Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 8/2010, s. 608-611
*Ryszard Gellert1, Dorota Daniewska1, Tomasz Żelek1, Małgorzata Bińkowska2, Romuald Dębski2
Zdrowe urodzenia u ciężarnych z zaawansowaną niewydolnością nerek leczonych codziennymi hemodializami – opis 3 przypadków
Healthy newborns deliviered on daily hemodialysis for chronic renal failure – series of three cases
1Klinika Nefrologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, IV Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych i Pododdział Nefrologiczny, Szpital Bielański
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Ryszard Gellert
2Klinika Ginekologii i Położnictwa Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Oddział Kliniczny Położnictwa i Ginekologii, Szpital Bielański
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Romuald Dębski
Streszczenie
Przedstawiono serię trzech kolejnych ciężarnych leczonych hemodializami z powodu niewydolności nerek. Dwie z nich zaszły w ciążę w IV fazie przewlekłej choroby nerek, a jedna w czasie hemodializ. Wszystkie trzy były leczone codziennymi, powtarzanymi hemodializami wg schematu 5-6 x 4 godz./tydz. Dawkę dializy uzależniano od stężenia mocznika przed hemodializą – dokładano starań, by przy nielimitowanej diecie nie przekraczało ono 100 mg/dl. U wszystkich pacjentek obserwowano narastanie parametrów niewydolności nerek między hemodializami. U każdej z nich pierwsze dwa trymestry były niepowikłane, a na początku trzeciego pojawiły się cechy niedożywienia, z tego nasilone u jednej. U wszystkich rozwiązano ciążę cięciem cesarskim w 30-36 tygodniu. Wszystkie trzy pacjentki urodziły zdrowe dzieci, a jedna z nich nie wymaga leczenia nerkozastępczego. Uważamy, że duża intensywność dializ i wczesne ich rozpoczęcie pozwala na prawie fizjologiczny przebieg ciąży. Co więcej, wydaje się, że dializoterapia w ciąży, jak wskazuje przykład jednej z pacjentek, nie przyspiesza progresji niewydolności nerek.
Summary
We present a case-series of three pregnant women hemodialysed for chronic renal failure. Two of them conceived at stage IV of chronic renal disease, and one while on chronic hemodialysis. All three started daily dialysis program 5-6 x 4 h/week. The dialysis dose adjustments followed predialysis serum urea concentration, with the intention to keep it below 100 mg/dl. In all patients the interdialytic accumulation of uremic products was observed. The course of the initial two trimesters of pregnancy has been uneventful in all three women, but malnurishement, severe in one of them was present form the onset of the third trimester. All three pregnancies were terminated with caesarean section at 30-36 gestation week. Every pregnancy resulted in birth of a healthy newborn. Following the delivery, one of patients could stop dialysis program. We hold the view that intensive daily hemodialysis, started early during preganancy allows for nearly physiological pregnancy course. What is more, hemodialysis treatment during preganancy, most probably, does not affect progression of renal failure, as it could be seen in one of our patients.
WSTĘP
Zaburzenia hormonalne w przebiegu mocznicy utrudniają kobietom zajście w ciążę i jej donoszenie. Tylko 4-7% pacjentek w wieku rozrodczym, leczonych powtarzanymi dializami z powodu schyłkowej niewydolności nerek zachodzi w ciążę, a żywe urodzenia wieńczą 40-85% tych ciąż. Jest to wynik zły, ale i tak znacznie lepszy niż w latach 80. XX wieku, kiedy żywym urodzeniem kończyło się u takich pacjentek tylko 20% ciąż. W USA w latach 2000-2005 zarejestrowano leczenie hemodializami 224 ciężarnych (0,12 ciąż/mln/rok). Ani jedna z nich nie zdarzyła się kobietom dializowanym otrzewnowo (1). Żywe urodzenie wieńczyło 2/3 ciąż, a poród następował zwykle w 30-32 tygodniu, choć 16% ciąż utrzymano do 36 tygodnia (2). Wydaje się, że zwiększenie intensywności dializ zwiększa zarówno szanse zajścia w ciążę, jak i żywego urodzenia – do 70% w przypadku dializ>20 godz./tydz. (3) i 85% w przypadkach dializ nocnych (4).
W Polsce w latach 1990-2008 odnotowano 24 żywe urodzenia z 37 ciąż (64,9%) u kobiet wymagających leczenia dializami. Niestety, pięcioro dzieci o wadze 590-800 g zmarło w ciągu kilku pierwszych dni po porodzie (5). Tylko połowa z tych kobiet zaszła w ciążę w okresie przewlekłej dializoterapii. Dane te pochodziły z 19 na 214 ośrodków, co wskazuje, że w każdym z nich prowadzono przeciętnie 1 ciążę co 10 lat i oznacza ponad dwukrotnie mniejszą częstość niż w USA (0,05 ciąż/mln/rok). Jeśli część ośrodków nie zgłosiła przypadków ciąż zakończonych niepowodzeniem, to szanse na urodzenie żywego dziecka u pacjentek z zaawansowaną niewydolnością nerek są w Polsce minimalne. W naszej ocenie wynika to ze zbyt późnej kwalifikacji do leczenia dializami, niedostatecznej dawki dializy i niedostatków białkowo-kalorycznych w trzecim trymestrze ciąży. Przekonanie to opieramy na przedstawionych poniżej wynikach leczenia dializami w naszym ośrodku trzech ciężarnych, które urodziły zdrowe dzieci.
OPIS PRZYPADKÓW
W latach 2008-2010 dializowano w Szpitalu Bielańskim i Centrum Dializ i Diagnostyki 3 pacjentki, które zaszły w ciążę w IV lub V stadium przewlekłej choroby nerek. Od chwili stwierdzenia ciąży wszystkie pacjentki były pod ścisłą cotygodniową, dedykowaną kontrolą położniczą. U każdej z trzech chorych, po stwierdzeniu narastania parametrów niewydolności nerek lub rozpoznaniu ciąży u kobiety dializowanej przewlekle (tab. 1), wdrożono niezwłocznie program intensywnych hemodializ codziennych, wykonując 5 lub 6 zabiegów czterogodzinnych w tygodniu. Stosowano wyłącznie jednorazowe dializatory polisulfonowe. Średni przepływ krwi przez dializator wynosił 200-250 ml/min, płynu dializacyjnego 500 ml/min (K 4,0 mmol/l, Ca 1,5 mmol/l, Na 138-140 mmol/l, glukoza 100 mg/dl). Stężenia wodorowęglanów w płynie dializacyjnym dostosowywano do aktualnego wyrównania kwasicy nieoddechowej. Jako antykoagulantu używano dalteparyny. Niedokrwistość korygowano epoetin beta (MT, KM) lub darbepoetyną alfa (AD), podawanymi dożylnie, oraz preparatami żelaza w postaci cukrzanu lub kompleksu z dekstranem niskocząsteczkowym, podawanych w cotygodniowej infuzji podczas zabiegu HD. U dwóch kobiet (KM, AD) suplementowano witaminy z grupy B, witaminę C i kwas foliowy (15 mg/d) oraz podawano preparat wielowitaminowy dla kobiet w ciąży (Feminatal). Odstąpiono od wszelkich ograniczeń dietetycznych i zalecono zwiększenie ilości spożywanych kalorii i białka, również w formie suplementacji (Nutridrink).
Tabela 1. Parametry biochemiczne i kliniczne przy rozpoczęciu i w trakcie leczenia ciężarnych z niewydolnością nerek codziennymi hemodializami.
Parametry/InicjałyMTKMAD
WyjścioweHD przed ciążąTakNieNie
Diureza [ml/d]02 0002 500
Kreatyninemia [mg/dl]8,964,182,14
Tydz. ciąży 7911
BMI19,820,1
nPCR [g/kg/d]0,970,781,55
Albuminemia [g/dl]3,943,6
Limfocytemia [kom./ml]1 4507502 050
Fosfatemia [mg/dl]5,53,683,08
PTH [pg/ml]55027685
Hb [g/dl]9,27,98,3
CRP [mg/dl]16,73,781,67
DializyDostęp naczyniowyPrzetoka AV z naczyń własnych na przedramieniuCewnik tunelowany w żyle szyjnej wewnętrznejCewnik tunelowany w żyle szyjnej wewnętrznej
Program dializ [n x liczba godz./tydz.]6 x 46 x 4, następnie 5 x 46 x 3,5
Dializator1,2 m2 low-flux1,7 m2 high-flux1,7 m2 low-flux
Przed zabiegami HD w czasie leczenia: zakres od do (średnie)Kaliemia w trakcie [mEq/l]5,15,64,9
HCO3 - przed HD w trakcie [mmol/l]19,419,217,8
Fosfatemia przed HD w trakcie [mg/dl]2,64-4,842,44-3,683,08-5,58
Hb przed HD w trakcie [g/dl]7,7-10,6 (8,8)7,9-11,3 (9,4)7,3-12,7 (10,4)
Przypadek pierwszy
31-letnia kobieta (MT) z niewydolnością nerek własnych w przebiegu nefropatii refluksowej oraz niewydolnością nerki przeszczepionej w 1994 roku od dawcy zmarłego, leczona ponownie w programie przewlekłej dializoterapii od października 2007 r. Wydolna krążeniowo, z dobrą kontrolą ciśnienia tętniczego, bez cech przewodnienia mimo wielomiesięcznej anurii. Niezadowalającą kontrolę niedokrwistości (średnie stężenie hemoglobiny 9,2 g/dl, mimo stosowania erytropoetyny alfa w dawce 6 000 j/tydzień i żelaza w postaci kompleksu z dekstranem w dawce 50 mg/tydzień), wiązano z aktywnym stanem zapalnym w przebiegu przewlekłej infekcji HCV (CRP 16,7 mg/dl).
Przypadek drugi
25-letnia kobieta (KM) z wieloletnią niewydolnością jedynej nerki, po nefrektomii wykonanej w 1995 r. z powodu marskości nerki prawej, została hospitalizowana w 9 tygodniu ciąży z powodu szybko narastających parametrów biochemicznych niewydolności nerek (stężenie kreatyniny), pogorszenia kontroli nadciśnienia tętniczego oraz znacznej niedokrwistości.
Przypadek trzeci
29-letnia kobieta (AD) z przewlekłą chorobą nerek, wtórną do uropatii odpływowej w przebiegu złożonej wady układu moczowego (podwójna nerka lewa z wodonerczem i moczowodem olbrzymim nerki lewej oraz wodonercze i moczowód olbrzymi nerki prawej dysplastycznej). W 1981 r. przebyła heminefrektomię górną lewostronną, wycięcie ureterocele wraz z kikutem moczowodu met. Cohena i przeszczepienie moczowodu prawego met. Sobera do skóry okolicy lędźwiowej. W 1983 r. przeprowadzono nefrektomię prawostronną. W 1998 r. wykonano zabieg przeszczepienia moczowodu nerki lewej. Ponadto rozpoznano pęcherz neurogenny i nawracające zakażenia układu moczowego. Wydolna krążeniowo i oddechowo, z dobrą kontrolą ciśnienia tętniczego.
WYNIKI LECZENIA
U wszystkich trzech pacjentek uzyskano stężenie mocznika przed dializą około 100 mg/dl, (MT – 105,9 mg/dl; KM – 97,7 mg/dl; AD – 84,7 mg/dl). Średnie obniżenie stężenia mocznika w czasie zabiegu hemodializy (URR) wynosiło 72-74% (MT i KM) lub 60,4% (AD). Przyrost mocznika pomiędzy dializami utrzymywał się u MT na średnim poziomie 22,7-31,2 mg/dl/dobę w pierwszych dwóch trymestrach ciąży i spadł do 14,4 mg/dl/dobę od początku trzeciego trymestru. U KM i AD przyrosty mocznika utrzymywały się na podobnym poziomie przez cały okres ciąży i wynosiły odpowiednio 16,0-30,8 mg/dl/dobę (średnio 19,2 mg/dl/dobę) i 48,0-68,0 mg/dl/dobę (średnio 52 mg/dl/dobę).
Przyrosty masy ciała w trakcie ciąży, oceniane w stosunku do BMI sprzed ciąży, były u pacjentek MT i KM wyższe o 20% (w 16 HBD), a nawet 75% (w 30 HBD) w porównaniu z obserwowanymi w ciążach fizjologicznych. U AD przyrost masy ciała w trakcie ciąży utrzymał się w granicach fizjologicznych. Przebieg ciąży u MT powikłany był wielowodziem w 6. miesiącu, które ustąpiło po zwiększeniu ultrafiltracji. Ciśnienie tętnicze było dobrze kontrolowane i wymagało jedynie minimalnej farmakoterapii metyldopą.
U wszystkich 3 kobiet stan kliniczny oraz poziom wskaźników laboratoryjnych stanu odżywienia były stabilne przez pierwsze dwa trymestry ciąży, ale sygnalizowały niedożywienie od początku III trymestru – stężenie albumin zmniejszało się do poziomu 2,6 g/dl (MT), 3,5 g/dl (KM) i 3,3 g/dl (AD).
Płody wszystkich ciąż rozwijały się prawidłowo – pacjentki były pod cotygodniowym nadzorem ginekologicznym. Wszystkie ciąże rozwiązano cięciem cesarskim. U MT w 30 tygodniu ciąży z powodu zagrażającej zamartwicy płodu, u KM w 32 tygodniu z powodu przedwczesnych skurczów macicy, wymagających zastosowania kilkudniowej infuzji salbutamolu, a u AD cięcie cesarskie wykonano w 36 tygodniu ciąży.
Z ciąż MT i KM urodziły się żywe, zdrowe dzieci, każde płci męskiej o wadze ok. 1 300 g i długości odpowiednio 44 cm i 43 cm. AD również urodziła zdrowego chłopca, o masie 2 470 g i długości 48 cm. W pierwszych dobach życia noworodków z urodzonych w 30-32 HBD, stosowano oddech wspomagany z powodu zaburzeń oddechowych, typowych dla wcześniaków, Po opanowaniu tego problemu w ciągu kolejnych czterech tygodni obserwacji noworodki rozwijały się prawidłowo. Trzeci noworodek nie wymagał zabiegów intensywnej terapii.
Po urodzeniu dziecka pacjentka AD nie wymaga dializ i ma parametry niewydolności nerek zbliżone do tych sprzed ciąży.
DYSKUSJA
Uważa się, że dla rokowania w ciąży większe znaczenie ma nasilenie mocznicy niż choroba powodująca niewydolność nerek. Dlatego pacjentki z ciążą sprzed programu przewlekłych dializ rokują lepiej niż kobiety zachodzące w ciążę w czasie przewlekłej dializoterapii. Potwierdziło się to również w naszym materiale – ciąże sprzed programu dializ były mniej powikłane niż u pacjentki dializowanej przewlekle. Ponieważ dializy były podobnie intensywne u wszystkich trzech pacjentek, to istotną rolę dla korzystniejszego przebiegu ciąży należy, naszym zdaniem, przypisać resztkowej czynności nerek. Może na to wskazywać fakt, że po przeszczepieniu nerki płodność kobiet dializowanych istotnie wzrasta (6), a jest ona mniejsza u kobiet dializowanych otrzewnowo w porównaniu z leczonymi hemodializami (1).
Zastosowanie intensywnego programu hemodializ pozwoliło uzyskać założone predializacyjne stężenia mocznika, co miało dać (7), i dało, pomyślny przebieg ciąży zarówno dla matki, jak i dla dziecka. U wszystkich trzech pacjentek uzyskano dobrą kontrolę ciśnienia tętniczego oraz małe wahania stanu nawodnienia pomiędzy zabiegami dializy. We wszystkich przypadkach udało się uniknąć epizodów groźnej hiperkalemii oraz dużych wahań stężeń oznaczanych toksyn mocznicowych. Głównym problemem było pojawienie się niedożywienia w trzecim trymestrze ciąży, czego skutkiem było pojawienie się hipoalbuminemii, przewodnienia oraz pogorszenie kontroli ciśnienia tętniczego.
Nie można jednak wykluczyć, że większa liczba komplikacji u pacjentki MT, która zaszła w ciążę w trakcie leczenia powtarzanymi hemodializami, była związana z gorszym stanem ogólnym chorej w momencie zajścia w ciążę oraz licznymi obciążeniami, wtórnymi do wieloletniego okresu schyłkowej niewydolności nerek.
Wydaje się, że stosowanie intensywnego programu hemodializoterapii pozwala na utrzymanie bardziej stabilnego stanu chorej zarówno pod względem klinicznym, jak i oznaczanych parametrów laboratoryjnych, co może mieć wpływ na przebieg ciąży i prawidłowy rozwój płodu. Jak wskazuje przypadek pacjentki AD, intensywne leczenie hemodializami nie musi doprowadzać do całkowitej utraty czynności nerek.
Seria trzech przypadków nie pozwala na wysuwanie zbyt daleko idących wniosków. Wydaje się jednak, że skoro mimo 20 godzin dializ tygodniowo występowały w trzecim trymestrze cechy niedożywienia, także u pacjentek z zachowaną czynnością resztkową nerek, to powinno się postulować dalsze zwiększenie liczby godzin dializ u ciężarnych z niewydolnością nerek. Być może dopiero codzienne, długie dializy, bezpieczne u nieciężarnych kobiet, będą pozwalały na zbliżony do fizjologicznego przebieg ciąży.
Dostępne od 2005 r. dane z literatury wskazują również, że prowadzenie intensywnego programu dializoterapii z zastosowaniem powtarzanych zabiegów hemodiafiltracji może zapobiegać rozwojowi niedożywienia w okresie ciąży (8). Dlatego postulujemy, że dla prawidłowego przebiegu ciąży u pacjentek z zawansowaną niewydolnością nerek konieczna jest zarówno codzienna dializoterapia, jak i intensywna kontrola przebiegu ciąży pod postacią regularnej oceny ultrasonograficznej rozwoju płodu oraz zmian przyrostu masy ciała matki w stosunku do oczekiwanego, co prawdopodobnie może pozwolić na szybsze wykrycie cech niedożywienia u pacjentek.
WNIOSKI
Hemodializy codzienne w dawce 20 godz./tydz. pozwalają na prawie fizjologiczny przebieg ciąży, a wczesne wdrożenie dializ nie powinno przyspieszać progresji niewydolności nerek. U dializowanych ciężarnych program dializacyjny powinien być równoległy do programu intensywnego nadzoru położniczego.
Piśmiennictwo
1. US Renal Data System, USRDS 2005 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2005.
2. US Renal Data System, USRDS 2009 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2009.
3. Hou SH: Modifications of dialysis regimens for pregnancy. J Artif Organs 2002; 25: 823-826.
4. Barua M, Hladunewich M, Keunen J et al.: Successful Pregnancies on Nocturnal Home Hemodialysis. Clin J Am So Nephrol 2008; 3: 392-396.
5. Muszytowski M: Ciąża u chorych dializowanych. Krakowskie Dni Dializoterapii 2008.
6. Piccoli GB, Conijn A, Consilio V et al.: Pregnancy in Dialysis Patients: Is the Evidence Strong Enough to Lead Us to Change Our Counseling Policy? Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 62-71.
7. Giatras I, Levy DP, Malone FD et al.: Pregnancy during dialysis: case report and management guidelines. Nephrology Dialysis. Transplantation 1998; 13: 3266-3272.
8. Haase M, Morgera S, Bamberg C et al.: A systematic approach to managing pregnant dialysis patients-the importance of an intensified haemodiafiltration protocol. Nephrology Dialysis Transplantation 2005; 20: 2537-2542.
otrzymano: 2010-06-18
zaakceptowano do druku: 2010-07-20

Adres do korespondencji:
*Ryszard Gellert
Klinika Nefrologii CMKP, Szpital Bielański
ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa
tel.: (22) 569-02-05, 569-02-06
e-mail: nefro@bielanski.med.pl

Postępy Nauk Medycznych 8/2010
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Pozostałe artykuły z numeru 8/2010: