Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 8/2010, s. 604-607
*Ryszard Gellert, Tomasz Żelek, Marcin Czystowski, Dorota Daniewska
Cewnik udowy S-tunelowany jako trwały dostęp naczyniowy do hemodializ
S-shaped-tunneled femoral catheter for permanent hemodialysis access
Klinika Nefrologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Szpital Bielański
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Ryszard Gellert
Streszczenie
Cewniki tunelowane zakładane przez żyłę udową jako dostęp do hemodializ mają częściej powodować wystąpienie bakteriemii niż cewniki tunelowane zakładane do żył szyjnych. Ma to wynikać między innymi z dłuższego przebiegu tunelu podskórnego cewnika szyjnego w porównaniu z udowym i skierowania jego dystalnego odcinka i ujścia skórnego ku dołowi. To ostatnie ma zmniejszać gromadzenie złuszczonego naskórka i bakterii w ujściu skórnym tunelu cewnika i dodatkowo ograniczać migrację bakterii w jego głąb. Przedstawiamy wynik obserwacji trojga pacjentów z zakrzepicą żył szyjnych po uprzednim cewnikowaniu, u których zaszła konieczność wytworzenia stałego dostępu do hemodializ z dostępu udowego, a standardowa lokalizacja ujścia skórnego cewnika nie pozwalała na wytworzenie wystarczająco długiego tunelu podskórnego. W tej sytuacji zdecydowano o wydłużeniu tunelu poprzez wytworzenie na jego przebiegu dodatkowego łuku. W ten sposób tunel przybrał kształt litery S, a jego dystalny odcinek i ujście skórne zostały zwrócone w dół. Pacjentów obserwowano przez 32 miesiące (5, 13 i 14 miesięcy). Po 5 miesiącach od założenia cewnika udowego opisaną metodą żaden z pacjentów nie miał infekcji ujścia, tunelu ani jawnej klinicznie bakteriemii. Żaden nie zgłaszał dyskomfortu. Nie zaobserwowano migracji cewników, ich zagięcia ani upośledzenia drożności. Jedyna infekcja wystąpiła po 12 miesiącach niepowikłanego użytkowania cewnika u pacjenta z ciężką niewydolnością krążenia w przebiegu krytycznego zwężenia zastawki aortalnej. Jej związek z użytkowaniem cewnika nie mógł być jednoznacznie wykluczony. Przyczyną zakończenia obserwacji było przeszczepienie nerki (n=1), wytworzenie przetoki tętniczo-żylnej (n=1) i zgon pacjenta (n=1). Uważamy, że S-kształtny przebieg tunelu podskórnego cewnika udowego i skierowanie jego ujścia ku dołowi stanowi bezpieczny dostęp naczyniowy do hemodializ u tych pacjentów, u których nie jest możliwe wytworzenie ani przetoki tętniczo żylnej, ani dostępu przez jedną z żył szyjnych.
Summary
Tunneled catheters as haemodialysis access which are inserted to the right atrium through the jugular vein are considered to cause bacteriemia less frequently as compared to that implanted through the femoral vein. The typical subcutaneous tunnel for jugular catheter is longer than femoral, and is caudally directed at the skin exit portion. The last prevents accumulation of epithelial debris and bacteria at the catheter outlet, which gives additional protection against bacteria migration along the subcutaneous tunnel. Here we report three patients with jugular vein occlusion secondary to previous catheterization, in which femoral catheter was placed as permanent hemodialysis access. For the standard exit site location would have allowed for only short subcutaneous tunnel, we gave it an additional curve to gain length. This modification resulted in an S-shaped caudally-oriented-orifice femoral catheter tunnel. The patients have been followed for 32 patientmonths (5, 13, and 14 month). During five month after placement no catheter migration, kinking, nor disfunction have been observed. None of the patients presented bacteriemia, exit or tunnel infection. The first incident of bacteriemia occurred after 12 patinetmonth of observation, which is similar incidence to that observed in peritoneal dialysis. The reason for termination of femoral cathter use was kidney transplantation (n=1), creation of a new a-v fistula, and death from endocarditis in a patient with critical aortic valve stenosis, after 12 month of otherwise uneventful use of femoral catheter. The causal relation between the catheter infection and endocarditis could not be excluded. We conclude that the S-shaped tunnel for femoral catheter is a safe option to ensure hemodialysis access in patients if artriovenous fistula or jugular catheter are not possible.
WSTĘP
Leczenie przewlekłej niewydolności nerek powtarzanymi hemodializami wymaga wymuszenia pozaustrojowego przepływu krwi z szybkością 200-400 ml/min. Za optymalne i powszechnie zalecane w tym względzie rozwiązanie uważa się sprowokowanie arterializacji żyły kończyny górnej poprzez wytworzenie przetoki tętniczo-żylnej. Czasem jednak, gdy jest to niemożliwe konieczne staje się założenie dwukanałowego cewnika do prawego przedsionka serca. Używa się do tego celu wyłącznie cewników tunelowanych. Zwykle długość tunelu, tzn. odległość od miejsca wprowadzenia takiego cewnika do dużej żyły obwodowej do miejsca jego wyprowadzenia na skórę, przekracza 10 cm. Rzadziej, i tylko na kilka-kilkanaście dni, umieszcza się w żyłach centralnych cewniki nietunelowane.
Powszechnie uważa się, że cewnik tunelowany wprowadzony do żyły szyjnej wewnętrznej należy wyprowadzić na skórę w taki sposób, żeby wolny koniec cewnika układał się wzdłuż linii pośrodkowej ciała i był skierowany w stronę stóp, podobnie jak w przypadku wyprowadzanych na skórę brzucha cewników Tenckhoffa do dializ otrzewnowych. Ma to zapobiegać gromadzeniu się naskórka i bakterii w skórnym ujściu kanału cewnika, a tym samym zmniejszać ryzyko migrowania patogenów w głąb kanału podskórnego i w efekcie zmniejszać częstość bakteriemii odcewnikowej. Wykazano też, że częstość infekcji ujścia cewnika koreluje znamiennie z ryzykiem zgonu (1).
Ostatnie zalecenia Europejskiego Towarzystwa Nefrologicznego (ERA-EDTA) jednoznacznie odradzają (B1.1) wprowadzanie cewnika tunelowanego poprzez żyłę udową, a jako najlepsze miejsce jego wprowadzenia do prawego przedsionka sugerują prawą żyłę szyjną wewnętrzną (2). Żadnych cewników nie powinno się natomiast umieszczać w żyłach podobojczykowych, ponieważ ryzyko następowego zwężenia lub zakrzepicy tej żyły jest bardzo duże (1). Również w opinii autorów zaleceń amerykańskiej National Kidney Foundation (KDOQI) cewniki zakładane do żył udowych, częściej niż lokalizowane gdzie indziej, doprowadzają do infekcji (3, 4). Mają też częściej powodować zakrzepicę żylną. Co więcej, większa długość cewników zakładanych przez żyłę udową zwykle skutkuje gorszą wydajnością hemodializy wskutek ich większego oporu dla przepływającej krwi i wtórnego zmniejszenia przepływu krwi lub konieczności zwiększenia podciśnienia przez pompę krwi. Z przedstawionych powyżej powodów cewniki tunelowane zakładane dla potrzeb przewlekłej hemodializoterapii z wykorzystaniem dostępu przez żyłę udową są stosowane wyłącznie u takich pacjentów, u których nie można wytworzyć ani przetoki tętniczo-żylnej, ani dostępu poprzez którąś z żył szyjnych lub obojczykowych. Opublikowane wyniki stosowania dostępu udowego do hemodializ są zatem nieliczne, a autorzy zwykle donoszą o zaskakująco małej częstości infekcji odcewnikowych dla tej lokalizacji (5, 6, 7, 8). Klasycznie cewnik do hemodializ ma, tak jak cewnik szyjny, kształt litery J, co powoduje, że jego ujście skórne jest skierowane dogłowowo. W dostępnej literaturze nie spotkaliśmy prac poświęconych wpływowi ukierunkowania skórnego ujścia tunelu cewnika udowego na częstość infekcji. Wydało nam się jednak uzasadnionym przypuszczenie, że skierowanie ujścia cewnika udowego w kierunku stóp powinno dać takie same korzyści jak w przypadku cewników szyjnych lub otrzewnowych. Co więcej, esowaty przebieg kanału niezbędny dla takiego ułożenia cewnika pozwoliły na wydłużenie kanału podskórnego dla danej lokalizacji ujścia zewnętrznego cewnika udowego. Tak ukształtowane cewniki nie są jednak dostępne komercyjnie. Pomysł ten postanowiliśmy zastosować u naszych pacjentów.
Materiał i metoda
U 3 dorosłych pacjentów w latach 2008 (n=2) i 2009 (n=1) jako stały dostęp naczyniowy założono do żyły udowej cewnik S-tunelowany. Każdorazowo przyczyną było równoczesne zaistnienie utraty dotychczasowego dostępu naczyniowego do hemodializ, niemożności kontynuowania terapii nerkozastępczej w programie dializ otrzewnowych i zakrzepica lub zwężenie obu żył szyjnych i podobojczykowych. Dwumufkowe cewniki (Arrow(r)) o długości 25-30 cm, zależnie od wzrostu pacjenta, wprowadzono do żyły udowej standardową techniką, pod kontrolą usg. Po umieszczeniu cewnika w żyle udowej określano, na przedniobocznej powierzchni górnej części uda, miejsce skórnego ujścia tunelu podskórnego. Lokalizowano je w odległości ok. 8 cm od miejsca wkłucia cewnika do żyły. Następnie wytwarzano tunel podskórny w kształcie litery S – od skierowanego w kierunku stóp ujścia cewnika z żyły udowej łukiem dogłowowo o 180°, a następnie w kierunku przeciwnym o kolejne 180° w okolicę skórnego ujścia tunelu. Wykonanie drugiego zagięcia było możliwe dzięki dodatkowemu nacięciu skóry w szczycie drugiego łuku (ryc. 1). Miejsce wyprowadzenia cewnika na skórę zabezpieczano szwem i jałowym opatrunkiem. Nie stosowano żadnych maści bakteriobójczych, a jako osłonę antybakteryjną podawano jednorazowo antybiotyk drogą dożylną. Bezpośrednio po wytworzeniu cewnika nie stosowano rutynowo leków przeciwpłytkowych ani heparyn drobnocząsteczkowych.
Ryc. 1. Cewnik wyprowadzony na przednia powierzchnię uda u bardzo otyłej pacjentki. Strzałka wskazuje miejsce dodatkowego nacięcia niezbędnego dla uformowania S-kształtnego tunelu długości ok. 10 cm. Odległość w linii prostej od ujścia skórnego tunelu do miejsca kaniulacji ok. 8 cm.
Wyniki
Okres obserwacji wynosił 5, 13 i 14 miesięcy. Wszystkie cewniki funkcjonowały prawidłowo do zakończenia obserwacji. Nie obserwowano migracji cewnika, wysunięcia mufki, zaginania cewnika, upośledzenia przepływu krwi przez kanały cewnika, krwiaków okolicy udowej, zapalenia ujścia cewnika ani zapalenia tunelu cewnika. Przyczyną zakończenia obserwacji było przeszczepienie nerki (n=1), zgon pacjenta z powodu stenozy aortalnej i bakteryjnego zapalenia wsierdzia (n=1) oraz wytworzenie po 5 miesiącach przetoki naczyniowej na kończynie górnej (n=1). Bakteryjne zapalenie wsierdzia wystąpiło po rocznym niepowikłanym użytkowaniu cewnika udowego. Pacjent miał od lat krytyczne zwężenie zastawki aortalnej, niedrożność jednej z tętnic wieńcowych, protezę aortalno-dwuudową, a także stent w żyle podobojczykowej lewej. Był w przeszłości wielokrotnie operowany w celu rekonstrukcji dostępów naczyniowych oraz usunięcia tętniaków tętnic udowych w miejscu zespolenia z protezą naczyniową.
Dyskusja
Seria trzech pacjentów w naszym ośrodku jest mniej liczna niż w doniesieniach innych autorów donoszących o 6-20 przypadkach. Nie obserwowaliśmy jednak, mimo co najmniej pięciomiesięcznej obserwacji, ani jednego przypadku jawnej klinicznie zakrzepicy żył głębokich, która wg innych autorów występowała u 17% (7)-26% (6) pacjentów z cewnikiem udowym. U żadnego z naszych pacjentów nie obserwowano infekcji tunelu cewnika, którą w jednej z serii stwierdzono w 4 przypadkach na 10 (5). Częstość infekcji odcewnikowych u pacjentów leczonych hemodializami jest duża, choć zdaniem większości autorów powikłanie to występuje u pacjentów z tunelizowanymi cewnikami udowymi z podobną częstością jak u pacjentów z tunelizowanymi cewnikami w innych lokalizacjach (6, 9). Mimo to autorzy zaleceń K-DOQI prezentują odmienne przekonanie. Wprawdzie informują oni, że ich pogląd o większej częstości infekcji odcewnikowych z dostępu udowego niż szyjnego jest subiektywny, nie oparty o dane literaturowe (3), to równocześnie wskazują na fakt, że chętniej publikuje się wyniki pozytywne niż negatywne, i tym tłumaczą rozbieżność zaleceń z publikowanymi danymi.
Wiadomo, że kolonizacja bakteryjna cewników w dużych żyłach pojawia się już po 24 godzinach (10), niezależnie od ich lokalizacji. W naszej serii przypadków nie obserwowaliśmy infekcji odcewnikowych w pierwszych pięciu miesiącach od założenia cewnika udowego. Do pierwszej infekcji doszło po 12 miesiącach u osoby z ciężką wadą serca, co oznacza częstość 1/32 pacjentomiesiące. Jest to częstość mniejsza niż akceptowana powszechnie częstość dializacyjnych zapaleń otrzewnej u pacjentów dializowanych otrzewnowo. W naszej opinii tak niskie ryzyko infekcji upoważnia do odważniejszego niż dotychczas stosowania dostępu udowego, zwłaszcza u osób, u których planowany okres wykorzystania tego dostępu wynosi co najwyżej kilkanaście miesięcy. Problemem infekcji u osób z cewnikiem udowym wydaje się, w naszej opinii techniczna strona podłączenia drenów dializacyjnych, a nie lokalizacja cewnika per se. Problem jest istotny, bowiem żyły udowe powinny być użyte jako dostęp tunelowany przed żyłami podobojczykowymi, a po wykorzystaniu żył szyjnych (3). W chwili obecnej, zwykle z niesłusznej obawy przed infekcją, cewniki, po wykorzystaniu żył szyjnych, są zakładane do żył podobojczykowych, co najprawdopodobniej wcale nie chroni pacjentów przed bakteriemią odcewnikową. W naszej opinii wytworzenie odpowiednio długiego tunelu podskórnego i skierowanie jego dystalnego odcinka w kierunku stóp może stanowić w przypadku cewników zlokalizowanych w żyle udowej równie dobre zabezpieczenie przed infekcją odcewnikową jak w przypadku cewników zakładanych przez żyłę szyjną wewnętrzną. S-kształtny przebieg tunelu podskórnego i dwukrotne wygięcie cewnika nie powoduje upośledzenia jego drożności, migracji ani jakiegokolwiek dyskomfortu.
WNIOSKI
Cewnik udowy może zapewnić długotrwały dostęp naczyniowy. Skierowanie skórnego ujścia tunelu w kierunku stóp nie powoduje żadnych powikłań, jest łatwe technicznie i pozwala wydłużyć tunel bardziej niż klasyczne ułożenie U-kształtne. Ułożenie cewnika w tunelu w kształcie litery S nie powoduje technicznych powikłań pod postacią zaginania, niedrożności, wysuwania mufki, ani zapalenia tunelu czy krwawienia. Niewielka liczba przypadków nie pozwala jednak ocenić, czy zastosowana modyfikacja skutkuje zmniejszeniem częstości powikłań infekcyjnych.
Piśmiennictwo
1. Mokrzycki MH, Zhang M, Cohen H et al.: Tunnelled haemodialysis catheter bacteraemia: risk factors for bacteraemia recurrence, infectious complications and mortality. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 1024-1031.
2. Vanholder R, Canaud B, Fluck R et al.: Diagnosis, prevention and treatment of haemodialysis catheter-related bloodstream infections (CRBSI): a position statement of European Renal Best Practice (ERBP); NDT Plus Advance Access published online on April 2010; 26.
3. KDOQI Guidelines – Clinical Practice Guidelines for Vascular Access American Journal of Kidney Diseases 2006; Volume 48, Suppl 1: S176-S273.
4. Lund GB, Trerotola SO, Scheel PJ Jr: Percutaneous translumbar inferior vena cava cannulation for hemodialysis. Am J Kidney Dis 1995; 25: 732-737.
5. Al-Hwiesh AK, Abdul-Rahaman IS: Tunneled femoral vein catheterization for long term hemodialysis: a single center experience. Saudi J Kidney Dis Transpl 2007; 18 (1): 37-42.
6. Maya ID, Allon M: Outcomes of tunneled femoral hemodialysis catheters: comparison with internal jugular vein catheters. Kidney Int 2005; 68 (6): 2886-9.
7. Budruddin M, Mohsin N, Amitabh J et al.: Femoral vein tunneled catheters as a last resort to vascular access: report of five cases and review of literature. Ren Fail 2009; 31 (4): 320-2.
8. Schindler R, Heemann U, Haug U et al.: Bismuth coating of non-tunneled haemodialysis catheters reduces bacterial colonization: a randomized controlled trial. Nephrol Dial Transplant 2010 Mar 17.
9. 544. Zaleski GX, Funaki B, Lorenz JM et al.: Experience with tunneled femoral hemodialysis catheters. Am J Roentgenol 1999; 172: 493-496.
10. Raad I, Costerton W, Sabharwal U et al.: Ultrastructural analysis of indwelling vascular catheters: A quantitative relationship between luminal colonization and duration of placement. J Infect Dis 1993; 168: 400-407.
otrzymano: 2010-06-18
zaakceptowano do druku: 2010-07-20

Adres do korespondencji:
*Ryszard Gellert
Klinika Nefrologii CMKP, Szpital Bielański
ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa
tel.: (22) 569-02-05, fax: (22) 569-02-06
e-mail: nefro@bielanski.med.pl

Postępy Nauk Medycznych 8/2010
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Pozostałe artykuły z numeru 8/2010: