Niedotlenienie w okresie pooperacyjnym

Niedostatek tlenu zaburzajšcy procesy energetyczne w komórkach organizmu ma zazwyczaj swš przyczynę w hipoksemii tętniczej, będšcej skutkiem zaburzeń wymiany gazowej w płucach. U jego podstaw może także leżeć nieprawidłowy transport tlenu wynikajšcy czy to z niedoboru hemoglobiny, z hemoglobinopatii czy z zablokowania przenoszenia tlenu przez krew w przebiegu zatrucia tlenkiem węgla. Do niedotlenienia prowadzi też niewydolno?ć kršżenia z zaburzeniami perfuzji tkankowej. Do hipoksji tkankowej przyczynić się mogš również procesy uszkadzajšce wewnštrzkomórkowe mechanizmy enzymatyczne, np. zatrucie cyjankiem bšd? w przebiegu sepsy.

W okresie pooperacyjnym niemal wszystkie z wymienionych przyczyn tkankowego niedotlenienia powinny być brane pod uwagę. Większo?ć z nich można przewidzieć obserwujšc przebieg zabiegu chirurgicznego i majšc wiedzę o chorobach współistniejšcych u operowanego. Trudniej jest zapobiegać zagrożeniom, występujšcym w okresie mniej ?cisłego nadzoru nad chorym – w drugiej, trzeciej czy też w kolejnych dobach po zabiegu.

80% zawałów mię?nia sercowego w okresie okołooperacyjnym ma miejsce w cišgu pierwszych trzech dób po zabiegu. Ich przyczynš może być zarówno upo?ledzenie dostarczania tlenu do miokardium, jak i zwiększenie jego zapotrzebowania na tlen, wywołane np. przez tachykardię [1]. Tachykardia jest również jednym z objawów niedotlenienia organizmu, podejmujšcego próbę wyrównania zaburzeń dostarczania tlenu do tkanek (odruch z chemoreceptorów). To dodatnie sprzężenie zwrotne naraża chorego na powikłania pooperacyjne w postaci zaburzeń rytmu, niedokrwienia lub – najczę?ciej podwsierdziowego – zawału serca [2]. Powikłania te dotyczyć mogš także osób bez objawów miażdżycy czy choroby wieńcowej, u których operacja przebiegała prawidłowo. Zagrożenie jest realne, bowiem wykazano, że ponad pięciominutowa hipoksemia (SpO₂<85%) doprowadzić może do niedokrwienia mię?nia sercowego [1]. Głęboka hipoksemia występuje przy bezdechu sennym; towarzyszš jej: zmniejszenie minutowej objęto?ci wyrzutowej serca i wzrost ci?nienia zaklinowania w tętnicy płucnej. Skutkiem hipoksemii jest spadek wydolno?ci skurczowej lewej komory serca. Niedokrwienie mię?nia sercowego, często nieme, w okresie pooperacyjnym występuje zazwyczaj w cišgu pierwszych 3 dni po zabiegu (niekardiochirurgicznym). Przewaga układu współczulnego jest w tym przypadku przyczynš tachykardi i zaburzeń rytmu serca [3].

Pooperacyjne stany splštania, których przyczyn upatrywano w stosowaniu niektórych leków (szczególnie opioidów), w odpowiedzi na uraz chirurgiczny – także hormonalnej, w zaburzeniach snu, czy wahaniach w równowadze wodno-elektrolitowej, sš najczę?ciej skutkiem niedotlenienia OUN. Dotyczš one 5-10% chorych operowanych w trybie planowym z powodów niekardiochirurgicznych, przy czym w przypadku krótkotrwałych, epizodycznych niedotlenień nie udowodniono jednoznacznego ich zwišzku z trwałymi szkodami neurologicznymi [3]. Stres chirurgiczny w następstwie dużego zabiegu, połšczony ze zwiększonym zapotrzebowaniem na tlen oraz z pooperacyjnš hipoksemiš i zmniejszeniem dowozu tlenu do tkanek, czyniš chorego podatnym na zaburzenia psychiczne. Nawet jednominutowe obniżenie SpO₂ do 51%, szczególnie ze współistniejšcš hipokapniš, powoduje utratę ?wiadomo?ci. Hipokapnia pogłębia bowiem niekorzystny wpływ niedoboru tlenu na OUN przez wywołanie skurczu naczyń mózgowych.

Pooperacyjne stany splštania w następstwie niedotlenienia, obserwowane sš po dużych zabiegach, podobne objawy nie pojawiajš się po niewielkich operacjach. Dodatkowy wpływ czynników hormonalnych, stresu, bólu oraz farmakoterapii na wystšpienie zaburzeń ?wiadomo?ci jest prawdopodobny [4].

Ryzyko wystšpienia trwałych uszkodzeń mózgu wzrasta po niedotlenieniu połšczonym z zaburzeniami perfuzji wywołanymi hipotensjš bšd? hipowolemiš – gdy trwajš one dłużej [1].

Niedotlenienie, wskutek odruchów z chemoreceptorów, przyspiesza rytm oddechowy zwiększajšc wentylację pęcherzykowš. Korzy?ć wywołana możliwym wzrostem ci?nienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej zostaje jednak w znacznym stopniu zredukowana przez nasilone zużycie tlenu wobec zwiększonej pracy mię?ni oddechowych [3].

Jednym z czynników sprzyjajšcych rozwinięciu się zakażenia w ranie pooperacyjnej jest niedostatek tlenu w tkankach. Powoduje on osłabienie bakteriobójczej aktywno?ci neutrofilów produkujšcych rodniki nadtlenkowe [5]. Ci?nienie parcjalne tlenu w ranie jest obniżone z powodu zaburzeń jej ukrwienia w następstwie chirurgicznego przerwania cišgło?ci ?cian i obecno?ci zakrzepów w ?wietle naczyń krwiono?nych. Gojenie rany może być opó?nione wskutek upo?ledzenia wytwarzania kolagenu, choć defekt ten pojawia się przy bardzo głęboko upo?ledzonym natlenieniu tkanek [5, 6].

Okres pierwszej doby pooperacyjnej, jakkolwiek pod względem ryzyka niedotlenienia najbardziej niebezpieczny z uwagi na resztkowe działanie anestetyków, ból, wychłodzenie czy zaburzenia ?wiadomo?ci, jest jednak w rzeczywisto?ci okresem wzmożonego nadzoru i czujno?ci personelu medycznego. Rutynowe postępowanie w tym okresie polega na umieszczaniu chorego w sali obserwacji pooperacyjnej, gdzie prowadzone jest monitorowanie podstawowych funkcji życiowych, podawany tlen, a w razie potrzeby kontynuowana sztuczna wentylacja płuc. Ewentualne epizody niedotlenienia sš natychmiast spostrzegane, ich przyczyna analizowana, niezwłocznie podejmowana jest też stosowna decyzja terapeutyczna. Pobyt chorego w tej sali w najlepszym przypadku trwa jednak tylko jednš dobę, najczę?ciej jest to kilka lub kilkana?cie godzin.

Kolejne dni chory spędza w oddziale o profilu ogólnym, niekiedy w jednoosobowej sali nie posiadajšcej aparatury monitorujšcej, gdzie nadzór i obserwacja polegajš zazwyczaj na zgodnym z lokalnym harmonogramem pomiarze ciepłoty ciała, ci?nienia i tętna oraz na rutynowych wizytach lekarskich w ustalonych porach dnia. Reakcja na nagłe pogorszenie stanu chorego bywa w tych warunkach opó?niona.

Wykazano, że 41% chorych od drugiej doby po dużych operacjach doznaje niedotlenienia ze spadkiem saturacji tlenem krwi tętniczej <90%, za? w 38% przypadków saturacja chwilowo zmniejsza się <80%. U 23% chorych epizody desaturacji występujš ponad trzydziestokrotnie [7]. W grupie 50 chorych badanych, w cišgu 87 kolejnych nocy pooperacyjnych zaobserwowano 2403 epizody niedotlenienia, 3509 epizodów tachykardii i 256 zaburzeń w zakresie odcinka ST elektrokardiogramu [8].

W pó?nym okresie pooperacyjnym choremu zagrażać może niedotlenienie spowodowane przez dwa, niekiedy nakładajšce się na siebie mechanizmy:

1. Pó?na cišgła hipoksemia.

Może trwać od drugiej do siódmej doby po dużych operacjach i dotyczy głównie chorych po zabiegach w zakresie jamy brzusznej i klatki piersiowej. Najczę?ciej jest następstwem ograniczenia FRC i wzrostem przecieku płucnego, będšcego jego efektem.

Przyczynš zmniejszenia FRC sš najczę?ciej manipulacje chirurgiczne o okre?lonej lokalizacji (w klatce piersiowej) oraz spontaniczne ograniczenie wentylacji wywołane bólem po zabiegu (operacje w klatce piersiowej i w jamie brzusznej, zwłaszcza w nadbrzuszu) a także poziome ułożenie chorego, gdy zawarto?ć jamy brzusznej ogranicza ruchomo?ć przepony. Ponadto, na cišgłš hipoksemię pooperacyjnš narażone sš osoby otyłe, z ostrymi lub przewlekłymi chorobami płuc i dróg oddechowych oraz otrzymujšce systematycznie opioidy [3, 8].

Najgłębsza desaturacja krwi (SpO₂<90%) występuje w czasie drugiej nocy po zabiegu [9].

2. Pó?na epizodyczna hipoksemia.

Może występować pomiędzy drugš a pištš dobš po dużej operacji w jamie brzusznej i zdarza się głównie w nocy. Jej przyczynš sš najpewniej zaburzenia rytmu i częstotliwo?ci oddychania, zwišzane z uruchomieniem od drugiej nocy pooperacyjnej fazy snu REM ( Rapid Eye Movement), stłumionej wcze?niej prawdopodobnie przez ?rodki anestetyczne [3, 8]. Zmiany rytmu oddechowego przybierajš niekiedy postać przedłużajšcych się okresów bezdechu (tzw. bezdech senny). Podobnie jak w przypadku cišgłej hipoksemii, ten rodzaj niedotlenienia naraża chorego na powikłania kršżeniowe, mózgowe czy też w gojeniu rany – szczególnie, gdy częstotliwo?ć epizodów jest wysoka. Stwierdzono, że hipoksemia towarzyszy zarówno okresom niedostatecznej wentylacji płuc (23%) jak i okresom bezdechów (7%) [3, 10].

Występowanie epizodycznych niedotlenień (SpO₂<90%) ma miejsce najczę?ciej w trzeciej dobie pooperacyjnej.

Brak jest szerokich, systematycznych badań okre?lajšcych jednoznacznie stopień zagrożenia powikłaniami narzšdowymi w następstwie niedotlenienia w okresie pooperacyjnym. Spowodowane to jest, po czę?ci, trudno?ciami w utrzymaniu bezpieczeństwa chorych grup kontrolnych, jak również typowš organizacjš opieki pooperacyjnej w większo?ci szpitali, uniemożliwiajšcš stałe monitorowanie i obserwację dłużej niż przez jednš dobę po zabiegu (z wyłšczeniem chorych trafiajšcych do OIT) [9]. W tej sytuacji, ewentualnym powikłaniom narzšdowym przypisywane sš zwykle przyczyny inne niż niedotlenienie (np. stres bólowy, nieumiejętna farmakoterapia, zakażenie czy reakcje hormonalne).

Z nielicznych opracowań poruszajšcych zagadnienie niedotlenienia w okresie kilku pooperacyjnych dób a zwłaszcza nocy wynika, że podstawowym zadaniem jest ustalenie grupy chorych potencjalnie zagrożonych tym powikłaniem [1, 2, 7, 9, 10]. Najczę?ciej sš to osoby:

– po zabiegach torakochirurgicznych i dużych operacjach w jamie brzusznej,

– ze znacznš otyło?ciš,

– z obturacyjnš lub restrykcyjnš przewlekłš chorobš płuc,

– z ostrymi zmianami zapalnymi dolnych dróg oddechowych,

– systematycznie otrzymujšce opioidy,

– cierpišce na bezdech senny w okresie przedoperacyjnym.

Dodatkowymi czynnikami podwyższajšcymi ryzyko niedotlenienia jest hipowolemia i hipotensja, niedokrwisto?ć, niedokrwienie mię?nia sercowego lub mózgu oraz stany zwiększonego zużycia tlenu (np. wysoka ciepłota ciała).

Opieka pooperacyjna nad chorymi zagrożonymi niedotlenieniem wymaga reorganizacji rutynowego toku postępowania. Skoro niedotlenienie najbardziej prawdopodobne jest w cišgu pięciu (wg niektórych – siedmiu) dób po zabiegu, za? najczęstsze jego występowanie ma miejsce w nocy, w drugiej i trzeciej dobie, w tym czasie konieczne jest zapewnienie wzmożonego nadzoru osobom z grupy podwyższonego ryzyka. Sprowadzać się to powinno do umieszczania ich w salach, gdzie możliwa jest cišgła, całodobowa opieka pielęgniarska i monitorowanie przy pomocy pulsoksymetru [11, 12]. Alternatywš takiego postępowania może być telemetryczne monitorowanie SpO₂ [13].

Głównš zaletš pulsoksymetrii jest wczesne ostrzeganie o hipoksemii. Zaburzenia sygnalizowane tym sposobem mogš wynikać zarówno z niedostatecznej wymiany gazowej w płucach, jak i z zakłóceń w przepływie krwi, spowodowanych przez niewydolno?ć układu kršżenia [14]. Obniżenia saturacji nie da się wprawdzie dostrzec w przypadku niedokrwisto?ci [15], jednak ta przyczyna hipoksji tkankowej powstaje w warunkach oddziału zabiegowego zwykle w następstwie utraty krwi, o czym ?wiadczš inne objawy, stosunkowo łatwe do wychwycenia.

Bierna tlenoterapia powinna być stosowana zawsze wtedy, gdy SpO₂ uzyska warto?ć Ł92%.W tym celu można wykorzystać maski twarzowe, zarówno zwyczajne jak i wyposażone w dyszę Venturiego lub tzw. „wšsy tlenowe”. W długotrwałej tlenoterapii nie należy przekraczać stężenia 60% O₂ w mieszaninie oddechowej, z uwagi na możliwš toksyczno?ć tlenu, ujawniajšcš się w pó?niejszym okresie. Leczenie rozpoczęte w sali pooperacyjnej powinno być też w razie potrzeby kontynuowane w cišgu drugiej i trzeciej nocy po dużych operacjach. W każdym wypadku wymaga ono kontroli pulsoksymetrycznej [9, 13].

Powikłania w następstwie niedotlenienia w okresie pooperacyjnym mogš w znaczšcy sposób zagrozić zdrowiu chorych, mogš one także zniweczyć wysiłek zespołu wykonujšcego zabieg a wreszcie – przedłużyć znacznie pobyt chorego w szpitalu poza granicę niezbędnš do zagojenia rany pooperacyjnej. Rosnš przez to koszty leczenia, których można uniknšć zwiększajšc liczbę pulsoksymetrów w szpitalu, liczbę ?ródeł tlenu medycznego, a przede wszystkim – reorganizujšc system opieki nad chorymi w okresie pooperacyjnym.