobą konieczność zmiany dotychczasowego układu między nimi (stadium czwarte) i jest początkiem procesu adaptowania się do zmieniającego się obrazu choroby. Lekarz towarzyszy pacjentowi i jego rodzinie na każdym z tych etapów i jego rola zmienia się wraz ze zmieniającymi się oczekiwaniami rodzin i pacjentów.
POSTAWY OPIEKUNÓW
Wpływ choroby Alzheimera na system rodzinny przejawia się w konkretnych postawach opiekuna wobec chorego. Korzystając z naszego dotychczasowego doświadczenia podejmujemy wstępną próbę stworzenia swego rodzaju klasyfikacji zaobserwowanych reakcji (tab. 2). Proponujemy również zbiór wskazówek dotyczący postępowania względem opiekunów, których prezentowane nastawiania względem pacjentów są nadmiernie usztywnione na danym etapie. Warto dodać, iż postawy te zazwyczaj ewoluują i zmieniają się z biegiem czasu i postępu choroby (17), również ze względu na zwiększające się doświadczenie w roli opiekuna (19). Zarówno pacjent, jak i opiekun zwykle przejawia w swoich przeżyciach i zachowaniu kilka komponentów (opisanych w tabeli 1 i 2).
Tabela 2. Postawy opiekunów.
POSTAWA OPIEKUNACHARAKTERYSTYKA POSTAWYPOSTEPOWANIE WOBEC OPIEKUNA - wskazówki dla specjalistów
MECZENNIK
"Najważniejszy jest chory, ja się nie liczę"
"ja się nim najlepiej zaopiekuję"
"jeszcze dam radę"
"inni mi się dziwią, że to wytrzymuję"
- nadmierne poświęcanie się
- umniejszanie swoich potrzeb i/lub zaprzeczanie im
- czerpanie paradoksalnych wtórnych korzyści z budowania poczucia własnej wartośc na tożsamości poświęcenia i wyjątkowości
- namawianie do zadbania o czas dla siebie, może być odebrane przez opiekuna jako niedocenianie jego poświęcenia lub "nakłanianie do egoizmu"
- promowanie postawy dbania o siebie (czas wolny, odpoczynek, zainteresowania, hobby, sen) jako sposobu na regenerację sił, które niezbędne są opiekunowi do pielęgnacji chorego
POWINNOŚCIOWY
"mężem/matką trzeba się zająć"
"to konieczność, której po prostu muszę się podporządkować"
"powinienem (muszę) to dla niej/niego zrobić"
- narzucanie na siebie obowiązku opieki bez uwzględnienia swojej sytuacji, swoich przeżyć i bagażu wspólnych doświadczeń pomiędzy opiekunem i chorym
- niezdawanie sobie sprawy i/lub nie dopuszczanie do siebie ambiwalentnych uczuć wobec chorego, czego efektem może być permanentny stan rozdrażnienia, niepokoju oraz napięcia
- pouczanie opiekuna odnośnie sposobu angażowania się w opiekę może łatwo sprowokować jego złość, która maskuje tłumione ambiwalentne uczucia wobec pacjenta (np. poczucie winy - poczucie krzywdy)
- podkreślanie prawa do przeżywania różnorodnych uczuć względem chorego - również tych nieakceptowanych społecznie, tj. gniewu, złości, niechęci czy rozczarowania
- urealnianie oczekiwań względem siebie w kontekście pełnionej roli
ZADANIOWIEC
"na wszystko można i trzeba znaleźć sposób"
"musi być jakaś skuteczna metoda leczenia"
"proszę o spis technik postępowania z chorym"
- branie na siebie całej odpowiedzialności za opiekę
- zaprzeczanie bezradności
- roszczeniowe oczekiwanie uzyskania od lekarza czy terapeuty gotowych recept/wskazówek
- traktowanie choroby i chorego jako "zagadnienia", które wymaga odnalezienia odpowiedniej metody
- wyszukiwanie nowinek i "pouczanie" o nich lekarza (skoncentrowanie na relacji z lekarzem odwraca uwagę od trudnych emocji związanych z opieką nad pacjentem)
- przekazywanie konkretnych rad do konkretnych sytuacji wywołuje często złość i rozczarowanie bliskiego (rzadko zdarza się - wbrew oczekiwaniom - aby uniwersalne zalecenia idealnie pasowały do konkretnego pacjenta)
- podkreślanie, że to opiekun zna najlepiej pacjenta i zachęcanie go do elastycznego wypróbowywania różnych wskazówek
ROZGORYCZONY
"dlaczego mnie to spotkało"
"dlaczego ja"
"dlaczego on/ona tak strasznie się zachowuje"
- jest to naturalna postawa w procesie akceptacji choroby - również choroby bliskiej osoby, ale tutaj jest ona utrwalona i usztywniona
- koncentracja na żalu, frustracji i niezgodzie, które związane są z nową sytuacją obecności choroby
- dominuje poczucie wyjątkowości doświadczenia w negatywnym rozumieniu - niespotykanego nieszczęścia, które obciąża i odbiera siły do życia
- często pojawia się żal do pacjenta z powodu braku wdzięczności za opiekę i/lub interpretowanie objawów choroby jako zachowania świadomie wymierzonego w osobę opiekuna
- zachęcanie do kontaktu z innymi opiekunami
- akcentowanie wyjątkowości sytuacji opiekuna i informowanie o ryzyku depresji i wypalenia może wzmacniać jego tendencję do skupiania się na swoim nieszczęściu i cierpieniu
- wyjaśnianie specyfiki choroby i objawów, które nie są przejawem negatywnych intencji pacjenta w stosunku do opiekuna (podkreślanie, że AD to nie tylko zaburzenia pamięci)
- uznawanie trudności i nieporozumień w relacji chory - opiekun za naturalne
- wspieranie wysiłków dotyczących doskonalenia sposobu kontaktu z bliskim
NADMIERNIE AKTYWIZUJĄCY
"co mam robić, żeby ta choroba nie postępowała"
"co mogę zrobić, aby lepiej grabił liście w ogrodzie, wykonywał prace domowe czy sprawniej funkcjonował intelektualnie"
- podejmowanie dużego wysiłku, aby zaktywizować chorego wbrew jego możliwościom
- niezrozumienie specyfiki choroby i niegodzenie - się na nią
- testowanie pacjenta czy wręcz trenowanie go np. odpytywanie z dat, wyznaczanie licznych zadań intelektualnych i fizycznych, które w efekcie stwarzają presję wobec chorego i wywołują jego frustrację
- ćwiczenie zadań stosowanych w trakcie medycznej diagnostyki np. rysowania zegara (z Testu Zegara) czy odejmowania od stu po siedem (z testu MMSE)
- uświadamianie, że nie ma cudownych recept na powstrzymanie choroby i że wprowadzanie pacjenta w sytuacje nadmiernie stresujące może mieć odwrotny od zamierzonego skutek
- promowanie zasady "złotego środka" (aktywizowanie pacjenta, ale z uwzględnieniem jego aktualnych potrzeb i ograniczeń)
- pokazywanie, że coraz gorsza kondycja chorego nie jest wynikiem zaniedbania zabiegów pielęgnacyjnych i wprowadzanych przez opiekuna ćwiczeń, ale przejawem choroby i jej postępującego przebiegu
KONTROLUJĄCY
"jak to będzie wyglądać, co ludzie powiedzą"
"jak zareagują kiedy się dowiedzą, albo zobaczą zmiany chorobowe u niego"
"powiem dzieciom jak już będzie gorzej"
- izolacja - rezygnacja z kontaktu z osobami spoza grona domowników
- częste zatajanie faktu choroby przed otoczeniem
- nierealistyczne oczekiwania względem chorego
- główną komponentą emocjonalną jest wstyd i zażenowanie faktem choroby członka rodziny
- niekonstruktywnym sposobem na radzenie sobie z trudną sytuacją jest kontrolowanie swoich przeżyć (wypieranie ich, unikanie mówienia o nich), ale także kontrola chorego poprzez tendencję do strofowania go
- często postawa ta przejawia się traktowaniem pacjenta jak nieposłusznego dziecka, które potrzebuje ciągłych uwag i wskazówek, a nawet kar
- oschłość traktowania pacjenta i stosowanie restrykcyjnego treningu względem niego mają w przekonaniu opiekuna zabezpieczyć bliskiego przed rozwojem choroby
- wskazywanie na ryzyko wypalenia i depresji oraz zachęcanie do realistycznej oceny swoich możliwości jako opiekuna
- wyjaśnianie specyfiki choroby i objawów, które nie są przejawem negatywnych intencji pacjenta w stosunku do bliskich
- zachęcanie do kontaktu z innymi opiekunami
- motywowanie do uwzględniania rosnącej potrzeby pomocy innych członków rodziny przy pielęgnacji pacjenta
ZAPRZECZAJĄCY
"to niemożliwe"
"on/ona jest nadal tak... sprawna/inteligentna, zaradna/przedsiębiorcza jak wcześniej"
"to naprawdę nie jest niebezpieczne - on jeździ samochodem tylko do najbliższego sklepu"
- nie uznawanie zmian chorobowych
- sztywne przywiązanie do stanu pacjenta sprzed choroby
- zakotwiczenie w przeszłości, przywiązanie do minionej roli i budowanie iluzji, że nic się nie zmieniło
- nierealistyczne oczekiwania, np. intelektualne względem chorego
- pozostawanie w zależności emocjonalnej od prestiżu, pozycji, zasobów czy umiejętności chorego, które przemijają i są już nieaktualne
- wyjaśnianie istoty choroby i zmian zachodzących u pacjenta
- zachęcanie do kontaktu z innymi opiekunami
- oswajanie zagrażającego tematu w obecności osób z tym samym problemem
- uświadamianie, że aranżowanie nadmiernie stresujących dla pacjenta sytuacji, może mieć odwrotny od zamierzonego skutek (zalecana metoda "złotego środka")
- urealnianie oceny swoich możliwości jako opiekuna
EMOCJONALNY
"tracę go na swoich oczach, widzę jak powoli odchodzi/gaśnie"
"to trudne patrzeć jak staje się inną osobą"
"a tyle jeszcze miało być przed nami..."
- dominuje tęsknota, żal, ból, smutek, doświadczenie przemijania i stopniowej utraty kontaktu z pacjentem, świadomość procesu zmian wynikających z choroby
- postawa ta jest konstruktywna i potrzebna jako etap godzenia się z chorobą bliskiej osoby
- zwykle pojawia się pulsacyjnie i nawracająco w odniesieniu do dynamiki choroby
- negatywny jej wydźwięk można zauważyć u opiekuna, kiedy permanentnie utrzymuje się jej duże natężenie emocjonalne nie zmieniające się w czasie
- akceptowanie stanu opiekuna z jednoczesnym zaznaczeniem ryzyka wypalenia i depresji w kontekście pełnionej roli
- zachęcanie do angażowania w opiekę innych osób
- motywowanie do kontaktu z innymi opiekunami
- oswojenie zagrażającego tematu w obecności innych osób z tym samym problemem
- promowanie postawy dbania o siebie (czas wolny, odpoczynek, zainteresowania, sen) jako sposobu na regenerację sił, które niezbędne są opiekunowi do pielęgnacji chorego
DELEGAT DO ROLI OPIEKUNA
"kto zajmie się chorym jak nie ja"
"inni mają swoje ważniejsze sprawy, swoje życie"
"wszyscy liczą na mnie"
- nominowanie do tej roli przez rodzinę, rodzeństwo, drugiego rodzica
- podatność na szantaże emocjonalne, presję rodziny
- brak umiejętności asertywnego reagowania
często pozostała rodzina stwarza sytuacje konfliktowe z lekarzem prowadzącym kwestionując dotychczasowy sposób opieki delegata nad chorym
- podkreślanie ryzyka wypalenia i depresji
- uświadamianie, że skorzystanie z pomocy innych nie jest oznaką nieudolności w opiece, ale odpowiedzialności i rozsądku
- akcentowanie prawa do odpoczynku i czasu na swoje zainteresowania
- zachęcanie do kontaktu z innymi opiekunami
SYMBIOTYCZNY
"jesteśmy jednością"
"jesteśmy bardzo związani ze sobą"
"my mamy problem z ubieraniem się"
- relacja ja - chory charakteryzuje się brakiem granic, "zlewaniem się"
- podkreślanie podobieństw w kontekście doświadczeń i oczekiwań
- nie dostrzeganie odrębności i swoich potrzeb przez opiekuna, sprawia, że nieświadomie stosuje on mechanizmy obronne umożliwiające mu przetrwanie: zajadanie, nadmierna senność, somatyzacja (pojawianie się "nieuzasadnionych" dolegliwości u opiekuna)
- promowanie postawy dbania o siebie (czas wolny, odpoczynek, zainteresowania, sen) jako sposobu na regenerację sił, które niezbędne są opiekunowi do pielęgnacji chorego
- wskazywanie na ryzyko wypalenia i depresji
- podkreślanie prawa do niezależnej i autonomicznej części życia opiekuna
- wskazywanie na konieczność przejęcia odpowiedzialności i dawnych obowiązków chorego
- zachęcanie do angażowania w opiekę innych osób
DEWALUUJĄCY
"on to robi złośliwie"
"ona kłamie"
"on wie jak mnie zdenerwować"
"robi to specjalnie, żeby mi dokuczyć"
- ograniczona gotowość do przyjęcia charakteru choroby
- niechęć wynikająca z konfliktów z przeszłości i/lub trudnej relacji z pacjentem (sprzed zachorowania)
- zawężony repertuar reagowania na objawy AD u pacjenta przejawiający się często w interpretowaniu jego zachowań przeciwko sobie
- zachęcanie do angażowania w opiekę innych osób
- wyjaśnianie specyfiki choroby i objawów, które nie są przejawem negatywnych intencji pacjenta w stosunku do opiekuna (zaznaczanie, że AD to nie tylko zaburzenia pamięci)
- poszerzanie perspektywy rozumienia sytuacji chorego z uwzględnieniem jego cierpienia i bezradności
t2
GRUPY WSPRACIA DLA OPIEKUNÓW I INNE INTERWENCJE
Projektując system wsparcia dla opiekunów warto uwzględnić postawę opiekuna, etap choroby jak i całą sytuację systemu rodzinnego. We wstępnych stadiach procesu rozwijania się obecności AD w rodzinie (por. ryc. 1) zalecana jest psychoedukacja. Wyjaśnienie lękotwórczego zjawiska (tu początkowych symptomów niezdiagnozowanej jeszcze choroby) jest pierwszym krokiem na drodze do zdobycia nad nim kontroli (20). Możemy powiedzieć, że wiedza uspokaja. Warto zatem informować opiekunów o istocie choroby oraz zachęcać do korzystania z książek, opracowań, ulotek czy for internetowych. W kolejnych etapach procesu rozwijania się obecności AD w rodzinie wzrasta rola emocjonalnego odreagowania. Specjalista powinien zachęcić opiekuna do kontaktu z innymi osobami w tej samej sytuacji, poinformować o znaczeniu dbania o higienę psychiczną i szukania wsparcia społecznego.
Wskazany jest udział w grupowych formach pomocy, gdyż jak podkreśla Yalom, uczestnicy grup samopomocowych, którzy przyjmowali wiedzę i byli zachęcani do jej osobistej analizy odnosili znacznie większe korzyści (21). Te same informacje przedstawiane choćby w formie wykładów w sposób zracjonalizowany i bezosobowy mają dużo mniejszą wartość. Dla doznania ulgi i odnalezienia się w kryzysowej sytuacji ważna jest zatem zarówno komponenta poznawcza (wiedza), jak i emocjonalna (odniesienie wiedzy do swojego doświadczenia – przeżycie).
Każda grupa, ze szczególnym uwzględnieniem grupy terapeutycznej, jest miejscem, gdzie jej członkowie odtwarzają (zazwyczaj nieświadomie) swoje tendencje w funkcjonowaniu w relacjach międzyludzkich. Uczestnicząc w grupie opiekunowie mają okazję przyjrzeć się sobie – w jaki sposób funkcjonują, z jakimi uczuciami, z jakimi postawami i spróbować przełożyć te odkrycia na postawy życiowe, jakie podejmują wobec swoich bliskich chorujących. Osoba cechująca się nadodpowiedzialnością wobec innych uczestników grupy czy samego terapeuty, będzie zapewne reagować nadodpowiedzialnością wobec ważnych spraw w swoim życiu, w tym także wobec choroby bliskiego. Osoba przeżywająca rezygnację, bezradność prawdopodobnie będzie doświadczać tego w relacji z pacjentem.
Grupa jest zatem pewnego rodzaju laboratorium, w którym uwypuklają się postawy charakteryzujące osoby zaangażowane w opiekę wobec rodziny. Uczestnicy mają okazję do eksperymentowania, stopniowego rezygnowania z destrukcyjnych przekonań i zachowań, by w efekcie nauczyć się, uwzględniając specyfikę sytuacji, zachowywania równowagi pomiędzy potrzebami indywidualnymi i potrzebami innych (chorych).
Warto podkreślić, że formy pomocy oparte na psychoterapii mogą być proponowane jedynie osobom z odpowiednią motywacją (22). Yalom podkreśla, że pacjent musi być przekonany do terapii w ogóle, a do terapii grupowej w szczególności (23). Wyraźnym przeciwwskazaniem jest argumentacja zewnętrzna (np. kiedy opiekun został przysłany czy wydelegowany przez innych) oraz niechęć do wzięcia odpowiedzialności za swoją terapię. Natomiast przeciwwskazaniem do psychoterapii grupowej jest brak gotowości do analizowania swoich zachowań interpersonalnych, do dzielenia się swoimi przeżyciami z innymi czy udzielania i odbierania informacji zwrotnych od pozostałych uczestników.
PIERWSZA PRÓBA STWORZENIA PROGRAMU GRUPY WSPRACIA
Autorki podjęły próbę stworzenia programu grupy wsparcia dla opiekunów pacjentów ze zdiagnozowaną chorobą Alzheimera (AD). Grupa prowadzona była na Oddziale Alzheimerowskim CSK MSWiA w Warszawie. Przeprowadzony został proces kwalifikacji (indywidualne godzinne spotkania z terapeutą), w wyniku którego wyłonione zostało grono osób chętnych do skorzystania z proponowanych dwudziestu sesji (raz w tygodniu po półtorej godziny). Zajęcia skierowane były do wszystkich osób pozostających w bliskiej relacji z chorującym na chorobę Alzheimera (małżonków, partnerów, dzieci, przyjaciół). Wspólnym elementem łączącym uczestników było odbieranie tej relacji jako obciążającej. Jednocześnie osobom potrzebującym, które mogłyby mieć trudności w korzystaniu z programu zaproponowano indywidualną formę terapii. Ostatecznie wyłonionych zostało 11 osób, przy czym przez cały cykl przeszło 8 uczestników. Zarówno sytuacja życiowa (ról, stadiów choroby, doświadczeń), jak i wiek opiekunów charakteryzowała duża różnorodność. Rozpiętość wiekowa obejmowała: od 33 lat do 75 lat.
Celem grupy było:
1) dostarczenie wiedzy i wymiana doświadczeń między uczestnikami w kontekście oswojenia się z chorobą Alzheimera i zadbania o sprawną opiekę wobec chorującego,
2) stworzenie przestrzeni na przeżycia opiekunów związane z zaangażowaniem w pielęgnację chorego oraz towarzyszenie mu w zmianach wynikających z choroby Alzheimera.
Z definicji zajęcia miały mieć charakter grupy wsparcia. Koncepcja jej przebiegu była jednak bardziej rozbudowana. Uwzględniono w niej również elementy interpersonalne. Dzięki temu uczestnicy mieli szansę nawiązywania bezpośrednich relacji, doświadczenia wsparcia, bliskości, życzliwych sugestii lub konstruktywnej krytyki. Sprzyjało to budowaniu spójności, a więc odkrywaniu przez opiekunów podobieństw w ich wzajemnych sytuacjach życiowych.
Drugim ważnym czynnikiem uatrakcyjniającym sposób prowadzenia zajęć była psychoedukacja proponowana w formie warsztatowej: praca w podgrupach/parach, ćwiczenia na tle grupy, „burza mózgu”. Stymulowało to dynamikę spotkań i pozytywnie wpływało na proces integracji. W efekcie całokształtu stosowanej metody opiekunowie mieli okazję doskonalić umiejętności konstruktywnej komunikacji, wyrażania uczuć oraz pogłębiania świadomości siebie.
Rola terapeutów polegała na koordynowaniu przebiegu spotkań. Przejawiało się to w zaspokajaniu potrzeb uczestników zarówno na poziomie indywidualnym, jak i grupowym (24):
? utrzymywanie terapeutycznych ram grupy,
? wykorzystywanie grupy jako głównego napędu do podejmowanych zmian przez poszczególnych uczestników (pobudzenie motywacji, doświadczenie wsparcia),
? stymulowanie i kierowanie interakcją grupową,
? naukę nowych alternatywnych zachowań i reakcji,
? ułatwianie wyrażania uczuć,
? interpretowanie nieświadomego doświadczenia członków grupy (tj. urealnianie oczekiwań, sięganie do emocji).
Każde zajęcia rozpoczynały się tzw. „rundką” – czyli czasem na podzielenie się przez uczestników tym, co aktualnie dla nich ważne, poruszające, istotne. Zwykle podejmowane wątki oscylowały wokół tematu chorującego bliskiego. Początkowo koncentracja na pacjentach była bardzo znacząca. Stopniowo udawało się przekierowywać uwagę członków grupy na ich przeżycia, myśli i zachowania. Po pierwszej rundce był czas na informacje zwrotne, co oznaczało, że uczestnicy mogli podzielić się swoimi wrażeniami po wysłuchaniu bieżących spraw, wydarzeń czy uczuć poszczególnych osób. Po zakończeniu spotkania również została ustalona z grupą norma wypowiedzi podsumowujących zrealizowane zajęcia.
Cotygodniowe spotkania miały zaplanowany scenariusz. Jednak zawsze pozostawała przestrzeń na tematy wnoszone przez opiekunów „na bieżąco” podczas spotkań. W zależności od potrzeb indywidualnych i etapu grupy plan zajęć, mimo że z góry określony, był elastycznie dostosowany do ważnych aktualnych spraw.
Zawartość merytoryczna programu obejmowała następujące bloki tematyczne:
? wiedza o chorobie Alzheimera – weryfikacja fałszywych przekonań,
? znaczenie uczuć w życiu człowieka,
? sens przeżywania złości i sposoby radzenia sobie z nią,
? zasady konstruktywnej komunikacji,
? budowanie kontaktu z chorym.
Uczestnicy na pierwszym i ostatnim spotkaniu byli proszeni o anonimowe wypełnienie ankiet: na początku poproszeni byli o wypisanie oczekiwań, a na koniec o ewaluację cyklu zajęć. W hierarchii ważności tematów na miejsce pierwsze opiekunowie wysunęli równolegle zagadnienie zasad konstruktywnej komunikacji oraz budowania kontaktu z chorym. Zaraz za nimi podawano temat przeżywania złości przez chorego i opiekuna oraz sposobów radzenia sobie z nią. Próba określenia największej korzyści z uczestniczenia w zajęciach dla większości osób wyłania wątek zmiany obrazu siebie. Zmiana ta wiąże się z rosnącą pewnością siebie, większym zaufaniem do swoich kompetencji, intuicji i siły potrzebnych do opieki nad chorym.
WNIOSKI
Wyraźnie zarysowało się znaczenie wiedzy dostarczanej opiekunom. Dzięki rozumieniu choroby i jej następstw, a także nakreśleniu roli, którą bliscy mieli do podjęcia możliwe stało się dla nich zwiększenie poczucia bezpieczeństwa, przewidywalności oraz pewności. Przyswojenie intelektualne objawów choroby Alzheimera, ale i jej emocjonalne zaakceptowanie przyczyniło się do fundamentalnych zmian w ich doświadczeniu.
W grupie uczestnicy identyfikowali siebie jako osoby dotknięte pośrednio chorobą Alzheimera. Decydujące znaczenie miało pogodzenie się z obecnością AD w ich życiu. Stopniowo oswajali się z nią i zauważali, że są inni ludzie, którzy tak jak oni borykają się z jej konsekwencjami i próbują sobie z nią radzić.
Z jednej strony nazwanie choroby Alzheimera, jej kolejnych etapów rozwoju i charakterystycznych zjawisk przyczyniło się do „oddemonizowania” jej przerażającego obrazu. Wielu dokonywało przełomowego odkrycia uświadamiając sobie, że zachowania ich bliskich (tj. obojętność, apatyczność, czy powtarzanie) nie są wymierzone w nich, lecz stanowią objaw rozwijającej się choroby. Uczestnicy uświadamiali sobie, że nadawanie im złośliwych intencji jest strategią wywołującą w nich poczucie izolacji, osamotnienia i odrzucenia.
Z drugiej strony opiekunowie mieli okazję doświadczyć, że grupa jest miejscem, w którym zostali przyjęci ze swoimi wszystkimi uczuciami, które wiążą się z chorobą bliskiego. Szczególnie istotne było zaakceptowanie złości jako stanu, który jest źródłem informacji o sytuacji i energii do działania. Podkreślali, że pozwalając sobie na doświadczanie różnych uczuć zmniejszają przeżywane napięcie, które wcześniej pojawiało się w sytuacjach, kiedy je ignorowali. Daje to więcej przestrzeni w kontakcie z chorym na pojawienie się czułości i łagodności, które zbliżają i uspokajają obie strony. Wspierające dla uczestników było zaznaczenie, że to oni znają najlepiej potrzeby, przyzwyczajenia i źródła poczucia bezpieczeństwa chorych. Ważne zatem jest, aby zaufali sobie i swojej intuicji uznając, że są prawdziwymi ekspertami w temacie opieki nad swoim bliskim.
Przyzwolenie na wyrażanie różnorodnych uczuć podczas spotkań zachęciło opiekunów do ujawnienia obciążającego ich poczucia winy. Częstym motywem był stawiany sobie zarzut: „dlaczego tak późno dostrzegłem objawy choroby, czy jestem dobrym opiekunem, czy mogę zrobić coś więcej... coś lepiej...”. Podzielenie się tym doświadczeniem przynosiło ulgę i uwalniało z pułapki potępiającej autokrytyki. Urealnienie oczekiwań względem swoich możliwości owocowało łagodniejszym traktowaniem siebie, swoich słabości, niedociągnięć i ograniczeń. W tym kontekście istotne było podkreślanie, że mimo uśrednionego obrazu choroby Alzheimera, sytuacja każdego pacjenta jest bardzo zindywidualizowana (wyjątkowa). Nie ma zatem jednoznacznych recept, które można byłoby zalecić wszystkim. Każdy opiekun znając zwyczaje, nawyki, potrzeby swojego podopiecznego jest największym autorytetem w jego pielęgnacji. Uczestnicy byli zachęcani, aby kierując się swoją wiedzą, doświadczeniem oraz intuicją eksperymentowali w odkrywaniu optymalnych sposobów kontaktu czy opieki nad chorym.
Poruszającym tematem dla grupy było zdefiniowanie dwoistości doświadczania choroby członka rodziny. Rozróżnione zostało to, na co bliscy mają wpływ, oraz to czego nie są w stanie kontrolować. Możliwe jest doskonalenie sposobów skutecznej opieki nad pacjentem, dbania o siebie, swoją przestrzeń życiową i wspólny komfort, a z drugiej strony pozostaje uderzająca bezsilność wobec zmian i spustoszeń, jakie czyni choroba.
Informacja, że opiekun ma prawo do zadbania o siebie była początkowo odbierana przez niektórych uczestników jako kontrowersyjna. Jednak zidentyfikowanie swojej postawy wobec pacjenta – docenienie konstruktywnych elementów, ale również dostrzeżenie jej negatywnych konsekwencji umożliwiało świadome zaplanowanie i wprowadzenie pożądanych zmian w swoim funkcjonowaniu. Ostatecznym celem zajęć było wypracowanie przez opiekuna jego adaptacyjnej postawy, adekwatnej do sytuacji pojawienia się choroby w rodzinie, ale z uwzględnieniem zarówno dobra chorego, jak i jego samego.
Niezwykle cenne dla uczestników było uznanie za naturalne, że wspólny bagaż doświadczeń będzie wpływał na aktualne kontakty z bliskim. Uwzględniając często dziesięciolecia wspólnej historii nie należy być zbyt srogim w ocenie i oczekiwaniach względem siebie. Z uwagi, że we wzajemnych relacjach mogą pojawiać się nieporozumienia i napięcia, istotne jest, aby z jednej strony dać sobie przyzwolenie do konfliktów, ale jednocześnie uczyć się na własnych błędach i dostosować oczekiwania do możliwości chorego.
Duże znaczenie miało dla opiekunów akcentowanie ich podstawowego prawa do odpoczynku i relaksu. Rozsądne gospodarowanie swoimi siłami w obliczu nadmiaru obowiązków przyświeca zasadzie: dbając o siebie, opiekun dba o swojego bliskiego. Zaangażowanie w doskonalenie wspólnego kontaktu będzie miało korzystny wpływ na jego samopoczucie. Podkreślano, że zorganizowanie sobie czasu na zainteresowania i spotkania z zaprzyjaźnionymi ludźmi nie jest oznaką egoizmu, a skorzystanie z pomocy innych nie świadczy o nieudolności, ale o odpowiedzialności i mądrości.
Przedstawiony powyżej pilotażowy program jest jedynie propozycją, która wymaga udoskonaleń i badań nad skutecznością. Mamy nadzieję, że to podsumowanie pracy z prowadzonej przez nas grupy i zaprezentowana próba stworzenia swego rodzaju klasyfikacji postaw pozwoli czytelnikowi na lepsze zrozumienie sytuacji psychologicznej opiekunów.
Piśmiennictwo
1. Gallagher-Thompson D et al.: Supporting Family Caregivers. In: Weiner MF, Lipton AM, editors. Textbook of Alzheimer Disease and Other Dementias. Washington DC, London England: American Psychiatric Publishing Inc.; 2009; p. 353-367.
2. Schulz R, O'Brien AT, Bookwala J et al.: Psychiatric and physical morbidity effects of dementia caregiving: prevalence, correlates, and causes. Gerontologist 1995; 35 (6): 771-91.
3. Schulz R, Beach SR: Caregiving as a risk factor for mortality: the Caregiver Health Effects Study. JAMA 1999; 282 (23): 2215-9.
4. Pinquart M, Sörensen S: Differences between caregivers and noncaregivers in psychological health and physical health: a meta-analysis. Psychol Aging 2003; 18 (2): 250-67.
5. Cuijpers P: Depressive disorders in caregivers of dementia patients: a systematic review. Aging Ment Health 2005; 9 (4): 325-30.
6. Cooper C, Katona C, Orrell M et al.: Coping strategies, anxiety and depression in caregivers of people with Alzheimer's disease. Int J Geriatr Psychiatry 2008; 23: 929-936.
7. Almberg B, Grafström M, Winblad B: Caring for a demented elderly person-burden and burnout among caregiving relatives. J Adv Nurs 1997; 25 (1): 109-16.
8. Grafström M, Fratiglioni L, Winblad B: Caring for an elderly person: Predictors of burden in dementia care. Int J Geriatr Psychiatry 1994; 9 (5): 373-379.
9. Yee JL, Schulz R: Gender differences in psychiatric morbidity among family caregivers: a review and analysis. Gerontologist 2000; 40 (2): 147-64.
10. Lutzky SM, Knight BG: Explaining gender differences in caregiver distress: the roles of emotional attentiveness and coping styles. Psychol Aging 1994; 9 (4): 513-9.
11. Atienza AA, Henderson PC, Wilcox S et al.: Gender differences in cardiovascular response to dementia caregiving. Gerontologist 2001; 41 (4): 490-8.
12. Heru AM, Ryan CE, Iqbal A: Family functioning in the caregivers of patients with dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2004; 19: 533-537.
13. Kneebone II, Martin PR: Coping and caregivers of people with dementia. Br J Health Psychol 2003; 8 (Pt 1): 1-17.
14. Heszen-Niejodek I: Teoria stresu psychologicznego i radzenia sobie. [W:] J. Strelau (red.): Psychologia. Podręcznik akademicki. Tom 3. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne 2000; s. 476.
15. Szczepaniak P, Strelau J, Wrześniewski K: Diagnoza stylów radzenia sobie ze stresem za pomocą polskiej wersji kwestionariusza CISS Endlera i Parkera. Przegląd Psychologiczny1996; t. 39: 187-210.
16. Ludewig K: Terapia systemowa – podstawy teoretyczne i praktyka. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne 1995; s. 112.
17. Taylor LA, Livingston LA, Kreutzer JS et al.: Neuropsychologists as family service providers after the onset of neurological disorders in older adults. In: Bush SS, Martin TA, editors. Geriatric Neuropsychology. Practice Essentials. London and New York: Taylor and Francis Group 2005; p. 453-490.
18. Bilikiewicz A (red.): Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL 1998; s. 61.
19. Wackerbarth SB, Johnson MM: Essential information and support needs of family caregivers. Patient Educ Couns 2002; 47 (2): 95-100.
20. Satir V: Terapia rodziny. Teoria i praktyka. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne 2000; s. 17.
21. Yalom I, Leszcz M: Psychoterapia grupowa. Teoria i praktyka. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego 2006; s. 10-11.
22. Seligmann M: The Effectiveness of Psychotherapy. The Consumer Reports Study. American Psychologist 1995; 50: 965-974.
23. Yalom I, Leszcz M: Psychoterapia grupowa. Teoria i praktyka. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego; 2006; s. 212.
24. Bernard HS, MacKenzie RK (red.): Podstawy terapii grupowej. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne 2000; s. 108-109.
otrzymano: 2010-04-07
zaakceptowano do druku: 2010-05-20

Adres do korespondencji:
*Monika Mandecka
Klinika Neurologii, Oddział Alzheimerowski
Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA
ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa
tel.: (22) 508-14-20, fax: (22) 508-14-30
e-mail: monika.mandecka@gmail.com

Postępy Nauk Medycznych 6/2010
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych